Валерий Андреевич Яковлев Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последиплом

Вид материала

Диплом

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна работы. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы. Реализация результатов исследования Личный вклад автора Структура и объем диссертации Материалы и методы исследования. Результаты исследований и их обсуждение. Корреляционные связи показателей вегетативной регуляции и ФВД Практические рекомендации

Подобный материал:

• Топузов Марлен Эскендерович Ведущее учреждение : Государственное образовательное учреждение, 274.37kb.
• Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
• Рабочая программа дисциплины 11 Учебная информация, 1086.73kb.
• Петров Сергей Борисович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение, 643.51kb.
• Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 31.72kb.
• Скорняков Валерий Владимирович Ведущая организация: кафедра морской и подводной медицины, 980.69kb.
• Лазарев Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Баринов Владимир Семенович, 358.67kb.
• Гаврилин Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Волчков Владимир Анатольевич, 770.14kb.
• План цпкс на 2012 год (Информационное письмо), 661.18kb.
• Хирманов Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Карпищенко Анатолий, 277.9kb.

На правах рукописи

ЛАМДЕН

Юлия Адольфовна

СОСТОЯНИЕ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ХОДЕ РЕСПИРАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ


14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.43 – Пульмонология


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

доктор медицинских наук, доцент Валерий Николаевич Марченко


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров

доктор медицинских наук, профессор Валерий Андреевич Яковлев


Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Защита состоится "____" ______________ 2008 года в _______часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.06 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика И.П. Павлова по адресу: (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8.


Автореферат разослан "______" _____________________ 2008 года


Учёный секретарь Диссертационного Совета Д208.090.06

доктор медицинских наук, профессор

М.Д. Дидур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальных проблем пульмонологии. Ее прогнозируемый рост (на 1-2% каждые 10 лет) с одновременным увеличением потребления лекарственных препаратов (Гущин И.С.,1998; Sly M.R., 1994) свидетельствует о необходимости целесообразного сочетания медикаментозной и немедикаментозной терапии и аргументированного определения роли физических методов в реабилитации больных БА (Федосеев Г.Б., 2001).

Респираторная реабилитация у больных БА является одним из основных методов немедикаментозной терапии, позволяющая повысить функциональные возможности дыхательного аппарата больного, сделать дыхание более свободным, экономичным (Чучалин А.Г., 1985; Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В.,1987).

Бронхообструктивный синдром, являющийся основным проявлением заболевания, с одной стороны отличается полиморфизмом по механизму формирования (Немцов В.И., 1994), а с другой стороны деятельность организма в момент приступа определяет доминирующая в плане выживаемости и адаптации к внешней среде функциональная система, а мультипараметрический принцип взаимодействия различных функциональных систем определяет их обобщенную деятельность (Судаков К.В., 1987). Наиболее важные характеристики межсистемного взаимодействия при бронхиальной астме (БА) в виду тесной анатомической взаимосвязи сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволяют рассматривать их в составе объединенной кардиореспираторной системы (Дмитриева Н.В. и др., 1985).

Основное значение в формировании бронхиальной астмы, безусловно, отводится аллергическому воспалению. Вместе с тем, в формировании БА одно из ведущих мест занимает вегетативная нервная система и особенности ее регуляторной функции. Знание ее состояния только в исходном состоянии не дает полностью представления об адекватности регуляторных процессов и о состоянии резервных возможностей функциональных систем организма.

Влияние функциональных тестов на кардиореспираторную и вегетативную нервную системы больных БА в ходе респираторной реабилитации практически не изучено (Konstan M.W., 1994; Pike S.E., 1999).

Анализ литературы показал, что недостаточно изучены многие вопросы диагностики и физической (респираторной) реабилитации этой группы больных, касающиеся определения функционального состояния кардиореспиратоной и вегетативной нервной систем, а также механизмы воздействия респираторной реабилитации на состояние этих систем у больных БА. Ряд авторов подвергает сомнению однозначность и достаточность оценки эффективности физической реабилитации больных БА по показателям функции внешнего дыхания (Кокосов А.Н., Черемнов В.С., 1995; Gursel G., 1997; Tiep B., 1991). Малочисленны сообщения, в которых предлагаются критерии индивидуального подбора адекватных средств физической реабилитации, двигательных режимов и их насыщения (Дидур М.Д. 1998, Преварский Б.П., Плавский Л.В. 1989). Все это и определяет актуальность данного исследования.


Цель исследования:

Повышение эффективности программ респираторной реабилитации больных бронхиальной астмой путем дифференциальной оценки нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой.


Задачи исследования:

1. Изучить состояние вариабельности сердечного ритма и артериального давления у больных БА на этапе назначения программ респираторной реабилитации.
   
2. Изучить состояние бронхиальной проходимости у больных БА с различными типами вегетативной регуляции.
   
3. Оценить влияние методик произвольной регуляции дыхания, реализуемых через функциональные пробы на нейровегетативную регуляцию и функцию внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой.
   
4. Разработать критерии эффективности респираторной реабилитации у больных бронхиальной астмой с учетом нейровегетативной регуляции.
   
5. Оценить возможность коррекции нарушений регуляции КРС у больных БА.
   

Научная новизна работы.

Впервые по результатам анализа вариабельности сердечного ритма и артериального давления, барорецепторной чувствительности и бронхиальной проходимости у больных БА, установлены нарушения регуляции на центральном, подкорковом, надсегментарном и сегментарном уровнях, определяющие содержание программ респираторной реабилитации.

Впервые для оценки нейровегетативной регуляции больных БА проведены респираторные функциональные пробы, с волевым управлением дыханием и сочетающиеся с применением ингаляционных бронхолитических препаратов. Данные пробы достоверно моделируют различные методики респираторной реабилитации.

Впервые показаны особенности нейровегетативной регуляции у больных и здоровых с различным типом вегетативной регуляции. Показано активное включение в регуляторный процесс высших вегетативных центров у лиц с симпатикотонией.

Практическая значимость работы.

Обоснована необходимость оценки нейровегетативной регуляции у больных БА на этапе планирования и оценки эффективности программ респираторной реабилитации.

Выявлена зависимость эффекта отдельных дыхательных упражнений от исходного типа вегетативной регуляции и обоснована необходимость ее определения перед курсом респираторной реабилитации с использованием респираторных функциональных проб, моделирующих дыхательную гимнастику.

Обоснована необходимость индивидуальных программ респираторной реабилитации в зависимости от исходного нейровегетативного статуса кардиореспираторной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение респираторных функциональных проб с фиксированным режимом дыхания и/или ингаляцией бронхолитических препаратов позволяет оценить резервные и адаптационные механизмы регуляции КРС.
   
2. Наиболее эффективными являются пробы с фиксированным режимом дыхания 6 дыханий в мин. с предварительной ингаляцией Беротека или Атровента.
   
3. Оценка состояния нейровегетативной регуляции кардиореспираторной системы повышает клинико-функциональную эффективность реабилитационных программ у больных БА.
   
4. Включение в комплексную терапию больных БА дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением (Flutter^©) и дыхательного тренинга с использованием волевого управления дыханием (ВУД - тренинга) способствует более эффективной коррекции нейровегетативных нарушений регуляции кардиореспираторной системы.
   

Исследование выполнено в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова № государственной регистрации – 020/147/051.

Апробация работы.

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики (СПб, 2005,2006), XVII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007).


Реализация результатов исследования. Результаты исследования и методы респираторной реабилитации внедрены в работу межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения и клиники госпитальной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Личный вклад автора состоял в формулировании рабочей гипотезы исследования и составлении его плана. Автором непосредственно отбирались больные и проводились функциональные исследования и лечение, осуществлялась обработка полученных данных, обоснование выводов и публикация результатов исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицей и 50 рисунками. Библиографический указатель содержит источников: 145 отечественных и 53 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач обследовано 112 человек (63 больных БА и 49 здоровых лиц) в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст соответственно 28,6±1,6 и 25,4±1,0 года). Все больные БА проходили стационарное лечение в клинике госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Диагностика формы и тяжести БА осуществлялась согласно международным согласительным документам (GINA, 2002), классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969), дополненной Г.Б. Федосеевым (1988).

Группу больных БА составили 63 человека, (26 мужчин и 37 женщин), средний возраст составил 28,6±1,6 года. У 40 больных была легкая степень тяжести течения БА, а у 23 БА - среднетяжелая; 37 пациентов обследовались в фазу ремиссии, 26 – в фазу затихающего обострения; у 41,3% пациентов имелся смешанный механизм патогенеза заболевания, аллергический у 27%, неаллергический у - 31,7%. У 13 больных имелся нервно-психический механизм патогенеза. В анамнезе у 12 была пневмония, 28 - имели наследственную предрасположенность к БА, у 17 больных БА профессиональная вредность. 20 больных БА являются курильщиками, внелегочные проявления аллергии имелись у 37. У 26 больных имеются признаки бытовой сенсибилизации, аллергии к животным у 18, пищевой аллергии у 17 и лекарственной – у 14 больных БА. 34 больных предъявляли жалобы на кашель (у 17 он был продуктивным). Приступы удушья выявлялись у 32 больных БА, а одышка у 10 больных. У 4 больных БАСТ имелась дыхательная недостаточность I степени. Ни у кого не было выявлено сопутствующих заболеваний. При лабораторном обследовании у больных БА выявлены: эозинофилия крови 8,4±0,79 %, СОЭ 5,6±0,8 мм/час, уровень кортизола 382±10,6 нмоль/л, 11 ОКС – 460±96,2 нмоль/л, Ig E- 324,35±171,4 кЕ/л. 14 (0,22) пациентов получали внутривенно глюкокортикоидную терапию, 6 (0,10) - терапию ингаляционными глюкокортикоидами в дозе 500 мкг/ сутки. Остальные 43 пациента - ингаляционную терапию β2 симпатомиметиками. У 48 больных имелись умеренные и у 15 значительные обструктивные нарушения бронхиальной проходимости, которые носили обратимый характер.

В контрольную группу вошло 49 человек (21 мужчина и 28 женщин, средний возраст 22,2±0,5 года), которые за последние 6 месяцев не переносили острые респираторные заболевания, а в анамнеза не было заболеваний, которые могли бы привести к стойкому нарушению функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В анамнезе у 4 ЗД была пневмония, 9 в прошлом курили. Ни у кого не выявлено признаков бронхолегочной патологии, наследственной предрасположенности к БА, нарушения бронхиальной проходимости по ВФД. Лабораторное обследование не выявило отклонений от нормы в анализах крови или мочи.

Всем обследованным проводилось общее клиническое обследование. Исследование функционального состояния аппарата внешнего дыхания (ФВД) проводилось с помощью «Системы дыхания 3000» фирмы Ohio (США) с исследованием жизненной емкости легких (IVC), объёма форсированного выдоха за 1 секунду (FEV₁), скорости на выдохе: пиковой (PEF), при выдохе 50% (FEF₅₀) и 75% (FEF₇₅) форсированной VC. Функциональное исследование легких проводилось в исходном состоянии, и после ингаляции двух стандартных доз β₂-агониста «Беротек» производства Boehringer Ingelheim Pharma GmbH.

Исследование ВСР и ВАД проводилось на компьютеризированном комплексе «Спироартериокардиоритмограф» производства ООО «ИНТОКС» (Россия, рег. удостоверение № 29/03020703/5869-04). Анализировались спектральные характеристики сердечного ритма (СР) и АД (отдельно систолического и диастолического) в соответствии с общепризнанными международными и российскими стандартами.

Рассчитывались следующие показатели: TP – общая мощность спектра колебаний в диапазоне от 0,03 до 0,4 Гц; VLF – мощность колебаний в очень низкочастотном (0,03-0,05 Гц) диапазоне, отражающая активность надсегментарных эрготропных образований; LF – мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (0,05-0,15 Гц) колебаний, отражающая активность симпатического контура регуляции; HF – мощность колебаний в высокочастотном (0,15-0,40 Гц) диапазоне колебаний, отражающих, влияние парасимпатического контура регуляции; LF/HF- (у.е.) – показатель симпато-вагусного баланса в регуляции сердечного ритма; IC - индекс централизации, отражающий соотношение между центральным и автономным контуром регуляции; SNCA- индекс активности подкорковых нервных центров регуляции; LFs - показатель активности симпатического контура в регуляции САД; показатели симпатовагусного баланса в регуляции систолического (LF/HFs) и диастолического (LF/HFd) артериального давления; BR - спонтанный артериальный барорефлекс; усредненные длительности элементов комплекса PQRST.

Для оценки резервных возможностей организма, адаптационных механизмов, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности были использованы функциональные пробы: с ингаляцией β2-агониста «Беротек»; с ингаляцией холинолитического препарата «Атровент» производства Boehringer Ingelheim Pharma GmbH; с фиксированной частотой дыхания (6 и 12 дыханий в минуту), что полностью моделирует методики респираторной реабилитации с использованием волевого управления дыханием. Дополнительно были проведены комбинированные пробы: сочетание проб с фиксированным дыханием 6 и 12 дыханий в минуту с предварительной ингаляцией Беротека или Атровента, что определяет тактический этап терапии БА в соответствии с международным консенсусом GINA.

В качестве немедикаментозных методов коррекции нарушений регуляции КРС использованы дыхательный тренинг с использованием волевого управления дыханием (28- БА и 12- ЗД) и дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением (Flutter©) (23- БА и 24-ЗД).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Урбах В.Ю.,1975; Поллард Дж., 1982; Рукнион Р., 1982). Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2-х групп – t критерий Стьюдента. Оценка динамики показателей в ходе функциональных проб проводилась с помощью парных критериев td (Стьюдента). Оценку характера статистического распределения анализируемых величин проводили с использованием χ2 -критерия Пирсона. Использовались также метод линейного корреляционного анализа – критерии Пирсона (r) и Спирмана (rs). Вычисления выполнялись с использованием персональной ЭВМ и стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistics for Windows v.5.0, Stat graphics v.7.0 и др.). Критический уровень достоверности нулевой гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В исходном состоянии группа больных БА достоверно отличалась по большинству показателей КРС от группы ЗД (p=0,001). У больных БА имелись достоверно более низкие значения TP_HR, HF_HR, BR_HR и более высокие значения IC_HR, ЧСС, САД, LF/HF_HR, LF/HFd (p<0,025), что свидетельствует о нарушении нейровегетативной регуляции как СР, так и АД. Выявлена следующая закономерность: LF/HFd > LF/HFs > LF/HF_HR и у здоровых лиц и у больных БА, что свидетельствует об активной роли симпатического контура в регуляции АД, более значительной, чем в регуляции ЧСС. Однако для больных БА характерна симпато-вагусная сердечно-сосудистая диссоциация. У больных БА установлены достоверные нарушения бронхиальной проходимости на всех уровнях бронхиального дерева (p=0,001). Анализ индивидуальных значений LF/HF_HR показал, что имелся разброс значений от 0,17 до 6,3 у.е., что является отражением нейровегетативной гетерогенности в обеих группах. Среди ЗД преобладали ваготоники, а у больных БА число симпатотоников оказалось в 5 раз больше, чем ваготоников.

Анализ динамики основных показателей НВР показал, что у ЗД и больных БА от пациентов с ваготонией к пациентам с симпатикотонией отмечено увеличение LF_HR, LF/HF_HR, LFs, LF/HFs, LF/HFd, ЧСС, САД, ДАД, QT, BR_HR, что свидетельствует о закономерном нарастании симпатизации.

Изменения показателей ФВД носили иной характер. Если у здоровых лиц с различным типом вегетативной регуляции различий параметров ФВД выявить не удалось, то у больных БА наилучшие показатели бронхиальной проходимости были у нормотоников, а у больных с симпатико - и ваготонией – они были достоверно хуже (p=0,003). Это свидетельствует о необходимости дифференциации программ респираторной реабилитации по типу вегетативной регуляции.

Анализ структуры корреляционных связей в исходном состоянии выявил в обеих группах тесное взаимодействие между анализируемыми параметрами КРС. У больных БА число связей (108) оказалось больше, чем у ЗД (79), что свидетельствует о жесткости системы регуляции у больных БА. Жесткость системы регуляции характерна для оценки степени аварийности адаптационной реакции и определяет диаметрально противоположные подходы в подборе дыхательных упражнений у больных с симпатико- и ваготонией.

Нами были выделены три группы связей: внутрисистемные между параметрами ФВД – 1-я группа, внутрисистемные между параметрами НВР – 2-я группа и межсистемные – между параметрами ФВД и НВР – 3-я группа. Число связей 1-й группы оказалось одинаковым в обеих группах испытуемых; 2-й группы – на 17% меньше у больных БА; 3-й группы – в 2,5 раза больше у больных БА. Наиболее интересными оказались отрицательные связи между ЧСС и параметрами ФВД в обеих группах испытуемых, что свидетельствует о том, что ЧСС отражает степень нарушений бронхиальной проходимости. Из связей НВР особо следует остановиться на тех, которые образует LF/HF_HR, являющимся интегральным показателем состояния нейровегетативной регуляции. В обеих группах LF/HF_HR имел связи с HF_HR (r> -0,39; p=0,006); LF/HFs (r>0,35; p=0,005); LF/HFd (r> 0,47; p=0,002); IC_HR(r> 0,81; p=0,001). Кроме того, у здоровых лиц он был связан с SNCA_HR (r= 0,37; p=0,008); LF_HR (r= 0,42; p=0,003); LFs (r=0,55; p=0,001).

Принципиальными оказались характеристики межсистемных взаимосвязей. У больных БА выявлены жесткие связи между параметрами ФВД и VLF_HR, HF_HR, LFs, BR, САД, ДАД, что доказывает кардиореспираторную синхронизацию и определяет необходимость постановки специальных задач по респираторной реабилитации с учетом измененного кардиореспираторного паттерна. У здоровых лиц (ЗД) такой жесткой закономерности установить не удалось.

Корреляционные связи показателей вегетативной регуляции и ФВД

	Здоровые					БА
	IVC	FEV1	PEF	FEF50	FEF75	IVC	FEV1	PEF	FEF50	FEF75
VLFHR	–	–	–	–	–	0,5	0,52	0,48	0,48	0,46
LFHR	–	–	–	0,29	–	0,28	–	–	–	–
HFHR	–	–	–	–	–	0,49	0,52	0,47	0,50	0,47
LF/HFHR	–	–	0,29	–	0,33	–	–	–	–	–
LFs	–	–	–	–	–	–	-0,2	-0,21	-0,22	-0,23
BR	–	–	–	–	–	0,49	0,58	0,52	0,62	0,64
САД	–	–	–	–	–	-0,34	-0,36	-0,35	-0,33	-0,33
ДАД	–	–	–	–	–	0,25	0,22		0,24	0,31

Оценка вегетативного обеспечения резервных возможностей организма проводилась по результатам 8 функциональных проб (всего выполнено 418 исследований). Функциональные пробы приводили к существенному изменению структуры связей, причем по характеру ответа на пробу все связи можно разделить на 3 группы: 1 – связи, на которые проба не оказывала влияние; 2 – связи, которые разрушались под влиянием пробы; 3 – связи, которые появились во время пробы.

Проба 6 дыханий в минуту оказывала выраженное влияние на все контуры регуляции, что сопровождалось в обеих группах увеличением TP_HR, LF_HR, IC_HR, SNCA_HR и уменьшением VLF_HR (p=0,001). Кроме того, у ЗД и больных БА был выявлен резкий и синхронный сдвиг симпато-вагусного баланса в сторону симпатикотонии как в регуляции ЧСС, так и АД. Изменения барорецепторной чувствительности носили парадоксальный характер, с увеличением значений в обеих группах (p=0,01). Однако вегетативная реактивность симпатического и центрального контуров регуляции у больных БА была достоверно ниже, чем у здоровых лиц (p=0,001), что свидетельствует о недостаточности регуляторных способностей больных БА. Это определяет необходимость смещения у данной категории больных на стационарном этапе реабилитации в сторону методик, обеспечивающих пассивизацию дыхания, снижения энергетических затрат на выполнение дыхательных упражнений, и уменьшение рефлекторного воздействия потоков воздуха на измененное респираторное рецепторное поле. По характеру ответа на пробу у 98% ЗД и 98,4% больных БА был установлен симпатикотонический тип реакции. Причем у пациентов с парасимпатическим типом реактивность LFs, LF/HF_HR, LF/HFs, LF/HFd, ICHR оказалась максимальной, а у симпатотоников - минимальной.

Было показано, что проба 6Д приводила к исчезновению 27 корреляционных связей и появлению 5 новых связей у ЗД. В то же время у больных БА это соотношение было 15:15. Это наглядно демонстрирует адаптационные (мобильные) возможности кардиореспираторной системы в случае здорового человека и пациента с БА. Отсутствие адаптационной гибкости реагирования системы у больных БА свидетельствует о снижении ее резервов и необходимости выполнения дыхательных и физических упражнений, не требующих вовлечения всех резервов. Брадипное в ходе респираторной реабилитации нередко сочетается с гиповентиляцией (так называемая «методика К.П. Бутейко»). Опыт исследователей показывает, что сочетание брадипное с релаксационными упражнениями оказывает наиболее положительный эффект на ФВД в плане снижения гиперреактивности бронхов и улучшения состояния дыхательной мускулатуры (Дидур М.Д., 2002).

У ЗД проба 6Д оказывала наибольшее влияние на 3 контура регуляции. Установлено, что разрушались связи, одной из вершин которых являлась SNCA_HR, и образовывались связи с вершинами VLF_HR и LF_HR. У больных БА в центре влияния также оказался подкорковый контур регуляции (SNCA_HR), а также BR. Связи, образованные ими были разрушены при пробе 6Д. При этом обращает на себя внимание «переключение» регуляторных связей на два контура: симпато-вагусный и центральный – регуляции ЧСС. Данные результаты наглядно подтверждают основные положения респираторной реабилитации, определяющие необходимость выработки нового кардиореспираторного паттерна посредством многомесячных тренировок. В нашем исследовании на стационарном этапе, при отсутствии реабилитационного анамнеза, характер реакций на пробу 6Д явно отражает аварийный характер адаптации.

Проба 12 Д в обеих группах оказывала выраженное нейровегетативное воздействие. Как у ЗД, так и больных БА выявлено уменьшение VLF_HR, LF_HR, LF/HF_HR, LF/HFs, LF/HFd и увеличение HF_HR (p<0,02). Дополнительно у больных БА уменьшались значения IC_HR, LFs (p=0,001). Особенностью пробы явился отчетливый парасимпатический эффект в регуляции ЧСС, САД, ДАД, подтвержденный синхронным уменьшением LF/HF_HR, LF/HFs, LF/HFd.

Изменения BR носили парадоксальный характер в обеих группах: она достоверно уменьшалась (p=0,03). У больных БА реактивность HF_HR, LF/HF_HR на пробу оказалась достоверно выше, чем у ЗД (p=0,01). Индивидуальные реакции LF/HF_HR показали, что у 83,7% ЗД и 96,8% больных БА ответ на пробу был расценен как парасимпатический. Важно отметить, что данная частота дыхания достаточно часто применяется в респираторной реабилитации на стационарном этапе. У пациентов БА с преобладанием парасимпатического типа регуляции применение дыхательных упражнений с данной частотой может быть нецелесообразным.

Что касается пациентов с различным типом вегетативной регуляции, то принципиально важным является уменьшение IC_HR с переключением реакции на нижележащие контуры регуляции. У ЗД наибольшая реактивность по LF/HF_HR, HF_HR, LF/HFs, IC_HR отмечена у симпатотоников, а наименьшая у ваготоников. У больных БА различия по реактивности выявлены только по парасимпатическому контуру регуляции, которая оказалась максимальной у симпатотоников.

Проба 12Д наиболее активно влияла на вегетативную регуляцию у ЗД, у которых произошло разрушение 33 корреляционных связей и образование 9 новых. У больных БА это соотношение составило 17:9. У ЗД разрушились связи образованные вершинами IC_HR, SNCA_HR, LF_HR, HF_HR с параметрами симпатовагусного баланса и появились связи образованные вершиной BR.

У больных БА разрушились связи образованные вершинами LF/HFs, BR и образовались связи с вершиной ЧСС. Возникновение данной корреляционной связи может быть целесообразно на этапе тактической терапии БА, когда частота дыхания определяет ЧСС и в целом программа респираторной реабилитации минимизирует нагрузки на ССС и ФВД, однако при переходе к стратегическому этапу потребуется нагружать эти механизмы для увеличения адаптационных резервов.

Ингаляция Беротека не оказывала у ЗД и БА изменений показателей нейровегетативной регуляции (p>0,05). У больных БА отмечено увеличение бронхиальной проходимости на всех уровнях (p=0,001). Выявлены два варианта ответа: симпатический (55% ЗД; 62% БА) и парасимпатический (45% ЗД и 38% БА). У пациентов с различным типом вегетативной регуляции не выявлено различий в нейровегетативном статусе до и после ингаляции Беротека. Вместе с тем проба существенно влияла на структуру корреляционных связей. Однако степень изменений оказалась различной: у ЗД уменьшение составило 68%; у больных БА 30%, что говорит о ригидности системы регуляции у больных БА. Наибольшее влияние проба оказывала на парасимпатический контур регуляции, симпатического контура регуляции АД, параметры ФВД и ЧСС. У больных БА принципиальным в плане респираторной реабилитации оказалась диссинхронизация между симпатовагусным балансом в регуляции сердечного ритма, систолического и диастолического АД, и разрушение связей образованных центральным контуром регуляции. Следовательно, весьма часто встречающаяся рекомендация о необходимости перед занятиями лечебной гимнастикой ингалировать Беротек с целью профилактики реакций неспецифической гиперреактивности бронхов (АФУ), требует своего обсуждения и возможно для части пациентов и пересмотра.

Ингаляция Атровента не вызывала сколько-нибудь существенных изменений нейровегетативной регуляции КРС у ЗД и БА. Изменения показателей бронхиальной проходимости показали, что у ЗД имелось достоверное улучшение ФВД по FEF₅₀, FEF₇₅ (p=0,001).У больных БА ингаляция Атровента увеличивала реактивность по LF_HR, LF/HF_HR, LF/HFs, LF/HFd, IC_HR, IVC, FEV₁, PEF, FEF₅₀, FEF₇₅. В обеих группах преобладал симпатический вариант ответа (61% ЗД и 67% БА). У пациментов с различным типом вегетативной регуляции отмечено увеличение LFs, LF/HFd по всех группах (p=0,03). У ЗД такой закономерности выявить не удалось. Ингаляция Атровента оказывала существенное влияние на внутрисистемные взаимоотношения, что проявлялось как в разрушении связей (31 –ЗД; 27 –БА), так и их образовании (8-ЗД; 5- БА). При этом у ЗД разрушались связи образованные вершинами SNCA_HR, BR, LF_HR, HF_HR, LFs, LF/HF_HR с рассогласованием между основными контурами регуляции. У больных БА Атровент в основном разрушал связи образованные SNCA_HR, BR, LF/HF_HR.

Анализ комбинированных проб выявил следующие особенности.

При пробе 6Д ингаляция Беротека не изменяла вегетативную реактивность основных контуров регуляции у ЗД. У больных БА под влиянием Беротека в 2 раза увеличивалась реактивность LF/HF_HR, что может быть связано с низкой реактивностью вагусного контура регуляции. При пробе 6Д ингаляция Атровента достоверно увеличивала реактивность LF/HF_HR, BR у ЗД, и VLF_HR у больных БА (p=0,03).

При пробе 12Д ингаляция Беротека достоверно увеличивала реактивность LF_HR, LFs (p0,002) и уменьшала реактивность SNCA_HR, LF/HFs (p=0,03) у ЗД. У больных БА Беротек не оказывал существенного влияния на характер нейровегетативной регуляции. При пробе 12Д ингаляция Атровента уменьшала у ЗД реактивность парасимпатического, центрального контуров регуляции и симпато-вагусного баланса (p=0,05) в отличие от больных БА на реактивность которых он не оказывал влияния.

Проанализировав реакцию корреляционных связей во всех пробах, нами было установлено, что наибольшее число однотипных изменений было характерно для «чистых» проб: 6 дыханий в минуту (22), 12 дыханий в минуту (25), ингаляция Беротека (19), ингаляция Атровента (20). При проведении комплексных проб (фармакологический агент + дыхательное упражнение) реакция корреляционных связей оказалась менее выраженной: 6 Д + ингаляция Беротека (14), 6 Д + ингаляция Атровента (10), 12 Д + ингаляция Беротека (11), 12 Д + ингаляция Атровента (9).

Таким образом, чистые пробы более значимо влияют на характер срочных адаптационных реакций при выполнении дыхательных упражнений с различной частотой дыхания. Дыхательный тренинг (курсовое лечение) с использованием ВУД и Flutter терапии обладали выраженным вегетативным эффектом с нормализацией вегетативного тонуса больных.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости введения нового критерия распределения больных БА на группы для выполнения программ респираторной реабилитации на стационарном этапе. Этот критерий – состояние нейровегетативной регуляции.

С помощью апробированных в работе доступных методов мониторирования нейровегетативной регуляции у больных БА становится возможным разрабатывать дифференцированные программы респираторной реабилитации и оценивать их эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Больные бронхиальной астмой, в отличие от здоровых лиц характеризуются более низкими значениями показателей кардиореспираторной системы: бронхиальной проходимости, вариабельности сердечного ритма, барорецепторной чувствительности. Для больных бронхиальной астмой характерно преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и смещение симпато-вагусного баланса в сторону симпатикотонии.
   
2. Установлена нейровегетативная гетерогенность ЗД и больных БА. Доля больных БА с симпатикотоническим типом регуляции встречается в 5 раз больше, чем с парасимпатическим.
   
3. Выраженность нарушений бронхиальной проходимости у больных БА коррелирует с исходным вегетативным тонусом. У больных БА с ваготонией или симпатикотонией нарушения бронхиальной проходимости более выражены по сравнению с лицами с нормотонией.
   
4. Респираторные функциональные пробы с фиксированной частотой дыхания 6 или 12 дыханий в минуту, моделирующие дыхательные упражнения, оказывают выраженное влияние на нейровегетативную регуляцию кардиореспираторной системы. При этом пробы 6 дыханий в минуту носят симпатическую направленность, а 12 дыханий в минуту парасимпатическую и определяют необходимость учета исходного вегетативного статуса больных БА для дифференциации программ респираторной реабилитации.
   
5. Пробы с ингаляцией Беротека или Атровента не оказывают влияния на нейровегетативную регуляцию, но повышают вегетативную реактивность при пробе 6 дыханий в минуту как у ЗД, так и больных БА, что требует учета при применении брадипноетических дыхательных упражнений у больных БА с парасимпатическим типом нейровегетативной регуляции.
   
6. Респираторные функциональные пробы, моделирующие дыхательные упражнения, приводят к перестройке межсистемных и внутрисистемных взаимосвязей нейровегегтаивной регуляции как у больных БА, так и ЗД, при этом система регуляции кардиореспираторной системы у больных БА является жестко детерминированной и ригидной что свидетельствует и снижении адаптационного резерва.
   
7. Включение в комплексную терапию больных БА немедикаментозных методов коррекции вегетативного статуса (дыхательного тренинга с использованием волевого управления дыханием и дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением, Flutter) способствует гармонизации симпатовагусных взаимоотношений у больных БА, и тем самым позволяет улучшить бронхиальную проходимость.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности программ респираторной реабилитации пациентов с бронхиальной астмой показано исследование исходного вегетативного типа регуляции, который определяет применение дыхательных упражнений с учетом характера нейровегетативной регуляции.

Характер направленности применяемых методик респираторной реабилитации целесообразно оценивать по результатам функциональных проб с дозированной частотой дыхания и/или ингаляции бронхолитических препаратов, применяемых для фармакологической протекции в ходе процедур дыхательной гимнастики.

Для повышения эффективности респираторной реабилитации целесообразно распределять больных БА на группы по характеру нейровегетативных реакций, в том числе применяемые методики с предварительной ингаляцией бронхолитических препаратов (Беротека или Атровента).

Критериями эффективности респираторной реабилитации у больных бронхиальной астмой с учетом нейровегетативной регуляции являются гармонизация симпато-вагусных взаимоотношений с приближением показателя LF/HF_HR к 1.0.


Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ламден Ю.А. Влияние средств респираторного тренинга на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой /Марченко В.Н., Ламден Ю.А., Дидур М.Д., Павлова Е.В., Гвоздев Е.В., Туркин Ю.Н.// Материалы Российского научного форума «Реаспомед 2005» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». – М.: 2005. – С.70-71.
   
2. Ламден Ю.А. Динамика показателей кардиореспираторной системы под влиянием ингаляции Беротека у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц /Ламден Ю.А., Марченко В.Н., Дидур М.Д. // Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики / Материалы научно-практической конференции СПб,-.2005. – С.37-38
   
3. Ламден Ю.А. Влияние функциональных проб на барорецепторную чувствительность у больных бронхиальной астмой и здоровых лиц /Ламден Ю.А., Марченко В.Н., Дидур М.Д.// Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики / материалы научно-практической конференции СПб,-.2005. – С.38-40.
   
4. Ламден Ю.А. Респираторный тренинг с использованием флаттера и вегетативная реактивность /Марченко В.Н., Дидур М.Д, Трофимов В.И., Ламден Ю.А.// Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики / материалы научно-практической конференции СПб,-.2005. – С.42.
   
5. Ламден Ю.А. Эффективность комплексных программ реабилитации больных бронхиальной астмой /Марченко В.И., Дидур М.Д., Трофимов В.И., Павлова Е.В., Ламден Ю.А. //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики «(Х Булатовские чтения).– СПб: РИФ «Роза мира». 2005.– С.42.
   
6. Ламден Ю.А. Типы нейровегетативного ответа на функциональные пробы у больных бронхиальной астмой (БА) и здоровых лиц (ЗД) /Марченко В.Н., Ламден Ю.А., Дидур М.Д., Трофимов В.И., Александрин В.А., Назарова О.А. // Пульмонология: Прил. – 2005. – Т.15. – Реф. № 28 (12).
   
7. Ламден Ю.А. Использование немедикаментозных методов в коррекции нейровегетативных нарушений /Дидур М.Д., Ламден Ю.А., Мурзин Г.Н., Марченко В.Н. // Ученые записки СПбГМУ. – 2006. – Т.XIII.– №3.– С. 81–82.
   
8. Ламден Ю.А. Использование функциональной пробы 6 дыханий в минуту для оценки нейровегетативной регуляции у больных БА Материалы научно-практической конференции / Ламден Ю.А., Дидур М.Д., Марченко В.Н., Дидур В.М., Александрин В.А. // «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (XI Булатовские чтения). – СПб: РИФ «Роза мира». 2006.– С.23-26.
   
9. Ламден Ю.А. Влияние ингаляции «Атровента» на вегетативную реактивность при проведении пробы 6 дыханий в минуту /Ламден Ю.А., Марченко В.Н., Дидур В.М., Дидур М.Д. // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного общества, СПб, 2006. – С.50. (№ 184).
   
10. Ламден Ю.А. Влияние ингаляции «Атровента» на вегетативную реактивность при проведении пробы 12 дыханий в минуту /Марченко В.Н., Федосеев Г.Б., Дидур М.Д., Ламден Ю.А., Сопик Е.А. // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного общества, СПб, 2006. – С.51 (№ 187).
    
11. Ламден Ю.А. Особенности воздействия ингаляционных бронхолитических препаратов на барорецепторную чувствительность /Марченко В.Н., Трофимов В.И., Александрин В.А., Пивоваров В.В., Качанова Т.Л., Шапорова Н.Л., Ламден Ю.А., Дидур М.Д. // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского Респираторного общества, СПб, 2006. – С.52 (№ 191).
    
12. Ламден Ю.А. Влияние ингаляции «Беротека^» на вегетативную реактивность при проведении пробы 6 дыханий в минуту (6Д) /Марченко В.Н., Ламден Ю.А., Шапорова Н.Л., Дидур М.Д., Ли Т.О. // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского респираторного общества. Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Трофимова, В.Н. Марченко. СПб. 2006.– С. 51 (№ 185).
    
13. Ламден Ю.А. Влияние ингаляции «Беротека^» на вегетативную реактивность при проведении пробы 12 дыханий в минуту (12Д) /Дидур М.Д., Марченко В.Н., Ламден Ю.А., Мурзин Г.Н., Александрин В.А. // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II конгресса Евроазиатского респираторного общества. Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Трофимова, В.Н. Марченко. СПб. 2006.– С. 49 (№ 179).
    
14. Ламден Ю.А. Использование немедикаментозных методов в коррекции нейровегетативных нарушений (НР) /Марченко В.Н., Трофимов В.И., Дидур М.Д., Ламден Ю.А., Мурзин Г.Н. //Сборник трудов XVII национального конгресса по болезням органов дыхания. /Под ред. А.Г. Чучалина, А.А. Визеля, Р.С. Фассахова. Казань. 2007. – С.69 (№180).
    
15. Ламден Ю.А. Динамика показателей кардиореспираторной системы под влиянием Беротека /Дидур В.М., Ламден Ю.А., Марченко В.Н. //Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», М., 2008. – С.71-72.