Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности терапии. 14. 03. 10 клиническая лабораторная диагностика

Вид материала

Содержание

Содержание СРБ при инфекционном эндокардите
ФНО-α при инфекционном эндокардите
NT-proBNP при инфекционном эндокардите
Прокальцитонин при инфекционном эндокардите
Практические рекомендации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

Диагностическая значимость лабораторных и клинических показателей при инфекционном эндокардите

Проведены измерения содержания в сыворотке СРБ, фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α), прокальцитонина (PCT) и мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных острым инфекционным эндокардитом. Выборка пациентов (52 человека) была разделена на две группы: группа А – больные без летального исхода (31 человек), группа Б – умершие в течение первой недели после поступления в стационар (21 человек). В группе А изучение лабораторных показателей было проведено при поступлении, через 1-2 недели и через 6 месяцев после поступления.

Содержание СРБ при инфекционном эндокардите

В группе с благоприятным исходом (А) при поступлении (А1) значение медианы для СРБ составляло 23,7, через 1-2 недели (А2) 12,9, через 6 месяцев (А3) 2,4 мг/л сыворотки. По мере лечения происходило снижение СРБ в сыворотке, через 6 месяцев наблюдалась нормализация показателя, т.е. концентрация СРБ в плазме у всех пациентов составила менее 5 мг/л.

У пациентов с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания значение медианы содержания СРБ в сыворотке (Б) составляло 49,0 мг/л. Значение медианы у пациентов в группе Б более чем в 2 раза превышало этот показатель у пациентов А1 и почти в 10 раз значение показателя в норме.

ФНО-α при инфекционном эндокардите

Значения ФНО-α в течение заболевания у больных с благоприятным исходом (А) различались незначительно (рис. 47). При поступлении (А1) медиана составляла 22,7 пг/мл, через 1-2 недели (А2) - 21,8 пг/мл, через 6 месяцев (А3) – 20,0 пг/мл сыворотки. Межквартильные размахи при поступлении составляли 8,8, через 1-2 недели - 4,6, через 6 месяцев 6,2 пг/мл. Даже через 6 месяцевконцентрация ФНО-α в плазме у всех пациентов осталась повышенной. У пациентов с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания отмечено повышенное содержание ФНО-α в крови: значение медианы составляло 26,2 пг/мл, межквартильный размах 13,6 пг/мл.

NT-proBNP при инфекционном эндокардите

При лечении инфекционного эндокардита происходило уменьшение NT-proBNP в динамике заболевания. При поступлении значение медианы составляло 1174, через 1-2 недели - 924, через 6 месяцев - 245 пг/мл сыворотки, т.е. уменьшалось в 4,8 раза. При этом межквартильные размахи оставались значительными: при поступлении - 1949, через 1-2 недели -2811, через 6 месяцев - 1098 пг/мл. Даже через 6 месяцев не наблюдается нормализации показателя, концентрация NT-proBNP в крови у всех пациентов осталась повышенной. У пациентов с летальным исходом заболевания значение медианы NT-proBNP составляло 2052 пг/мл сыворотки, что почти в 2 раза превышало его у пациентов с благоприятным исходом заболевания. Межквартильный размах составлял 8398 пг/мл. При использовании U-критерия Манна-Уитни были выявлены статистически достоверные различия между выборкой Б и А1.

Прокальцитонин при инфекционном эндокардите

При поступлении значение медианы прокальцитонина (РСТ) составляло 0,06, через 1-2 недели также 0,06, через 6 месяцев 0,05 нг/мл сыворотки (рис. 7). Межквартильные размахи составили соответственно 0,19 , 0,1 и 0 нг/мл. Через 6 месяцев произошла нормализация показателя у всех пациентов, кроме одного; она составила 0,05 нг/мл сыворотки. У пациентов с летальным исходом заболевания было повышенное содержание PCT в крови: значение медианы составляло 0,86 нг/мл , межквартильный размах 2,0 нг/мл сыворотки крови. При уровне значимости p=0,05 были выявлены статистически достоверные различия между выборкой Б и А1.

Рис. 7. Диаграмма концентрации прокальцитонина в сыворотке крови больных инфекционным эндокардитом.

Таким образом, PCT и BNP являются наиболее перспективными для прогноза выживаемости при инфекционном эндокардите. Были продемонстрированы статистически значимые различия в между группой умерших и группой выживших пациентов, причём концентрация PCT и BNP в группе умерших была выше. Стойкое повышение концентрации ФНО-α даже через 6 месяцев свидетельствует, по-видимому, о том, что эндокардит сохраняется, приобретая характер хронического воспаления без обострения.

В Ы В О Д Ы:

Высокую диагностическую значимость при патологии сердечно-сосудистой системы имеют не только маркеры непосредственного повреждения тканей (показатели липидтранспортной системы, КФК-МВ, тропонины, миоглобин, сердечный белок, связывающий жирные кислоты), но и синтезируемые органоспецифические маркеры увеличеия жировой ткани (лептин, адипонектин); воспаления (фактор некроза опухоли-α, С-реактивный белок, белок А плазмы, ассоциированный с беременностью, прокальцитонин); дисфункции сосудистого эндотелия и миокарда (эндотелин, мозговой натрийуретический пептид). Оптимизация использования лабораторных маркеров позволяет определить этапы патогенеза поражения органов кровообращения, оценить эффективность терапии сердечно-сосудистых заболеваний, предложить комплекс лабораторных и инструментальных тестов для мониторинга состояния пациентов.
Значимость определения гормонов жировой ткани лептина и адипонектина доказана на основе многофакторного анализа для прогноза эффективности лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом. Ожирение является следствием лептинорезистентности (р < 0,001) и проявляется гипоадипонектинемией (р < 0,001). Гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью (r_s= 0,22; р = 0,02). Снижение массы тела сопровождается уменьшением концентрации лептина (р = 0,02) и увеличением уровня адипонектина (р < 0,001).
Аполипопротеины апоА1 и апоВ более доказательно, чем традиционные показатели липидного обмена (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ) позволяют контролировать коррекцию нарушений липидного обмена. Длительная гиполипидемическая терапия статинами (Ловастатин, Симвастатин) у больных, поступивших в клинику с нестабильной стенокардией приводит к достоверному снижению апо В (р < 0,001) и повышению Апо А1 (р < 0,001). Улучшение клинического течения у больных нестабильной стенокардией на фоне лечения ингибитором АПФ Лизиноприлом сопровождается достоверным снижением соотношения апо В / апо А1 (р < 0,05).
Эндотелин–1 - наиболее информативный лабораторный показатель, отражающий дисфункцию эндотелия у больных с нестабильной стенокардией. Между уровнем эндотелина – 1, количеством приступов стенокардии и потребностью в дополнительном приеме нитроглицерина выявлена корреляционная зависимость средней силы. Тяжелое, клинически неблагоприятное течение ИБС у больных, поступивших клинику с нестабильной стенокардии сопровождается достоверным (в 3 раза) повышением концентрации эндотелина – 1 (р < 0,001). Длительное наблюдение за больными с нестабильной стенокардией на фоне терапии ингибитором АПФ Лизиноприлом выявило слабые корреляционные связи между клиническим течением заболевания и концентрацией С – реактивного белка (СРБ), белка А плазмы ассоциированного с беременностью и гомоцистеином.
Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), является приоритетным для ранней диагностики острого инфаркта миокарда. Иммунохроматографическое определение сБСЖК в течение первых 3 – 6 часов развития инфаркта миокарда характеризуется 92% диагностической специфичностью, а через 6 – 12 часов 100% диагностической чувствительностью, что превышает диагностическую специфичность и чувствительность хроматографических экспресс – тестов определения МВ изоферемента креатинкиназы, тропонина I и миоглобина (МГ).
По изменению концентраций мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP ) и С – реактивного белка (СРБ) возможна диагностика, стратификация рисков обострений и неблагоприятных прогнозов у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Тяжесть хронической сердечной недостаточности, оцененная согласно функциональным классам по классификации NYHA имеет достоверную корреляцию с уровнями мозгового натрийуретического пептида Nt – pro – BNP (р < 0,05), СРБ (р < 0,05) и шкалой Мареева (р < 0,05).
Дислипопротеидемия определяется у 71% больных с гипертонической болезнью независимо от клинической компенсации заболевания. Сочетание гипертонической болезни с ожирением и сахарным диабетом 2 типа сопровождается достоверным повышением концентрации ХС – ЛПНП (р < 0,05) и снижением ХС – ЛПВП (р < 0,05). Длительная гиполипидемическая терапия статинами больных с гипертонической болезнью позволяет достоверно изменить эти показатели (р = 0,009 и р = 0,01, соответственно).
Уровени прокальцитонина (ПКТ) и мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP) у больных инфекционным эндокардитом отражают тяжесть заболевания и имеют прогностическое значение. Концентрации ПКТ и BNP достоверно различаются в группах выживших и умерших пациентов с инфекционным эндокардитом (р < 0,05 и р < 0,05, соответственно). Стойкое повышение фактора некроза опухоли - α (ФНО–α) и мозгового натрийуретического пептида (Nt–pro–BNP) в течение длительного наблюдения (6 месяцев) за больными с инфекционным эндокардитом свидетельствуют о сохраняющемся хроническом воспалении без обострения и хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Определение концентрации лептина и адипонектина, а также расчет индекса Гинзбурга и определение окружности талии и окружности бедер рекомендуется ввести в стандарт обследования больных СД 2 типа и ожирением, как показатели, отражающие с наибольшей эффективностью успех лечения, в частности успех гипокалорийной диеты и лекарственных средств, уменьшающих всасывание липидов в ЖКТ.

2. У больных артериальной гипертензией показатели липидного обмена не зависят от степени гипертонической болезни. Поэтому, независимо от степени артериальной гипертензии, у больных гипертонической болезнью необходимо проводить гиполипидемическую терапию.

В диагностические стандарты рекомендуем включить определение мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-pro-BNP). Это связано с ростом числа больных с диастолической сердечной недостаточностью и может быть выполнено в централизованных клинико-диагностических лабораториях. Это исследование может выступать в качестве дополнительного или альтернативного для ЭХО-КГ и направлено на выявление пациентов со скрытой сердечной недостаточностью.

4. В ранние сроки диагностики ОИМ рекомендуем использовать в экспресс-определение сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК). При отрицательном результате теста, выполненном в первые 6 часов, необходимо повторить исследование еще через 6 часов с использованием тестов на КФК-МВ и тропонин I.

5. В стандарты ведения больных с острым коронарным синдромом рекомендуем ввести требование точной фиксации времени начала ОКС, которое имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики ОИМ и для оценки степени выраженности повреждения миокарда.

6. Применение специальных ридеров для иммунохроматографических тестов дает возможность градации определяемых значений, что позволяет выделить несколько уровней повышения лабораторных маркеров, которые отражают конкретные патологические изменения в миокарде и в других органах.

7. Больным, поступающим в клинику с нестабильной стенокардией, показано проведение динамического исследования уровня эндотелина-1 для прогноза и определения тактики лечения. Рекомендуем ввести определение эндотелина-1 в стандарты лечения больных нестабильной стенокардией.

8. При инфекционном эндокардите рекомендуется проводить определение прокальцитонина и мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro-BNP), повышение которых имеет прогностическое значение для выживаемости пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ройтман А.П., Раков С.С., Долгов В.В. Влияние липидной нагрузки на показатели аполипопротеинов сыворотки крови. // Материалы 5 Республиканского съезда специалистов клинической лабораторной диагностики Беларуси. – 1997. - С.79.
Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена: учебое пособие. - 1997. – с.56.
A.Roitman, V.Dolgov. Significance of the monitoring of hypolipemic therapy. // Medlab 12 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. – 1997. - Р.255.
Рослякова Л.В., Якушина Т.В., Ройтман А.П. Влияние акарбозы на основные патофизиологические механизмы гипергликемии у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом. // Тезисы докладов Конференции «Эндокринные механизмы регуляции функций в норме и патологии. – 1997. - С.137-138.
Аметов А.С., Рослякова Л.В., Ройтман А.П., Якушина Т.В., Иванова Л.П. Некоторые аспекты применения препарата «Глюкобай» в терапии инсулиннезависимого сахарного диабета. // Материалы 4 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - . 1997. - С.105.
Рослякова Л.В., Якушина Т.В., Ройтман А.П., Грановская А.М., Иванова Л.П. Динамика показателей липидного спектра плазмы крови у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне приема акарбозы. // Материалы 5 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1998. - С.187.
Ройтман А.П. Современные аспекты диагностики нарушений липидного обмена: методическое пособие. – 1998. – с.16.
Ройтман А.П., Рослякова Л.В., Улюмджиева Д.Б. Опыт применения акарбозы в коррекции дислипидемий при инсулиннезависимом сахарном диабете.// Клиническая лабораторная диагностика. – 1998, - №8. - С. 46.
Рослякова Л.В., Аметов А.С., Ройтман А.П., Долгов В.В. Влияние акарбозы («Глюкобай») на показатели липидного метаболизма у больных ИНСД. // Терапевтический архив. - 1998. - №7. - С.45-51.
Федорова Т.А., Рудакова И.В., Ройтман А.П., Мамонов А.В., Кириллова Л.А. Клинико-лабораторные эффекты монотерапии арифоном у больных мягкой артериальной гипертензией. // Материалы 5 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 1998. - С.224.
Либов И.А., Ройтман А.П., Черкесова С.В. Современные аспекты дислипидемий и практические подходы к их лечению.// Московский медицинский журнал. - 1998. - №6. - С.34-37.
Долгов В.В., Аметов А.С., Щетникович К.А., Ройтман А.П., Демидова Т.Ю. Лабораторная диагностика нарушений обмена углеводов, сахарный диабет: учебное пособие. – 1999. – с.63.
Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Рыбакова М.К., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю., Устинов А.А., Орлова О.П. Влияние периндоприла на активность ангиотензинпревращающего фермента и морфофункциональные показатели сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Материалы 9 национального конгресса по болезням органов дыхания. – 1999. - С.374.
Аметов А.С., Овсянников К.В., Гурфинкель Ю.И., Ройтман А.П. Влияние глюренорма (гликвидона) на некоторые показатели капиллярного кровотока и липидного спектра плазмы крови у больных с ИНСД. // Материалы конгресса «Международные дни диабета». – 2000. - С.129.
Долгов В.В., Титов В.Н., Творогова М.Г., Ройтман А.П., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена липидов: учебное пособие. – 2000. - с.56.
Либов И.А., Черкесова С.В., Иткин Д.А., Ройтман А.П., Улюмджиева Д.Б., Кечкер М.И. Показатели липидного обмена в остром периоде инфаркта миокарда. // Сборник трудов научно-практической конференции МГМСУ «Актуальные вопросы клинической медицины». - 2000. - С.28-31.
Федорова Т.А., Алейникова Л.И., Буланова И.Б., Рыбакова М.К., Коротченко Н.В., Ройтман А.П., Дерман Е.А. Длительное лечение изолированной систолической артериальной гипертонии пролонгированным индапамидом у пожилых. // Клиническая геронтология. - 2000. - №7-8. - С.66.
Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Попова Н.С., Токарева И.Я., Кулешова Л.С., Федорова Т.А. Определение активности сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в оценке состояния легочной микроциркуляции. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №9. - С.8.
Трубникова Т.А., Равич Л.Д., Ройтман А.П., Раков С.С., Кочетов А.Г., Долгов В.В. Динамика показателей липидного обмена у больных пожилого возраста, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №11. - С.6.
Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. Методические аспекты определения ангиотензинпревращающего фермента. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №12. – С.10-14.
Либов И.А., Ройтман А.П., Иткин Д.А., Черкесова С.В., Улюмджиева Д.Б. Арифулин Ш.С., Кечкер М.И. Показатели липидного обмена у больных нестабильной стенокардией. // Сборник трудов ГКБ им. С.П.Боткина «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». - 2000. - С.156-158.
Химочко Т.Г., Ройтман А.П., Рыбакова М.К., Жидкова Н.В., Павлова И.В., Трубникова Т.Ю. Морфофункциональные особенности сердца и показатели липидного обмена у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Сборник трудов ГКБ им. С.П.Боткина, «Актуальные вопросы организации лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице». - 2000. - С.153-155.
Trubnikova T.Y., Baranova L.Y., Roytman A.P., Starkova N.T., Dolgov V.V. Lipostat influence on hormone regulation of lipid and carbonhydrate metabolism in IDDM patients. // Medlab 13 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. - 2001. - Р. 345.
Буланова И.Б., Алейникова Л.И., Рыбакова М.К., Коротченко Н.В., Ройтман А.П. Возможность использования современных диуретиков в лечении артериальной гипертонии. // Материалы 2 Российской конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - 2001 - том 1. - С.235.
Федорова Т.А., Химочко Т.Г., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю., Рыбакова М.К., Устинов А.А., Ибрагимова Г.В., Жидкова Н.В. К вопросу о состоянии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными болезнями легких с легочным сердцем. // Московский медицинский журнал - 2001 - №1. - С.23-25.
Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Долгов В.В. Клинико-диагностическое значение определения сывороточной активности ангиотензинпревращающего фермента. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - №7. – С.9-13.
Буланова И.Б., Рыбакова М.К., Ройтман А.П., Алейникова Л.И., Ким Т.В. Эффективность различных схем терапии у больных артериальной гипертонией. // Материалы клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». - 2001. - С.255-259.
Трубникова Т.Ю., Баранова Л.Ю., Ройтман А.П., Старкова Н.Т., Долгов В.В. Влияние липостата на гормональную регуляцию метаболизма липидов и углеводов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Клиническая лабораторная диагностика. – 2001. - №11. – С.12.
Устинов А.А., Альтшулер Б.Ю., Ройтман А.П., Федорова Т.А., Мамонов А.В., Химочко Н.Г. Роль активности ангиотензинпревращающего фермента в клинико-функциональных изменениях у больных ХОБЛ. // Материалы 11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - 2001. - С.312.
Устинов А.А., Ройтман А.П., Альтшулер Б.Ю. Влияние активности ангиотензинпревращающего фермента на клинико-функциональные показатели у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Материалы 11 конференции молодых ученых России. - 2001. - С.453.
Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П. Гипонатриемия. // Лаборатория. - 2002. - №2. - С.12-13.
Ройтман А.П., Старкова Н.Т., Трубникова Т.Ю. Влияние гиполипидемической терапии на состояние углеводного и липидного обменов и их гормональных регуляторов у больных сахарным диабетом 2 типа. // Проблемы эндокринологии. - 2003. - №1. – С. 21-23.
Ройтман А.П. Протоколы лабораторной диагностики и мониторинга пациентов с нарушениями липидного обмена. // Лаборатория. - 2003. - №2. - С.12-13.
Федорова Т.А., Эккерт Н.В., Макарова О.В., Чернеховская Н.Е., Ройтман А.П., Жидкова Н.В. Опыт длительной противовоспалительной терапии хронической обструктивной болезни легких. // Материалы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2003. - С.389.
Либов И.А., Гультикова О.С., Кечкер М.И., Ройтман А.П., Ракова Н.Г., Улюмджиева Д.Б., Иткин Д.А. Влияние факторов воспаления на клинику и течение нестабильной стенокардии. // Материалы 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2003. - С.247.
Смирнова В.Ю., Ройтман А.П., Улюмджиева Д.Б., Либов И.А., Долгов В.В. Лабораторная оценка гиполипидемической терапии больных с острым инфарктом миокарда с зубцом Q на ЭКГ. // Материалы 6-ой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - 2003. - С.149-150.
Smirnova V., Roitman A., Ulumdgieva D., Libov I., Dolgov V. Laboratory estimation lipid-lowering therapy of patients with Q-wave myocardial infarction. // Medlab 15 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. - 2003. - Р. 339.
Tamarova E., Dolgov.,Roitman A., Klemin V. Acoustic measurement of total protein concentration and a serum protein separation. // Medlab 15 IFCC European Congress of Clinical Chemistry. - 2003. - Р. 582.
Ройтман А.П., Либов И.А., Долгов В.В. Эндотелин – высокочувствительный маркер повреждения стенки сосудов. // Лаборатория. - 2004. - №1, - С.6-7.
Ройтман А.П. Новый подход к определению сывороточного железа. // Лаборатория. - 2004. - №3. - С.16-17.

Blog

Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности терапии. 14. 03. 10 клиническая лабораторная диагностика

Содержание