Лазарев Сергей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Баринов Владимир Семенович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Гаврилин Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Волчков Владимир Анатольевич, 770.14kb.
- Хирманов Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор Карпищенко Анатолий, 277.9kb.
- Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
- Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Гембицкая Татьяна Евгеньевна профессор доктор медицинских наук Луговская Светлана Алексеевна, 231.82kb.
- Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович, 782.84kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
На правах рукописи
Давыдов
Алексей Викторович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ФЛЕБОТРОМБОЗА АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Р
абота выполнена на кафедре общей хирургии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Мельников Михаил Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Лазарев Сергей Михайлович
доктор медицинских наук,
профессор Баринов Владимир Семенович
Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «9» декабря 2010 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социаль-ному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « ____ » _______________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор Соколова Л.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Среди заболеваний аорты и магистральных артерий конечностей особое место, в связи с широкой распространённостью и тяжелыми последствиями, занимают острые и хронические окклюзионные поражения (Покровский А.В., 2004). Прогрессирующее течение данных заболеваний часто приводит к развитию критической или необратимой ишемии конечности. В популяционном исследовании по критической ишемии (КИ), выполненном P.M. Rothwell и соавт. (2004), упоминается о 220 новых случаях КИ на 1 миллион населения в год, у 25 % из них требуется выполнение ампутации конечности (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997), которая у половины больных производится на уровне бедра (Lee C.S. et al., 1992). При острой артериальной непроходимости магистральных сосудов конечностей, по данным И.И. Затевахина и соавт. (2004), необратимая ишемия развивается у 5–24 % больных с артериальными эмболиями и у 28–41,9 % пациентов с острыми тромбозами.
Несмотря на достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, летальность после ампутации нижних конечностей на уровне бедра остается высокой и достигает 40 % при острой артериальной непроходимости артерии нижних конечностей (Антонов Ю.Г., 2001), 20% – при хронической артериальной недостаточности (Максимов А.В., Викторова С.В, 2004). Столь высокую летальность принято объяснять особенностями состояния больных: пожилым возрастом, наличием тяжёлой сопутствующей патологии, эндогенной интоксикацией и т.п.. Однако при этом нельзя не принимать во внимание и нередко развивающиеся после ампутации осложнения (Степанов Н.В., Жильцова Н.А., 1987), среди которых наиболее грозным является возникновение флеботромбоза ампутационной культи – потенциального источника тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Известно, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, оценивается как очень высокий (Samama C., Samama M., 1999), а частота развития ТЭЛА после трансфеморальной ампутации выше, чем после реконструктивных операций на артериях. Это связано с возникающими дополнительными факторами риска тромбообразования в венах после ампутации конечности (Золоев Г.К., 2004). Флеботромбоз ампутационной культи не является редким осложнением и диагностируется у каждого шестого больного, а массивная ТЭЛА развивается у 2,9–3,2 % больных, перенесших ампутацию конечности (Барсуков А.Е. и др., 2004; Бубман Л.И., Гапонова Е.Н., 2005). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) у оперированных и находящихся на постельном режиме больных развивается и протекает, как правило, бессимптомно, что создает впечатление благополучия и затрудняет своевременную диагностику данного осложнения (Савельев В.С. и др., 2000; Баешко А.А., 2001; Егоров В.А. и др., 2004).
С учетом вышеизложенного существует необходимость дополнительного изучения факторов риска ВТЭО у пациентов с критической и необратимой ишемией конечности, что позволит усовершенствовать методы профилактики и лечения флеботромбоза ампутационной культи и безусловно окажет положительное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов.
Цель исследования: снизить риск развития флеботромбоза глубоких вен у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности и тем самым улучшить результаты хирургического лечения больных с необратимой ишемией конечности.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, перенесших трансфемо-ральную ампутацию конечности.
2. Определить частоту развития тромбозов вен культи бедра и выяснить их последствия.
3. Уточнить основные факторы риска флеботромбоза культи ампути-рованной конечности.
4. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих развитие тромбозов вен культи и тромбоэмболии легоч-ной артерии.
5. Оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприя-тий в свете отдаленных результатов лечения больных.
Научная новизна работы
На основании обобщения большого клинического материала по лечению больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, описаны особенности и варианты клинической картины флеботромбоза культи бедра, что крайне важно для своевременной диагностики указанного осложнения.
В результате проведенных исследований с современных позиций расширены представления о некоторых звеньях патогенеза венозных тромбоэмболических осложнений у больных с необратимой ишемией нижних конечностей.
Впервые проведена комплексная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра. Изучено морфофункциональное состояние венозной стенки при необратимой ишемии и определена ее роль в формировании тромбоза глубоких вен.
Показано влияние тромбоэмболических осложнений на непосредствен-ные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфемо-ральную ампутацию.
Практическая значимость работы
Предложен алгоритм диагностики флеботромбоза ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию нижней конечности.
По результатам исследования разработаны рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен культи и лечению пациентов с флеботромбозом ампутационной культи и предупреждению у них ТЭЛА.
Разработана усовершенствованная медицинская технология «Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи бедра», утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 27.06.08.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра и тромбоэмболия легочной артерии являются частыми осложнениями у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности.
2. Риск развития флеботромбоза культи у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности, является чрезвычайно высоким. Декомпенсированная ишемия и ампутация конечности создают особые условия для возникновения тромбоза вен культи бедра.
3. Развивающиеся в послеоперационном периоде венозные тромбоэмболические осложнения существенно ухудшают непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра.
4. Рецидивирующий отек ампутационной культи у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен, является дополнительным противопоказанием для протезирования и затрудняет реабилитацию больных.
5. Комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложне-ний с применением антикоагулянтов, венотоников, использованием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии позволяет улучшить результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию конечности.
Личный вклад автора в получение результатов
Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обобщен клинический материал, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности.
Автор принимал непосредственное участие в курации больных и выполнении ампутаций конечностей. Лично осуществлял забор материала для исследования морфофункционального состояния венозной стенки у пациентов с необратимой ишемией.
Внедрение в практику
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава; отделения гнойной хирургии городской больницы № 14; городской больницы г. Переславля-Залесского Ярославской области; отделения сосудистой хирургии городской многопрофильной больницы № 2.
Результаты диссертации используются в учебном процессе на факультете повышения квалификации профессорско-преподавательского состава ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава и включены в программу преподавания хирургии студентам и клиническим ординаторам на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях: научно-практических конференций ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава (Санкт-Петербург, 2008, 2009); 12-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); III Всероссийской научной конференции с международным участием «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ в научных журналах и сборниках, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекоменда-ций и библиографического указателя, в котором приведен 291 источник, 112 из них – иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисун-ками и содержит 13 таблиц.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, номер госрегистрации № 01200108442.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В настоящей работе обобщен опыт клиники общей хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, где за последние 12 лет находи-лись на лечении 455 больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра. Среди пациентов преобладали мужчины – 73,6 %, средний возраст больных составил 65,8+2,9 года. По неотложным показаниям ампутация конечности выполнена у 190 (41,8 %) больных. Хроническая декомпенсиро-ванная ишемия конечности со стойким болевым синдромом, обширными трофическими нарушениями и невозможностью (бесперспективностью) дальнейшего лечения стала причиной ампутации конечности у 265 (58,2 %) больных. Первичные ампутации были выполнены у 209 (45,9 %) больных; вторичные – у 222 (48,8 %), а в 24 (5,3 %) наблюдениях произведены реампутации в связи с некрозом культи.
У 402 (88,4 %) пациентов ампутация была выполнена под регионарным обезболиванием (спинальная анестезия – 323 наблюдения, эпидуральная – 79). Под наркозом была выполнена ампутация конечности лишь у 53 больных при наличии противопоказаний к применению регионарных методов обезболивания.
Послеоперационный период протекал без осложнении у 216 (47,5) % больных. Развившиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения были разделены на локальные и экстралокальные. К локальным осложне-ниям отнесены инфекция и ишемия культи, тромбоз глубоких вен ампутационной культи, геморрагические осложнения. К экстралокальным мы отнесли эндогенную ишемическую интоксикацию, ТЭЛА, инфаркт миокарда, сепсис, пневмонию, острое нарушение мозгового кровообраще-ния, желудочно-кишечные кровотечения, перфорацию полого органа, острую почечную недостаточность. Следует отметить, что как те, так и другие нередко встречались в сочетанном варианте.
Самым распространённым осложнением со стороны раны культи была ее инфекция – 102 (22,4 %) пациента. Из них поверхностное нагноение раны в пределах подкожной клетчатки развилось у 57 (12,5 %), глубокое нагноение – у 35 (7,7 %), анаэробная инфекция – у 10 (2,2%) пациентов. Генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса наблюдалась у 5 (1,1 %) пациентов. Ишемия культи диагностирована у 84 (18,5 %) больных (локальные трофические нарушения – 46, обширный некроз – 38). Необходимо отметить, что ишемия культи чаще встречалась при ампутации конечности, выполненной по экстренным показаниям (45 наблюдений), что связано с известными трудностями при определении границ жизнеспособности тканей. Геморрагиче-ские осложнения развились у 26 пациентов (у 23 гематомы, а у 3 – вторичные ранние кровотечения, потребовавшие повторной операции).
Развившиеся локальные осложнения потребовали у 45 (9,9 %) больных выполнения повторных операций: у 22 была выполнена реампутация, у 10 – иссечение мягких тканей, у 3 – остановка кровотечения, у 10 – прочие операции.
Среди осложнений общего характера наиболее часто встречались: пневмония – у 34 (7,5 %) пациентов, острый инфаркт миокарда – у 16 (3,5 %), инсульт – у 4 (0,9 %). У 137 (30,1 %) больных осложнения развились в сочетанном варианте на фоне эндогенной интоксикации.
После ампутации конечности выписаны на амбулаторное лечение с зажившей культей бедра 362 пациента, умерло 93 больных, послеоперационная летальность составила 20,4 %. Основными причинами смерти больных была прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне ишемической интоксикации – 5,0 % (23 пациента); ТЭЛА – 4,4 % (20 пациен-тов), источниками которой явились венозные сосуды культи и малого таза; острый инфаркт миокарда – 3,5 % (16 пациентов).
Комплексное обследование больных с ишемической гангреной нижней конечности включало получение информации, касающейся, прежде всего клинических данных анамнеза и физикального обследования, рутинного клинико-лабораторного исследования крови, мочи. Биохимические исследова-ния крови проводили на аппарате «Корнинг-экспресс-плюс-500» фирмы Ciba-Kоrning (Англия). Кроме того, у всех больных изучали функциональное состояние свертывающей и фибринолитической систем крови (количество тромбоцитов, время свертывания крови, протромбиновый индекс, МНО концентрация фибриногена, антитромбин III, АЧТВ, уровень D-димера). Всем пациентам выполнялась ЭКГ и рентгеноскопия (графия) легких. Ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием брюшной аорты, сосудов нижних конечностей производилась на аппаратах «VIVID-3» фирмы «General Electric» и «Aloka-636» c допплеровской приставкой и секторным датчиком 7,5 мГц. В случае необходимости в предоперационном периоде аорто- , ангио- и коронарографию выполняли в отделении интервенционной кардиологии клиники внутренних болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова на ангиографии-ческом аппарате (Allura Xper FD 20, «Philips»).
В ходе ампутации из зоны кругового пересечения мышц осуществлялся забор фрагментов глубокой вены для дополнительного физиологического и морфологического исследования. Биоптат вырезали из мест заведомо жизнеспособных тканей и в экспериментах использовали макроскопически неизмененные препараты стенки вены.
Сократительную активность глубоких вен бедра изучали в условиях термостатирования в проточном растворе Кребса на физиологической установке фирмы «UGO BASILE» (Италия). Моторную деятельность биоптатов регистрировали с помощью изометрических механопреобразова-телей 7003 той же фирмы. Двухканальная система регистрации сокращений гладкомышечных препаратов позволяла параллельно с опытными образцами проводить контрольные измерения.
Забор фрагментов глубокой вены для морфологического исследования осуществляли также в ходе ампутации конечности. Материал (фрагмент глубокой вены бедра) фиксирован в 10 % формалине, проводку в спиртах и заливку в парафин проводили по традиционной методике. Депарафиниро-ванные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Патологические измене-ния оценивали полуколичественным методом по степени выраженности (слабо, умеренно, резко выраженные изменения).
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и специально разработанной в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава программы «Научный архив врача – DSM» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2004611296 от 26 мая 2004 г.), которая позволила после формирования базы данных выполнять корректировку, поиск и отбор информации, получать статистические показатели по любым признакам в выбранных группах наблюдений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из распространённых осложнений раннего послеоперационного периода был тромбоз глубоких вен культи бедра, встретившийся нам у 54 (11,9 %) пациентов. У 23 пациентов он явился источником ТЭЛА, ставшей основной причиной смерти у 20 больных.
Для анализа факторов риска инфекции культи все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: основная группа – больные, послеоперационный период у которых протекал без тромбоэмболических осложнений (401 наблюдение); исследуемая группа – 54 пациента с флеботромбозом культи бедра (ФТК).
Все больные с необратимой ишемией нижних конечностей страдали системными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подавляющее большинство из них – распространенным атеросклерозом – 450 (98,9 %) наблюдений. Значительно чаще тромбоз вен культи в нашем исследовании развился у больных на фоне выраженных проявлений ИБС. Так, при стенокардии III и IV функционального класса и крупноочаговом постинфаркт-ном кардиосклерозе ФТК встречался у каждого шестого больного, тогда как при I и II функциональном классе стенокардии – только у каждого десятого. Существенное влияние на частоту развития флеботромбоза культи оказывало нарушение сердечного ритма у 19 больных, т.е. у каждого третьего, при ЭКГ-исследовании была зарегистрирована мерцательная аритмия.
Острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия в виде грубого неврологического дефицита резко увеличивали риск развития тромбоза глубоких вен ампутационной культи. У каждого третьего больного (18 наблюдений) с флеботромбозом культи в анамнезе имелись сведения о перенесенном инсульте, причем у 9 из них ампутация выполнена на стороне плегии конечности. Снижение физической активности, свойственное данной категории больных, безусловно, сказалось на частоте развития тромбоза глубоких вен, а длительно существующее нарушение функции венозно-мышечной помпы конечности являлось одним из основных факторов риска. Впрочем, как и хронические заболевания вен нижних конечностей, у 32 больных исследуемой группы наблюдались признаки хронической венозной недостаточности (IV,V,VI степень по классификации CEAP).
Почти половина больных с тромбозом вен культи бедра (25 пациентов) в нашем исследовании страдала избыточным весом, индекс массы тела (Кетле) превышал у них 30. Причинами склонности больных с ожирением к венозным тромбоэмболическим осложнениям можно считать нарушение фибринолитической активности, снижение физической активности как до, так и после операции.
Существенно увеличивает склонность к тромбозу вен культи нарушение углеводного обмена. В нашем исследовании 15 из 54 пациентов с тромбозом вен культи страдали сахарным диабетом II типа. Дисфункция эндотелия, гиперкоагуляция, нарушения функции печени и почек, столь характерные для сахарного диабета, способствовали развитию ТГВ.
Хорошо известен высокий риск развития тромбоза глубоких вен у онкологических больных. В нашем исследовании в основной группе было 11 больных со злокачественными новообразованиями, что составило 2,7 %, тогда как в исследуемой группе их было в два раза больше – 5,5 %.
Существенно сказывался на частоте развития флеботромбозов культи уровень окклюзии артериального русла. Наибольшее количество ФТК (у 10 из 42 больных – 23,8 %) регистрировали в тех случаях, когда необратимая ишемия конечности развилась вследствие окклюзии I сегмента подколенной артерии и ампутация выполнялась в нижней трети бедра. Данный факт можно объяснить прежде всего тем, что пересеченные в ходе ампутации мышцы бедра не выполняют в должной мере функцию венозной помпы. Второй локализацией окклюзирующего процесса в артериальных сосудах, обусловливающей высокую частоту развития ФТК, был аортоподвздошный сегмент. У 8 (17,8 %) из 45 больных с окклюзией бифуркации аорты или общей подвздошной артерии в раннем послеоперационном периоде развился тромбоз вен культи. Ампутацию у этих больных выполняли либо в верхней трети бедра, либо подвертельно у 10 пациентов. Именно последний уровень ампутации наиболее часто осложнялся флеботромбозом культи бедра (20,0 %), что, безусловно, было связано с грубыми нарушениями механизмов венозного оттока в короткой культе.
Следующая группа факторов риска флеботромбоза культи бедра была связана непосредственно с самой операцией и осложнениями послеопера-ционного периода. Способ ампутации конечности существенно не сказался на частоте развития ФТК. Что же касается уровня ампутации, как уже указывалось выше, длинная культя бедра (ампутация в нижней трети бедра), так же как и чрезмерно короткая (подвертельная ампутация), является безусловным фактором риска развития флеботромбоза. Несколько возрастает риск флеботромбоза культи в тех случаях, когда ампутации конечности предшествовали операции на сосудах (ревизия, попытка тромбэктомии из артерии), что можно объяснить механическим воздей-ствием (травматизацией) на элементы сосудисто-нервного пучка. В этих случаях ФТК развился у 29 (13,1 %) из 222 больных, тогда как после первичной ампутации он составил 10,0 %.
Следующая группа факторов риска развития ФТК была связана с местными раневыми осложнениями послеоперационного периода. Значитель-ные по объему гематомы культи бедра с имбибицией паравазальных тканей были у 4 больных, у 2 из них развился флеботромбоз. Существенно возрастало количество флеботромбозов культи среди больных с послеоперационными осложнениями гнойно-некротического характера. При глубоком нагноении культи у 7 из 35 больных развился флеботромбоз. В случае развития анаэробной инфекции (10 наблюдений) частота флеботромбоза достигала 30 %, так же как и у каждого пятого больного (21,1 %) c обширными трофическими нарушениями ишемического характера.
При анализе клинического материала был отмечен и еще один интересный факт: количество ФТК в послеоперационном периоде зависело от характера процесса, приведшего к необратимой ишемии конечности. В случаях, когда гангрена конечности развивалась по быстро прогрессиирующему «сценарию», что бывает при острой артериальной непроходимости (тромбозы и эмболии артерий конечности), ФТК после ампутации развился у 30 (15,8 %) больных из 190. В тех наблюдениях, когда ампутация конечности проводилась у больных с декомпенсацией кровообращения вследствие хронического облитерирующего процесса атеросклеротического генеза с обширными трофическими расстрой-ствами, невозможностью хирургической реваскуляризации артерий, бесперспективностью дальнейшего консервативного лечения, ФТК развился у меньшего числа пациентов – 24 (9,1 %) из 265.
Некоторые аспекты патогенеза флеботромбоза
ампутационной культи
В патогенезе как острой необратимой ишемии, так и хронической декомпенсированной ишемии важная роль принадлежит нарушениям системы гемостаза. Однако данные об этих изменениях в динамике и в зависимости от степени ишемии нижних конечностей не столь уж многочисленны, особенно в случаях, когда речь идет о терминальных стадиях процесса. С этих позиций мы предприняли исследование сосудистотромбоцитарных, коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также фибринолиза у 54 больных, распределив их на две группы. Первую группу (n=28) составили пациенты с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) IV стадии по Фонтейну-Покровскому; ко второй мы отнесли 26 больных с острой артериальной недостаточностью (ОАН), ишемией IIIВ степени (по В.С. Савельеву). Контрольную группу составили 15 лиц без клинически выраженных признаков атеросклероза, идентичных по возрасту. Показатели, отражающие основные звенья гемостаза, а также фибринолитическую активность крови, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели системы гемостаза и фибринолиза у больных с необратимой ишемией конечности (M + m)
| Изучаемые показатели | Группы обследованных | Контрольная группа (n=15) | |
| ХАН, IV стадия (n=28) | ОАН, IIIB степень (n=26) | ||
| Количество тромбоцитов, тыс x 109/л | 281,2 + 12,5* | 278,6 + 14,5* | 326,1 + 16,4 |
| Время свертывания крови, мин | 4,1 + 0,4* | 3,8 + 0,3* | 6,1 + 0,3 |
| Протромбиновый индекс, % | 110,4 + 3,6* | 112,6 + 1,2* | 90,8 + 0,3 |
| Фибриноген А, г/л | 4,5 + 0,4* | 5,8 + 0,6* | 2,9 + 0,5 |
| РФМК, мкг/мл | 11,2 + 1,8* | 12,7 + 2,3* | 6,8 + 1,2 |
| Время рекальцификации плазмы, с | 28,8 + 0,8* | 31,9 + 2,2* | 38,6 + 1,8 |
| Толерантность плазмы к гепарину, мин | 5,0 + 1,2* | 4,9 + 0,9* | 8,0 + 0,6 |
| Антитромбин III, % | 60,3 + 1,9* | 56,2 + 2,0* | 108,1 + 3,1 |
| Фибринолитическая активность, % | 8,8 + 0,7* | 9,6 + 0,8* | 16,4 + 0,2 |
p<0,05 различие с контролем; различия между группами не получено.
Полученные нами данные указывают на однонаправленные изменения коагуляционного потенциала крови как у больных с ОАН IIIВ степени ишемии, так и ХАН IV стадии.
Для них характерна выраженная гиперкоагуляция, проявляющаяся повышением уровня фибриногена, активацией протромбино- и тромбино-образования, значительным и достоверным увеличением содержания растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК). При этом существен-но снижается антикоагулянтная и фибринолитическая активность, о чем свидетельствует достоверное снижение показателей антитромбина III (АТ III) и спонтанного фибринолиза. Возникающий дефицит плазменного кофактора гепарина – АТ III ведет к нарушению динамического равновесия в системе гемостаза и является тромбогенно опасным.
Прогрессирующее течение окклюзионных заболеваний аорты и артерий нижних конечностей сопровождается уменьшением притока артериальной крови к тканям, что, в конце концов, приводит к снижению венозного тонуса и линейной скорости венозного кровотока. Данные изменения венозной гемодинамики приводят к стазу крови, который является одним из основных факторов риска развития флеботромбозов, среди которых следует выделить не только дилатацию вен, но и морфофункциональные изменения венозной стенки. Материалом для их изучения служили фрагменты бедренной вены, взятые в ходе трансфеморальной ампутации нижней конечности на уровне кругового пересечения мышц, т.е. жизнеспособных тканей. Сократительная активность гладкомышечных структур глубоких вен исследована у 28 больных, разделенных на 2 группы: первая (n=14) – с ХАН IV стадии; вторая (n=14) – с ОАН, ишемией IIIВ степени. Морфологические исследования стенки глубокой вены проведены у 22 пациентов (по 11 в 1-й и 2-й группе).
Спонтанная сократительная деятельность биоптатов у больных 1-й группы отсутствовала, поэтому для активации моторики применяли катехоламины (норадреналин) и ионы калия в концентрации соответственно 1×10-4 М и 100 мМ. Сократительный ответ амплитудой (0,9–1,1)×10-3 Н свидетельствовал о низкой реактивности глубокой вены бедра при длительно существующей хронической артериальной недостаточности. Введение в омывающий раствор микронизированного диосмина в концентрации 1×10-5 М вызывало сократительный ответ амплитудой 0,4–0,5×10-3 Н. При гистологи-ческом изучении стенки вен в этой группе обнаружены выраженные явления флебосклероза, распространяющиеся на все слои венозной стенки и сочетающиеся с выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями гладкомышечной ткани и эластического каркаса. Исследование сократительной активности стенки вены больных 2-й группы показало, что спонтанная сократительная активность венозных полосок не выявлялась, как и у больных 1-й группы. Однако дозозависимые сокращения регистрировались на гораздо меньшей концентрации растворов норадреналина и ионов калия с амплитудой в 2 раза большей, чем у больных 1-й группы. Введение в омывающий раствор микронизированного диосмина в концентрации 1×10-5 М вызывало сократительный ответ амплитудой 3,4–3,7×10-3 Н. При гистологиче-ском исследовании выявлены сочетания гипертрофических, дистрофических и отчасти атрофических изменений гладкомышечной ткани. При этом флебосклероз венозной стенки был выражен в гораздо меньшей степени.
Результаты изучения морфофункциональных изменений показали, что в патогенезе ФТК определённую роль играет нарушение сократительной активности венозной стенки, более выраженное при хронической декомпенсированной ишемии, что, в свою очередь, обусловлено морфологи-ческими изменениями в стенке вены (флебосклерозом, дистрофическими и атрофическими процессами).
Таким образом, выраженная гиперкоагуляция крови, снижение показателей венозной гемодинамики, морфофункциональные изменения стенки вен предопределяют высокий риск возникновения флеботромбозов у больных атеросклерозом. Произведенная трансфеморальная ампутация конечности создает дополнительные условия для тромбообразования в венах: повреждение их стенки в ходе интраоперационного выделения и лигирования, устранение ряда физиологических механизмов венозного оттока, гиподинамия в послеоперационном периоде и др.
Клинические варианты течения флеботромбоза
ампутационной культи и его лечение
Анализ клинических наблюдений больных с флеботромбозом ампутационной культи бедра (n=54) позволил нам выделить три варианта течения указанного осложнения.
Первый из них встречался наиболее часто (n=28). При локализации венозного тромбоза на уровне подвздошнобедренного сегмента клиническая картина была довольно демонстративной. У больных, как правило, в период от трёх до десяти суток после операции внезапно возникали или усиливались боли в культе, которые носили разлитой, распирающий характер. На фоне субфебрильной температуры и болевого синдрома возникал отёк культи с диффузным цианозом кожи, расширением сети подкожных вен, как правило, распространяющийся выше паховой складки.
Второй вариант течения тромбоза вен ампутационной культи более труден для диагностики и встретился нам у 21 больного. В этих случаях его развитие происходило на фоне уже имеющихся раневых осложнений, таких, как гематома, краевой некроз мягких тканей, инфицирование, которые сами по себе вызывали интенсивную боль, повышение температуры тела и отек, что в значительной мере затруднило выявление венозного тромбоза. Диагноз был верифицирован с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС).
И, наконец, третий вариант течения ФТК наиболее трагичен, так как первым проявлением флеботромбоза культи явилась смертельная ТЭЛА, развившаяся в первые 5 сут послеоперационного периода у пяти наблюдае-мых пациентов.
С целью диагностики ФТК в послеоперационном периоде проводился ежедневный осмотр культи с билатеральной сравнительной периметрией бедра и измерением толщины кожной складки мягких тканей в симметричных участках. Особое внимание при осмотре пациента уделяли: боли, дискомфорту, отёку культи; появлению одышки; повышению температуры тела, не связанному с общей и местной инфекцией в сроки более 3 сут после операции. На 7–12-й день послеоперационного периода выполняли повторное дуплексное сканирование глубоких вен.
Диагностированный ФТК служил показанием к проведению лечения. Для лечения флеботромбоза ампутационной культи мы использовали три группы препаратов: прямые антикоагулянты, венотоники, нестероидные противовоспалительные средства.
В качестве прямого антикоагулянта в большинстве наблюдений мы применяли эноксапарин натрия (клексан) в стандартной дозировке: 1 мг/кг массы тела больного каждые 12 ч в течение 7–10 сут. Не менее чем за 3 сут до отмены прямых антикоагулянтов назначался варфарин в дозе 5 мг в сутки с обязательным контролем МНО, величина которого должна находиться в пределах от 2 до 3. При выписке больного из стационара ему рекомендова-лось продолжить лечение непрямыми антикоагулянтами в течение 6 мес. под контролем МНО.
Патогенетически обосновано, как показало наше исследование сократи-тельной активности венозной стенки, назначение флебоактивных веществ, созданных на основе диосмина. Предпочтение отдавалось препарату детралекс. Препарат назначался в дозировке 1000 мг в сутки в два приёма. Длительность использования препаратов диосмина составляла 30–35 дней.
Третьей группой препаратов, необходимость применения которых была обусловлена воспалительной реакцией в венозной стенке, паравазальных структурах, а также болевым синдромом в культе, были нестероидные противовоспалительные средства (производные кетопрофена и диклофе-нака). Данные препараты применялись в обычных (стандартных) дозиров-ках. С учётом их возможного ульцерогенного воздействия предпочитали инъекционные формы или ректальные свечи. Средняя продолжительность курса составляла 10 дней.
Перечисленные выше три группы фармакологических средств являются обязательными в консервативном лечении флеботромбоза ампутационной культи. Все остальные препараты применялись по показаниям.
Вышеприведённый алгоритм лечения больных с флеботромбозом культи применялся в нашей клинике более 20 лет, однако широкое внедре-ние низкомолекулярных гепаринов (НМГ) произошло лишь в конце 90-х годов XX века, и по указанной схеме с использованием эноксипарина пролечено 19 больных. ТЭЛА развилась у 1 (5,3 %) пациента.
Профилактика флеботромбоза ампутационной культи
С целью снижения риска развития ТГВ у больных, перенесших ампутацию конечности, нами разработана программа профилактики ФТК, которая включала в себя комбинированное применение методов и средств, направленных на раннее восстановление мышечного тонуса и скорости венозного кровотока (спинальная или эпидуральная анестезия в ходе операции, ранняя активизация больного), использование антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов) и флеботонизирующих средств (препараты диосмина).
Если ампутацию конечности выполняли в плановом порядке, медикамен-тозную профилактику начинали до ампутации. В случаях, когда ампутацию выполняли в экстренном порядке, НМГ и препараты диосмина назначали в первые 12 ч после операции. НМГ вводили подкожно, кратность введения и доза зависели от препарата. Эноксапарин натрия вводили по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки; дальтепарин натрия по 5000 МЕ 2 раза в сутки; надропарин кальция – 0,4 мл/сут (0,6 мл при массе тела пациента более 70 кг). Продолжительность курса составляла не менее 10 дней, вплоть до полной активизации больного. Венотоники назначали в те же сроки, что и НМГ, чаще использовался микронизированный диосмин в дозировке 1000 мг/сут.
Для оценки эффективности метода было проведено сравнительное изучение частоты возникновения ФТК бедра в двух группах пациентов. В первую группу вошли 26 пациентов, которым ампутацию нижней конечно-сти выполняли без профилактического назначения прямых антикоагулянтов и диосмина. Во вторую группу включен 31 пациент, у которых проводилась профилактика ТГВ по изложенной выше программе. В первой группе клинически выраженный тромбоз глубоких вен культи развился у 6 пациентов с соответствующей клинической картиной и был подтверждён данными УЗДС. Ещё у 3 пациентов данной группы при отсутствии клинической картины ТГВ тромб в бедренной вене был выявлен при УЗДС. Суммарная частота ТГВ в данной группе составила 34,6 % (9 пациентов), а ТЭЛА развилась у одного больного.
В группе больных, которым проводилась профилактика ФТК, частота ТГВ культи была достоверно ниже и составила 9,7 % (3 пациента). У двух больных диагноз поставлен клинически и подтверждён УЗДС, у 1 больного выявлен только при сканировании. Случаев ТЭЛА не было.
Прогнозирование риска развития тромбоза глубоких
вен культи и объективная оценка факторов риска
Используя возможности имеющейся у нас программы DSM, мы через процедуру прогнозирования предприняли попытку объективной (количествен-ной) оценки факторов риска флеботромбоза ампутационной культи.
Работа по созданию комплекса прогностических моделей проводилась в определенной последовательности и включала постановку задач прогнозирования, разработку логических моделей прогноза (прогнозируемых показателей), выбор предиктных показателей (факторов риска) и их клинически обоснованных градаций. Следующим этапом было формирование обучающей выборки и проведение так называемого экзамена прогнозирования. Затем, изучив силу и значимость связей между предиктными показателями и прогностическими гипотезами, были объективно оценены факторы риска. На заключительном этапе исследования проводили оценку значимости полученной модели. В нашей работе для прогнозирования использован весь клинический материал (455 наблюдений), который был разделен на две группы: обучающую и экзаменующую. Обучающую группу составили 375 больных, получавших лечение в 1995–2004 годах; остальные (80 наблюдений), лечившиеся в 2005–2007 годах, – экзаменующую группу.
С учетом цели и задач исследования в качестве гипотез были выдвинуты 2 варианта течения послеоперационного периода у больных после трансфеморальной ампутации: 1-й – развитие флеботромбоза ампутационной культи, 2-й – данных за флеботромбоз ампутационной культи не выявлено
Совпадение прогноза и истинного результата лечения наблюдалось в 70 случаях из 80, достоверность прогноза составила 87,3 %. Ошибка прогно-за составила 12,7 %, большая часть из них (8,4 %) – в сторону увеличения ранга (гипердиагностика флеботромбоза ампутационной культи). Подобная достоверность прогноза при сравнении с другими исследованиями может считаться достаточной.
Задачей прогнозирования является не только формирование индивидуального прогноза, но и выявление наиболее информационно значимых признаков (факторов риска), определяющих наступление той или иной гипотезы (исхода). Всего нами определено более 1000 показателей информативности: по каждому признаку, по каждой градации признака, по каждой гипотезе (исходу).
В нашем исследовании мы выявили следующие высокоинформативные признаки: хроническая венозная недостаточность IV–VI стадии; онкологиче-ские заболевания; ожирение; острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; гематома культи; анаэробная инфекция культи; развитие острого нарушения мозгового кровообращения в послеоперационном периоде; экстралокальные осложнения в послеоперационном периоде, что в конце концов подтверждало правильность нашего клинического анализа факторов риска возникновения ФТК.
Результаты лечения
Отдаленные результаты лечения прослежены у 315 больных в сроки от 1 до 9 лет. Показатели выживаемости больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели кумулятивной выживаемости больных, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности в сроки от 1 до 9 лет
| Время наблюдения (в месяцах) (х) | Состояли под наблюдением в начале интервала х (N) | Умерли в интервале х (nх) | Остались живыми из лечившихся <х лет назад (wx) | Находились под риском умереть (N’x) | Вероятность интервала х | Кумулятивная выживаемость от точки отсчета до конца интервала х (Lx,%) | |
| Умереть (qx) | Выжить (px) | ||||||
| до 12 | 315 | 93 | 26 | 302,0 | 0,308 | 0,692 | 69,2 ± 5,3 |
| до 24 | 196 | 58 | 13 | 189,5 | 0,306 | 0,694 | 48,0 ± 5,9 |
| до 36 | 125 | 43 | 14 | 118,0 | 0,364 | 0,636 | 30,5 ± 5,6 |
| до 48 | 68 | 21 | 10 | 63,0 | 0,333 | 0,667 | 20,3 ± 5,2 |
| до 60 | 37 | 21 | 1 | 36,5 | 0,575 | 0,425 | 8,6 ± 4,0 |
| до 72 | 15 | 4 | 4 | 13,0 | 0,308 | 0,692 | 5,9 ± 3,5 |
| до 84 | 7 | 3 | 0 | 7,0 | 0,429 | 0,571 | 3,4 ± 3,0 |
| до 96 | 4 | 2 | 1 | 3,5 | 0,571 | 0,429 | 1,4 ± 2,2 |
| до 108 | 1 | 1 | 0 | 1,0 | 1,000 | 0,000 | |
Анализируя кумулятивную выживаемость пациентов, необходимо отметить, что средняя продолжительность жизни больных, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности, была крайне низкой и составила всего лишь 28,4+1,5 мес. (p<0,05). Выживаемость через 1 год после ампутации составила 69,2 %, через 2 года – 48,0 %, через 3 года – 30,5 %, а через 5 лет – лишь 8,6 %.
Для оценки влияния перенесенного флеботромбоза глубоких вен культи на отдаленные результаты лечения мы провели сравнение показателей выживаемости у пациентов 2 групп. Первую группу (n=27) составили больные, у которых в послеоперационном периоде развился флеботромбоз ампутационной культи. Во вторую группу (n=288) вошли пациенты, у которых послеоперационный период протекал без ВТЭО.
Средняя продолжительность жизни у пациентов первой группы составила 18,4+3,7 мес., тогда как у пациентов второй группы она была более чем в 1,5 раза больше и составила 29,2+1,5 мес. (р<0,05).Показатели кумулятивной выживаемости этих двух групп больных представлены на рис. 1.
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных, перенесших ампутацию
конечности в зависимости от развития в послеоперационном периоде ФТК.
Группа 1 – больные, у которых в послеоперационном периоде развился флеботромбоз ампутационной культи; группа 2 – пациенты, у которых послеоперационный период протекал без тромбоэмболических осложнений.
По оси абсцисс – сроки наблюдения (в годах); по оси ординат – кумулятивная выживаемость (в %).
При анализе данных в сравнительном аспекте обращает на себя внимание различие в показателях кумулятивной выживаемости уже к концу первого года наблюдения, достигающее почти 13 %, в первой группе – 57,6+19,3 и во второй – 70,2+5,5 (p<0,05). Уже через 48 мес. погибли все пациенты, перенесшие тромбоз глубоких вен ампутационной культи, тогда как ряд пациентов второй группы умерли в гораздо более поздние сроки.
Таким образом, тромбоз глубоких вен ампутационной культи оказывает существенное влияние на отдаленные результаты лечения. Значительно снижена их кумулятивная выживаемость, что связано с высоким риском рецидива флеботромбоза и ТЭЛА. Кроме того, формирование порочной культи (боль, отек) затрудняет или даже делает невозможным протезирова-ние конечности и тем самым снижает качество и продолжительность жизни в отдаленном периоде.
Выводы
1. Флеботромбоз ампутационной культи бедра развивается в 11,9 % наблюдений и является частым осложнением послеоперационного периода у больных, перенесших трансфеморальную ампутацию.
2. Высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных после ампутации конечности связан с гиперкоагуляцией крови, гиподинамией в послеоперационном периоде, нарушением механизмов венозного оттока в культе и местными раневыми осложнениями.
3. Тромбоз вен культи бедра как потенциальный источник тромбоэмболии легочной артерии оказывает существенное влияние на результаты лечения больных, что приводит к увеличению летальности до 48,2 %.
4. Пациенты, перенесшие флеботромбоз ампутационной культи, имеют среднюю продолжительность жизни 18,4+3,7 мес. (р<0,05), что в 1,5 раза меньше, чем среди больных с неосложненным послеоперационным периодом (29,2+1,5 мес.).
5. Превентивная профилактика венозных тромбоэмболических осложне-ний с применением низкомолекулярных гепаринов, венотоников, использова-нием в ходе ампутации спинальной или эпидуральной анестезии, ранней активизацией пациентов после операции позволяет снизить частоту флеботромбоза ампутационной культи более чем в два раза.
Практические рекомендации
1. Ранняя диагностика флеботромбоза ампутационной культи позволяет своевременно начать лечение и предупредить развитие тромбоэмболии легочной артерии.
2. Помимо тщательного объективного исследования, основным способом диагностики флеботромбоза ампутационной культи является ультразвуковое дуплексное сканирование, которое следует выполнять на 5–10 сутки послеоперационного периода.
3. В патогенезе развития флеботромбоза ампутационной культи определенное значение имеют нарушения сократительной активности вен. Экспериментальные данные обосновывают применение не только прямых антикоагулянтов, но и флеботонизирующих препаратов.
4. При отсутствии противопоказаний раннее протезирование конечности и восстановление двигательного режима после ампутации конечности улучшают качество и увеличивают продолжительность жизни в отдаленном периоде.
5. Среди больных, перенесших флеботромбоз ампутационной культи в отдаленном периоде, сохраняется риск рецидива венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому антикоагулянтная и дезагрега-ционная терапия должна проводиться на протяжении всей жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО
ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ
1. Давыдов А.В. Непосредственные и отдаленные результаты ампутаций конечностей при эмболиях магистральных артерий / М.В. Мельников, А.В. Давыдов, П.В. Блащик // Амбулаторная хирургия. – 2005. – № 4. – С. 58–59.
2. Давыдов А.В. Анализ причин смерти пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности / А.В. Давыдов // Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона: Материалы научно-практической конференции. – СПб., 2006. – С. 60–61.
3. Давыдов А.В. Осложнения и последствия флеботромбоза культи бедра / А.В. Давыдов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. –Т. 7, № 3 (Прилож.). – С. 279.
4. Давыдов А.В. К вопросу о необходимости профилактики флеботром-боза ампутационой культи / М.В. Мельников, А.В. Давыдов // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. –Т. 7, № 5 (Прилож.). – С. 132.
5. Давыдов А.В. К вопросу о патогенезе флеботромбозов ампутацион-ной культи бедра / А.Е. Барсуков, М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, А.В. Давыдов // Флеболимфология. – Спец. выпуск: Материалы 6-й конференции Ассоциации флебологов России. – 2006 – С. 55.
6. Давыдов А.В. Современные эволюционные аспекты эмбологенной артериальной непроходимости / М.В. Мельников, А.Е. Барсуков, А.В. Давыдов, К.М. Сторожев, А.С. Бышевец // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Сб. науч. трудов. СПбМАПО. – СПб., 2007. – С. 84–86.
7. Давыдов А.В. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию / А.В. Давыдов, Т.С. Малхас // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. трудов. СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб., 2008. – С. 77–78.
8. Давыдов А.В. Морфофункциональные изменения магистральных вен при декомпенсированной ишемии нижних конечностей / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, А.В. Давыдов, И.В. Антонова, Т.С. Малхас // Флеболимфология. – Спец. выпуск: Тезисы докладов 7-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. – 2008 – С. 65.
9. Давыдов А.В. Флеботромбоз культи бедра: некоторые вопросы патогенеза / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, А.В. Давыдов, И.В. Антонова, Т.С. Малхас // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – №2 (Прилож.). – С. 212–213.
10. Давыдов А.В. Флеботромбозы культи бедра: причины, значение, профилактика / А.В. Давыдов, М.В. Мельников, Т.С. Малхас // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 3 (Прилож.). – С. 189–190.
11. Давыдов А.В. Метод профилактики флеботромбоза ампутационной культи / М.В. Мельников, А.В. Давыдов // Усовершенствованная медицинская технология ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, 2008. – 12 с.
12. Давыдов А.В. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших трансфеморальную ампутацию нижней конечности / А.В. Давыдов, Т.С. Малхас // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Сб. науч. трудов СПбГМА им. И.И. Мечникова. – СПб., 2009. – С. 64–65.
13. Давыдов А.В. Комплексная профилактика флеботромбоза ампутационной культи бедра / А.В. Давыдов, М.В. Мельников // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. – № 1 (25) (Прилож., Ч. 2). – С. 685–686.
14. Давыдов А.В. Флеботромбоз ампутационной культи бедра: некоторые аспекты патогенеза и профилактики / М.В. Мельников, А.В. Давыдов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – № 3. – С. 87–91.
Список сокращений
АТ III – антитромбин III
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
ИБС – ишемическая болезнь сердца
мМ – Милимоль
МНО – международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярные гепарины
ОАН – острая артериальная недостаточность
РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
ФТК – флеботромбоз культи бедра
ХАН – хроническая артериальная недостаточность
ЭКГ – электрокардиография
ЛР № 020496
Подписано в печать 25.10.2010 Заказ № 898
Формат 60 х 90/16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз.
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И.И. Мечникова
195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.47.
Отпечатано в типографии ООО «Ладога»
Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29