Geum.ru

Новые горизонты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (дискуссионные аспекты донозологических вмешательств)

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
Новые горизонты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (дискуссионные аспекты донозологических вмешательств)

Г.И.Сидоренко, А.В.Фролов,


РНПЦ «Кардиология» (Минск)

Как известно, диспансеризация (франц. dispensaire) – выявление ранних форм заболеваний, систематический контроль эффективности лечения, предупреждение распространенности заболеваний.

Не отрицая актуальность этих положительных задач, необходимо рассмотреть эффективность их выполнения. Особенно актуальна проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые занимают 55,4% смертности населения.

По данным ВОЗ, смертность мужчин в Беларуси в трудоспособном возрасте в 3-4,5 раза выше, чем в странах Европейского союза (А.Н. Косинец). При этом средняя продолжительность жизни в России и Беларуси – 65, 44, а в странах Европейского Союза – 78, 51 лет.

Попытки с помощью всеобщей диспансеризации охватить все население, распознать все виды патологии, как уже подчеркивалось в последнее время, приведут к значительной перегрузке поликлинических приемов, загрузке лабораторной службы и существенной потере рабочего времени. Все это выливается в значительные финансовые потери (так, в России потери, связанные с диспансеризацией, составили 55 млрд. рублей в течение года).

Вероятно, было бы целесообразнее, не претендуя на распознавание всех видов патологии у всего населения, сосредоточить внимание на наиболее частой и опасной патологии, выявляя ее до развития клинических проявлений. Может быть, первое время следует ограничить диспансеризацию обследованием лиц трудоспособного возраста, которые еще не находились на учете и лечении сердечно-сосудистой патологии.

Это сразу переносит центр тяжести на сердечно-сосудистую патологию, охватывая более молодой возраст.

Здесь уместно вспомнить, что 30 лет назад появился новый термин – «донозологическая диагностика» [1]. Под этим термином подразумевали выявление такой патологии, которой пока нет, но которая бы проявлялась при неадекватных условиях окружающей среды (условия Арктики и космических полетов). Именно эта концепция была использована при отборе космонавтов и полярников [2]. В связи с этим чрезвычайно актуальным и перспективным является решение вопроса об экономичном и эффективном обследовании населения с целью не только выявления, но и предупреждения еще не развившихся заболеваний.

В последующие годы выяснилось, что провоцирующие нагрузки встречаются чрезвычайно часто в виде стрессовых реакций, сопровождающих человека на его жизненном пути [3]. Ганс Селье назвал это «общий адаптационный синдром» [4]. В последующем были выделены фазы стрессовых реакций: стадия тревоги, резистентности и истощения. Эти стадии, убедительно доказанные в условиях экспериментов, являлись как бы своеобразной увертюрой к последующему развитию болезни.

Если бы удалось просто и экономично выявлять ранние фазы стресса и их влияние на сердечно-сосудистую систему человека, то было бы реально перейти к предупреждению выраженной патологии. Таким образом, в донозологической диагностике особенно важен прогностический подход к распознаванию самых начальных доклинических изменений.

В условиях экспериментов стрессовые реакции сопровождались нарушениями сердечного ритма, коронарного кровообращения, мозгового кровообращения и др. [5]. Таким образом, если выявлять ранние фазы стресса, что уже становится реальностью, то можно было бы предотвратить развитие тяжелой патологии [6].

С этой точки зрения чрезвычайно актуальны многочисленные работы последних лет по выявлению прегипертонии у молодых людей. Так, в Израиле выявляли прегипертонию у молодых летчиков [7]. В США [8], в Китае [9] были проведены аналогичные работы. Ориентиром в этих работах являлось определение артериального давления в диапазоне 120/80-139/90 мм рт.ст. Это выявление предболезни сравнительно простым способом позволило предложить конкретные рекомендации по образу жизни.

Подобная прегипертония встречалась довольно часто. При обследовании студентов Белорусского государственного университета мы обнаружили прегипертонию в 30% [10]. Строго говоря, прегипертония – не болезнь, а готовность организма к заболеванию как своеобразное вступление. Если учесть, что почти 20% людей в возрасте 18-30 лет относятся к категории прегипертонии, то ясно, что это возраст службы в армии, учебы в высших учебных заведениях и кульминации спортивных достижений [11].

В то же время, исходя из положения о роли стресса в развитии болезней, было бы целесообразно у обследуемых лиц проводить стрессовые нагрузки. С этой целью проводили экзаменационное тестирование, которое являлось моделью стресса. Здесь уместно напомнить, что сама процедура измерения артериального давления заставляет задуматься. Так, в инструкциях Американского седьмого национального Комитета по профилактике, оценке и лечению высокого давления крови (JNC7 report) и в других рекомендациях процедура измерения АД обязательно связана с пятиминутным отдыхом сидя в спокойном состоянии. После этого процедура измерения повторяется 2 или 3 раза. Это нужно для стабилизации кровообращения в спокойных условиях. Однако первое измерение может позволить оценить влияние стресса окружающей среды и при сопоставлении с показателями в режиме покоя вероятно дать дополнительные диагностические сведения без соответствующей аппаратуры.

Нами была предложена простая модель стрессовой реакции, позволяющая определить реакцию системы кровообращения [12]. При этом изучалась динамика скорости распространения пульсовой волны, как критерий эластичности сосудов [13]. Этот тест уже довольно часто применяется [14], однако наш метод дает повышенную точность и занимает около 5-6 минут. Важно отметить, что при этом производится сопоставление пульсовой волны с установленными возрастными нормативами [13].

Мы специально подчеркиваем простоту подобного исследования, ибо это открывает дорогу к созданию мобильных бригад для кардиологического экспресс-обследования по месту учебы или работы. Сюда входят и спортсмены, и военные. При этом не загружается и без того загруженное поликлиническое звено.

В ходе этого компьютерного обследования определяется также вариабельность сердечного ритма. Это позволяет объективно оценить тонус симпатической и парасимпатической нервной системы, которая является важным звеном стрессовых реакций [15]. Кроме этого определяется предложенный Р.М.Баевским стресс-индекс, позволяющий судить о реакции на стресс [3]. Вероятно, это является самым простым инструментальным методом, пригодным для массовых обследований, ибо в основе его лежит съемка стандартных электрокардиограмм с последующей компьютерной обработкой.

В настоящее время вполне доступна методика съемки ЭКГ с последующим телеметрическим компьютерным анализом – определением баланса вегетативной регуляции и стресс-индекса [16]. Подобное компактное устройство (с функциями телекоммуникации), которое разработано в РНПЦ «Кардиология» и «Интекард» и функционирует в ряде районов нашей республики, позволяет широко использовать выездные (мобильные) бригады для обследования определенных контингентов. В дополнение к упомянутому выше инструментальному обследованию в процессе массовых обследований целесообразно использовать психологический опросник. Эта методика широко применяется в последнее время в России в ходе массовых обследований [17, 18]. Вероятно, можно ограничиться более лаконичным вариантом психологического опросника [19]. В то же время дистанционный компьютерный анализ ЭКГ, возможно, будет оправдан при сопоставлении результатов до и после психологического опроса.

Если на фоне стрессовой реакции выявлено нарушение адаптации, но сердечно-сосудистых признаков поражения нет, то необходимо расширить диапазон обследования, учитывая другие системы. Надо учесть, что здоровье отражает адаптацию организма к условиям природной и социальной среды.

Выявление на донозологическом уровне тревожных фаз стрессовых реакций должно сразу же сопровождаться комплексом мероприятий по нормализации образа жизни. Эта задача не всегда легко реализуется. Дело в том, что почти всегда факторы риска (курение, алкоголизм, гиподинамия, переедание, наркотики и др.) сопровождаются усиленной выработкой эндорфина (гормона «удовольствия»). Сюда также входит, как теперь доказано, и избыточное употребление поваренной соли. В то же время необходимы настойчивые усилия по нормализации образа жизни [20].Сюда входит и чрезмерное употребление жирной и соленой пищи, особенно в центрах быстрого питания, избыточное поглощение алкоголя, вдвое превышающее рекомендации ВОЗ. Мы уже не говорим о чрезмерной информационной нагрузке современного человека, где помимо служебных обязанностей включается телевидение, сотовые телефоны, Интернет и др. Не удивительно, что все это ведет к нарушениям сна, что существенно влияет на переход прегипертонии в гипертонию. Разумеется, «гормон удовольствия» сопровождает успешно выполненную работу, творческий подъем, спортивное достижение, но это не требует лечения и предупреждения.

Наиболее перспективным является создание оздоровительной мотивации. Для этого требуется соблюдение двух условий.

Во-первых, если в процессе обследования (инструментального, биохимического или опросника) выявится какой-то неблагоприятный показатель, то с ним обязательно нужно познакомить пациента, чтобы он понял угрожающую опасность и необходимость принятия соответствующих мер, например, изменения образа жизни. Тогда он активно включается в процесс профилактики.

Во-вторых, через некоторое время (1-2 недели) следует повторить цикл обследования. Если при этом будет выявлено улучшение неблагополучных показателей, обязательно следует ознакомить пациента, чтобы предвосхитить его активное участие и приверженность к профилактике. Если же при повторном обследовании не будет выявлена положительная динамика, то потребуется внести изменения в профилактические рекомендации. И снова с убедительным обоснованием и участием пациента.

В-третьих, создание через ТВ имиджа авторитетной личности, как сочетание трех факторов: успех в профессии, активное участие в сохранении здоровья и материальное благополучие. Каждый человек должен осознать, что болеть «не модно».

Теперь пациент будет как бы сообщником лечащего врача.

Без индивидуальной мотивации трудно добиться успеха в профилактике. Именно сознание и активное участие в этом процессе каждого человека должно перерасти в оздоровительный и сознательный охват всего населения республики. Это важнее, чем простые традиционные лозунги и призывы.

В последние годы в ряде научных учреждений (НИИ общественного здоровья РАМН) обсуждается вопрос о дальнейшей судьбе амбулаторно-поликлинического звена, чтобы наиболее экономичным способом повысить их эффективность. При этом обсуждается вопрос, что может быть целесообразнее говорить не о том, сколько у нас будет населения и сколько оно в среднем проживет, а о том, как оно проживет эти годы – в больницах, борясь за лишний день, или ведя полноценный образ жизни, сохраняя физическое, психологическое и духовное благополучие [21].

Нам кажется, что предложенные выше мероприятия могли бы вписаться в эту программу. Разумеется, в приведенном выше изложении речь идет о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые доминируют в неблагоприятной статистике заболеваемости и смертности. Затраты на выявление донозолических форм заболеваний гораздо ниже, чем те, которые тратит государство на лечение больных с высокими стадиями сердечно-сосудистой патологии.

Возможно, по этому же принципу можно было бы построить и профилактику других заболеваний, например онкологических.

Вероятно, наступает время, когда решение исключительно важных аспектов профилактики должно быть сконцентрировано в соответствующих подразделениях наподобие того, как в России давно и успешно функционируют институты профилактической медицины и общественного здоровья.

Если в процессе реализации упомянутых мероприятий будет выявлена донозологическая диагностика у молодых, то это позволит своевременно и эффективно предупредить и предвосхитить болезнь. Правда, при этом на память приходит изречение Бертрана Рассела: «Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось». Может быть, он имел в виду донозологическую диагностику?

Литература
  1. Баевский Р.М., Казначеев В.П. Диагноз донозологический. М.: Большая медицинская энциклопедия. – 478 с.
  2. Казначеев В.П., Баевский Р.М. Донозологическая диагностика в массовых обследованиях населения. http//marks.on.ufanet.ru/PSY/HRVAG.HTM
  3. Баевский Р.М. Актовая речь. Теоретические и прикладные аспекты оценки и прогнозирования функционального состояния организма при действии факторов длительного космического полета. Институт медико-биологических проблем РАН, М., 2005, С. 38.
  4. Г.Селье. Стресс без дистресса, М. 1979; 2-е изд. 1982.
  5. Пшенников М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2001;№ 1:26-31.
  6. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М. Оценка объективных критериев стрессовой реакции при разных уровнях адаптации; Кардиоваскулярная терапия и профилактика; 2008, № 1, С. 92-97.
  7. A.Grossman, Chagai Grossman, Erez Barenboim et al. Prehypertension is common and predicts the development of Hypertension in young active males; Am. J. Hypertension; 2004; 17; 39A-39A.
  8. Haido-ng Zhu, Weili Yan et al. Cardiovascular characteristics in American youth with prehypertension; Am. J. Hypertens; 2007, Oct.20; 1051-7.
  9. Jin-Shang Wu, Feng-Hwa Lu, J. Ching Yang et al. Epidemiological Study on the Effect of the Prehypertension and Family History of Hypertension on cardiac Autonomic Function; J. Am. Coll. Cardiol.; 2008; 51:1896-1901.
  10. Сидоренко Г.И., Аринчина Н.Г., Герцен М.А. Динамический подход к изучению артериальной гипертензии. Материалы V-ой Международной конференции: Артериальная гипертензия в аспекте решения проблем демографической безопасности; 2009, Витебск; 70-73.
  11. Сидоренко Г.И. Прегипертония. // Кардиология в Беларуси № 2, 2009, С. 69-75.
  12. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Воробьев А.П., Мельникова О.П., Золотухина С.Ф. Скорость пульсовой волны как ключ к оценке дисфункции эндотелия; сб. Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы; М., 2008; С. 99-105.
  13. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Воробьев А.П., Мельникова О.П. Диагностика эластичности артерий по данным скорости пульсовой волны; Пермский мед. журнал; 2008; Т.25, № 1; С. 161-164.
  14. Зинчук В.В., Максимович Н.А., Козловский В.И. и др. Дисфункция эндотелия (фундаментальные и клинические аспекты), Гродно, 2006, № 87.
  15. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М. Компьютерное определение стресса человека с помощью оценки вариабельности сердечного ритма и когнитивной функции; II-я Международная конференция «Современные информационные телемедицинские технологии для здравоохранения», Минск, 2009; 275.
  16. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Воробьев А.П., Мельникова О.П., Герцен М.А., Золотухина С.Ф. Новый метод определения дисфункции эндотелия и перспективы его применения в кардиологии, II-я Международная конференция «Современные информационные телемедицинские технологии для здравоохранения», Минск, 2009; 275.
  17. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии; Кардиология; 2003, № 10; 93-99.
  18. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А. и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике (КООРДИНАТА); Кардиология, 2007, № 3: 28-37.
  19. Щербатых Ю.В. Психология стресса; М. 2006; 300 с.
  20. Грацианский Н.А. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. JNC-7; athero.ru; 2008.
  21. Линденбратен А.Л., Щепин О. Где пределы нашей компетенции и возможностей? (Заметки на полях проекта концепции развития здравоохранения в Российской Федерации)//Медицинская газета, 2008, № 6, 8.