Медико-социальной экспертизы гражданина к пункту протокола № от 20 г. Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
| Вид материала | Документы |
- 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы составления акта медико-социальной экспертизы, 78.7kb.
- Проект административный регламент Муниципального лечебно-профилактического учреждения, 261.14kb.
- Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп, 521.62kb.
- Клиническая ординатура «медико-социальная экспертиза» Врач-специалист по медико-социальной, 642.67kb.
- Конституцией Российской Федерации Российская газета, 1993, 25 декабря; Собрание закон, 146.15kb.
- Области нередко поступают обращения граждан с просьбой дать пояснения о порядке оформления, 131.07kb.
- «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», 661.6kb.
- Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы, 323.9kb.
- Регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение, 62.37kb.
- В главном бюро медико-социальной экспертизы не созданы условия для инвалидов, 43.17kb.
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от _______________________ № ____________
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Федеральное медико-биологическое агентство
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
АКТ №___________/_____________//____________
(номер акта; регистрационный номер полученных экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ), номер дела освидетельствования)
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
к пункту _______ протокола № ________от_________________ 20__г.
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________ 2.1 Возраст (число полных лет): ______________
| 3. Пол: | 3.1 мужской | 3.2 женский |
4. Гражданство: ___________________________
5. Отношение к воинской обязанности:
| 5.1 военнообязанный | 5.2 невоеннообязанный |
6. Особенности отношения к воинскому учету лиц мужского пола
| 6.1 лицо мужского пола допризывного возраста (14-18 лет) |
| 6.2 лицо мужского пола призывного возраста (18-27 лет) |
7. Адрес места жительства /временной регистрации (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):
(указываемое подчеркнуть)
7.1 Страна_____________________
7.2 Индекс: __________ 7.3 Субъект РФ: ______________________ 7.4 Район: ___________________
7.5 Населенный пункт: ________________________ 7.6 Улица: ____________________________________________
7.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 7.8 Квартира__________
7.9 Лицо без определенного места жительства____________________________
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется)
8.1 Страна_____________________
8.2 Индекс: __________ 8.3 Субъект РФ: ______________________ 8.4 Район: ___________________
8.5 Населенный пункт: ________________________ 8.6 Улица: ____________________________________________
8.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 8.8 Квартира__________
8.9 Лицо без постоянной регистрации____________________________
9. Справочно-контактная информация
9.1 Контактные телефоны:___________________ ____________________ 9.2 Адрес эл. почты _______________________
9.3 СНИЛС: ____________________
10. Документы, удостоверяющие личность освидетельствуемого гражданина, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:
наименование документа ____________________________________________________серия__________ № __________
кем выдан _______________________________________________________________ когда выдан _________________
11. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина и реквизиты документа подтверждающего статус законного представителя (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________
12. Документы, удостоверяющие личность законного представителя освидетельствуемого гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________
наименование документа ____________________________________________________серия___________ № ______
кем выдан _____________________ ______________________________________ когда выдан _______________
Раздел II. Данные по порядку осуществления медико-социальной экспертизы
13. Дата регистрации заявления гражданина ____________________/____________________/______________________
( бюро; экспертный состав ГБМСЭ; экспертный состав ФБМСЭ)
14. Заявление гражданина на проведение медико-социальной экспертизы и его согласие на обработку и передачу в электронном виде своих персональных данных в целях определения в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая установление инвалидности и/или степени утраты профессиональной трудоспособности и реабилитации, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма приобщено к Акту под № ____________________________
15. Цель освидетельствования: установление (может быть выбрано несколько значений)
| 15.1 группы инвалидности | 15.2 причины инвалидности | 15.3 времени наступления инвалидности |
| 15.4 степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) | 15.5 разработки ИПР (определение потребностей в мерах по реабилитации) | 15.6 разработки ПРП (определении потребностей в мерах по реабилитации) |
| 15.7 динамического наблюде-ния для оценки эффективности мероприятий по реабилитации пострадавших | 15.8 причинной связи смерти инвалида | 15.9 сроков инвалидности (инвалидности без указания срока переосвидетельствования) |
| 15.10 сроков ИПР | 15.11 сроков ПРП | 15.12 категории «ребенок – инвалид» |
| 15.13 другие цели (вписать) _____________________________________________________________________ | ||
16. Направление (основание) для проведения медико-социальной экспертизы (помимо заявления гражданина)
| 16.1 направление организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь | 16.2 направление органа социальной защиты населения | 16.3 направление органа, осуществляющего пенсионное обеспечение | 16.4 самостоятельное обращение гражданина (его законного представителя) со справкой ЛПУ об отказе гражданину в направлении на МСЭ |
| 16.5 направление страхователя (исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | 16.6 направление работодателя (страховщика) | 16.7 определение суда (судьи) | 16.8 другое (вписать) _____________________________ _____________________________ _____________________________ |
принято (в том числе от гражданина) ___________________20___г. и приобщено к Акту под № ________________
(дата)
17. Дата регистрации медико-экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ) ________________
18. Дата освидетельствования (обследования)____________________________________________________________
19. Дата вынесения экспертного решения (окончание экспертизы)___________________________________
20. Информирование гражданина о порядке и условиях проведения медико-социальной экспертизы
20.1 С порядком и условиями признания гражданина инвалидом ознакомлен
«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
20.2 С правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности ознакомлен
«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
21. Место проведения медико-социальной экспертизы
| 21.1 по месту размещения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы | 21.2 на дому | 21.3 по месту пребывания в стационаре лечебно-профилактического учреждении или учреждения социального обслуживания | 21.4 по месту пребывания в учреждении уголовно-исполнительной системы | 21.5 по месту выездного заседания |
| 22. Форма медико-социальной экспертизы | 22.1 очная | 22.2 заочная |
23. Вид освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)
| 23.1 первичное | 23.2 повторное |
24. Срок освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)
| 24.1 очередное | 24.2 досрочное |
25. Основание (вида) освидетельствования (в экспертном составе ГБМСЭ, экспертном составе ФБМСЭ)
| 25.1 обжалование | 25.2 по собственной инициативе (контроль) | 25.3 консультация, в том числе с целью проведения сложных (особо сложных) видов экспертно-реабилитационной диагностики |
26. Сведения о последнем освидетельствовании в бюро (филиале) главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ГБМСЭ и ФБМСЭ)
26.1 Бюро(филиал) ГБМСЭ по _____________________________________________ № ____________________
26.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________
26.3 Экспертное решение:
26.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________
26.3.2 Причина______________________________________________________
26.3.3 Степень УПТ__________________________________________________
26.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________
27. Сведения о последнем освидетельствовании в экспертном составе главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ФБМСЭ)
27.1 Экспертный состав ГБМСЭ по __________________________________________ №____________________
27.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________
27.3 Экспертное решение:
27.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________
27.3.2 Причина______________________________________________________
27.3.3 Степень УПТ__________________________________________________
27.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________
28. Имеющаяся на момент освидетельствования группа (категория) инвалидности
| 28.1 первая группа | 28.2 вторая группа | 28.3 третья группа | 28.4 категория «ребенок–инвалид» |
| 28.5 не проходил освидетельствование | 28.6 инвалидом не признан | ||
29. Имеющаяся на момент освидетельствования формулировка причины инвалидности (заполняется при установленной на момент освидетельствования группе (категории) инвалидности)
| 29.1 общее заболевание | 29.2 инвалидность с детства | 29.3 профессиональное заболевание | 29.4 трудовое увечье |
| 29.5 военная травма | 29.6 заболевание полученное в период военной службы | 29.7 заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС | 29.8 заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС |
| 29.9 заболевание, связанное с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 29.10 заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 29.11 заболевание, связанное с аварией на ПО «Маяк» | 29.12 заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк» |
| 29.13 заболевание связано с последствиями радиационных воздействий | 29.14 заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | 29.15 инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны | 29.16 другие формулировки причины инвалидности (вписать) ____________________ |
30. Дата, до которой установлена инвалидность__________________________________________________
31. Длительность непрерывной инвалидности
| 31.1 один год | 31.2 два года | 31.3 три года | 31.4 четыре года | 31.4 5 и более лет (вписать количество лет) ________________________ |
32. Имеющаяся на момент освидетельствования степень утраты профессиональной трудоспособности__________ (в %), установлена на срок __________________________________________________________________________________
| 33. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (заполняется при переосвидетельствовании) | 33.1 разработана, дата разработки: _________________ | 33.2 выдана, дата выдачи: _________________ | 33.3 не выдана, указать причины ______________ |
| 34. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (заполняется при переосвидетельствовании) | 34.1 разработана, дата разработки: ________________ | 34.2 выдана, дата выдачи: _________________ | 34.3 не выдана, указать причины ______________ |
35. Используемые гражданином к моменту освидетельствования технические средства реабилитации
| 35.1 средства для самообслуживания (перечислить):__________________________________________________ |
| 35.2 средства для ухода (перечислить):_________________________________________________ |
| 35.3 средства для передвижения (перечислить):_______________________________________________________ |
| 35.4 средства для ориентирования, общения и обмена информацией (перечислить):________________________ |
| 35.5 средства для обучения и образования (перечислить): _____________________________________________ |
| 35.6 средства для занятий трудовой деятельностью (перечислить): _____________________________________ |
| 35.7 протезно-ортопедические изделия (перечислить): ________________________________________________ |
| 35.8 средства для домоводства, домашние принадлежности и приспособления, средства для адаптации жилища (перечислить): ____________________________________________________________________________________ |
| 35.9 средства для занятий физической культурой и спортом (перечислить): _____________________________ |
| 35.10 средства медицинской реабилитации ___________________________________________________________ |
| 35.11 другие технические средства __________________________________________________________________ |
36. Оценка гражданином эффективности используемых им технических средств реабилитации
| 36.1. полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности | 36.2. частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности | 36.3. не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности |
37. Какие технических средствах реабилитации хотел бы использовать гражданин дополнительно (вписать) __________________________________________________________________________________________