Медико-социальной экспертизы гражданина к пункту протокола № от 20 г. Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
| Вид материала | Документы |
- 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы составления акта медико-социальной экспертизы, 78.7kb.
- Проект административный регламент Муниципального лечебно-профилактического учреждения, 261.14kb.
- Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп, 521.62kb.
- Клиническая ординатура «медико-социальная экспертиза» Врач-специалист по медико-социальной, 642.67kb.
- Конституцией Российской Федерации Российская газета, 1993, 25 декабря; Собрание закон, 146.15kb.
- Области нередко поступают обращения граждан с просьбой дать пояснения о порядке оформления, 131.07kb.
- «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», 661.6kb.
- Концепция совершенствования государственной системы медико-социальной экспертизы, 323.9kb.
- Регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение, 62.37kb.
- В главном бюро медико-социальной экспертизы не созданы условия для инвалидов, 43.17kb.
38. Социальная категория
| 38.1 лицо, осуществляющее трудовую деятельность по трудовому договору | 38.2 лицо, осуществляющее трудовую деятельность по договору подряда | 38.3 лицо, осуществляющее трудовую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя |
| 38.4 военнослужащий, либо лицо приравненное к нему | 38.5 лицо получающее образование | 38.6 получатель пенсии __________________________ |
| 38.7 получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации | 38.9 лицо, стоящее на учете в службе занятости | 38.8 безработный |
| 38.9 другое (вписать) _________________________________________________________________________________________________ |
39. Особая социальная категория
| 39.1 участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | 39.2 участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк» | 39.3 участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО «Маяк») |
| 39.4 ветеран подразделения особого риска | 39.5 лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории | 39.6 ветеран Великой Отечественной войны |
| 39.7 инвалид Великой Отечественной войны | 39.8 ветеран боевых действий | 39.9 бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии |
| 39.10 участник контр- террористических операций | 39.11 бывший воин-интернационалист | 39.12 блокадник |
| 39.13 бывший узник концлагерей | 39.14 незаконно репрессивный | 39.15 ветеран труда |
| 39.16 беженец | 39.17 иммигрант | 39.18 вынужденный переселенец |
| 39.19 лицо находящееся в местах лишения свободы | 39.20 другое (вписать)__________________________________________ _____________________________________________________________ |
40. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории
наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________
41. Вид доходов позволяющих обеспечивать независимое экономическое существование
| 41.1 заработная плата | 41.2 пенсия за выслугу лет | 41.3 пенсия по старости | 41.4 пенсия по инвалидности |
| 41.5 пенсия по случаю потери кормильца | 41.6 страховые выплаты в возмещение вреда | 41.7 пособие на ребенка | 41.8 пособие по безработице |
| 41.9 стипендия | 41.10 ежемесячные денежные выплаты | 41.11 другие виды доходов (указать) ______________________________________ | 41.12 отсутствуют |
42. Размер дохода (указывается с согласия гражданина)____________
43. Орган осуществляющий пенсионирование
| 43.1 Пенсионный фонд | 43.2 Иное учреждение (указать) ____________________________ __________________________________________________________ |
44. Семейное положение гражданина в возрасте старше 18 лет
| 44.1 одинокий | 44.2 семейный |
45. Особенности семейного положения гражданина в возрасте старше 18 лет
| 45.1 одиноко проживающий (щая) | 45.2 одиноко проживающая супружеская пара | 45.3 семья с детьми до 18 лет | 45.4 семья без детей | 45.5 проживание с родителями |
46. Семейное положение гражданина в возрасте до 18 лет
| 46.1 ребенок воспитывающийся в семье | 46.2 ребенок-сирота неполный | 46.3 ребенок-сирота полный | 46.4 ребенок, оставшийся без попечения родителей |
47. Характеристика семьи
| 47.1 полная | 47.2 полная многодетная | 47.3 неполная | 47.4 неполная многодетная |
48. Особенности неполной семьи лица старше 18 лет
| 48.1 мать одиночка | 48.2 отец одиночка |
49. Роль освидетельствуемого гражданина в семье
| 49.1 кормилец, указать число иждивенцев: ______________ | 49.2 иждивенец | 49.3 член семьи |
50. Количество членов семьи проживающих совместно с освидетельствуемым :__________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:_________; из числа членов семьи количество инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет :__________.
51. Психологический климат в семье ____________________________________________________________________
52. Лицо, осуществляющее уход за освидетельствуемым
| 52.1 мать | 52.2 отец | 52.3 муж | 52.4 жена |
| 52.5 другой родственник | 52.6 опекун | 52.7 попечитель | 52.8 самостоятельно |
| 52.9 сотрудник органов социальной защиты, здравоохранения | 52.10 другое (вписать) _______________________ |
53. Вид жилья
| 53.1 не имеет жилья | 53.2 отдельная квартира | 53.3 собственный дом (часть дома) |
| 53.4 комната в коммунальной квартире | 53.5 комната в общежитии | 53.6 жилое помещение в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения) |
| 53.7 другие виды жилья (вписать)_____________________ | |
| 54. Наличие отдельной комнаты для освидетельствуемого лица | 54.1 имеет | 54.2 не имеет |
55. Этажность проживания ________________
56. Наличие в жилье основных видов удобств
| 56.1 лифт | 56.8 печное отопление |
| 56.2 мусоропровод | 56.9 газ |
| 56.3 горячая вода | 56.10 электричество |
| 56.4 холодная вода | 56.11 телефон |
| 56.5 канализация | 56.12 балкон |
| 56.6 ванная (душ) | 56.13 другое (вписать)_______________________ |
| 56.7 центральное отопление | |
57. Используемые специальные средства и приспособления для адаптации жилья к нуждам освидетельствуемого на момент осуществления медико-социальной экспертизы
| 57.1 пандусы, поручни для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника | 57.9 наличие просторного совмещенного санузла с безбарьерной душевой кабиной для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника |
| 57.2 приспособления для пользования лифтом | 57.10 приспособления в туалетной и ванной комнате |
| 57.3 расширенные дверные проемы для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника | 57.11 приспособления в жилой комнате и спальне |
| 57.4 наличие места для размещения уличной кресло-коляски в квартире для инвалида-колясочника (преимущественно коридоре) | 57.12 приспособления в кухне |
| 57.5 наличие раздвижных дверей и перегородок для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника | 57.13 приспособления для открывания дверей, окон |
| 57.6 наличие смотрового глазка на входной двери на уровне доступном инвалиду-колясочнику | 57.14 приспособления для использования средств электропитания и электроприборов |
| 57.7 наличие непосредственной связи жилой комнаты с кухней для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника | 57.15 сигнализаторы для ориентации и информации |
| 57.8 наличие беспороговой связи комнаты с балконом для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника | 57.16 другие специальные средства и приспособления для адаптации жилья (указать какие) __________________ |
58. Оценка инвалидом эффективности используемых им специальных средств и приспособлений для адаптации жилья
| 58.1 полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности | 58.2 частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности | 58.3 не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности |
59. Какие специальные средства и приспособления для адаптации жилья хотел бы иметь гражданин дополнительно (вписать) ____________________________________________________________________________
60. Данные о занятиях физической культурой и спортом
| 60.1 занимается физкультурой и спортом (указать вид):_____________ | 60.2 место занятий физкультурой и спортом: ________________________________________________ | 60.3 справляется с занятиями | 60.4 не справляется с занятиями |
| 60.5 не занимается физкультурой и спортом | 60.6 хотел бы заниматься физкультурой и спортом (указать вид): ___________________________________ | 60.7 занятие пара/сурдлимпийским спортом высших достижений |
61. Данные о занятиях другими видами досуга (культура, искусство)
| 61.1 Вовлеченность в процесс занятий другими видами досуга (при наличии указать вид): _______________________________________ | 61.2 Желание заниматься другими видами досуга (при наличии мотивации указать вид): _____________________________________________ |
Раздел IV. Данные образовательного статуса (на момент освидетельствования)
62. Получение дошкольного образования (заполняется при освидетельствовании ребенка в дошкольном возрасте)
| 62.1 ясли | 62.2 детский сад | 62.3 не доступно | 62.4 не посещает |
63. Общее образование
| 63.1 имеет начальное общее образование | 63.2 имеет основное общее образование | 63.3 имеет среднее (полное) общее образование |
| 63.4 получает начальное общее образование | 63.5 получает основное общее образование | 63.6 получает среднее (полное) общее образование |
| 63.7. не имеет образования | |
64. Тип образовательного учреждения общего образования на момент освидетельствования
| 64.1 общего назначения | 64.2 специальное (коррекционное) |
65. Вид специального (коррекционного) образовательного учреждения для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии
| 65.1 для глухих, слабослышащих и позднооглохших детей | 65.2 для слепых, слабовидящих и поздноослепших детей | 65.3 для детей с тяжелыми нарушениями речи | 65.4 для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата |
| 65.5 для детей с задержкой психического развития | 65.6 для умственно отсталых детей | 65.7 для детей с другими отклонениями в развитии |
66. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка (в соответствии с возрастом)
| 66.1 обученность бытовым навыкам | 66.1.1. удовлетворительная |
| 66.1.2. не удовлетворительная | |
| 66.2 обученность речи | 66.2.1. удовлетворительная |
| 66.2.2. не удовлетворительная | |
| 66.3 обученность чтению | 66.3.1. удовлетворительная |
| 66.3.2. не удовлетворительная | |
| 66.4 обученность письму | 66.4.1. удовлетворительная |
| 66.4.2. не удовлетворительная | |
| 66.5 обученность счету | 66.5.1. удовлетворительная |
| 66.5.2. не удовлетворительная | |
| 66.6 обученность общеобразовательным предметам | 66.6.1. удовлетворительная |
| 66.6.2. не удовлетворительная | |
| 66.7 обученность социокультурным навыкам | 66.7.1. удовлетворительная |
| 66.7.2. не удовлетворительная | |
| 66.8 обученность навыкам занятий физической культурой и спортом | 66.8.1. удовлетворительная |
| 66.8.2. не удовлетворительная |
67. Профессиональное образование
| 67.1. не имеет | 67.2. имеет начальное профессиональное образование | 67.3. имеет среднее профессиональное образование | 67.4. имеет высшее профессиональное образование (при наличии указать уровень) ________ | 67.5. имеет послевузовское профессиональное образование |
| 67.6. получает начальное профессиональное образование | 67.7. получает среднее профессиональное образование | 67.8. получает высшее профессиональное образование | 60.9. 60 67.9. получает послевузовское профессиональное образование | 67.10. имеет незаконченное профессиональное образование |
68. Документы, подтверждающие наличие профессионального образования
наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________
69. Тип образовательного учреждения профессионального образования
| 69.1 общего назначения | 69.2 специальное (коррекционное) |
70. Форма получения образования (общего, профессионального)
| 70.1 очная | 70.2 заочная | 70.3 очно-заочная (вечерняя) |
| 70.4 семейное образование | 70.5 самообразование | 70.6 экстернат |
| 70.7 дистанционная | 70.8 курсовая на рабочем месте | 70.9 надомная |
71. Наименование образовательного учреждения: _______________________________________________
72. Курс, группа, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________________________
73. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _____________________