Лікарських засобів

Вид материала

Документы

Содержание Рекомендації щодо призначення пероральних антимікробних засобів залежно від їди Алергічні реакції на антибіотики Чинники ризику Клінічні прояви Ведення пацієнтів з анафілактичними реакціями Шкірні реакції

Подобный материал:

• Тематичний план лекцій з дисципліни „Контроль якості лікарських засобів для студентів, 11.5kb.
• Закону України «Про лікарські засоби», 269.92kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни наказ від 31 грудня 2003 року №637 Про затвердження, 21.95kb.
• Шановні колеги !, 48.62kb.
• Нізацію виконання абзацу 1 пункту 4 Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарських, 109.59kb.
• Контактна інформація що до посадових осіб Державної інспекції з контролю якості лікарських, 23.48kb.
• Перелік лабораторій, які уповноважені Центром на проведення контролю якості та/або, 8.93kb.
• Настанова лікарські засоби належна виробнича практика ст-н мозу 42 0: 2010 передмова, 4997.42kb.
• Порядок проведення перевірки виробництва лікарських засобів, що подаються на державну, 142.39kb.
• Державна інспекція з контролю якості лікарських засобів моз україни, 20.61kb.

Рекомендації щодо призначення пероральних антимікробних засобів

залежно від їди

За 1-2 години до їди	У час або після їди	У будь-який час
Азитроміцин Ампіцилін Ламівудин Лінкоміцин Норфлоксацин Оксацилін Рифампіцин Рокситроміцин Тетрациклін Феноксиметилпеніцилін Ципрофлоксацин Еритроміцин	Амантадин Амоксицилін/клавуланат Доксициклін Інтраконазол Кетоконазол Ко-тримоксазол Метронідазол Мідекаміцин ацетат Ністатин Нітрофурантоїн Римантадин Тінідазол Триметроприм Флуцитозин Цефуроксим аксетил	Амоксицилін Ацикловір Валацикловір Гатифлоксацин Ізоніазид Кларитроміцин Кліндаміцин Левофлоксацин Моксифлоксацин Озельтамівір Офлоксацин Пефлоксацин Спіраміцин Фамцикловір Флуконазол Хлорамфенікол Цефаклор Цефалексин Цефіксим Етамбутол

Додаток 6

АЛЕРГІЧНІ РЕАКЦІЇ НА АНТИБІОТИКИ

Алергічні реакції або реакції гіперчутливості на антибіотики - це імунологічна відповідь на антибіотик або його метаболіти, що приводять до розвитку клінічно значущих небажаних явищ.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Алергічні реакції розділяють за такими критеріями: механізм розвитку, час виникнення, клінічні прояви. За механізмом розвитку виділяють чотири типи реакцій: I  - IgE-опосередковані (анафілактичні), II  - цитотоксичні, III  - імунокомплексні, IV - клітинно-опосередковані, або сповільнені. За часом розвитку виділяють негайні (0-1  год.), прискорені (1-72 год.), пізні (>72 год.). реакції.

ЧИННИКИ РИЗИКУ

З боку антибіотика. Тривале парентеральне застосування у високих дозах, часті повторні курси. Місцеве застосування приводить переважно до розвитку алергічних реакцій сповільненого типу, парентеральне - анафілаксії.

Деякі препарати змінюють тяжкість лікарської алергії: β-блокатори підвищують вірогідність виникнення і вираженість анафілактичних реакцій, а також знижують ефективність адреналіну при їх усуванні, Н₁-блокатори і глюкокортикоїди можуть зменшувати тяжкість алергічних реакцій.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Поліорганні ураження

Анафілаксія - гостра, що розвивається протягом 5-30 хв. після застосування антибіотика, небезпечна для життя реакція, для якої характерні дифузна еритема, шкірне свербіння, кропив'янка, набряк Квінке, бронхоспазм, набряк гортані, гіпотензія, аритмії і  ін. Найчастішою причиною розвитку анафілаксії є Пеніцилін.

Ключовим моментом в терапії анафілактичних реакцій є раннє використовування адреналіну (але не норадреналіну!).

Ведення пацієнтів з анафілактичними реакціями

1. Діагностувати анафілактичну реакцію.
   
2. Укласти пацієнта в положення з підведеними нижніми кінцівками.
   
3. Моніторувати пульс, АТ, ЧДР кожні 2-5 хв.
   
4. Ввести 0,1% р-н адреналіну п/к або в/м (останнім часом рекомендується використовувати тільки в/м введення адреналіну внаслідок його більшої безпеки і ефективності (BMJ, 1999; 319: 1-2). Доза для дорослих - 0,01  мл/кг (максимум 0,2-0,5  мл) кожні 10-15 хв., для дітей - 0,01  мл/кг.
   
5. Кисень (8-10 л/хв.) за допомогою носових катетерів; у пацієнтів з хронічним обструктивним бронхітом його концентрація повинна бути понижена.
   
6. Парентерально ввести Н₁-блокатори, наприклад, 0,025-0,05 г дифенгідраміну (2,5-5 мл 1% р-ну димедролу).
   
7. Якщо анафілаксія викликана в/м або п/к ін'єкцією препарату, ввести 0,15-0,3  мл 0,1% р-ну адреналіну в місце ін'єкції.
   
8. При гіпотензії або бронхоспазмі - транспортувати у ВРІТ.
   
9. При гіпотензії - ввести в/в сольові і колоїдні розчини, вазопресори (допамін).
   
10. Зняти бронхоспазм: β₂-агоністи, амінофілін (еуфілін) - 5-6  мг/кг (0,25  мл/кг 2,4% р-ну) у вигляді 20-хвилинної в/в інфузії.
    
11. В/в гідрокортизону гемісукцинат - 5  мг/кг або преднізолон - 1  мг/кг. Введення можна повторювати через кожні 6  годин.
    
12. У пацієнтів, що одержували до розвитку анафілаксин β-блокатори, можлива резистентність до адреналіну. Їм показаний глюкагон 1  мг/кг в/в струменево. При необхідності - тривала інфузія глюкагона 1-5  мг/год.
    
13. У пацієнтів, одержуючих β-блокатори, у разі неефективності адреналіну, глюкагона, інфузійної терапії можливе призначення ізопротеренолу: 1  мг, в/в інфузія, 0,1 мкг/кг/хв. Проте ізопротеренол може підсилити пригнічення скоротності міокарду, викликаної β-блокаторами, спричинити розвиток аритмії і ішемії міокарду.
    

Сироваткоподібний синдром. Найчастіше сироваткоподібний синдром викликають β-лактами, сульфаніламіди і стрептоміцин. Цей синдром звичайно розвивається на 7-21 добу від початку застосування антибіотика. Якщо пацієнт одержував антибіотик раніше, перші прояви можуть виникнути через декілька годин. Клінічні прояви - лихоманка і нездужання (100%), кропив'янка (90%), артралгія (50-70%), лімфоаденопатія, ураження внутрішніх органів (50%).

Сироваткоподібний синдром часто усувається самостійно після відміни антибіотика, при необхідності застосовують короткі курси глюкокортикоїдів, а також здійснюють заходи, направлені на видалення імунних комплексів (плазмаферез, гемосорбція). При уртикарних висипаннях застосовують Н₁- і Н₂-блокатори.

Лікарська лихоманка - лихоманка, виникнення якої збігається за часом із застосуванням препарату і яка проходить після його скасування, якщо немає інших причин, що пояснюють її виникнення. Лікарська лихоманка може бути єдиним проявом алергії, її найчастіше викликають β-лактами, сульфаніламіди, стрептоміцин, ванкомицин, хлорамфеникол. У госпіталізованих пацієнтів частота розвитку лікарської лихоманки досягає 10%, однак має місце гіподіагностика цього синдрому. Як правило, лікарська лихоманка розвивається на 6-8 добу від початку терапії й майже завжди закінчується через 48-72 години після скасування антибіотика. При повторному застосуванні препарату вона виникає значно швидше - протягом декількох годин. Лихоманка може доходити до 39,0-40,0⁰С, при цьому немає типової температурної кривої. Найбільш специфічний симптом - відносна брадикардія (невідповідність частоти серцевих скорочень вираженості лихоманки). Нерідко лікарська лихоманка супроводжується еозинофілією, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ, тромбоцитопенією, сверблячими висипаннями. Специфічної терапії не потрібно, необхідне негайне скасування антибіотика, що викликав лихоманку. ГКС використаються при важких системних реакціях.

Слизово-шкірні синдроми: багатоформна ексудативна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, або синдром Лайелла. Ці синдроми можуть протікати як самостійно, так і шляхом переходу з легкої форми у важку. Найчастіше синдром Стівенса-Джонсона й токсичний епідермальний некроліз викликають сульфаніламіди, в 12-20 разів рідше - цефалоспорини, фторхінолони, тетрацикліни, амінопеніциліни. Багатоформна ексудативна еритема характеризується розвитком поліморфних еритематозних висипань, нерідко через 10-14 днів після початку застосування антибіотика. Висипка, звичайно симетрична, локалізується на дистальних ділянках кінцівок, рідше має розповсюджений характер, представлена множинними округлими папулами (рідше пухирцями), які утворюють кільцеподібні висипання різних кольорів. Важкість стану й результат залежать від ураження внутрішніх органів. Летальність при багатоформній ексудативній еритемі становить менше 1%.

Для синдрому Стіивенса-Джонсона характерне ураження слизових оболонок (90%), кон’юнктиви (85%), розвиток порожнинних елементів (пухирців, рідше - пухирів). Однак при цьому, на відміну від токсичного епідермального некролізу, відторгнення епідермісу відзначається не більше ніж на 10% поверхні тіла. Лихоманка й грипоподібні симптоми часто на 1-3 доби передують ураженню шкіри й слизових. Втягнення внутрішніх органів прогностично несприятливе, летальність становить 5-6%.

Токсичний епідермальний некроліз - гостре захворювання, що характеризується лихоманкою, утворенням пухирів з відторгненням епідермісу більше ніж на 30% поверхні тіла й ураженням внутрішніх органів. Він дає найбільш високу летальність - 30-40%. Одним із ключових моментів у лікуванні важких шкірних синдромів є максимально швидке скасування антибіотика, відповідального за їхній розвиток. Надалі  лікування носить патогенетичний характер (інфузійна терапія, обробка раньової поверхні). Рекомендується раннє призначення системних глюкокортикоїдів. Однак доцільність їхнього застосування остаточно не встановлена.

Шкірні реакції є типовими проявами алергії до антибіотиків і розвиваються у 1% госпіталізованих пацієнтів. Найбільшу поширеність мають кропивниця й набряк Квінке, які найчастіше викликаються β-лактамами й сульфаніламідами. Прояви розвиваються протягом декількох годин після застосування препарату й досить швидко зникають після його скасування. Основу лікування становлять Н₁-блокатори. Якщо висипка не зникає, можливе додаткове призначення Н₂-блокаторів. Глюкокортикоїди використовують при небезпечних локалізаціях висипань (обличчя, шия) або при неефективності Н₁- і Н₂-блокаторів, при генералізованих формах.

Контактний алергійний дерматит - типовий прояв алергійних реакцій уповільненого типу при нанесенні антибіотиків на шкіру. Характерний розвиток еритеми, везикульозних і макулопапульозних висипань, сверблячки або печіння, а у випадку хронічного перебігу - інфільтрації й ліхенізації шкіри в місцях контакту з антибіотиком. Сенсибілізація звичайно розвивається протягом 5-7 днів, але якщо препарати застосовувалися раніше, то контактний алергійний дерматит може розвинутися через 24 години. Найбільш частою причиною розвитку є неоміцин, що входить до складу багатьох мазей. Терапія полягає в скасуванні антибіотика й призначенні мазей із глюкокортикоїдами.

Реакції фотосенсибілізації прийнято підрозділяти на два типи: фотоалергійні й фототоксичні. Фототоксичні реакції мають дозозалежний характер, виникають протягом декількох годин після застосування антибіотика. Фотоалергійні реакції розвиваються за участю імунологічних механізмів, можуть протікати як за негайним, так і за уповільненим типом. Клінічні прояви як одних, так і інших подібні до симптомів сонячного дерматиту (еритема, почуття печіння) і можуть прогресувати до утворення везикул і булл. У типових випадках уражаються відкриті ділянки шкіри, що зазнають впливу сонячних променів. Найбільше часто фототоксичні реакції можуть викликати тетрацикліни (частіше доксициклін), фторхінолони (спарфлоксацин >> ломефлоксацин, пефлоксацин >> ципрофлоксацин > норфлоксацин, офлоксацин), налідиксова кислота, цефтазидим, триметоприм. Розвиток фотоалергійних реакцій описано при застосуванні сульфаніламідів, піріметаміну, фторхінолонів (ломефлоксацин).