Петров Сергей Борисович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Топузов Марлен Эскендерович Ведущее учреждение : Государственное образовательное учреждение, 274.37kb.
- Малькова Наталья Юрьевна Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное, 621.3kb.
- Валерий Андреевич Яковлев Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение, 278.43kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
- Скорняков Валерий Владимирович Ведущая организация: кафедра морской и подводной медицины, 980.69kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Рабочая программа дисциплины 11 Учебная информация, 1086.73kb.
- Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, 194100, улица Литовская,, 31.72kb.
- Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
Осложнения радикальной простатэктомии
Осложнения, развившиеся в течение первых суток после РПЭ, отмечены у 7 больных (4,7%). Перфорация прямой кишки возникла у трех пациентов (2,0%). У одного больного в течение суток развилось послеоперационное кровотечение. Повреждение запирательного нерва отмечено в одном случае. В одном случае произошло выпадение уретрального катетера в первые сутки после РПЭ.
Всем пациентам с подозрением на стриктуру везикоуретрального анастомоза (ВУА) выполнялось рентгенологическое исследование в объеме восходящей уретроцистографии.
Стриктуры ВУА были отмечены у 21 пациента (14%). Сроки их развития составили от 2 до 12 месяцев, в среднем 6,9±0,9 месяца. Наибольшая частота развития стриктур ВУА встречалась в первые 6 месяцев после РПЭ 16 пациентов (76,2%).
Пациентам со сформировавшимися стриктурами ВУА после предварительной подготовки производилось бужирование уретры. У 3 пациентов (14,3%) после бужирования восстановилось самостоятельное мочеиспускание. 18 пациентам (85,7%) потребовалось эндоскопическое оперативное лечение (табл. 5).
Таблица 5
Методы лечения стриктур ВУА
| Методы лечения стриктур | Число больных | |
| n | % | |
| Бужирование | 3 | 14,3 |
| ТУР | 5 | 23,8 |
| Холодовое рассечение | 8 | 38,1 |
| Лазерное рассечение | 5 | 23,8 |
| Всего | 21 | 100 |
Холодовое рассечение и лазерное иссечение стриктуры ВУА выполнялось в урологическом отделении МСЧ №122 (зав. отд. профессор, д.м.н. Горелов С.И.) 13 пациентам (61,9%). После выполненного оперативного лечения самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов, недержания мочи не было отмечено ни в одном случае.
Гистологическое исследование материала полученного при трансуретральной резекции (ТУР) рубцовых тканей в области стриктуры ВУА ни в одном случае не выявило аденокарциномы предстательной железы. Рецидивов стриктуры ВУА не отмечалось.
Эректильная функция, достаточная для проведения полового акта, до оперативного вмешательства была сохранена у всех пациентов. Как указывалось выше, всем пациентам была выполнена классическая РПЭ по Walsh, без использования нервосберегающей методики.
После оперативного лечения эректильная дисфункция отмечалась у 144 пациентов (96%). Полное отсутствие эрекции было у 123 больных (82%), у 21 пациента (14%) эректильная функция сохранилась частично и поддерживалась приемом препаратов типа Sildenafil от 25 до 100 мг в сутки. Эректильная функция сохранилась у 6 больных (4%).
Полное удержание мочи в срок до года отмечено у 118 больных (78,7%). В первые 3 месяца мочу удерживали 101 (85,6%) пациент, в срок 6 месяцев 112 (95%) больных (табл. 6).
Таблица 6
Частота и сроки полного удержания мочи после РПЭ
| Время после РПЭ | Число больных | |
| n | % | |
| 1-е сутки после удаления катетера | 34 | 22,7 |
| Через 1 месяц | 39 | 26,0 |
| Через 3 месяца | 28 | 18,7 |
| Через 6 месяцев | 11 | 7,3 |
| Через 12 месяцев | 6 | 4,0 |
| Всего | 118 | 78,7 |
У 23 пациентов (15,3%) развилось частичное недержание мочи. При физической нагрузке отмечалось у 19 (82,6%) больных. При кашле у 4 (17,4%) пациентов. В 9 (6%) наблюдениях развилось полное недержание мочи, требующее постоянного использования мочеприемника.
Во время контрольного обследования по данным УЗИ органов малого таза у 3 больных (2%) было заподозрено формирование лимфоцеле, что в дальнейшем было подтверждено данными КТ органов малого таза.
Сроки формирования лимфоцеле варьировали от 2 до 13 месяцев, в среднем 6±1,3 мес. Одному пациенту потребовалась ревизия послеоперационной раны и её дренирование, у двух пациентов лечение осуществлялось перкутанным методом под УЗ-контролем, с введением склерозанта, использовали 96% спирт и тальк.
Магнитно-лазерная терапия для профилактики осложнений радикальной простатэктомии
Для снижения частоты ранних и поздних осложнений РПЭ нами было использована НМЛТ. Контроль составили 50 пациентов с выполненной РПЭ, 50 больных включены в исследуемую группу, у которой помимо РПЭ проводилась НМЛТ.
В контрольной группе сроки удаления дренажей из паравезикального пространства составили от 4 до 8 дней, в исследовательской группе до 3 суток после РПЭ (табл. 7).
Таблица 7
Сроки удаления дренажей из паравезикального пространства после РПЭ с учетом метода лечения
| Группа больных | Сроки удаления дренажей, сут | |
| справа | слева | |
| Контроль | 5,4±0,2 | 7,8±0,4 |
| НМЛТ | 3,4±0,2 | 3,8±0,2 |
| p | p<0.01* | p<0.01* |
* Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни
Сроки удаления уретрального катетера в контрольной группе варьировали от 12 до 45 суток и в среднем составили 21,0±1,0 суток. В группе с применением НМЛТ - от 7 до 27 дней, в среднем 13,2±0,7 суток (p<0,01).
В контрольной группе у 9 пациентов (18%) развились стриктуры ВУА. В первые три месяца у пяти (10%) пациентов, в сроки до шести месяцев у двух (4%) и через год после РПЭ еще у двух больных (4%). При использовании НМЛТ это осложнение развилось только у одного больного (2%), через шесть месяцев после РПЭ. В группе пациентов, получавших в послеоперационном периоде НМЛТ, частота развития стриктур была достоверно ниже 18±5,4% и 2±1,9% (p<0.01).
Данные анализа восстановления замыкательной функции анастомоза после удаления уретрального дренажа представлены в табл. 8.
Таблица 8
Удержание мочи после удаления уретрального дренажа
с учетом способа лечения
| Группа больных | Число больных | |||||||||||
| 1-е сутки | 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | Мочу не держат | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Контроль | 30 | 60 | 9 | 78 | 5 | 88* | 2 | 92 | 2 | 96 | 2 | 100 |
| НМЛТ | 38 | 76 | 8 | 92 | 2 | 100* | – | – | – | – | – | – |
* Критерии серий Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уитни.
В контрольной группе на первые сутки после удаления уретрального катетера у 60% больных моча удерживалась, в сроки до 1 месяца у 78%, до 3 месяцев у 88%, после 6 месяцев в 92% и через 12 месяцев у 96% пациентов. У двух пациентов отмечено полное недержание мочи.
В исследовательской группе удержание мочи в первые сутки после удаления уретрального катетера определялось у 76%, в сроки до 1 месяца у 92%, полное удержание мочи восстановилось в сроки до 3 месяцев у 100%.
При использовании НМЛТ полного удержания мочи удалось добиться у всех больных в срок до 3 месяцев, в то время как в контрольной группе в срок до 3 месяцев мочу удерживали 44 (88%) пациента, еще четверо - в срок до года (табл. 3.13).
Диагностика рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии
Развитие рецидива РПЖ после РПЭ по данным ПРИ, ТРУЗИ и биопсии было установлено у 20 пациентов (13,3%). Местный рецидив выявлен у 11 больных (55%), биохимический рецидив - у 5 больных (25%), у трех (15%) - метастатическое поражение костей скелета, у одного больного (5%) диагностировано поражение лимфатических узлов.
Местный рецидив был подтвержден у 11 пациентов (55%). Анализ результатов показал, что у 6 пациентов из 11, локальная стадия РПЖ после гистологического исследования удаленного органа изменилась на местно-распространенную форму. У четырех больных выявлено вовлечение в опухолевый процесс парапростатической клетчатки и у двух - прорастание РПЖ в семенные пузырьки (СП). В четырех наблюдениях выявлен положительный хирургический край. Ещё одному пациенту диагноз РПЖ был поставлен на основании изучения гистологического материала после ТУР ПЖ.
Местный рецидив заболевания возникал в сроки от 9 до 34 месяцев, в среднем 22,8±2,8 мес (табл. 9).
Таблица 9
Сроки возникновения и особенности рецидивов после РПЭ
| Характер рецидива | Число больных | Всего | ||||||
| До 1 года | От 1 года до 2 лет | От 2 лет до 3 лет | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Локальный | 2 | 18,2 | 3 | 27,3 | 6 | 54,5 | 11 | 100 |
| Биохимический | 1 | 20,0 | 2 | 40,0 | 2 | 40,0 | 5 | 100 |
| Генерализация | 4 | 100 | - | - | - | - | 4 | 100 |
| Всего | 7 | 35,0 | 5 | 25,0 | 8 | 40,0 | 20 | 100 |
Максимальная частота выявления местных рецидивов наблюдалась в сроки от 12 до 36 месяцев, у 9 пациентов (45%).
Двое пациентов умерли от основного заболевания в сроки от 3 до 33 месяцев.
Эффективность предоперационной гормонотерапии у больных локализованным РПЖ
В исследование включено 87 больных РПЖ. Больные были разбиты на две группы. I группа - 45 больных без использования гормональных препаратов до оперативного лечения. II группа - 42 пациента, которым в предоперационном периоде проводилась ГТ в режиме максимальной андрогенной блокады или андрогенной депривации. Уровень сывороточного ПСА крови на момент установки диагноза так же не имел достоверных различий. В контрольной группе от 2,3 до 14,8 нг/мл, в среднем 8,7±2,3 нг/мл, и от 3,5 до 13,2 нг/мл, в среднем 6,9±1,8 нг/мл (p>0.05).
Для определения влияния ГТ на размеры и объём ПЖ использовалась методика ТРУЗИ. Размеры и объём ПЖ измерялись после установки диагноза РПЖ и перед оперативным лечением (табл. 10).
Таблица 10
Объём ПЖ по данным УЗИ до и после ГТ
| Группы больных с учетом метода лечения | Объем ПЖ, (см3) | |
| Исходный объём | Перед операцией | |
| I группа, (n=45) | 47,2±0,9* | 48,7±1,8* |
| II группа, (n=42) | 45,2±1,3* | 43,7±1,5* |
* различия не достоверны p(>0,05)
Различий в объёмах ПЖ в контрольной и исследовательской группах не было (p>0.05).
Данные полученные при биопсии ПЖ и исследовании послеоперационного материала не выявили достоверных различий по изменению категории Т (p>0.05). Анализ частоты возникновения положительного хирургического края, так же не выявил достоверных различий, в I группе в 4 (8,9%) случаях и в 5 (11,9%) во II (p>0.05).
В I группе кровопотеря варьировала от 450 до 1600 мл., во II группе от 500 до 1800 мл (табл. 11).
Таблица 11
Объем интраоперационной кровопотери у больных РПЖ в зависимости от способа ГТ
| Группа больных | Число больных | Объем кровопотери (мл) | ||
| мин. | макс. | средняя (Х±m) | ||
| I группа | 45 | 450 | 1600 | 891±45,8* |
| II группа | 42 | 500 | 1800 | 976±71,5* |
- - различия не достоверны p>0.05
Таким образом, использование неоадьювантной ГТ не влияет на категорию Т, время выполнения РПЭ и объем кровопотери у пациентов с локализованным РПЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Материал настоящего раздела исследования составили результаты лечения 166 больных локализованным РПЖ. Все эти пациенты получали дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), термолучевую терапию (ТЛТ) в комбинации с гормональной терапией и локальное облучение (ЛО) в ФГУ РНЦРХТ в период с 1996 года по сентябрь 2003 год включительно. Из общего числа 166 больных, 47 (28,3%) получали ТЛТ, 36 (21,7%) локальное облучение, остальные 83 человека (50%) получали ДЛТ на фоне ГТ. Возраст больных варьировал от 47 до 82 лет, в среднем 66,1±7,2 года. Уровень сывороточного ПСА до начала лечения варьировал от 1,2 до 187,0 нг/мл, в среднем составил 31,7±2,43нг/мл. Только у 84 больных (51,6%) концентрация ПСА не превышала 15,0 нг/мл (табл. 12). Поэтому реальная исходная распространенность РПЖ в группе больных, получавших лучевую терапию, была выше, чем среди пациентов, подвергавшихся операции.
Таблица 12
Исходный уровень ПСА у больных РПЖ,
подвергавшихся лучевой терапии, с учетом способа лечения
| Способ лечения | Концентрация ПСА, нг/мл | Всего | ||||||||
| 0-4,0 | 4,01-10,0 | 10,01-15,0 | 15,01 и более | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 7 | 8,4 | 11 | 13,3 | 21 | 25,3 | 44 | 53,0 | 83 | 100 |
| ТЛТ+ГТ | 3 | 6,4 | 6 | 12,8 | 16 | 34,0 | 22 | 46,8 | 47 | 100 |
| ЛО+ГТ | 6 | 16,7 | 5 | 13,9 | 9 | 25,0 | 16 | 44,4 | 36 | 100 |
| Всего | 16 | 9,6 | 22 | 13,3 | 46 | 27,7 | 82 | 49,4 | 166 | 100 |
Объем ПЖ до начала ДЛТ варьировал от 15 до 148 см3, и в среднем составил 41,4±2,4 см3. У всех больных, получавших облучение, РПЖ был подтвержден морфологически. При статистической обработке группы были сравнимы и не имели достоверных различий (p>0.05). У 16 больных (9,6,%) имелась высокая степень дифференцировки опухоли, у 134 человек (80,8%) - средняя или низкая степень. У 16 пациентов (9,6%) дифференцировка опухоли не устанавливалась. Всем пациентам проводилась комбинированная гормонально лучевая терапия, включающая в себя дистанционное облучение и гормональную терапию.
Таблица 13
Распределение больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,
с учетом способа лечения и вида гормонотерапии
| Способ лечения | Вид гормонотерапии | Всего | ||||
| КАБ | моно-ГТ | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 47 | 56,6 | 36 | 43,4 | 83 | 100 |
| ТЛТ+ГТ | 27 | 57,5 | 20 | 52,5 | 47 | 100 |
| ЛО+ГТ | 21 | 58,3 | 15 | 51,7 | 36 | 100 |
| Всего | 95 | 57,2 | 71 | 48,8 | 166 | 100 |
По окончании курса ДЛТ у всех больных оценивался непосредственный эффект проведенного лечения. Выполнялось сравнение результатов ультразвукового исследования предстательной железы, а также уровня содержания общего ПСА.
У всех больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, независимо от особенностей лучевого воздействия, по данным УЗИ, происходило достоверное уменьшение объема предстательной железы. Различий в степени этого уменьшения в зависимости от метода лучевой терапии не было установлено (табл. 14).
Таблица 14
Объем предстательной железы у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии, с учетом способа лечения
| Способ лечения | Объем предстательной железы, см³ | Всего | ||||||
| до лечения | после лечения | |||||||
| мин. | макс. | средний, Х±m | мин. | макс. | средний,Х±m | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 15,0 | 148,0 | 41,4±2,4* | 12,0 | 93,7 | 31,4±3,1* | 83 | 100 |
| ТЛТ+ГТ | 9,8 | 121,0 | 38,1±1,8* | 8,0 | 67,3 | 29,1±2,5* | 47 | 100 |
| ЛО+ГТ | 13,5 | 137,0 | 44,8±2,1* | 11,5 | 84,6 | 37,6±2,7* | 36 | 100 |
* различия по сравнению с исходными являются достоверными (р<0,01)
Уровень общего ПСА в крови у больных до и после лечения достоверно снижался. Различий в степени этого снижения в зависимости от метода лучевой терапии также не было установлено (табл. 15).
Таблица 15
Концентрация ПСА у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,
с учетом способа лечения
| Способ лечения | Концентрация ПСА, нг/мл | Всего | ||||||
| до лечения | после лечения | |||||||
| мин. | макс. | средняя, Х±m | мин. | макс. | средняя, Х±m | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 1,2 | 187,0 | 51,7±2,4* | 0,00 | 19,6 | 1,1±0,61* | 83 | 100 |
| ТЛТ+ГТ | 5,7 | 141,0 | 45,9±2,1* | 0,00 | 13,3 | 2,7±0,45* | 47 | 100 |
| ЛО+ГТ | 4,1 | 63,7 | 27,2±3,4* | 0,00 | 19,6 | 1,7±0,58* | 36 | 100 |
* различия по сравнению с исходными являются достоверными (р<0,001).
Таким образом, при исследовании динамики ПСА биохимическая ремиссия была зарегистрирована у большинства больных, в группе ДЛТ+ГТ у 77 (92,7%) больных, ТЛТ+ГТ у 45 (95,7%), в группе ЛО+ГТ у 35 (97,2%) и не имела достоверных различий (p>0.05).
Общая 5-летняя выживаемость в целом по группе больных РПЖ, получавших облучение (n=166), составила 89,4% (табл. 16). Из 166 больных, начавших лечение, 125 человек (75,3%) живы и продолжают наблюдаться; средние сроки наблюдения за ними составили 79±2,3 мес. Умер 41 больной (24,7%), из них 25 больных (15,1%) умерли от основного заболевания, средние сроки наблюдения за этими больными составили 38,04±2,8 мес. От других заболеваний, умерло 16 больных (9,6%), средние сроки наблюдения составили 51,4±8,7 мес.
Таблица 16
Выживаемость больных раком предстательной железы с учетом способа лечения
| Способ лечения | Число больных | Живы | ||||||||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 5 лет | ||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 83 | 100 | 83 | 100 | 78 | 94,0 | 74 | 89,1 | 72 | 86, 7 | 69 | 82,1 |
| ТЛТ+ГТ | 47 | 100 | 47 | 100 | 47 | 100 | 46 | 97,9 | 45 | 95,8 | 43 | 91,5 |
| ЛО+ГТ | 36 | 100 | 36 | 100 | 35 | 97,2 | 34 | 94,4 | 34 | 94,4 | 33 | 93,2 |
| Всего | 166 | 100 | - | - | - | - | - | |||||
Среди больных, получавших ДЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 82,1%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 11 до 71 месяцев, средняя продолжительность составила 34,1±6,12 месяцев. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 17 до 71 месяца, средняя продолжительность жизни умерших больных 44,7±5,11 месяца.
У больных, получавших ТЛТ+ГТ, общая прямая 5-летняя выживаемость составила 91,5%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 27 до 77 месяцев, средняя продолжительность составила 48,0±9,48 месяцев. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 26 до 69 месяцев, средняя продолжительность жизни умерших больных 53,8±5,16 месяца.
Среди пациентов, получавших ЛО+ГТ, прямая 5-летняя выживаемость составила 93,2%. Продолжительность безрецидивного периода в этой группе колебалась от 39 до 94 месяцев, средняя продолжительность составила 80,6±5,8 месяца. Продолжительность жизни умерших пациентов колебалась от 42 до 83 месяцев, средняя продолжительность жизни умерших больных 60,3±7,23 месяца.
Таблица 17
Продолжительность жизни умерших больных РПЖ с учетом способа лечения
| Способ лечения | Число больных | Продолжительность жизни, мес. | ||
| мин. | макс. | СПЖ (Х±m) | ||
| ДЛТ+ГТ | 18 | 17 | 71 | 44,7±5,11 |
| ТЛТ+ГТ | 4 | 26 | 69 | 53,8±5,16* |
| ЛО+ГТ | 3 | 42 | 83 | 60,3±7,23* |
* различия по сравнению с группой ДЛТ+ГТ являются достоверными
(р<0,05)
У 23 из 166 (13,9%) больных локализованным РПЖ, получавших лучевую терапию, были выявлены рецидивы заболевания. У трех человек (1,8%) биохимический рецидив; у 19 (11,4%) - генерализация процесса; в одном наблюдении (0,6%) диагностирован местный рецидив РПЖ (табл. 18).
Таблица 18
Рецидивы у больных РПЖ, подвергавшихся лучевой терапии,
с учетом метода лечения
| Способ лечения | Рецидив | Всего | ||||||
| биохимичес-кий | генерализа-ция | локальный | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 2 | 2,4 | 12 | 14,5 | 1 | 1,2 | 15 | 18,1 |
| ТЛТ+ГТ | 1 | 2,1 | 5 | 10,6 | - | - | 6 | 12,7 |
| ЛО+ГТ | - | - | 2 | 5,6 | - | - | 2 | 5,6 |
* различия по сравнению с группой ДЛТ+ГТ являются достоверными
(р<0,05)
Частота рецидивов достоверно не зависела (p>0.05) от способа облучения: в группе ДЛТ+ГТ рецидивы возникли у 15 больных (18,1%); в группе с ТЛТ - у 6 больных (12,7%). В группе ЛО+ГТ рецидивы зарегистрированы только у двух больных (5,6%), что вероятнее всего было связано с меньшей исходной распространенностью РПЖ.
Уровень сывороточного ПСА у данных больных до начала лечения варьировал от 10 до 131 нг/мл, в среднем 33,6±3,7 нг/мл, что не позволяло исключать микрометастазирование РПЖ (лимфатические узлы, кости).
Из 23 больных у 14 (60,8%) диагноз РПЖ был выставлен на основании данных полученных при биопсии ПЖ под контролем пальца и секстантной биопсии под УЗ контролем. В данном случае, вероятно, была недооценка первичной стадии РПЖ.
Ранние реакции и поздние лучевые повреждения у больных локализованным РПЖ
Ранние лучевые реакции со стороны прямой кишки и/или мочевого пузыря возникали в процессе облучения у большинства больных РПЖ. Для профилактики этих осложнений у больных локализованным РПЖ, получавших ДЛТ в сочетании с ГТ, использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). НИЛИ применялось на фоне дистанционного облучения у 68 больных (41,0%) РПЖ, остальные 62 (59,0%) получали стандартное комбинированное (табл. 19).
Таблица 19
Распределение больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа лечения и метода профилактики лучевых повреждений
| Способ лечения | Способ профилактики лучевых повреждений | Всего | ||||
| НИЛИ | стандартная профилактика | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| ДЛТ+ГТ | 37* | 44,6 | 46* | 53,4 | 83 | 63,9 |
| ТЛТ+ГТ | 21* | 44,7 | 26* | 53,3 | 47 | 36,1 |
| Всего: | 68 | 52,3 | 62 | 47,7 | 130 | 100 |
* различия не достоверны (р<0,05)
Осложнения со стороны МП встречались и различались по степени тяжести (табл. 20).
Таблица 20
Лучевые реакции со стороны мочевого пузыря у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики
лучевых повреждений
| Способ профилактики | Лучевые реакции | Всего | ||||||
| не было | I-я степень | II-я степень | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| НИЛИ | 59* | 86,8* | 7 | 10,3 | 2 | 2,9 | 68 | 100 |
| Стандартная профилактика | 27* | 43,6* | 26 | 41,9 | 9 | 14,5 | 62 | 100 |
| Всего: | 86 | 66,2 | 33 | 25,4 | 11 | 8,4 | 130 | 100 |
* различия являются достоверными (р<0,01)
Больным, которым помимо стандартного лучевого лечения проводилась НИЛИ, лучевые повреждения отмечены у 9 больных (12,3%), в отличие от группы больных пролеченных по стандартному протоколу лечения, где выше - названые повреждения были отмечены у 35 пациентов (54,4%) (р<0,01).
В группе больных с использованием НИЛИ лучевые повреждения со стороны МП развивались у 9 больных и носили преимущественно первую степень повреждения у 7 больных (10,3%) и у двух больных (2,9%) были второй степени. По сравнению с группой больных пролеченных по протоколу стандартного лечения, у которых данные реакции развились у 35 больных из них первая степень была у 33 (25,4%) и у 11 больных (8,4%) была отмечена вторая степень повреждения (р<0,01) (табл. 21).
Таблица 21
Лучевые реакции со стороны прямой кишки у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа лечения и метода профилактики
лучевых повреждений
| Способ профилактики | Лучевые реакции | Всего | ||||||
| не было | I-я степень | II-я степень | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| НИЛИ | 55* | 80,9* | 10* | 14,7* | 3* | 4,4* | 68 | 100 |
| Стандартная профилактика | 26* | 41,9* | 23* | 37,1* | 13* | 21,0* | 62 | 100 |
| Всего: | 81 | 62,3 | 33 | 25,4 | 16 | 12,3 | 130 | 100 |
* различия являются достоверными (р<0,01)
В группе НИЛИ, лучевые повреждения возникли у 13 больных (19,1%), в отличие от группы больных пролеченных по стандартному протоколу лечения у 36 больных (58,1%) (р<0,01).
У больных, у которых помимо стандартного лечения проводилась НИЛИ лучевые повреждения со стороны прямой кишки (ПК) развились у 13 больных и были преимущественно первой степени у 10 больных (14,7%), в отличии о группы больных пролеченных по протоколу стандартного лечения, у которых реакции были отмечены у 36 больных из них первая степень повреждений была у 23 больных (37,1%) (р<0,01) (табл. 21).
В зависимости от степени выраженности лучевых реакций, как правило, при второй степени, лучевое лечение прерывалось.
Использование НИЛИ на 12-14 сутки после начала ДЛТ достоверно (p<0,01) снижало частоту и степень тяжести лучевых реакций как со стороны мочевого пузыря, так и со стороны прямой кишки (табл. 20, 21).
Из поздних лучевых повреждений встречались: лучевые ректиты и циститы, стриктуры уретры, а также лимфостаз органов мошонки и нижних конечностей.
Основные осложнения ДЛТ представлены в табл. 22.
Таблица 22
Осложнения ДЛТ у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений
| Способ профилактики | Всего больных | Характер повреждений | ||||||
| Стриктуры уретры | Цистит и/или ректиты | Лимфостаз мошонки и нижних конечностей | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| НИЛИ | 68 | 100 | 1* | 1,5 | 1* | 1,5 | 2 | 3,0 |
| Стандартная профилактика | 62 | 100 | 5* | 8,1 | 5* | 8,1 | 4 | 6,5 |
| ЛО+ГТ | 36 | 100 | - | - | 1* | 2,8 | - | - |
| Всего: | 166 | 100 | 6 | 3,6 | 7 | 4,2 | 6 | 3,6 |
* - различия являются достоверными (p<0,05).
Развитие стриктур уретры у больных после ДЛТ было заподозрено по наличию жалоб на ухудшение качества мочеиспускания (тонкая, слабая, прерывистая струя мочи, частые позывы и подкапывание мочи).
Сроки развития стриктур составили от 9 до 17 мес, в среднем 11,3±0,9 мес. У 2 больных (1,2%) данное осложнение ликвидировалось бужированием уретры. У 3 пациентов (1,8%) потребовалось эндоскопическое вмешательство в объеме ТУР стриктуры уретры, гистологическое исследование полученного во время операции материала, не подтвердило наличия опухоли. Еще одному больному (0,6%) была выполнена холодовая резекция стриктуры в МСЧ №122. У одного больного после ТУР развилось недержание мочи, у остальных восстановилось самостоятельное мочеиспускание.
Поздние лучевые циститы и/или ректиты возникли у 7 больных (4,2%) (табл. 23).
Таблица 23
Частота развития поздних лучевых циститов и/или ректитов у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений
| Способ профилактики | лучевые циститы и/или ректиты | |||||
| I степень | II степень | III cтепень | ||||
| n | % | n | % | n | % | |
| НИЛИ | 1* | 14,3* | - | - | - | - |
| Стандартная профилактика | 2* | 28,6* | 2* | 28,6* | 1* | 14,3* |
| ЛО+ГТ | 1* | 14,3* | - | - | - | - |
* - различия по сравнению с стандартной профилактикой являются
достоверными (p<0,01).
Применение НИЛИ на фоне ЛТ или использование ЛО+ГТ позволяет значительно сократить частоту поздних лучевых циститов и/или ректитов и снизить степень их выраженности (табл. 23).
Данным пациентам проводилась гемостатическая, симптоматическая терапия (актовегин, метилурацил, инстилляции мочевого пузыря). Данные осложнения развивались в сроки от 14 до 37 мес, в среднем 19±1,8 мес. Трасуретральная элекрокоагуляция сосудов мочевого пузыря выполнялась 4 больным (2,4%). Двум пациентам для остановки кровотечения (1,2%) была выполнена эмболизация внутренних подвздошных артерий. Лимфостаз органов мошонки и/или отек нижних конечностей наблюдался у 6 больных (3,6%) (табл. 24).
Таблица 24
Частота развития лимфостаза органов мошонки и/или отека нижних конечностей у больных РПЖ, получавших лучевую терапию, с учетом способа профилактики лучевых повреждений
| Способ Профилактики | лимфостаз органов мошонки и/или отек нижних конечностей | |||||
| I степень | II степень | III cтепень | ||||
| n | % | n | % | n | % | |
| НИЛИ | 1* | 16,7* | - | - | - | - |
| Стандартная профилактика | 3* | 50,0* | 2 | 33,3 | - | - |
| ЛО+ГТ | - | - | - | - | - | - |
* - различия по сравнению с стандартной профилактикой являются
достоверными (p<0,01).
При лечении по стандартному протоколу, лимфостаз и/или отек нижних конечностей развивался у 5 больных (83,3%), у одного больного (16,7%) при использовании НИЛИ. В группе больных подвергавшихся ЛО+ГТ данное осложнение не наблюдалось ни в одном случае.
Эректильная функция до начала лечения была сохранена у 132 больных (79,5%) из 166 больных. После проведенного комбинированного лечения эректильная функция была сохранена у 86 больных (65,2%), частичная эректильная функция требующая приема медикаментозных препаратов типа синалдефин отмечена у 9 больных (6,8%).