The guilford press

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 23

Глава 10

ВЫЯВЛЕНИЕ И ИЗМЕНЕНИЕ

ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Предыдущие главы были посвящены выявлению и изменению автоматических мыслей - конкретных слов или образов, которые появляются у пациента в какой-либо ситуации и вызывают дистресс. В этой главе мы рассмотрим более глубокие, зачастую нечетко выраженные, размытые идеи или представления пациента о себе, окружающих и мире в целом. На основе этих убеждений и возникают конкретные автоматические мысли. Большинство пациентов не сообщают об этих идеях перед началом терапии, но терапевт может довольно легко выявить их, с тем чтобы проанализировать.

Как подчеркивалось в главе 2, убеждения можно разделить на две категории: промежуточные (включающие отношения, правила и предположения) и глубинные (абсолютизированные, обобщенные, укоренившиеся представления пациента о себе и окружающих). Изменить промежуточные убеждения труднее, чем автоматические мысли, но все же они более гибкие, чем глубинные убеждения.

Эта глава состоит из двух частей. В первой части описана когнитивная концептуализация (первоначально представленная в главе 2) и показан процесс построения диаграммы когнитивной концептуализации. Значимость когнитивной концептуализации постоянно подчеркивается в данной книге. Это главное средство терапевта в планировании терапии, приобретении опыта в выборе подходящего вида вмешательства и преодолении "тупиковых ситуаций" (возникающих, когда стандартное терапевтическое вмешательство не приносит ожидаемого результата). Вторая часть этой главы посвящена выявлению и изменению промежуточных убеждений пациента. Представленные техники также используются для выявления и изменения глубинных убеждений, работе над которыми посвящена следующая глава.

169

170 Глава 10

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ

Прежде чем перейти к убеждениям, терапевт и пациент работают над автоматическими мыслями. Однако уже с первой сессии терапевт начинает формулировать концептуализацию данного терапевтического случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления - убеждениями. В противном случае, если терапевту не удается увидеть эту более широкую картину, шансы на успех терапии понижаются. Ошибка многих начинающих терапевтов заключается в том, что они часто переключаются с обсуждения одного убеждения на другое, вместо того чтобы выявить ключевые идеи пациента и последовательно над ними работать.

Поэтому как только терапевт получит данные о типичных автоматических мыслях пациента и эмоциональных реакциях, способах поведения и/или убеждениях, ему следует начать построение диаграммы когнитивной концептуализации (рис. 10.1). С помощью диаграммы, помимо прочего, можно наглядно увидеть взаимосвязь между глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и текущими автоматическими мыслями пациента. Это своего рода когнитивная карта психопатологии пациента, позволяющая структурировать дальнейшие поступающие от него сведения. Стандартный бланк диаграммы когнитивной концептуализации представлен на рис. 10.1. Обратите внимание на вопросы, - подсказки терапевту для заполнения диаграммы.

Вначале терапевт может владеть информацией, позволяющей заполнить только часть диаграммы. В этом случае некоторые поля можно оставить незаполненными или же отметить в них свои предположения, обязательно помечая их знаком вопроса (чтобы не забыть о необходимости их проверки). Получая новые сведения о пациенте, терапевт постепенно заполняет все поля диаграммы (исправляя или подтверждая свои предположения). Стремясь показать пациенту более широкую картину его трудностей, терапевт обсуждает с ним некоторые пункты своей концептуализации, в некоторых случаях - устно, в других - строит диаграмму вместе с пациентом или же знакомит его с диаграммой, заполненной ранее. Свои собственные предположения терапевт называет гипотезами (или догадками) и просит пациента подтвердить их или опровергнуть. В большинстве случаев суждению пациента можно доверять.

Вначале целесообразно заполнить нижнюю часть диаграммы когнитивной концептуализации. Терапевт предлагает пациенту обсудить три типичные ситуации, в которых тот испытывал или испытывает отрицательные эмоции. Вместе они выявляют и записывают ключевые для каждой ситуации автоматические мысли, значение этих автоматических мыслей для пациента, сопутствующие эмоции и поведение (если есть). В том случае, если по каким-то причинам терапевт не желает напрямую интересоваться значением для пациента его автоматических мыслей, он либо записывает свое предположение

Выявление и изменение промежуточных изменений 171

172 Глава 10

в соответствующем поле (помечая его знаком вопроса), либо, что предпочтительнее, на следующей сессии применяет технику падающей стрелы (см. ниже в этой главе, раздел "Выявление промежуточных убеждений") и определяет значение для пациента его автоматических мыслей.

Значение каждой автоматической мысли должно быть логически связано с глубинным убеждением (соответствующее поле расположено в верхней части диаграммы). Например, из диаграммы когнитивной концептуализации Салли (рис. 10.2) ясно видно, что ее автоматические мысли и их значение для Салли тесно связаны с ее глубинным убеждением в собственной неспособности.

Чтобы заполнить верхний блок диаграммы, терапевт определяет (и, возможно, обсуждает с пациентом) следующее.

• Как возникло глубинное убеждение и за счет чего оно поддерживалось?

• Какой жизненный опыт (особенно детский) мог способствовать возникновению и поддержанию данного глубинного убеждения?

Типичными значимыми событиями детства чаще всего бывают размолвки между родителями или другими членами семьи (постоянные или периодически возникающие ссоры); развод родителей; плохие отношения с родителями или одним из них, а также с братьями или сестрами, учителями, сверстниками или другими людьми; повторяющиеся ситуации, в которых ребенок испытывал стыд, подвергался критике или ощущал собственную никчемность; тяжелые заболевания ребенка или членов его семьи; смерть близкого человека; физическое или сексуальное насилие; прочие неблагоприятные условия, например жизнь в нищете, расовая дискриминация и т.д.

Значимые события детства могут, однако, быть и не столь масштабными. Например, детская уверенность (возможно, не соответствовавшая действительности) в том, что родители больше любят другого ребенка; детская самокритика в отношении своего (возможно, мнимого) несоответствия брату или сестре; чувства ребенка, подвергшиеся осмеянию со стороны сверстников; представления ребенка, что он не оправдывает ожидания родителей, учителей или других значимых для него людей.

Затем терапевт определяет, каким образом пациент справляется со своим глубинным убеждением и какие он выработал промежуточные убеждения (то есть отношения, правила и предположения).

Идеи Салли представлены в иерархическом порядке на рис. 10.3. Поскольку у нее много промежуточных убеждений, которые можно классифицировать как отношения и правила, особенно полезно было составить перечень ключевых предположений в блоке, расположенном ниже блока "Глубинное убеждение"

Выявление и изменение промежуточных изменений 173

174 Глава 10

(в этой главе вы узнаете, как помочь пациенту выразить отношение или правило в виде предположения). Например, у Салли было позитивное предположение, благодаря которому она справлялась со своим болезненным убеждением в неспособности: "Если я буду упорно трудиться, я добьюсь успеха". Как у большинства пациентов, у Салли также было и негативное предположение, по сути - обратная сторона позитивного: "Если я не буду упорно трудиться, я потерплю неудачу". Большинство пациентов, имеющих диагнозы по Оси 2, склонны действовать согласно своим позитивным предположениям до тех пор, пока не испытают психологический дистресс, - тогда активизируются их негативные предположения.

Чтобы заполнить следующее поле диаграммы когнитивной концептуализации, "Компенсаторные стратегии", терапевт определяет, какие поведенческие стратегии выработал пациент, чтобы справиться с неприятным для него глубинным убеждением. Обратите внимание, что главные предположения пациента часто связывают его компенсаторные стратегии с глубинным убеждением: 'Если я [использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение не станет реальностью]. Однако если я [не использую свою компенсаторную стратегию], тогда [мое глубинное убеждение может стать реальностью]". Салли применяла следующие компенсаторные стратегии: ставить перед

Выявление и изменение промежуточных изменений 175

собой завышенные цели, прилагать слишком много усилий в любой работе чересчур старательно готовиться к экзаменам и выступлениям, проявлять повышенную бдительность к своим недостаткам и неудачам и не обращаться за помощью (особенно в тех ситуациях, когда, по ее мнению, просьба о помощи может открыть окружающим ее несостоятельность). Поступая подобным образом, Салли старалась защитить себя от неудачи и скрыть от окружающих свою "ущербность". Она верила, что, отказавшись от такой линии поведения непременно потерпит неудачу, а ее "неспособность" станет явной для всех окружающих.

Компенсаторные стратегии другого пациента могут оказаться прямо противоположными стратегиям Салли: отказ от настойчивости в работе, заниженные цели, недостаточная подготовка к важным событиям и чрезмерная надежда на помощь других людей. По какой причине компенсаторные стратегии бывают столь разными? Возможно, потому, что люди от природы наделены разными когнитивными и поведенческими стилями. Во взаимодействии с окружающей средой они вырабатывают разные промежуточные убеждения, которые усиливают характерные для них поведенческие стратегии. К примеру, второй, гипотетический пациент, мог из-за своего детского опыта иметь такое же глубинное убеждение в собственной неспособности, что и Салли, но справляться с ним с помощью другого набора убеждений: "Если мои цели будут незначительными, я с большей вероятностью достигну их, и даже если мне это не удастся, я меньше потеряю", "Если я не стану усердствовать [в том или ином деле] и меня постигнет неудача, ее можно будет считать результатом недостатка усилий, а не моей никчемности", "Если я буду рассчитывать только на себя, у меня ничего не получится. Поэтому лучше зависеть от других людей". Такому пациенту терапевт также может объяснить, что подобные убеждения и соответствующие компенсаторные стратегии возникли под влиянием обстоятельств его детства и наследственной предрасположенности. В любом случае следует подчеркнуть, что с помощью терапии пациент сможет отказаться от своих дисфункциональных убеждений и преодолеть пагубные поведенческие стратегии.

Обратите внимание, что иногда компенсаторные стратегии являются мольными и даже оптимальными способами реагирования на обстоятельства. Однако ошибка многих пациентов заключается в том, что они применяют эти компенсаторные стратегии гораздо чаще, чем это необходимо, и забывают о других, более функциональных способах поведения. На рис. 10.4 представлены примеры стратегий, применяемых многими пациентами для совладания с болезненными глубинными убеждениями.

Подводя итог, следует сказать следующее. Диаграмма когнитивной концептуализации должна быть понятной как терапевту, так и пациенту. Ее необходимо постоянно уточнять и исправлять по мере поступления новых сведений. Терапевт представляет диаграмму пациенту в качестве техники, позволявщей

176 Глава 10

разобраться в актуальных для него реакциях и ситуациях. Вначале рекомендуется представить пациенту только нижнюю часть диаграммы, отложив на некоторое время работу с верхней частью. Некоторые пациенты интеллектуально и эмоционально готовы к работе с верхней частью диаграммы уже на ранних этапах терапии, другим (особенно тем, которые пока не установили прочный терапевтический альянс с терапевтом или не доверяют когнитивной модели) необходимо представить ее позднее (если вообще представить). Как упоминалось ранее, всякий раз, представляя пациенту свою версию, терапевт просит пациента подтвердить, опровергнуть или уточнить его гипотезу.

Отказ от негативных эмоций	Демонстрация ярких эмоций (для привлечения внимания)
Стремление к совершенству	Намеренное представление себя некомпетентным или беспомощным
Принятие на себя чрезмерной ответственности	Отказ от ответственности
Уход от близких отношений	Стремление к неподходящим близким отношениям
Поиск признания	Избегание внимания посторонних
Уход от конфронтации	Провоцирование других людей
Желание полностью	Противодействие контролю со стороны окружающих контролировать ситуацию
Инфантильное поведение	Авторитарное поведение
Желание угодить другим людям	Дистанцирование от окружающих или желание угодить лишь самому себе

Рис. 10.4. Типичные компенсаторные стратегии

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Вот перечень главных способов выявления промежуточных убеждений пациента.

1. Распознавание убеждения, о котором пациент сообщает как

об автоматической мысли.

2. Метод незаконченного предложения.

3. Непосредственное выявление правила или отношения.

4. Применение техники падающей стрелы.

5. Анализ автоматических мыслей пациента и поиск в них общих тем.

6. Анализ результатов диагностического теста на выявление убеждений, заполненного пациентом.

Выявление и изменение промежуточных изменений 177

Ниже эти стратегии разъясняются подробнее.

1. Прежде всего, пациент может сообщить о своем убеждении как об автоматической мысли, особенно если он страдает депрессией.

Терапевт: Салли, о чем вы подумали, когда получили результаты контрольной работы?

Пациент: Я должна была написать ее лучше. У меня ничего не получается так, как надо. Я абсолютно никчемна (глубинное убеждение).

2. Терапевт может выявить полное предположение, предлагая пациенту первую часть предложения.

Т: Значит у вас появилась мысль: "Мне придется готовиться к занятиям всю ночь".

П: Да.

Т: И если вы не сделаете все от вас зависящее...

П: Это будет катастрофа.

Т: Кажется, мы уже касались этой темы еще в начале терапии. Не свойственно ли вам во многих ситуациях стремиться к абсолютному успеху и бояться неудачи?

П: Наверное, да.

Т: Тогда приведите, пожалуйста, еще несколько подобных примеров, чтобы мы увидели, насколько широко распространяется ваше убеждение.

3. Терапевт может напрямую выявить существующее у пациента правило или отношение.

Т: Значит, для вас очень важно добиться успеха в волонтерской работ! (в репетиторстве)?

П: Конечно.

Т: Помните, мы уже как-то говорили об этом: о стремлении добиваться успеха? Есть ли у вас правило на этот счет?

П: Гм... Я как-то не думала об этом... Но наверное, если я берусь за какое дело или мне поручают работу, я должна с ней справиться.

4. Когнитивный терапевт широко применяет четвертую технику выявления промежуточных (и глубинных) убеждений: технику падающей стрелы (Burns, 1980). Вот ее краткое описание.

178 Глава 10

• Сначала терапевт выявляет типичные автоматические мысли пациента, которые возникают на основе его дисфункционального убеждения.

• Затем терапевт просит пациента предположить, что автоматическая мысль отражает истинное положение дел, и спрашивает, что означает такой расклад. Обратите внимание: вопрос о том, что для пациента означает автоматическая мысль, часто помогает выявить промежуточное убеждение; вопрос о том, что эта мысль означает по отношению к самому пациенту, обычно помогает выявить глубинное убеждение.

• Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока не выявит одно или несколько важных убеждений.

Т: Итак, если я правильно понял, вчера поздно вечером, готовясь к занятиям, вы просматривали конспект, и у вас возникла мысль: "Мой конспект никуда не годится!" - и вы сильно огорчились.

П: Правильно.

Т: Мы пока еще не рассмотрели доказательства, чтобы определить, соответствует ли эта мысль действительности. Но я предлагаю вам определить, почему она огорчает вас. Для этого давайте на минуту представим, что вы правы. Что ваш конспект - действительно никуда не годится. Что это означало бы для вас?

П: Что я плохо работала на лекциях.

Т: А если и это тоже правда - что вы плохо работали на лекциях, - что бы это означало для вас?

П: Что я хуже всех остальных студентов.

Т: Ну а если и это правда, что вы действительно хуже всех остальных студентов, что это означало бы для вас?

П: Я ни на что не гожусь. [Я никчемна.] (Глубинное убеждение.)

Применение техники падающей стрелы осложняется, когда пациент в качестве ответа сообщает об эмоции, например: "Это было бы ужасно" или "Я бы сильно волновался". Как в приведенном ниже примере, терапевт мягко указывает на ошибку и побуждает пациента исправить ее. Чтобы предупредить появление негативной реакции пациента на его замечания, терапевт, прежде чем повторить свой вопрос, логически обосновывает необходимость этого, а также меняет форму вопроса.

Выявление и изменение промежуточных изменений 179

Например.

Если это правда, что тогда?

Что плохого в том, что...?

Какова наихудшая часть того, что...?

Что это говорит о вас?

В следующем примере терапевт логически обосновывает пациенту необходимость повторения вопросов и варьирует их в ходе применения техники падающей стрелы.

Т: Мне очень важно понять, что огорчает вас больше всего. Если вы будете учиться хуже вашей соседки по комнате и друзей, что это будет означать для вас?

П: Это будет невыносимо...

Т: Значит, вы будете очень огорчены, но что в этом самое плохое?

П: Все будут меня презирать...

Т: Что это означало бы для вас?

П: Я не вынесла бы такого!

Т: Да, это было бы очень неприятно. Но все-таки, что это означало бы для вас, если бы все они вас презирали?

П: Я не знаю. Но это было бы ужасно.

Т: Говорило бы это что-нибудь о вас, если бы они все презирали вас?

П: Конечно. Это означало бы, что я хуже всех, ни на что не годная...

Применение техники падающей стрелы следует заканчивать, выявив важное промежуточное убеждение и/или глубинное убеждение. Критериев, на которые можно ориентироваться, два: настроение пациента резко ухудшается и/или он начинает описывать убеждение теми же самыми или похожими словами.

Т: Что это означало бы, если бы вы были хуже всех?

П: Только то, что я на самом деле хуже всех и никчемная (глубинное убеждение).

5. Следующий способ выявления промежуточных убеждений - поиск общих тем в автоматических мыслях пациента, возникающих в различных ситуациях. Терапевт может спросить проницательного пациента, может ли он сам обнаружить повторяющуюся тему, или же высказать собственное предположение и предложить пациенту оценить его достоверность.

180 Глава 10

Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают мысли: "Я не смогу", "Это очень сложно", "У меня не получится". Как вы думаете, нет ли у вас убеждения, что вы неспособная или даже никчемная?

П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.

6. Иногда достаточно задать пациенту прямой вопрос, чтобы он выявил свое убеждение и сообщил о нем.

Т: Салли, есть ли у вас убеждение, которое касается просьб о помощи?

П: Да, просить о помощи - это показывать свою слабость.

7. Наконец, терапевт может попросить пациента выполнить тест на выявление убеждений, например Шкалу дисфункциональных установок (Wissman & Beck, 1978). Внимательный анализ результатов и тем,
которые повторяются при ответах, может пролить свет на проблемные убеждения пациента. Применение таких тестов - полезное дополнение к техникам, описанным выше.

Итак, терапевт может выявить убеждения, как промежуточные, так и глубинные, следующими способами.

1. Поиск убеждения в высказанной пациентом автоматической мысли.

2. Предложение пациенту условной части (Если...) предположения и просьба закончить его.

3. Прямой вопрос о наличии у пациента правила.

4. Применение техники падающей стрелы.

5. Выявление общих тем в автоматических мыслях пациента.

6. Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет собой его убеждение?

7. Анализ ответов пациента на вопросы опросника, выявляющего убеждения.

Blog

The guilford press

Содержание