Кафедра военно-полевой терапии

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
• Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
• СоставителИ, 328.8kb.
• «Внутренние болезни», 729.04kb.
• Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
• Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
• Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
• Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.

Лечение

Все больные ОГН должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические, а при отсутствии таковых — в терапевтические отделения. В этот период необходимо соблюдать строгий постельный режим, продолжительность которого в каждом отдельном случае зависит от выраженности симптомов обострения, тяжести течения заболевания, состояния функции почек и возможных осложнений, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, и колеблется от 7–14 дней до 2–3 месяцев. Это один из наиболее существенных и действенных методов лечения ГН. Пребывание в горизонтальном положении в сухой и теплой постели уже само по себе способствует более быстрому исчезновению или уменьшению основных признаков заболевания, прежде всего сердечной недостаточности, гипертензии и отеков. При равномерном согревании всего тела расширяются кожные и подкожные артерии и артериолы, рефлекторно-почечные сосуды. В результате снижаются общее периферическое сопротивление току крови, уровень артериального давления и, следовательно, нагрузка на левый желудочек, что сопровождается уменьшением, а затем и полным исчезновением явлений сердечной недостаточности. Улучшение почечного кровотока способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождению отеков, уменьшению гиперволемии и в конечном счете облегчает работу сердца.

Специфических методов терапии этого заболевания пока не существует, и ни один из применяющихся методов и средств не дает гарантии полного выздоровления. У больных ОГН полное и стойкое выздоровление отмечается лишь в 50–70 % случаев. При ХГН полное выздоровление наступает лишь в единичных случаях, чаще можно добиться более или менее полной либо частичной ремиссии различной продолжительности. Поэтому основная цель при лечении ХГН — замедление темпов прогрессирования заболевания и предупреждение развития ХПН, получение максимально возможной по длительности и выраженности клинической или клинико-лабораторной ремиссии, сохранение трудоспособности больных.

Лечение ГН должно быть комплексным и включать соответствующие состоянию больного и течению заболевания режим, рациональную диетотерапию, медикаментозные средства и санаторно-курортное лечение. В свою очередь медикаментозная терапия делится на симптоматическую, или посиндромную, направленную на полное либо частичное устранение основных симптомов или синдромов заболевания, и патогенетическую, оказывающую воздействие на основные звенья патогенеза этого заболевания.

Один из важнейших элементов комплексной терапии ОГН — диетотерапия. Она используется со времен Гиппократа и до настоящего времени остается основой лечения ГН. Однако следует отметить, что до сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам лечебного питания при ГН.

Основным принципом диетотерапии при ОГН является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. Положение о необходимости ограничения натрия при ОГН общепризнано. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2–0,3 г в сутки, но не более 2–3 г в первый период заболевания, с учетом содержания ее в пищевых продуктах. Основное — это безнатриевая диета, тогда как полное запрещение или резкое ограничение жидкости имеет второстепенное значение. Поэтому не следует назначать лечебные препараты, содержащие ионы натрия (натрия бромид, натрия гидрокарбонат и др.). Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы, в известной мере является десенсибилизирующей, так как бедна не только натрием, но и содержит мало белка, В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшем содержание соли в пище и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем артериального давления, наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Однако малосоленая диета рекомендуется в течение 2–3 месяцев и более.

В период расширения диеты применяют картофельно-яблочно-жировой стол (1,5–2 кг картофеля различного приготовления, 75 г сливочного масла, хорошо промытого в воде, и 500 г сильно подсахаренных яблок), предложенный М. И. Тумановским с соавт. (1963). Эта диета малобелковая (25–30 г белка), преимущественно углеводно-жировая, содержит до 20 г солей калия и лишь 1 г натрия хлорида. Иногда назначают народное мочегонное средство — тыкву. При этой диете наблюдается хороший диурез (в сутки до 1,5 л и более) и обильное выделение азотистых шлаков.

Большинство клиницистов-нефрологов считают необходимым в начальный период заболевания ограничиваться включением в суточный рацион питания белка животного происхождения из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного, в тяжелых случаях 0,5–0,6 г на 1 кг массы тела. Полное запрещение животного белка, как это практиковалось раньше, неоправданно. Необоснованно также назначение избыточного количества белка. Резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии, которая при ОГН бывает редко и длится недолго.

Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла. Существовавшее мнение о сенсибилизирующем действии углеводов не подтвердилось. Кроме того, пища должна быть богата витаминами.

Большинство нефрологов считают возможным при ОГН применять в умеренных количествах вкусовые вещества или приправы (лук, перец, горчица, хрен, петрушка и др.) в целях улучшения аппетита и вкусовых качеств несоленой или малосоленой пищи.

В период выздоровления, после исчезновения внепочечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6–8 г
в сутки).

Строгое соблюдение режима и диеты при благоприятном течении заболевания даже без медикаментозных средств может привести к снижению артериального давления, уменьшению отеков и явлений сердечной недостаточности. Однако в целях более быстрой ликвидации основных внепочечных признаков ГН (отеки, гипертензия, сердечная недостаточность) целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие симптоматические лекарственные средства. С введением в клиническую практику новых мочегонных средств (гипотиазид, фуросемид, лазикс, урегит, альдактон и др.), а также с применением осмотических диуретиков типа маннитола удалось добиться заметных успехов в борьбе с отеками, особенно упорными при нефротическом синдроме. Использование мощных гипотензивных средств (ингибиторы АПФ, адреносимпатолитики, ганглиоблокаторы, β-блокаторы и др.) позволило улучшить прогноз больных с гипертонической формой ХГН.

При лечении гипертензивного синдрома целесообразно назначать ингибиторы АПФ, особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, урегит, верошпирон и др.) в индивидуально подобранных дозах в зависимости от выраженности гипертензии и эффективности действия препарата. С этой же целью используют
β-блокаторы (пропранолол и др.), метилдофа (допегит, альдомет), тщательно контролируя уровень артериального давления. Можно использовать и другие гипотензивные препараты.

Широко используются также антагонисты кальция (нифедипин), которые, помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.

При отечном синдроме назначают диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50–100 мг, фуросемид по 40–80 мг, лазикс внутрь или парентерально по 40–80–120 мг, урегит по 50–100 мг в сутки. При необходимости для достижения диуретического эффекта сочетают два-три препарата, например гипотиазид с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание свежезамороженной плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков — маннитола (20 % раствор по 300–400 мл в день внутривенно капельно 5–6 дней подряд), растворов реополиглюкина (300–400 мл), а иногда больших доз лазикса — до 300–500 и даже 1000 мг в сутки. Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома, в том числе обусловленного ОГН. При длительном приеме мочегонных необходимо назначать препараты калия, либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).

При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды — строфантин, коргликон, а также эуфиллин или диафиллин внутривенно, мочегонные (лучше лазикс внутривенно), кровопускание.

При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, способные воздействовать на отек мозга (внутривенно лазикс, эуфиллин, дибазол, маннитол, магния сульфат, гексоний или пентамин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата — 0,5–1,0 г в 100 мл воды. В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание, переливание 10–20 % альбумина, ультрафильтрация.

Лечение олигоанурии и острой почечной недостаточности при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии необходимо использовать острый гемодиализ.

С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, тавегил и др.). Рекомендуются аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция, хотя убедительных данных об их благоприятном влиянии на течение заболевания нет.

В начале заболевания целесообразно назначать антибиотики, учитывая стрептококковую этиологию ОГН и частое обнаружение в зеве и носоглотке больных β-гемолитического стрептококка даже при отсутствии тонзиллита. Рекомендуются антибиотики, не оказывающие существенного нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин) в оптимальной терапевтической дозе в течение 10–14 дней, а при необходимости (наличие очагов инфекции, интеркуррентные инфекции, повышение температуры) и дольше. Противопоказано назначение с этой целью сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда, уротропин.

Следует иметь в виду, что при длительном применении салуретиков может нарушиться электролитный баланс, в частности развиться гипокалиемия вследствие избыточного выведения калия с мочой. В таких случаях необходимо назначать либо диету, богатую ионами калия (рис, урюк, неочищенный картофель, бананы и т. д.), либо препараты калия (калия хлорид, панангин, калия оротат), либо сочетать салуретики с калийсберегающими диуретиками (антагонистами альдостерона — альдактон, верошпирон).

При отсутствии эффекта от салуретиков, что не так уж редко наблюдается у больных с нефротическими отеками, в целях повышения онкотического давления крови назначают внутривенно капельно 3–4 дня подряд реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез по 200—500 мл ежедневно в течение 4–5 дней; маннитол по 200–400 мл, чаще 20 % раствор внутривенно (вводят в течение 15–20 мин) 4–6 дней подряд. Что касается внутривенного введения 100–200 мл 10 % раствора альбумина, то диуретический эффект его незначительный и кратковременный. Мочегонный эффект диуретиков усиливается на фоне глюкокортикостероидной терапии и гепарина.

Наиболее существенным звеном в комплексной терапии диффузного ГН является использование методов и средств так называемой патогенетической терапии — глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Отмеченную большинством исследователей сравнительно высокую эффективность упомянутой патогенетической медикаментозной терапии диффузного ГН связывают с аутоиммунным генезом последнего

Схема лечения

1. Олигоанурическая стадия (5—14 дней):
   

• диета-7;
  
• ограничение жидкости;
  
• ежедневный контроль массы тела, диуреза, АД;
  
• этиологическое лечение: антибиотики (по показаниям);
  
• синдромальное лечение:
  

Борьба с отеками:

• эуфиллин в/в;
  
• мочегонные (фуросемид в/в при отеке легких, преэклампсии);
  
• ультрафильтрация.
  

Гипотензивная терапия:

• ингибиторы АПФ, антагонисты Ca.
  

Седативные.

Патогенетическая терапия:

• антикоагулянты: гепарин.
  

При наличии отеков и гипертензии не применять: стероидные гормоны, цитостатики, препараты калия.

2. Полиурическая стадия:
   

• контроль диуреза, электролитов.
  

ОГН легкой степени тяжести:

• гепарин — 10–15 тыс. ЕД в сутки;
  
• аскорбиновая кислота, рутин;
  
• трентал, курантин.
  

ОГН средней степени тяжести (ускорение СОЭ до 30–40 мм/ч, незначительное повышение ЦИК, диспротеинемия, умеренная протеинурия (до 3,0 г в сутки), микрогематурия):

• преднизолон до 60–70 мг в сутки;
  
• антикоагулянты (гепарин);
  
• дезагреганты (трентал, дипиридамол).
  

ОГН тяжелой степени:

• цитостатики (циклофосфан);
  
• стероидные гормоны;
  
• антикоагулянты (гепарин);
  
• дезагреганты;
  
• применение пульс-терапии (стероидные гормоны, цитоста-
  тики);
  
• плазмаферез.