Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Н. С. Титова Внутриутробные инфекции у новорожденных Учебное пособие, 872.72kb.
- 1. Вводная информация Оценка положения дел в сфере вич-инфекции с гендерной точки зрения, 2038.62kb.
- План лекций по неврологии и медицинской генетике для студентов 4 курса педиатрического, 17.45kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 682.05kb.
- Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения, 601.07kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 394.13kb.
- Некоторые аспекты диагностики нарушений гемостаза в клинико-диагностических лабораториях, 248.96kb.
- Диагностика, клинико-морфологическая характеристика и лечение сухого кератоконъюнктивита, 456.73kb.
- Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика острой одонтогенной инфекции, 519.74kb.
- Клинико-морфологическая характеристика изменений эутопического и эктопического эндометрия, 417.6kb.
На правах рукописи
ОСТРОВСКАЯ
Ольга Васильевна
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКА СОВРЕМЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
14.00.09 – педиатрия
03.00.06 – вирусология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Хабаровск
2009
Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства
(директор – член-корр. РАМН, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ,
проф. В.К. Козлов)
Научные консультанты:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки РФ, КОЗЛОВ
профессор Владимир Кириллович
доктор медицинских наук, КИЦАК
профессор Василий Яковлевич
Официальные оппоненты:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, БЕСЕДНОВА
профессор Наталья Николаевна
доктор медицинских наук, БОЖЕНОВ
профессор Юрий Александрович
доктор медицинских наук, ЛУЧАНИНОВА
профессор Валентина Николаевна
Ведущая научная организация: ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН
Защита диссертации состоится «___» __________2009 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.
Автореферат диссертации разослан «_____»_____________2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, ДОБРЫХ
профессор Вячеслав Анатольевич
Список сокращений
БКМ – быстрый культуральный метод
ВД – врожденные дефекты
ВПР – врожденные пороки развития
ВУИ – внутриутробная инфекция
ДККБ – детская краевая клиническая больница
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНК-емия – определение генома вируса в крови
ЗВУР – задержка внутриутробного развития
ИДС – иммунодефицитные состояния
ИПКСЗ – Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
ИФА – иммуноферментный анализ
КТГ – кардиотокография
МВП – межворсинчатое пространство плаценты
МВПР – множественные врожденные пороки развития
МГНК – метод гибридизации нуклеиновых кислот
МФА – метод флюоресцирующих антител
ОАА – осложненный акушерский анамнез
ПК – персональный компьютер
ПН – плацентарная недостаточность
ПС – перинатальная смертность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция прямой иммунофлюоресценции
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
РНК – рибонуклеиновая кислота
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
СДР – синдром дыхательных расстройств
СЗРП – синдром задержки развития плода
Cand – Candida albicans
Chl. tr. – Chlamydia trachomatis
CMV – Cytomegalovirus
Evs – Enteroviruses
HHV-4 – Herpes human virus 4 type
HHV-6 – Herpes human virus 6 type
HHV-8 – Herpes human virus 8 type
HIV A – Human Influenza virus A
HRSV – Human respiratory syncytial virus
HSV – Herpes simplex virus
IE – сверхранние белки цитомегаловируса
Klebs. pn. – Klebsiella pneumoniae
L – структурные белки цитомегаловируса
L. mon. – Listeria monocytogenes
M. hom. – Mycoplasma hominis
M. gen. – Mycoplasma genitalium
PV-B19 – Parvovirus B19
Rub – Rubella
Str. ag. – Streptococcus agalactiae
Str. pn. – Streptococcus pneumonia
Str. pyogen. – Streptococcus pyogenes
Toxo – Toxoplasma gondii
Tr. vag. – Trichomonas vaginalis
Ur. ur. – Ureaplasma urealyticum
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы перинатальной патологии определяется снижением репродуктивного потенциала и сохраняющейся депопуляцией (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2007).
В последние годы отмечаются неуклонный рост внутриутробных инфекций (ВУИ) и повышение их роли в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Ближайшие и отдаленные последствия ВУИ являются причиной отклонений в состоянии здоровья детей раннего возраста и инвалидизации в более старших возрастных группах (Л.Л. Нисевич и соавт., 1999, 2002, 2008; Н.Н. Володин и соавт., 2001; Г.Б. Безнощенко и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2004; Н.П. Шабалов, 2004; Ю.И. Барашнев и соавт., 2006; В.В. Иванова и соавт., 2008; A.J. Antsaklis et al., 2000; M. Gencay et al., 2001).
Под «внутриутробной инфекцией» подразумевают процесс распространения инфекционных агентов в организме плода и вызванные ими патофизиологические изменения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения (В.И. Кулаков и соавт., 2004).
ВУИ характеризуются множественностью этиологических агентов и преобладанием неспецифических клинических проявлений, для обозначения совокупности последних применяется термин «TORCH-синдром», где «Т» – Toxoplasmosis – токсоплазмоз; «О» – other – другие инфекции (сифилис, хламидиоз, вирусные гепатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, энтеровирусами и др.); «R» – Rubella – краснуха; «С» – Cytomegalia – цитомегалия; «H» – Herpes simplex virus – герпес (T.I. Libro et al., 1997; R. Kaur et al., 1999; E.R. Newton, 1999; S. Imura, 2000; N.A. Khan, S.N. Kazzi, 2000).
Тяжесть инфекционного процесса не всегда коррелирует у матери и плода. Легкая, мало- или бессимптомная инфекция матери, обусловленная различными инфекционными агентами, может сопровождаться тяжелыми поражениями органов и систем плода или его гибелью. В то же время острая и достаточно выраженная инфекция у матери не обязательно фатальна для плода (Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюник, 2001). Трудности анте- и постнатальной диагностики ВУИ связаны с широким распространением персистирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса и неспецифичностью клинических проявлений. Устоявшихся канонов пренатальной диагностики в мире не существует.
Прогресс в изучении ВУИ связан с разработкой и широким внедрением в практику здравоохранения принципиально новых диагностических технологий – высокочувствительных и специфичных методов иммуноферментного анализа и генодиагностики. В связи с этим оценка эффективности современной специфической диагностики ВУИ приобретает особую актуальность.
Прямые инвазивные методы дородовой диагностики (кордоцентез, амниоцентез, биопсия хориона) для детекции маркеров ВУИ применяют редко из-за большого числа противопоказаний и возможности осложнений беременности. Чаще используют непрямые методы: выявление возбудителя, его нуклеиновых кислот и антигенов в клиническом материале у беременных женщин, специфических антител в сыворотке крови.
Особый интерес в плане совершенствования пренатальной диагностики ВУИ представляет определение диагностической и прогностической значимости маркёров продуктивной герпес-инфекции. После первичного инфицирования вирусы семейства Herpesviridae в форме нуклеокапсида могут пожизненно находиться в клетках нервных ганглиев, секреторных желез, лимфоретикулярных клетках почек, лимфобластах, В-лимфоцитах (M. Papasch, R.Watkins, 2001; D.L. Sitki-Green et al., 2004). При первичной инфекции и при реактивации латентной происходит активная репродукция и экскреция вируса, появляются специфические иммуноглобулины класса М, низкоавидные IgG, антитела к сверхранним белкам – маркёры продуктивной инфекции. Активизация инфекции у беременной может протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно, при этом вирус может попасть в плаценту и плод и вызвать деструктивные процессы. Риск развития инфекции и болезни плода при выявлении у беременной маркёров продуктивной герпес-инфекции не изучен.
Нерешенной и дискуссионной проблемой остается определение роли бессимптомных, персистирующих, хронически-рецидивирующих инфекций матери в формировании фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов. Вирусы обладают уникальными свойствами, способствующими развитию внутриутробной инфекции, поражению клеток эмбриона и плода. Ключевым патогенетическим механизмом вирусной инфекции является внедрение в клетку чужеродного генетического материала. Важным компонентом патогенного действия вируса на клетки эмбриона или плода являются нарушение митоза инфицированных клеток, их цитолиз, хромосомные аберрации, то есть прямое цитопатическое, тератогенное или мутагенное действие. Непрямое воздействие вирусов связано с развитием плацентита, эндометрита, патологии плодных оболочек (В.Я. Кицак, 2004).
Вирусологическое и бактериологическое исследование аутопсийного материала при фетоинфантильных потерях в большинстве случаев не проводится из-за высокой стоимости и больших трудозатрат (Л.Л. Нисевич и соавт., 2002). Поэтому данные о частоте и этиологической структуре ВУИ, как причине ПС – противоречивы. По сведениям Госкомстата РФ, доля инфекций, специфичных для перинатального периода, в структуре ПС в 2006 году составляла 5,7 %. Многолетние исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, выявили ВУИ в качестве основной причины ПС в 20,0–30,0 % случаев (В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова, 2002), в Великом Новгороде – в 67,5 % (Ю.М. Уваров, 2003). При стандартных методах исследования этиология потерь плода в 40,0–50,0 % случаев остается нераспознанной (В.Н. Серов и соавт., 1997; L. Skjolderbrand-Spare et al., 2000). Причины МВПР у детей, умерших в перинатальном и младенческом периоде, не удается установить в 60,3 % случаев (А.Ю. Мощинецкий, 1998).
Новые перспективы в изучении распространенности, патогенеза, этиологии ВУИ открывает использование высокочувствительного молекулярно-биологического метода ПЦР, основанного на детекции специфической нуклеотидной последовательности, присущей ДНК или РНК искомого агента. Метод позволяет оценить роль ВУИ в развитии фетоинфантильных потерь, врожденных аномалий на качественно новом методическом уровне.
До настоящего времени отсутствуют данные о распространенности инфекций, влияющих на состояние плода и новорожденного в популяции женщин – жительниц Приамурья, не определено прогностическое значение дородового выявления маркёров репликации возбудителей персистирующих инфекций, не установлена эффективность генодиагностики при изучении участия ВУИ в генезе фетоинфантильных потерь.
Целью настоящего исследования была разработка современной комплексной технологии специфической диагностики ВУИ, ее клиническая и патоморфологическая оценка, определение на ее основе роли ВУИ в формировании фетоинфантильных потерь.
Задачи:
1. Изучить распространенность TORCH-инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска.
- Установить прогностическое значение для плода и новорожденного фактов выявления у беременной маркёров бессимптомной активизации герпетической и цитомегаловирусной инфекции.
- Разработать способ ранней диагностики ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР.
- Изучить методом ПЦР инфицированность плодов и эндометрия при раннем спонтанном прерывании беременности.
- Проанализировать динамику показателей перинатальной смертности, определить значение бессимптомных и персистирующих инфекций матери в формировании фетоинфантильных потерь при изучении аутопсийного материала.
- Определить структуру врожденных летальных пороков развития плода и новорожденного и роль внутриутробных инфекций в их формировании.
Научная новизна:
Впервые установлено значение сочетанного развития плацентарной недостаточности и продуктивной герпес-вирусной инфекции для адекватной оценки поражения плода и новорожденного.
Впервые разработан и апробирован способ раннего определения ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР – «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных», патент № 2005129856/15 от 07.06.2006 г.
Впервые разработан и использован алгоритм комплексного исследования аутопсийного материала от погибших плодов и новорожденных вирусологическими методами и с помощью генодиагностики для выявления возбудителей инфекций TORCH-комплекса.
Впервые методом ПЦР определена инфицированность плодов (30,4 %) и эндометрия женщин (65,6 %) при ранних спонтанных выкидышах. В тканях погибших плодов и образцах эндометрия преобладали возбудители уреамикоплазмоза – 23,7 % и 37,5 % соответственно. Показана значительная роль инфекционных процессов и трансмурального пути передачи в генезе потерь плода на ранних сроках гестации.
Впервые методом ПЦР установлены спектр и частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при потерях плода и новорожденного. Частота детекции возбудителей составила 63,8 %. Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Enteroviruses обнаружены в равных долях – по 18,7 %, L. monocytogenes – 15,0 %, Herpes human virus 6 type – 7,5 %, Chl. trachomatis – 5,0 %, вирусы респираторной группы и Rubella – по 3,8 %, Ur. urealyticum – 2,5 %. Этиологическая роль выявленных инфекционных агентов в генезе потерь плода и новорожденного подтверждена наличием альтеративно-пролиферативных, фиброзно-склеротических воспалительных процессов в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими проявлениями иммунодефицитного состояния.
Впервые показаны различия в выявляемости возбудителей ВУИ при потерях плода на разных сроках гестации. В материале от ранних выкидышей чаще определяли Ur. urealyticum, от поздних выкидышей – Herpes simplex virus, L. monocytogenes, Cytomegalovirus, при перинатальной смертности – Enteroviruses и Cytomegalovirus.
Впервые методом ПЦР изучены частота и этиологическая структура ВУИ при летальных врожденных дефектах. Наряду с типичными для отдельных возбудителей врожденными пороками развития зарегистрированы ранее не описанные сочетания: гастрошизис, болезнь Гиршпрунга и Enteroviruses, поликистоз и аденоматоз коры надпочечников и Cytomegalovirus, нейробластома крестцово-копчиковой области и Herpes simplex virus, аплазия лёгкого, ложная и истинная диафрагмальная грыжа и Human respiratory syncytial virus, Human Influenza virus A, Herpes simplex virus.
Впервые показано участие L. monocytogenes в генезе фетоинфантильных потерь в г. Хабаровске. В летний период 2005 года патогенные штаммы L. monocytogenes определили при поздних выкидышах в 43,5 % случаев. В последующие годы L. monocytogenes выявляли спорадически.
Впервые при летальных бронхолёгочных дисплазиях (дистелектаз, фиброзная дисплазия, очаговая гипоплазия бронхиол, незрелость легочной ткани с преобладанием стромальных компонентов, периваскулярный фиброз) в 68,2 % случаев были обнаружены перинатально-значимые возбудители. ВУИ могут быть одним из механизмов антенатального формирования бронхолёгочных дисплазий у детей.
Практическая значимость работы
Проведен клинико-морфологический анализ эффективности подходов в ремоделировании комплекса исследований по специфической диагностике ВУИ. Предложена новая современная технология специфической диагностики, включающая изучение аутопсийного материала, плаценты, эндометрия. Анализ структуры перинатальной патологии и смертности способствует совершенствованию организации лабораторно-клинического обеспечения мониторинга перинатальных потерь, этиологически связанных с ВУИ.
Ввиду того, что TORCH-инфекции носят оппортунистический характер, часто протекают субклинически, доказательством этиологической роли возбудителя в развитии ВУИ у беременных и врожденных патологических процессов у плода является выделение возбудителя из биологических проб, обнаружение его антигена, генома (ДНК, РНК) в крови, пораженных тканях, регистрация специфических морфологических (гистологических, цитологических) изменений при летальных исходах, индукция иммунитета (детекция противовирусных IgM, низкоавидных G-антител, антител к предранним белкам, наличие сероконверсии или диагностического прироста антител).
Тяжесть перинатальной патологии в существенной степени зависит от сочетания плацентарной недостаточности с продуктивной инфекцией.
Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, позволили разработать новые, более рациональные подходы организации современной специфической диагностики ВУИ, включая исследование методом ПЦР аутопсийного материала, тканей плаценты и эндометрия, что способствует повышению достоверности оценки их роли в перинатальной патологии и разработке на их основе адекватных лечебных и профилактических мер по снижению удельного веса ВУИ.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Материалы, полученные в ходе выполнения работы, использованы в подготовке Закона Хабаровского края № 306 от 25.04.2001 г. «О краевой целевой программе «Охрана здоровья женщин, детей и подростков Хабаровского края на 2001–2005 гг.».
Результаты работы стали основой ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:
– Информационное письмо для врачей-гинекологов «Обследование женщин при подготовке к беременности», Хабаровск, 2000.
– Пособие для врачей акушеров-гинекологов и педиатров «Дородовая диагностика внутриутробных инфекций», Хабаровск, 2000.
– Методические рекомендации «Клинический материал для диагностики вирусных и бактериальных инфекций, условия забора и транспортировки», Хабаровск, 2004.
Получен патент на изобретение «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных» № 2005129856/15, решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г.
Результаты анализа постмортального фенотипа 480 погибших плодов и новорожденных с врожденными пороками развития введены в базу данных и внедрены в практику работы медико-генетической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» с 2005 г.
Полученные материалы использованы для обучения на рабочем месте, на научно-практических семинарах врачей ФГУЗ Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Территориального центра Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенской областной больницы, детской инфекционной больницы Петропавловска-Камчатского, детской больницы г. Комсомольска-на-Амуре, врачей акушеров-гинекологов в селе Троицком Нанайского района Хабаровского края. Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, врачей-лаборантов на сертификационных циклах ИПКСЗ, в клиническую практику ГУЗ «Перинатальный центр», женских консультаций №№ 2, 3 г. Хабаровска, патологоанатомического отделения ДККБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Доля ВУИ как основной причины перинатальной смертности возросла в последние годы в 3,5–4,2 раза, что объясняется ухудшением состояния здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности, ростом числа экстрагенитальных заболеваний, тяжелых анемий, болезней мочеполовой системы в 2–16 раз, снижением иммунно-эндокринного статуса. Высокая частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных (63,8 %) указывает на существенно более высокую значимость инфекционной патологии в развитии перинатальной смертности по сравнению с данными официальной статистической отчетности.
- Выявление маркёров репликации HSV и CMV в сочетании с плацентарной недостаточностью у беременной имеет существенное диагностическое и прогностическое значение для состояния новорожденного. У новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью и продуктивной герпес-инфекцией достоверно чаще диагностируются: тяжелая асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, ВУИ с манифестными проявлениями в виде энцефалита, гепатита, в генерализованной форме, признаки церебральной ишемии 2-ой степени. В дальнейшем у 30–50 % этих детей сохраняется резидуальная энцефалопатия, отмечается задержка моторного и умственного развития, формируется иммунодефицитное состояние.
- У новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и маркёрами репродукции HSV и CMV с помощью нейросонографии определяются признаки инфекционного поражения структур мозга: незрелость тканевых структур, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений боковых желудочков, дилатация желудочков, перивентрикулярное повышение эхогенности.
- Обнаружение маркёров активизации хламидиоза при беременности с плацентарной недостаточностью ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным прерыванием беременности и церебральной ишемией новорожденных. Хламидиоз часто сопровождается инфекцией плода in utero, что подтверждается определением ДНК Chl. trachomatis в плацентах с выраженными патологическими изменениями (воспалительными, дефектами и кистами, аномалиями прикрепления плаценты) – в 45,0 %.
- ПЦР – информативный, точный и быстрый метод, открывающий новые возможности в диагностике ВУИ, позволяющий выявлять широкий спектр вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых, в одной пробе, практически в любом клиническом материале, в частности аутопсийном и биопсийном. Метод эффективен для экспресс-диагностики ВУИ у новорожденных, а также при фетоинфантильных потерях и летальных врожденных дефектах развития. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается наличием альтеративно-продуктивных, фиброзно-склеротических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками иммунодефицитного состояния. Верификация инфекционных агентов при внутриматочной гибели плода, врожденных летальных дефектах развития способствует адекватной реабилитационной терапии женщин с потерей плода в анамнезе и прогнозированию исходов будущих беременностей.
Апробация работы
Научные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны детского и взрослого населения Дальневосточного региона» в рамках 2-го симпозиума «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003; научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2004; заседании Проблемной комиссии 37.13 «Физиология и патология дыхания», Хабаровск, 2004; выездном заседании Проблемной комиссии 53.12 «Физиология и патология дыхания» межведомственного научного совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, Хабаровск, 2004; международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока», Владивосток, 2004; Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток, 2005; заседании Проблемной комиссии 37.04 «Охрана здоровья матери и ребенка», Владивосток, 2005; II Региональной научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале ХХI века», Хабаровск, 2005; отчетной конференции исполнителей проектов регионального конкурса РФФИ «Приамурье», Хабаровск, 2005; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе», Хабаровск, 2006; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе», Хабаровск, 2007; заседаниях Хабаровского отделения Всероссийских научных обществ эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, акушеров-гинекологов (2000–2007 гг.); на сессии Президиума СО РАМН, Новосибирск, 2007; на 26 сессии общего собрания СО РАМН «Роль фундаментальной медицины в проблеме формирования здоровья населения Сибири», Новосибирск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» к 70-летию Хабаровского края, Хабаровск, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 основные научные работы, в том числе 12 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, в сборниках международных конгрессов за рубежом – 3, в сборниках материалов международных конгрессов, форумов в Москве – 10, патент РФ на изобретение в области медицины – 1, раздел в монографии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 5-ти глав с изложением результатов собственных исследований, их обсуждения и выводов. Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы включает 271 отечественных и 219 иностранных источников.
Диссертация выполнена в рамках НИР Института охраны материнства и детства СО РАМН: «Тактика обследования и лечения женщин с персистирующими вирусными инфекциями», Г.Р. 01.9.90 001154, ИН 02.20.02 04816, тема получила грант по Федеральной целевой научно-технической программе «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении. Вирусная инфекция» (1999–2001 гг.); «Усовершенствование дородовой диагностики внутриутробных герпес-инфекций и хламидиоза», Г.Р. 01.20 0.120215 (2002–2006 гг.), ИН 02.2.007 038443; тема включена в план мероприятий по выполнению постановления IX сессии Общего собрания РАМН, 2000; «Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности», работа выполнена при поддержке РФФИ грант 04-04-97006 «Приамурье 2004», Г.Р. 0120.0 500685 (2004–2005 гг.). Научным руководителем, ответственным исполнителем и соисполнителем этих тем является автор диссертации.
Личный вклад автора: разработка дизайна исследования, организация работы на всех этапах от создания ПЦР-лаборатории, определения возбудителей ВУИ методами БКМ и МФА до анализа, систематизации, статистической обработки результатов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами исследования были женщины репродуктивного возраста Хабаровского края, беременные и их дети, а также аутопсийный материал от погибших плодов и новорожденных. Количество проведенных исследований и используемые методы указаны в табл. 1. Инфицированность женщин TORCH-инфекциями определена путем исследования мазков цервикального канала у 2 730 женщин и 118 девочек, а также с помощью выявления антител к перинатально-значимым инфекциям у 850 взрослых и 162 детей (табл. 1, разд. 1).
ПЦР-анализ проведен сертифицированными тест-системами АмплиСенс (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Учет результатов ПЦР осуществляли методом электрофореза в 2,0 % агарозном геле с регистрацией видеосистемой «Gel-Imager» (Россия) или методом гибридизационно-флюоресцентной детекции «по конечной точке» (детектор «Джин», пр-во «ДНК-технология», Россия).
При ДНК-зондовой гибридизации (МГНК) пробы цервикального канала обрабатывали и гибридизировали с биотиновым зондом с помощью тест-системы «ДОТ-спот гибридизация» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).
Количественное определение микоплазм в генитальных мазках выполнено культуральным экспресс-методом с помощью стандартизированного диагностического набора «Микоплазма ДУО» (производство «Био-Рад-Лаборатории», Франция) у 70 женщин с положительным результатом ПЦР на Ur. urealyticum.
Таблица 1
Методы выявления маркёров перинатально-значимых инфекций
и количество проведенных исследований
| Направление исследований | Методы | Кол-во обследованных | Кол-во анализов |
| Раздел 1. Выявление возбудителей TORCH-инфекций и антител к ним у женщин и детей г. Хабаровска | Детекция ДНК CMV, HSV, HHV-4, HHV-6, HHV-8, Chl. tr., M. hom., M. gen., Ur. ur., L. mon., PV-B-19, Cand, Tr. vag. в генитальных мазках методом ПЦР | 2 730 женщин фертильного возраста г. Хабаровска и 50 беременных с. Троицкое | 16 692 |
| 118 девочек 1–6 лет | 472 | ||
| Выявление Ig M и G к HSV, Ig M и G к структурным и сверхранним белкам CMV, IgG к нуклеарному и раннему антигену HHV-4, IgG к HHV-6, IgG к HHV-8, Ig M и G к Rub, Ig M и G к Toxo, Ig M, А и G к Chl. tr. в сыворотках крови методом ИФА, антител к L. mon. в РПГА | 162 ребенка от новорожденности до 14 лет и 345 взрослых | 2 038 | |
| 505 женщин репродуктивного возраста | 6 698 | ||
| Раздел 2. Оценка диагностической и прогностической ценности определения маркёров продуктивной герпетической и цитомегаловирусной инфекции у беременной для состояния плода и новорожденного | Определение антигена HSV в генитальных мазках МФА | 490 беременных | 490 980 1 960 |
| Детекция ДНК HSV и CMV в генитальных мазках МГНК с биотиновым зондом | |||
| Определение IgM и IgG к HSV, CMV в сыворотках крови методом ИФА | |||
| Выявление ДНК HSV и CMV в сгустках крови методом ПЦР | 220 беременных с ПН | 440 1 100 3 520 | |
| Выявление ДНК HSV, CMV, Chl. tr., Ur. ur., M. hom. в генитальных мазках методом ПЦР | |||
| Определение IgM и IgG к HSV, CMV; IgM, IgA, IgG к Chl. tr.; низкоавидных антител к HSV, CMV, Rub; IgM, IgG к сверхранним белкам CMV в сыворотках крови методом ИФА | |||
| Раздел 3. Детекция возбудителей ВУИ в аутопсийном и биопсийном материале при фетоинфантильных потерях | 1. Иммуноцитохимический метод. Детекция антигенов HIV A1, HIVA2, HIV B, Adenovirus, HRSV, HSV 1, 2, Rub, CMV в отпечатках органов в РИФ. Антигены Evs: ECHO1-32 (4 пула), Коксаки А1-24 (5 пулов), Коксаки В1-6 выявляли в РНИФ | 38 погибших плодов и новорожденных, органы: головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, тимус, селезёнка, плацента | 5 472 |
| 2. Быстрый культуральный метод. Выявление антигенов Evs: ECHO1-32 (4 пула), Коксаки А1-24 (5 пулов), Коксаки В1-6, HSV в пробах органов на культуре тканей ФЭЧ с последующей идентификацией в РИФ и РНИФ | 38 погибших плодов и новорожденных, органы: головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, тимус, селезёнка, плацента | 2 926 | |
| 3. Генодиагностика. Детекция ДНК HSV, CMV, HHV-4, HHV-6, HHV-8, Evs, Rub, PV-B19, HIV-A, HIV-B, Adenovirus, HRSV, Chl. tr., M. hom., Ur. ur., Toxo, L. mon., Str. pn., Str. ag. методом ПЦР | 118 погибших плодов и новорожденных с подозрением на ВУИ, пробы органов | 6 608 | |
| 58 случаев летальных врожденных аномалий, пробы органов | 1 218 | ||
| 205 образцов хориальной и плодовой тканей от спонтанных (135) и добровольных абортов (70), 32 пробы аспиратов эндометрия | 1 845 | ||
| 81 плацента | 1 296 |