Петров Сергей Борисович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последиплом

Вид материала

Диплом

Содержание Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Апробация и внедрение результатов работы Объем и структура диссертации Содержание работы Морфологические методы исследования Методы диагностики рецидивов РПЖ Методы гормонального лечения Методы лучевой терапии Критерии эффективности лечения, статистические методы Результаты хирургического лечения больных раком предстательной железы Особенности техники радикальной простатэктомии Осложнения радикальной простатэктомии Магнитно-лазерная терапия для профилактики осложнений радикальной простатэктомии Диагностика рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии Эффективность предоперационной гормонотерапии у больных локализованным РПЖ ... Полное содержание

Подобный материал:

• Топузов Марлен Эскендерович Ведущее учреждение : Государственное образовательное учреждение, 274.37kb.
• Малькова Наталья Юрьевна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное, 621.3kb.
• Валерий Андреевич Яковлев Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение, 278.43kb.
• Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
• Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
• Скорняков Валерий Владимирович Ведущая организация: кафедра морской и подводной медицины, 980.69kb.
• Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
• Рабочая программа дисциплины 11 Учебная информация, 1086.73kb.
• Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 31.72kb.
• Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.

На правах рукописи


ШКОЛЬНИК

Михаил Иосифович


ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ И ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


14.00.14 – онкология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий” (директор, академик РАМН, профессор А.М. Гранов)


Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Жаринов Геннадий Михайлович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Андрей Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор Ильин Николай Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « 21 » октября 2009 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий” по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий”.


Автореферат разослан «___» ___________ 2009.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев РПЖ, при этом отмечается постоянный рост заболеваемости, особенно в развитых странах. По темпам прироста среди злокачественных опухолей человека РПЖ находится на втором месте (Чиссов В.И. и соавт., 2006, Jemal A et. al. 2008). В США в 2008 году РПЖ вышел на первое место среди опухолей у мужчин, а смертность от него составила 28660 случаев (Jemal A et. al. 2008). Все это определяет высокую медицинскую и социальную значимость РПЖ, а также актуальность повышения эффективности лечения этого заболевания.

Несмотря на многолетние интенсивные исследования, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы, от которых зависят тактика и эффективность лечения больных РПЖ.

Особое значение при выборе тактики лечения и оценке его эффективности имеет уровень простатспецифичного антигена (ПСА) в сыворотке крови больных РПЖ. Однако до сих пор нет единого мнения о том, какой уровень ПСА следует считать «критическим» при определении показаний и противопоказаний к радикальной простатэктомии. Некоторые исследователи считают предельным содержание ПСА порядка 15-18 нг/л (Пушкарь Д.Ю., 2002,), другие же полагают возможной радикальную операцию и при более высоких концентрациях ПСА (Велиев Е.И., 2003, Петров С.Б., 2004, Schelin S., et al., 2009). Сложность этого вопроса подчеркивает тот факт, что повышение уровня ПСА выше 20-25 нг/л встречается и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и воспалительных процессах (Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Напротив, нередки клинические ситуации, при которых генерализация РПЖ не сопровождается существенным увеличением уровня ПСА. Снижение верхнего порога нормы ПСА до 2,5 нг/мл, а также широкое применение мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы под УЗ-контролем с получением 12 и более биоптатов предстательной железы от одного пациента, привело к увеличению выявляемости РПЖ (Iczkowski K.A.,1998).

Биопсия предстательной железы с последующим гистологическим исследованием является окончательным этапом первичной диагностики РПЖ (Николаев Д.А., 2006). В современных научных источниках отмечается (Walsh P.C., 1983) высокая частота расхождения между клинической и патологической стадией, результатом этого может быть ранний биохимический и клинический рецидивы заболевания. Клиническая стадия устанавливается на основании данных уровня ПСА сыворотки крови, результатов пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования и гистологического исследования, а основным параметром опухоли является её объём, что нашло отражение в современной классификации TNM (Sebo T.J., 2000).

Радикальная простатэктомия (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией в настоящее время многими ведущими специалистами рассматривается в качестве единственного радикального метода лечения больных РПЖ, и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами лечения (Велиев Е.И 2004, Переверзев А.С., Коган М.И., 2004).

Вместе с тем, существует много публикаций, в которых лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода радикального лечения больных локализованным РПЖ (Гранов А.М., Винокуров В.Л). Показатели выживаемости, при вышеуказанном виде лечения не уступают результатам хирургического лечения (Метелев В.В., 2006).

Существование таких диаметрально противоположных подходов к указанной проблеме заставляет продолжать сравнительные исследования, в которых сопоставлялись бы результаты хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных РПЖ. Кроме того, совершенствование методов лучевой терапии, разработка способов усиления ее повреждающего действия, таких, например, как гипертермия и др., заставляют снова возвращаться к вопросу об оптимальных методах лечения больных РПЖ.

Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе метода лечения больных локализованным РПЖ нельзя считать окончательно решенным. Операция и лучевая терапия обеспечивают достаточно близкие показатели выживаемости больных. Складывается впечатление, что выбор метода лечения определяется, прежде всего, установками и предпочтениями клиники, в которую обратился пациент.

В РНЦРХТ хирургический и лучевой методы лечения представлены на одинаково высоком современном уровне. Поэтому возможность сопоставления результатов лечения больных локализованным РПЖ, достигнутых в одном учреждении, при отсутствии конкурентных предпочтений представляется достаточно уникальной.

На сегодняшний день возможности улучшения результатов хирургического лечения больных РПЖ, скорее всего, уже не связаны с совершенствованием принципов самой операции. По-видимому, главное в этом отношении направление – уточнение показаний к радикальному хирургическому вмешательству за счет совершенствования методов предоперационного обследования, обоснование оптимального алгоритма обследования больных преимущественно лучевыми и биохимическими методами. Вместе с тем, некоторые аспекты хирургической техники и послеоперационного ведения больных остаются предметом научного поиска. В условиях, когда возможности метода фактически достигли своего предельного уровня, даже минимальные усовершенствования могут привести к улучшению качества жизни больных. Поэтому изучение особенностей антеградной и ретроградной техники удаления ПЖ может способствовать достижению этой цели.

Низкоинтенсивная лазерная и магнитно-лазерная терапия (НИЛИ, НМЛТ) в настоящее время используются все чаще в лечении самой разнообразной патологии. Вместе с тем, возможности НМЛТ в лечении осложнений РПЭ остаются неизученными.

Неоадьювантная гормонотерапия в современных условиях рассматривается в качестве возможного резерва повышения эффективности лечения больных локализованным РПЖ. Однако результаты этого лечебного воздействия остаются противоречивыми.

Локальные рецидивы неизбежно возникают после лечения больных РПЖ. Эффективность лечения этих пациентов во многом зависит от того, насколько рано был выявлен рецидив заболевания. В этих условиях разработка методов диагностики локальных рецидивов также является способом повышения эффективности лечения больных РПЖ.

Стриктуры везикоуретрального анастомоза возникают у 3-30% больных после РПЭ. Способы лечения этих осложнений весьма разнообразны, а их эффективность также остается дискутабельной.

Эффективность ЛТ сопоставима с показателями хирургического лечения больных локализованным РПЖ. Так же, как и оперативное вмешательство и облучение, во многом, приблизилось к пределу своих возможностей. Поэтому совершенствование ЛТ, скорее всего, будет сопровождаться лишь улучшением показателей качества жизни больных локализованным РПЖ.

Изучение перечисленных проблем составило задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных локализованными формами рака предстательной железы путем оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. 
   В рамках единого проспективного исследования сопоставить эффективность радикальной позадилонной простатэктомии и дистанционной лучевой терапии в лечении больных локализованным РПЖ по показателям длительной выживаемости, а также по частоте и особенностям ранних и поздних осложнений.
   
2. Оптимизировать технику радикальной простатэктомии, исследовать возможности низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений.
   
3. Изучить эффективность неоадьювантной гормонотерапии при хирургическом лечении больных локализованным РПЖ.
   
4. Разработать метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.
   
5. Обосновать использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.
   
6. Исследовать возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.
   

7. Выработать рекомендации по оптимизации компонентов хирургического, лучевого и комбинированного лечения больных локализованным РПЖ.

Научная новизна исследования

В рамках единого проспективного исследования сопоставлены результаты хирургического, комбинированного, лучевого и термолучевого лечения больных локализованным РПЖ.

Впервые показана возможность профилактики осложнений после хирургического лечения больных РПЖ путем использования низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии.

Разработан метод ранней диагностики локальных рецидивов после хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Изучены возможности неоадьювантной гормонотерапии при лечении локализованного РПЖ. Показано, что предоперационная гормонотерапия не оказывает существенного влияния на патоморфоз опухоли и результаты хирургического лечения больных локализованным РПЖ.

Исследованы возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Практическая значимость работы

Оптимизирована техника радикальной простатэктомии, разработан метод низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии для профилактики послеоперационных осложнений у больных локализованным РПЖ.

Показана малая эффективность неоадьювантной гормонотерапии при лечении больных локализованным РПЖ.

Обосновано использование эндоскопических методик в лечении стриктур везикоуретрального анастомоза.

Определены возможности повышения эффективности конвенциональной лучевой терапии больных локализованным РПЖ.

Обоснован алгоритм обследования больных РПЖ, сформулированы принципы выбора лечебной тактики при лечении локализованного РПЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. 
   Радикальная простатэктомия (РПЭ) и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) обеспечивают близкие результаты лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ). ДЛТ позволяет достичь стойких показателей эффективности, независимо от исходного уровня ПСА и степени дифференцировки РПЖ; РПЭ целесообразна у пациентов I-II стадии с исходным уровнем ПСА до 15 нг/мл и показателем Глисона не более 7.
   
2. Эффективность РПЭ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: применение антеградной техники и аппарата LigaSure снижает объем интраоперационной кровопотери; использование низкоинтенсивной магнитно-лазерной терапии снижает частоту послеоперационных осложнений.
   
3. Неоадьювантная гормонотерапия не улучшает возможностей и результатов РПЭ.
   
4. Энергетическое картирование и трехмерная реконструкция изображения при ТРУЗИ повышают возможности диагностики локальных рецидивов РПЖ. Трансуретральные методы лечения (холодовое рассечение и/или лазерная вапоризация) являются методами выбора при лечении рубцовых обструкций мочеиспускательного канала.
   
5. Эффективность конвенциальной ДЛТ может быть повышена путем использования дополнительных медицинских технологий: локальная СВЧ-гипертермия увеличивает выживаемость больных локализованным РПЖ; локальное облучение предстательной железы в режиме среднего фракционирования не уступает по эффективности сочетанной лучевой терапии; низкоинтенсивная лазеротерапия снижает частоту лучевых реакций и осложнений со стороны прямой кишки и мочевого пузыря.
   

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), II национальном онкологическом конгрессе (Молдавия, Кишинев, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения в урологии» (Украина, Харьков, 2006). По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 7 статей в реферируемых журналах.

Получен патент RU №2224463 С1 А61 В 8/00. Тютин Л.А., Евтушенко Е.В., Карелин М.И., Школьник М.И. Способ выявления местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии от 27.02.2004 г.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений клиники ФГУ РНЦРХТ Росмедтехнологий: отделение оперативной урологии; отделение новых технологий лучевой терапии; КБ им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ №122 отделение урологии; больница Академии Наук отделение хирургии. Результаты работы использовались при проведении учебного процесса на кафедре урологии ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 171 машинописном листе, иллюстрирована 51 рисунком, 38 таблицами, одной схемой. Состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 255 источников, из них 33 отечественных, 222 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материал настоящего клинического исследования включает в себя анализ результатов лечения 316 больных РПЖ. Больные подвергались хирургическому, комбинированному и лучевому лечению в клинике ФГУ РНЦРХТ в период с 1999 по 2003 год включительно.

В зависимости от способа лечения пациенты были разбиты на две основные группы:

1-я группа (РПЭ) – пациенты, подвергшиеся РПЭ в клинике ЦНИРРИ в период с 1999 года по сентябрь 2003 год включительно - 150 больных;

2-я группа (ДЛТ+ГТ) – пациенты, получавшие дистанционную лучевую терапию в комбинации с гормональной терапией, гипертермией и конформное облучение ПЖ в период с 1999 года по сентябрь 2003 год включительно - 166 больных.

Диагноз РПЖ у всех пациентов устанавливался на основании морфологического исследования биопсийного материала. Биопсия выполнялась в соответствии международными стандартами.

В стадировании аденокарциномы предстательной железы использовали гистологическую классификацию ВОЗ 6-е издание.

Диагностические мероприятия и лечение больных локализованным РПЖ осуществлялись по протоколам, принятым в клинике ФГУ РНЦРХТ.

Трасректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ) выполнялось все пациентам до лечения, при этом оценивался объём ПЖ, наличие или отсутствие патологических образований в ней, степень распространенности опухоли. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза выполнялась по стандартной методике с последующей оценкой изображения в костном режиме (при КТ). Остеосцинтиграфия костей скелета до начала лечения выполнялась всем пациентам. При патологической гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) по данным остеосцинтиграфии скелета, выполнялись прицельные рентгеновские снимки этих областей или МРТ. В ряде случаев выполнялась позитроно-эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой для более точной оценки наличия метастатического процесса, не выявленного вышеуказанными методами лучевого обследования.

Хирургическое вмешательство выполнялось в объеме радикальной позадилонной простатэктомии с двусторонней лимфодиссекцией по стандартной методике, разработанной P. Walsh (1982).

В дальнейшем пациент выписывался под наблюдение онколога, уролога центра и по месту жительства с обязательным контролем уровня ПСА каждые 3 месяца после РПЭ первые два года, затем раз в 6 месяцев в течении трех лет, далее - один раз в год. Повышение ПСА более чем на 0,2 нг/мл и/или удвоение ПСА по сравнению с предыдущим исследованием требовало дополнительного и тщательного обследования.

Морфологические методы исследования

Для решения задач настоящей диссертации в работе были использованы дополнительные методы гистологического исследования опухолей предстательной железы. Удалённая предстательная железа исследовалась целиком. Для маркировки хирургического края на поверхность нефиксированной предстательной железы наносили специальные адгезивные краски (Tissue marking dyes, SHANDON) различного цвета.

Для избежания ятрогенного хирургического края перед окрашиванием обнаруженные края дефектов ушивали непрерывным швом. При микроскопии в случае соприкосновения опухолевых желёз с краской последнее оценивалось как позитивный хирургический край. Позитивный хирургический край за пределами предстательной железы классифицировали как экстрапростатический, в пределах предстательной железы – интрапростатический. Также отмечали наличие неопухолевых желёз в крае хирургического разреза.

Методы диагностики рецидивов РПЖ

Скрининговое исследование ПСА, после РПЭ в первый год проводилось ежеквартально, затем один раз в полгода, в дальнейшем - ежегодно. Повышение показателя ПСА вдвое или более в течении 3-х месяцев, от предыдущих цифр, может свидетельствовать о развитии биохимического, местного рецидива, либо о прогрессировании основного заболевания.

При повышении ПСА, выполнялся следующий алгоритм действий: пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, ПЭТ. При выявлении патологической ткани в области удаленной предстательной железы выполнялась биопсия этого участка под УЗ-контролем (патент на изобретение RU №2224463 С1 А61 В 8/00 от 27.02.2004 г).

Трансректальная биопсия под УЗ-контролем при подозрении на местный рецидив выполнялась всем пациентам. Исследование проводилось по стандартной методике. При отсутствии патологических изменений по данным ПРИ, ТРУЗИ выполнялась КТ/МРТ брюшной полости и органов малого таза в режиме костного окна, а также остеосцинтиграфия с целью визуализации изменений со стороны костей скелета. При наличии патологической гиперфиксации РФП выполнялись прицельные рентгеновские снимки и, по мере необходимости, КТ или МРТ.

При отсутствии изменений полученных при вышеуказанных методах обследования выполнялась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой, и/или с ¹¹C-бутиратом натрия (Гранов А.М. и соавт., 2005).


Методы гормонального лечения

Гормональная терапия (ГТ) использовалась нами как в неоадъювантном, так и в адъювантном режиме. При этом ГТ применялась как в моноварианте, так и в режиме максимальной антиандрогенной блокады (МАБ). Контроль ПСА и показателей гормонального профиля осуществляли каждые три месяца с целью определения точек отмены и возобновления приема препаратов. Во время и после проведенной ГТ оценивались частота развития побочных явлений и изменение объема предстательной железы по данным УЗИ.

Методы лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия проводилась на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ (ЛУЭВ-15М1, SL-20, SL-75-5). Предлучевая подготовка осуществлялась с помощью симулятора фирмы «Филипс», КТ (либо МРТ), рентгено-диагностической аппаратуры, адаптированной к условиям предлучевой подготовки. Оптимальное дозиметрическое планирование проводилось на компьютерной планирующей станции с учетом гетерогенности тканей и кривизны поверхности тела.

При локализованном РПЖ с целью радиосенсибилизации в качестве физического сенсибилизатора опухолевых клеток использовалась электромагнитная трансректальная локальная СВЧ-гипертермия. Термолучевая терапия проводилась на фоне локального облучения опухоли, при помощи аппаратов «PRIMUS U+R» или «ЯХТА-3». Выполнялось до 4 сеансов локальной микроволновой трансректальной СВЧ-гипертермии с длиной волны 915 МГц. Сеансы термотерапии проводились непосредственно перед облучением один раз в неделю в течение 40-60 минут.


Сопровождающая терапия при ДЛТ

Для профилактики развития лучевых реакций и осложнений было использовано НИЛИ, которое осуществлялась с помощью терапевтической установки АЛТ-НИИЭФА «Лазерное солнышко». НИЛИ проводили на этапе локорегионарного облучения, начиная с 12-14 сеанса. Лазеротерапия проводилась непосредственно после сеанса дистанционного облучения, курс лазерного воздействия составлял 10-12 сеансов.

Для профилактики послеоперационных осложнений нами был использован аппарат “Милта” (Россия) генерирующий импульсное излучение с длинной волны 0,85 – 0,89 мкм. Курс НМЛТ начинали с первых суток после оперативного лечения.

Критерии эффективности лечения, статистические методы

Эффективность РПЭ оценивалась на основании данных полученных до оперативного лечения и после него. При этом оценивались следующие параметры:

1. 
   Снижение уровня сывороточного ПСА крови через 3 месяца после РПЭ и раз в три месяца в первый год, затем раз каждые 6 месяцев в течении 5 лет, и один раз в год через 5 лет после оперативного лечения.
   
2. При повышении ПСА выполнялось ТРУЗИ, КТ органов малого таза, остеосцинтиграфия костей скелета.
   
3. Оценка качества мочеиспускания и удержания мочи.
   
4. Оценка эректильной функции.
   

Отдаленные результаты лечения оценивались по средней продолжительности жизни умерших больных и прямой общей 5-летней выживаемости в соответствии с рекомендациями National Comprehensive Cancer Network (NCCN, 2004).

При статистическом анализе данной работы было использовано стандартное программное обеспечение, пакет программ Microsoft Office 2000, статистические программы Statistica 6,0 и SPSS 11 версия. Если характер распределения изучаемого параметра соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента и Пирсона для независимых выборок. Если характер распределения изучаемого параметра не соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовались непараметрические критерии для независимых выборок: критерии серий Вальда-Вольфовица, критерий Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни. При оценке различий между относительными параметрами использовался критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В период с 1999 по сентябрь 2003 года в клинике ФГУ РНЦРХТ было прооперировано 150 больных РПЖ. Возраст этих больных варьировал от 44 до 73 лет, в среднем 58,5±6,6 года. Объем предстательной железы был от 10 до 190 см³, в среднем 50,6±2,7 см³. Отсутствие патологических изменений по данным ТРУЗИ со стороны ПЖ наблюдалось у 11 пациентов (7,3%). У остальных 139 больных (92,7%) определялись те или иные изменения в ПЖ.

Одним из важных критериев подозрения на РПЖ является увеличение показателя сывороточного ПСА свыше 4 нг/мл. У 10 больных (6,7%) РПЖ был выявлен при нормальных значениях ПСА от 0-4 нг/мл (табл. 1).

Таблица 1

Исходный уровень ПСА у больных РПЖ

Концентрация ПСА, нг/мл	Число больных
	n	%
0-4,0	10	6,7
4,01-10,0	98	65,3
10,01-15,0	42	28,0
Всего	150	100

Уровень сывороточного ПСА варьировал от 1 до 15 нг/мл, в среднем 8,5±0,3 нг/мл.

Биопсия ПЖ была выполнена всем пациентам, за исключением 6 больных, которым РПЖ был выставлен после выполнения ТУР предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (категория T1a-b). Распределение пациентов с учетом методики биопсии представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных РПЖ с учетом методики биопсии

Методика биопсии	Число больных
	n	%
Секстантная биопсия под контролем пальца	14	9,7
Из 10 точек под УЗ-контролем, без исследования семенных пузырьков	21	14,6
Из 12 точек и более под УЗ контролем, с исследованием семенных пузырьков	109	75,7
Всего	144	100

Таким образом, у всех пациентов, включенных в исследование, были установлены локальные формы РПЖ.

Особенности техники радикальной простатэктомии

В настоящее время существуют различные методики хирургического гемостаза. Условно эти методики могут быть разделены на две группы: коагуляция сосудов посредством диатермии или ультразвука, либо: механические способы, когда гемостаз достигается за счет перевязки или прошивания сосудов либо их клипирования.

Аппарат LigaSure^Ò использовался нами не только на этапе пересечения дорзального венозного комплекса, но и при выделении боковых поверхностей ПЖ и при выделении семенных пузырьков и семявыносящих протоков (Craword E.D., 2000). При использовании аппарата LigaSure^Ò длительность оперативного вмешательства, по нашим данным, существенно не менялась. Так, в группе пациентов, которым РПЭ выполнялась без использования LigaSure^Ò, время операции варьировало от 105 до 520 минут, в группе пациентов с применением LigaSure^Ò от 90 до 370 минут (табл. 3).

Таблица 3

Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери с учетом способа коагуляции сосудов

Способ лечения	Время операции, (мин, средний, Х±m)	Объем кровопотери, (мл, средний, Х±m)
С LigaSureÒ	158,5±10,4*	892,3±63,1**
Без LigaSureÒ	180,9±10,5*	1810,0±116,5**

* - различия не достоверны (p>0.05).

** - различия достоверны (p <0.01).


Объем интраоперационной кровопотери был достоверно ниже в группе пациентов, у которых при РПЭ использовался аппарат LigaSure^Ò. В группе пациентов, где был использован аппарат LigaSure^Ò, объем интраоперационной кровопотери варьировал от 200 до 2500 мл, в группе пациентов без применения LigaSure^Ò - от 700 до 4500 мл и был достоверно выше (p<0.01). При выполнении РПЭ также выделяют: антеградную и ретроградную технику простатэктомий. У пациентов с анатомическими особенностями строения таза не всегда возможно избежать интраоперацинной кровопотери, в этих случаях рядом авторов (P.Walsh 1982, Petros J.A. Catalona W.J., 1991) был предложен способ удаления предстательной железы от шейки мочевого пузыря – ретроградная техника.

Таблица 4

Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери с учетом методики РПЭ

Методика РПЭ	Число больных	Время операции, (мин, mean±SEM)	Объем кровопотери, (мин, mean±SEM)
Антеградная	59	137,9±12,1*	1192,6±68,7*
Ретроградная	41	162,3±21,4*	1420,0±96,3*

* - различия достоверны (p<0.05).


Использование антеградной техники выполнения РПЭ достоверно сокращает длительность оперативного вмешательства и снижает объем интраоперационной кровопотери (p<0.05).