Лікарських засобів
| Вид материала | Документы |
- Тематичний план лекцій з дисципліни „Контроль якості лікарських засобів для студентів, 11.5kb.
- Закону України «Про лікарські засоби», 269.92kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ від 31 грудня 2003 року №637 Про затвердження, 21.95kb.
- Шановні колеги !, 48.62kb.
- Нізацію виконання абзацу 1 пункту 4 Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарських, 109.59kb.
- Контактна інформація що до посадових осіб Державної інспекції з контролю якості лікарських, 23.48kb.
- Перелік лабораторій, які уповноважені Центром на проведення контролю якості та/або, 8.93kb.
- Настанова лікарські засоби належна виробнича практика ст-н мозу 42 0: 2010 передмова, 4997.42kb.
- Порядок проведення перевірки виробництва лікарських засобів, що подаються на державну, 142.39kb.
- Державна інспекція з контролю якості лікарських засобів моз україни, 20.61kb.
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНИЙ ЛЗ (ПЛЗ), ВИРОБНИКА ПЛЗ
| 14. ПЛЗ (торгова назва, лікарська форма) | 15. Виробник, країна | 16. Номер серії | ||
| | | | ||
| 17. Показання для призначення | 18. Разова доза | 19.Кратність приймання | 20. Спосіб введення | 21.Початок терапії ПЛЗ |
| | | | /___/___/___/ | |
| 22. Чи отримував хворий ПЛЗ раніше? так ні невідомо | 23. Якщо так, то які ПР виникали: подібні інші невідомо |
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
(за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)
| 24. Супутні ЛЗ (торгова назва, лікарська форма) | 25. Разова доза | 26.Кратність пріймання | 27.Спосіб введення | 28.Дата призначення (від/до) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
V. ЗАСОБИ КОРЕКЦІЇ ПР
| Відміна ПЛЗ |
| Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР? так ні |
| Повторне призначення ПЛЗ Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ? так ні |
| Зниження дози ПЛЗ (зазначити, на скільки): Чи відмічено поновлення ПР після зниження дози ПЛЗ? так ні |
| Корекцію ПР не проводили |
| Відміна супутніх ЛЗ (зазначиті, які) |
| Медикаментозна терапія ПР (зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення): |
VI. ПРИЧИННО-НАСЛІДКОВИЙ ЗВ'ЯЗОК МІЖ клінічними проявамИ ПР та ПЛЗ
| визначений | імовірний | можливий | сумнівний | не підлягає класифікації |
VІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО повідомника
| 29. П.І.Б. повідомника, тел/факс | 30. Назва та місцезнаходження лікувального закладу | Дата заповнення |
| | | Підпис |
| |