Медико-социальной экспертизы гражданина к пункту протокола № от 20 г. Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
| Вид материала | Документы |
- 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы составления акта медико-социальной экспертизы, 78.7kb.
- Проект административный регламент Муниципального лечебно-профилактического учреждения, 261.14kb.
- Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп, 521.62kb.
- Клиническая ординатура «медико-социальная экспертиза» Врач-специалист по медико-социальной, 642.67kb.
- Конституцией Российской Федерации Российская газета, 1993, 25 декабря; Собрание закон, 146.15kb.
- Области нередко поступают обращения граждан с просьбой дать пояснения о порядке оформления, 131.07kb.
- «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», 661.6kb.
- Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы, 323.9kb.
- Регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение, 62.37kb.
- В главном бюро медико-социальной экспертизы не созданы условия для инвалидов, 43.17kb.
74. Профессиональный статус:
74.1. Основная профессия (специальность, стаж): ____________________________________________
74.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание): ________________________________________
74.3. Кем работает к моменту освидетельствования (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации): _________________________________________________________________________________
74.4 Класс условий труда по основной профессии
| 74.4.1 по тяжести 74.4.1.1 1 класс 74.4.1.2 2 класс 74.4.1.3 3.1 класс 74.4.1.4 3.2 класс 74.4.1.5 3.3 класс 74.4.1.6 3.4 класс 74.4.1.7 4 класс | 74.4.2 по вредности 74.4.2.1 1 класс 74.4.2.2 2 класс 74.4.2.3 3.1 класс 74.4.2.4 3.2 класс 74.4.2.5 3.3 класс 74.4.2.6 3.4 класс 74.4.2.7 4 класс | 74.4.3 по напряженности 74.4.3.1 1 класс 74.4.3.2 2 класс 74.4.3.3 3.1 класс 74.4.3.4 3.2 класс 74.4.3.5 3.3 класс 74.4.3.6 3.4 класс 74.4.3.7 4 класс |
74.5 Класс условий труда по профессии на момент освидетельствования
| 74.5.1 по тяжести 74.5.1.1 1 класс 74.5.1.2 2 класс 74.5.1.3 3.1 класс 74.5.1.4 3.2 класс 74.5.1.5 3.3 класс 74.5.1.6 3.4 класс 74.5.1.7 4 класс | 74.5.2 по вредности 74.5.2.1 1 класс 74.5.2.2 2 класс 74.5.2.3 3.1 класс 74.5.2.4 3.2 класс 74.5.2.5 3.3 класс 74.5.2.6 3.4 класс 74.5.2.7 4 класс | 74.5.3 по напряженности 74.5.3.1 1 класс 74.5.3.2 2 класс 74.5.3.3 3.1 класс 74.5.3.4 3.2 класс 74.5.3.5 3.3 класс 74.5.3.6 3.4 класс 74.5.3.7 4 класс |
74.6 Особенности условий труда при отсутствии аттестации рабочего места__________________________
_______________________________________________________________________________________________
74.7 Особенности осуществления трудовой деятельности за последние 12 месяцев
| 74.7.1 работает по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности | 74.7.2 работает по основной профессии (специальности) со снижением квалификации | 74.7.3 работает по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности | 74.7.4 работает по основной профессии (специальности) в специально созданных условиях |
| 74.7.5 работает в другой профессии без снижения квалификации и объема трудовой деятельности | 74.7.6 работает в другой профессии (специальности) со снижением квалификации | 74.7.7 работает в другой профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности | 74.7.8 работает в другой профессии при создании специально созданных условий |
| 74.7.9 работает по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности | 74.7.10 осуществляет индивидуальную трудовую деятельность в надомных условиях (указать какая) ____________________ | 74.7.11 состоит на учете в службе занятости | 74.7.12 не работает |
74.8. Место работы: _____________________________________________________________
74.9. Адрес места работы: __________________________________________________________
74.10 Способ преодоления пути к месту работы
| 74.10.1 пешком | 74.10.2 городским транспортом | 74.10.3 железнодорожным транспортом |
| 74.10.4 личным автотранспортом | 74.10.5 транспортом предприятия |
75. Причины, по которой освидетельствуемый гражданин не работает
| 75.1 заключение учреждения медико-социальной экспертизы о неспособности к трудовой деятельности | 75.2 считает, что не может работать по состоянию здоровья | 75.3 отсутствие работы рядом с местом жительства | 75.4 отсутствие желаемой работы |
| 75.5 отсутствие работы, рекомендованной учреждением медико-социальной экспертизы | 75.6 семейные обстоятельства, в том числе осуществление ухода за членами семьи | 75.7 не желает работать | 75.8 другие причины (вписать) ____________________________ |
76. Трудовая направленность
| 76.1 работать по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности | 76.2 работать по основной профессии (специальности) со снижением квалификации | 73.3 работать по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности | 76.4 работать по основной профессии (специальности) при создании специальных условий труда |
| 76.5 приобрести другую профессию (специальность) | 76.6 работать по другой профессии (специальности) без снижения квалификации и уменьшения объема производственной деятельности | 76.7 работать по другой профессии (специальности) с уменьшением объема производственной деятельности | 76.8 работать по другой профессии (специальности) со снижением квалификации |
| 76.9 работать по другой профессии при создании специально созданных условий труда | 76.10 работать по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности (выведение из противопоказанных условий) | 76.11 не работать |
77. Данные о влияния динамики течения заболевания и ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, на трудовую деятельность (профмаршрут):
| № п/п | 77.1 Трудовая деятельность до возникновения основного заболевания, травмы, увечья | № п/п | 77.2 Трудовая деятельность после возникновения основного заболевания |
| | | | |
| | | | |
| | 77.3 Трудовая деятельность после установления инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности | | 77.4 Трудовая деятельность на момент освидетельствования |
| | | | |
| | | | |
78. Данные о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания
78.1 Акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании по ф. Н-1 №________, _______________________________________________________________, составлен _____________,
(название акта) (дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.2 Решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания____________________________________________________________________________________________,
(реквизиты документа)
приобщено к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.3 Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда №____________, составлена _____________,
(дата)
приобщена к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.4 Документ (данные) о заключительных диагнозах, устанавливаемых в специализированных лечебно - профилактических учреждениях здравоохранения (центрах профпатологии) по установлению связи заболевания с профессией_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
79. Документ (данные) о заключении экспертного совета по установлению причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием радиации_________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
80. Документ (данные) о заключении ВВК (ЦВВК) о степени годности к прохождению (военной) службы, причинной связи заболевания или смерти_________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81. Дополнительные данные из других учреждений влияющие на заключение учреждения медико-социальной экспертизы:
81.1 Документ (данные) о заключении ПМПК (психолого-медико-педагогической комиссии) о нуждаемости обучения ребенка в специализированном коррекционном образовательном учреждении_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81.2 Документ (данные) из учебного заведения о освоении знаний в соответствии с образовательным стандартом_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81.3 Документ _________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
82. Экспертная оценка (заключение) данных, приобщенных к Акту медико-социальной экспертизы о их надлежащем оформлении, полноте и достаточности представленных данных, а также о нозологической форме заболевания, динамике его течения, частоте обострений за последний год, результатах обследований и завершенности проведенных медицинских реабилитационных мероприятий:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
83. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев
| 61.1 83.1 до 4-х месяцев | 61.2. 83.2 от 4-х до 10 месяцев | 61.3. 83.3 свыше 10 месяцев |
84. Наличие на момент освидетельствования листа о временной нетрудоспособности ВК ЛПУ
| 61.1 84.1 имеется (указать дату) с ______________ | 61.2. 84.2 отсутствует |
85. Оценка завершенности проведенных медицинских реабилитационных мероприятий
| 61.1 85.1 завершены | 61.2. 85.2 не завершены |
86. Наличие заключения ВК о невозможности прибытия в бюро для проведения медико-социальной экспертизы
| 61.1 84.1 имеется (указать дату) от ______________ | 61.2. 84.2 отсутствует |
Раздел VI. Клинико-функциональные и психологические данные
(полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности)
87. Жалобы __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
88. Анамнез (клинический, реабилитационный) с оценкой динамики течения заболевания(ий), частоты обострений за последний год на основе анализа выписок из историй болезней, данных амбулаторной карты
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
89. Антропометрические данные
89.1 Рост: _______________ 89.2 Вес:______________________ 89.3 Индекс массы тела: ______________________
89.4 Объем грудной клетки: ____________________ 89.5 Объем талии _____________________________________
89.6 Телосложение:________________________________________________________________________________
89.7 Физическое развитие: __________________________________________________________________________
89.8 Общее состояние: ______________________________________________________________________________
90. Данные объективного (физикального) обследования (осмотра) специалиста(ов) по медико-социальной экспертизе, характеризующие нарушенные функции организма в соответствии с возрастной нормой
| Наименование специалиста | Данные обследования |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
91. Программа дополнительного обследования, включая сложные и особо сложные виды эспертно-реабилитационной диагностики осуществляемые главным бюро, Федеральным бюро, лечебно-профилактическим учреждением или запрос дополнительных сведений из других учреждений
| Виды дополнительного обследования | Цель | Место проведения |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
91. 2 С программой дополнительного обследования ознакомлен(а) и согласен(а) на её проведение, проинформирован(а), что в случае отказа от исполнения программы дополнительного обследования или представления запрошенных документов, экспертное решение будет принято на основании имеющихся данных (в соответствии с п. 33 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства от 20.06.2006г. №95)
«_______» _____________ ____________________________________________________
Дата Подпись Ф.И.О.
91.3 От проведения дополнительного обследования отказываюсь
«_______» _____________ ____________________________________________________
Дата Подпись Ф.И.О.
- Данные (результаты) углубленного обследования (узких) специалистов полученные в ином учреждении (ЛПУ, другие учреждения, экспертные составы ГБ МСЭ, ФБМСЭ (по месту проведения данной экспертизы), в том числе в случае необходимости проведения сложных или особо сложных видов эспертно-реабилитационной диагностики, характеризующих степень выраженности нарушенных функций организма (данные неврологического, ортопедического, офтальмологического (или нейрофизиологического), патопсихологического (или нейропсихологического), психиатрического, отолярингологического (или сурдологического), биомеханического и др. исследований)
| Наименование специалиста или вид обследования | Данные обследования |
| | |
| | |
| | |
93. Консультативное (совещательное) мнение приглашенного специалиста (не из состава специалистов бюро, экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ (ЭКСПЕРТНЫЙ) ДИАГНОЗ
| 94. 1 Основной диагноз | 94. 2 Код основного заболевания по МКБ_______ |
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94.3 Сопутствующий диагноз:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94.4 Осложнения:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
95. Клинический прогноз
| 95.1. благоприятный | 95.2. сомнительный (неопределенный) | 95.3. неблагоприятный |
96. Реабилитационный потенциал
| 96.1. высокий | 96.2. удовлетворительный | 96.3. низкий |
97. Реабилитационный прогноз
| 97.1. благоприятный | 97.2. относительно благоприятный | 97.3. сомнительный (неопределенный) | 97.4. неблагоприятный |
Раздел VII. Решение (заключение) учреждения медико-социальной экспертизы
98. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма
| 98.1. нарушение психических функций | 98.2 нарушение языковых и речевых функций | ||||||
| 98.1.1 незначи- тельные нарушения | 98.1.2 умеренные нарушения | 98.1.3 выражен-ные нарушения | 98.1.4 значительно выражен- ные нарушения | 98.2.1. незначи- тельные нарушения | 98.2.2. умеренные нарушения | 98.2.3. выраженные нарушения | 98.2.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.3 нарушение сенсорных функций | 98.4. нарушение статодинамических функций | ||||||
| 98.3.1. незначи- тельные нарушения | 98.3.2. умеренные нарушения | 98.3.3. выражен-ные нарушения | 98.3.4. значительно выражен- ные нарушения | 98.4.1. незначи- тельные нарушения | 98.4.2. умеренные нарушения | 98.4.3. выраженные нарушения | 98.4.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.5. нарушение функций кровообращения | 98.6. нарушение функций дыхания | ||||||
| 98.5.1. незначи- тельные нарушения | 98.5.2. умеренные нарушения | 98.5.3. выражен-ные нарушения | 98.5.4. значительно выражен- ные нарушения | 98.6.1. незначи- тельные нарушения | 98.6.2. умеренные нарушения | 98.6.3. выраженные нарушения | 98.6.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.7. нарушение функций пищеварения | 98.8. нарушение функций выделения | ||||||
| 98.7.1. незначи- тельные нарушения | 98.7.2. умеренные нарушения | 98.7.3. выражен- ные нарушения | 98.7.4. значительно выражен- ные нарушения | 98.8.1. незначи- тельные нарушения | 98.8.2. умеренные нарушения | 98.8.3. выраженные нарушения | 98.8.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.9. нарушение функций кроветворения | 98.10. нарушение функций обмена веществ и энергии | ||||||
| 98.9.1. незначи- тельные нарушения | 98.9.2. умеренные нарушения | 98.9.3. выражен- ные нарушения | 98.9.4. значительно выражен- ные нарушения | 98.10.1. незначи- тельные нарушения | 98.10.2. умеренные нарушения | 98.10.3. выраженные нарушения | 98.10.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.11. нарушение функций внутренней секреции | 98.12. нарушение функций иммунитета | ||||||
| 98.11.1. незначи- тельные нарушения | 98.11.2. умеренные нарушения | 98.11.3. выражен- ные нарушения | 98.11.4. значительно выражен- ные нарушения | 98.12.1. незначи- тельные нарушения | 98.12.2. умеренные нарушения | 98.12.3. выраженные нарушения | 98.12.4. значительно выраженные нарушения |
| 98.13. нарушения, обусловленные физическим уродством | | ||||||
| 98.13.1. незначи-тельные нарушения | 98.13.2. умеренные нарушения | 98.13.3. выражен- ные нарушения | 98.13.4. значительно выражен- ные нарушения | |
99. Заключение о видах и степени ограничений жизнедеятельности
| 99.1 Самообслуживание | 99.2 Передвижение | 99.3 Общение | 99.4 Ориентация | 99.5 Обучение | 99.6 Контроль за своим поведением | 94.7 Трудовая деятельность | |||||||||||||||||||||
| н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 | н е т | 1 | 2 | 3 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
100. Инвалидность
| 100.1. первая группа | 100.2. вторая группа | 100.3. третья группа | 100.4. категория «ребенок-инвалид» | 100.5. не установлена | 100.6. не рассматривалась |
101. Причина инвалидности
| 101.1 общее заболевание | 101.2 инвалидность с детства | 101.3 профессиональное заболевание | 101.4 трудовое увечье |
| 101.5 военная травма | 101.6 заболевание полученное в период военной службы | 101.7 заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС | 101.8 заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС |
| 101.9 заболевание, связанное с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 101.10 заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 101.11 заболевание, связанное с аварией на ПО «Маяк» | 101.12 заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк» |
| 101.13 заболевание связано с последствиями радиационных воздействий | 101.14 заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | 101.15 инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны | 101.16 другие формулировки причины инвалидности (вписать) ____________________ |
102. Инвалидность установлена на срок до 1 _______________________________________________________
103. Дата очередного освидетельствования ________________________________________________
104. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ___________________по ________________________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
105. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время
с ______________________по __________________________ установлена (не установлена)
(нужное подчеркивается)
106. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________
в связи с ___________________________________________________ от ___________________________
107. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок ____________________________________________________________________________________
108. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определенная за пропущенный период
с ___________________по ________________________
109. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________________________________________________
110. Другие медико-социальные решения: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
111. Особое мнение по вынесенному экспертному решению специалистов бюро ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
112. Обоснование медико-социального экспертного решения:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
113. Особые отметки: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
114. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам медико-социальной экспертизы:
| 114.1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) Карта № _________________ дата выдачи ________________ | 114.2. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности Серия__________ № ___________________ дата выдачи __________________________ |
| 114.3. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания Карта № _________________ дата выдачи _________________ | 114.4. Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах Серия _____________ № _______________ дата выдачи __________________________ |
| 114.5. программа дополнительного обследования дата выдачи ________________________ | 114.6 Справка о результатах освидетельствования дата выдачи __________________________ |
| 114.7 другие документы (вписать) дата выдачи _________________________ | |
Руководитель бюро (экспертного состава, главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы – медико-социальной экспертизы:
_______________________ _____________________ М.П.
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:
__________________ ___________________ ___________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ _______________________ ________________________
_____________________ _______________________ ________________________
____________________ _______________________ _________________________
_____________________ _______________________ _________________________
115. Замечания по порядку проведения медико-социальной экспертизы и(или) качеству её осуществления (заполняется должностным или проверяющим лицом)
| ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ |
___________________ __________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
116. Перечень документов приобщенных к Акту медико-социальной экспертизы
| № п/п | Дата поступления | Рег. номер № | Категория документа | Адресат | Наименование документа |
| | | | | | |