Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики

Вид материала

Ранняя диагностика ВУИ у новорожденных
Оценка роли инфекций матери в генезе фетоинфантильных потерь
Частота и структура возбудителей ВУИ
Hsv+hrsv – 1
Cmv+hhv-6 – 2
Бессимптомные и персистирующие инфекции матери как тератогенный фактор
CMV+Rub – 1
Hsv+cmv – 1
HSV+Rub – 1

Подобный материал:

1 2 3 4

Ранняя диагностика ВУИ у новорожденных

по исследованию плаценты методом ПЦР

Ко времени начала нашего исследования не было разработано тест-систем для экстракции НК из аутопсийного материала, удаления посторонних примесей и получения чистого препарата, пригодного для постановки ПЦР. Аутопсийный материал богат ингибиторами ПЦР – продуктами некроза и аутолиза тканей, распада ядер и клеток. Экспериментальным путем нами были подобраны условия получения чистого препарата нуклеиновых кислот: размельчение, щелочная экстракция, обработка анионным детергентом додецилсульфатом натрия, фенольно-хлороформная экстракция, осаждение этанолом. Такая обработка приводит к денатурации, солюбилизации белка, переходу нуклеиновых кислот в раствор, инактивации нуклеаз. При сравнении инфицированности различных участков плацент оказалось, что наиболее часто возбудители ВУИ обнаруживаются в 2-х участках плаценты: в месте разрыва плодных оболочек и в межворсинчатом пространстве. Это места наиболее вероятного пути проникновения вируса в плаценту и плод при восходящем и трансплацентарном путях передачи. В дальнейшем ограничивались исследованием образцов двух участков плаценты.

Указанным способом проведено исследование 50 плацент у новорожденных. В 4-х случаях определены ДНК инфекционных агентов (8,0±3,8 %): 2 – CMV, 1 – Evs и 2 – Ur. urealyticum. При выявлении ДНК CMV в плаценте ребенка, родившегося на 36 й неделе с массой тела 2 800 гр., обнаружены воспалительно-дистрофические изменения: отложение фибриноида на поверхности ворсин, псевдоинфаркты, кальцификаты, диссоциированное созревание ворсин плаценты, дистрофические изменения в строме ворсин, в стенках сосудов, а у новорожденного – кожные петехии, длительная желтуха, нарушение функции печени. На основании клинических данных, воспалительно-дистрофических изменений в плаценте и результатов генодиагностики сделан вывод о высоком риске реализации внутриутробной ЦМВИ. Даны рекомендации о переводе ребенка из роддома в отделение патологии новорожденных с наблюдением и решением вопроса о лечении, включающем применение иммуноглобулина для внутривенного введения или антицитомегаловирусного иммуноглобулина, виферона, метаболического комплекса и других адекватных мер, наблюдение педиатра, психолога, отоларинголога в постнатальном и младенческом периодах.

Таким образом, нами предложен способ, позволяющий выявлять конкретных возбудителей ВУИ методом ПЦР в пробах плаценты с целью ранней диагностики ВУИ у новорожденных. Метод запатентован – № 2005129856/15 (033481), решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г. Способ рекомендуется для исследования плаценты у новорожденных, родившихся с клиническими признаками ВУИ.

Оценка роли инфекций матери в генезе фетоинфантильных потерь

Сравнение структуры ПС проводили по материалам патологоанатомического отделения ДККБ и обсервационного роддома №11 г. Хабаровска. Проанализировано 246 протоколов вскрытия при ПС за 1988 г., 226 – за 2003 г. и 132 – за 2007 г. Частота выявления ВУИ как основной причины смерти в 2003 г. и 2007 г. увеличилась в 3,5–4,2 раза (p<0,01) по сравнению с 1988 г. и составила 35,8±3,2 % и 42,4±4,3 % соответственно (рис. 16).

Если учесть, что при морфологическом исследовании ВУИ диагностируется не только как основное, но и как сочетанное и фоновое заболевание, то в целом в структуре ПС в 2003 г. и 2007 г. признаки ВУИ определили в 92,3±1,8 % случаев и 97,8±1,3 % случаев, что в 2,2–2,4 раза чаще, чем в 1988 г. (41,5±3,1 %, p<0,05).

* p<0,01, ** p<0,001 – в сравнении с 1988 г. ° - p<0,001 – в сравнении с 2003 г.

Рис. 16. Динамика изменений структуры ПС (%)

В последние годы ВУИ при аутопсиях чаще регистрируют в генерализованной форме. Так в 1988 г. генерализованные формы составили 6,5±1,6 %, в 2003 г. – 23,0±2,8 %, а в 2007 г. – 78,7±3,5 %. В 2003 г. причиной ПС в 11,5±2,1 % случаев стал сифилис, который не диагностировали в прошлые годы. В 2007 г. частота выявления сифилиса достоверно не снижается – 9,8±2,6 %. Если в 1988 г. в аутопсийном материале преобладали гнойно-воспалительные реакции, то в 2003 г. и 2007 г. – гнойные и продуктивно-альтеративные процессы установлены в соотношении 1:1.

В 2007 г. в 2,3 раза снизилась частота врожденных дефектов (8,3±2,4 %) по сравнению с 2003 г. (19,0±2,6 %, p<0,01), что связано с улучшением выявления врожденных дефектов при УЗ-исследовании беременных на ранних сроках и своевременным медицинским прерыванием беременности.

* p<0,01, ** p<0,001 – в сравнении с 1988 г; ° - p<0,05 – в сравнении с 2003 г.

Рис. 17. Состояние до беременности матерей погибших плодов и детей (%)

Рост ВУИ в структуре ПС можно объяснить ухудшением состояния здоровья женщин фертильного возраста до беременности. Экстрагенитальные заболевания, тяжелая анемия, болезни мочеполовой системы выявлены в 2,0–16,0 раза чаще, чем в 1988 г. (рис. 17). Снижение иммуноэндокринного статуса, низкий уровень прогестерона и высокая доля вторичных иммунодефицитных состояний определены у беременных женщин г. Хабаровска сотрудниками нашего института в прежние годы (Е.П. Когут и соавт., 1995, 2001; С.В. Кузнецова, 1998).

Нарко- и никотинозависимыми в 2003 г. и 2007 г. были 6,9 и 7,2 % рожениц. Не становятся на учет по беременности и не наблюдаются в женских консультациях до 20,0 % женщин. Длительный безводный период в родах (до 14 суток) был у 20,0 % матерей погибших плодов и новорожденных, что отражает не только влияние ВУИ, но кроме того – недостаточную осведомленность женщин о течении беременности и родов. Возраст вступления в половые отношения снизился до 12 лет. Эти факты связаны с деструктивными процессами в обществе, равнодушным отношением части молодых женщин к состоянию своего здоровья и здоровья ребенка, низким уровнем санитарного просвещения.

Частота и структура возбудителей ВУИ

при фетоинфантильных потерях

Тремя методами (МФА, БКМ и ПЦР) проведено исследование аутопсийного материала от 38 погибших плодов и новорожденных с морфологическими и клиническими признаками ВУИ.

Антигены или геном вирусов обнаружены у 28 обследованных (73,7±7,1 %). В большинстве случаев определено сочетание возбудителей (55,3±8,0 %), моноинфекции выявлены в 18,4±6,2 %. Совпадение результатов по методу ПЦР, который регистрирует нуклеотидные последовательности генома возбудителя, и методам БКМ и МФА, определяющим репродуцирующийся вирус, составило 57,9±8,0 %. При этом были зафиксированы патогномоничные для отдельных инфекций морфологические изменения (табл. 2).

Таблица 2

Характерные для отдельных возбудителей морфологические изменения,

обнаруженные при детекции вирусов разными методами в пробах

органов погибших плодов и новорожденных

№	Данные протокола вскрытия	Органы	Вирус, метод	Морфологические признаки ВУИ
1	Поздний выкидыш на сроке 26 нед. гестации, масса тела 970 гр. Клинический диагноз: генерализованная ВУИ, ЗВУР	Головной мозг Сердце Печень	Evs (ПЦР) Evs (ПЦР) Evs (МФА)	Генерализованная форма инфекции: продуктивное воспаление в строме миокарда и почек, интерстиции легких, пролиферация бронхиального эпителия в форме «подушечек». В плаценте – очаговые кровоизлияния, некроз и склероз стромы ворсин
2	Преждевременные роды на 29 нед. гестации, прожил 2 дня, масса тела 1 600 гр. Клинический диагноз: асфиксия, СДР, гиалиновые мембраны	Почка, печень Лёгкое, печень	HIV A (МФА) HIV A (ПЦР)	Двухсторонняя серозно-геморрагическая пневмония с очаговыми некрозами, «подушкообразное» разрастание бронхиального эпителия, десквамация альвеоцитов с явлениями кариорексиса; бронхолегочная дисплазия. Неравномерное расправление распираторного отдела (очаги ателектаза и острой эмфиземы, гиалиновые мембраны), в децидуальной пластине плаценты – крупные клетки с гиперхромными ядрами.
3	Поздний самопроизвольный выкидыш, 26 нед. гестации, масса тела 970 гр. Клинический диагноз: генерализованная ВУИ	Лёгкое Почки Печень Головной мозг	HSV (МФА БКМ ПЦР) HSV (МФА) HSV (МФА) HSV (ПЦР)	Генерализованная форма ВУИ: продуктивный лимфоцитарный менингоэнцефалит, интерстициальная пневмония, эпиренит, мелкоузелковый некротический гепатит, кровоизлияния в надпочечниках, головном мозге и миокарде. Вилочковая железа гипоплазирована. Крупные ДНК-вирусные клетки с гиперхромными ядрами в эпителии бронхов. Гипоплазия плаценты, продуктивно-некротический лимфолейкоцитарный плацентит.

Частота детекции отдельных возбудителей с использованием трех методов оказалась следующей: Evs – 34,2±7,7 %, HSV – 26,3±8,2 %, CMV – 26,3±8,2 %, респираторные вирусы – 23,7±6,7 %, Rub – 5,3±3,6 %, HHV-6 – 2,6±2,5 %. Среди энтеровирусов преобладали ECHO 22 типа, Коксаки А1-6, 11-15, 22 типов, Коксаки В1, 1-6.

Применение 3-х методов исследования аутопсийного материала объективизирует результаты, но длительно и трудоемко. Метод ПЦР лишен субъективности в оценке результатов реакции, присущей МФА и БКМ, а главное с его помощью в одной пробе можно в течение 1–2 дней проводить детекцию большого числа вирусных и бактериальных агентов, в частности трудно культивируемых (PV-B19, Rub, Chl. trachomatis, Ur. urealyticum, M. hominis). Последующее изучение аутопсийного материала при фетоинфантильных потерях осуществляли только методом ПЦР-диагностики с расширенным спектром выявляемых возбудителей.

Было проведено исследование образцов хориальной и плодовой тканей от ранних спонтанных выкидышей (135 проб) в сопоставлении с аналогичным материалом от добровольных медицинских абортов (70), а также проб, полученных при аспирационных биопсиях эндометрия вне беременности у женщин с невынашиванием (32) (рис. 18).

* p<0,001 – в сравнении с материалом от ранних спонтанных выкидышей и медицинских абортов

Рис. 18. Частота выявления возбудителей ВУИ в пробах аспирационных биопсий

эндометрия при привычном невынашивании беременности и в образцах хориальной

и плодовой тканей при ранних спонтанных выкидышах (%)

В аспиратах эндометрия женщин с привычным невынашиванием беременности процент инфицированных образцов (65,6±8,3 %) был в 2,2 и в 2,9 раза выше, чем в материале от ранних спонтанных выкидышей (30,4±3,9 %, p<0,01) и медицинских абортов (22,9±5,0 %, p<0,01). В пробах эндометрия и в тканях плодов при ранних выкидышах чаще определяли 2–3 возбудителя, а в материале от медицинских абортов – моноинфекции. В аспиратах полости матки и в тканях погибших плодов чаще всего обнаруживали возбудителей уреамикоплазмоза – 37,5±12,1 % и 23,7±3,7 %, что в 3,3–2,1 раза выше, чем при добровольных медицинских абортах – 11,4±3,8 % (p<0,05). Кроме того, в тканях погибших плодов и эндометрии выявляли HSV, CMV, Evs и Chl. trachomatis. L. monocytogenes обнаружена в одном случае в тканях плода при раннем спонтанном выкидыше.

Таким образом, детекция генома возбудителей ВУИ в образцах тканей погибших на ранних сроках гестации плодов и в пробах эндометрия показала значительную роль инфекционных процессов и трансмурального пути передачи в генезе раннего спонтанного прерывания беременности.

Методом ПЦР проведено изучение проб органов и плаценты от 80 случаев гибели плодов и новорожденных с признаками ВУИ, установленными клинически и при морфологическом исследовании (табл. 3).

Таблица 3

Частота обнаружения возбудителей ВУИ при потерях плода и новорожденного

методом ПЦР (n=80)

Срок гестации 16–28 нед. поздние самопроизвольные выкидыши	Срок гестации 28–37 нед. мертворожденные – 9 недоношенные живорожденные – 14	Срок гестации 38–40 нед. мертворожденные – 8 живорожденные – 3
n = 46	n = 23	n = 11
м о н о и н ф е к ц и я
CMV – 5 HSV – 6 Evs – 4 HHV-6 – 1 L. mon. – 8	Evs – 2 CMV – 2 L. mon. – 1	HSV – 3 Evs – 1 HHV-6 – 1 HIV A – 1
с м е ш а н н ы е и н ф е к ц и и
HSV+HRSV – 1 HSV+CMV+ Chl. tr. – 2 HSV+CMV+Rub – 1 CMV+ Evs+Ur. ur. – 1 HSV+L. mon. – 1 HHV-6+L. mon. – 1 Evs+Ur. ur.+Chl. tr. – 1	CMV+Evs – 1 Evs+Rub+HHV-6 – 1 Evs+Chl. tr.+L. mon. – 1 CMV+HHV-6 – 2 HSV+Evs+HRSV – 1	CMV+Evs – 1 Rub+Evs – 1
В с е г о п о л о ж и т е л ь н ы х р е з у л ь т а т о в (абс / %±m)
32 / 69,56±6,8	11 / 47,83±10,4	8 / 72,73±13,4

Геном возбудителей ВУИ обнаружен в 51 случае (63,8±5,3 %). Среди положительных находок преобладали моноинфекции (43,8±5,5 %), сочетание возбудителей определено в 20,0±4,5 %. Чаще всего выявляли ДНК HSV, CMV, Evs. При этом морфологически была установлена ВУИ в генерализованной форме с поражением 3–5 органов и плаценты. Частота детекции отдельных возбудителей показана на рис. 19.

В мае – сентябре 2005 г. в аутопсийном материале от 10 поздних выкидышей из 23 исследованных (43,5±10,3 %) была определена ДНК L. monocytogenes. Культуральные, биохимические исследования, молекулярно-генетический анализ этого материала позволил установить патогенность выделенного сероварианта. В последующие годы выявление ДНК L. monocytogenes было спорадическим. В случаях детекции L. monocytogenes в аутопсийном материале в анамнезе у матерей были указания на лихорадку до 39°С во время беременности и родов, зеленый или желтый цвет околоплодных вод. Морфологически были обнаружены признаки ВУИ в форме генерализованной инфекции, гранулёзно-некротические изменения в печени, почках и селезёнке.

Рис. 19. Частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов
и новорожденных с морфологическими признаками инфекционно-воспалительных процессов (%±m)

Вирус HHV-6 обнаружен в 4-х случаях в сочетании с другими возбудителями, а в 2-х – в виде моноинфекции. Морфологически при этом находили ВУИ в генерализованной форме.

Если в целом при исследовании материала от 80 плодов и новорожденных ДНК Chl. trachomatis выявлена в 5,0 % случаев, то при целенаправленном изучении 20 плацент с наличием выраженных воспалительных процессов и/или дефектов развития установлен более высокий уровень инфицированности Chl. trachomatis – 45,0±11,1 %.

Не выявлены ДНК M. genitalium, T. gondii, HHV-4, HHV-8, HIV B, Adeno.

* p<0,05, ** p<0,01 – в сравнении с ранними выкидышами;

° p<0,05 – в сравнении с поздними выкидышами.

Рис. 20. Частота выявления возбудителей ВУИ методом ПЦР в органах погибших плодов и новорожденных в зависимости от срока гестации (%)

Вирус краснухи определен в 3-х случаях, при этом не было анамнестических сведений о контакте матери с больным краснухой.

Учитывая тропизм PV-B19 к эритропоэтическим клеткам и эритробластам, способность вызывать анемию, отеки, многоводие, обследовано 16 погибших плодов с отечно-геморрагическим синдромом, PV-B19 не обнаружен.

Установлена зависимость частоты выявления отдельных возбудителей ВУИ от сроков гестации. При ранних выкидышах чаще определяли Ur. urealyticum, Chl. trachomatis, чаще проникающих в плод восходящим путем, при поздних – HSV, L. monocytogenes, CMV, при гибели плодов и новорожденных на сроке больше 28 недель гестации – Evs, CMV с наиболее вероятным путем проникновения в плодж гематогенно (рис. 20).

В изученном аутопсийном материале морфологические воспалительные изменения, свойственные вирусным инфекциям, установлены в 65,2±5,7 %, вирусно-бактериальным – в 34,8±5,7 %.

При детекции вирусов в изучаемых органах были обнаружены явления серозного, альтеративного, продуктивного воспалительного процесса – продуктивный лимфолейкоцитарный плацентит, продуктивный лимфоцитарный и серозно-лимфоцитарный энцефалит, пролиферативный эндоваскулит сосудов головного мозга, интерстициальная продуктивно-лимфоцитарная пневмония, очаги некроза в тканях легких, кариорексис в клетках бронхиального эпителия, продуктивный межуточный гепатит, миелоидная инфильтрация печеночных долек, интерстициальный фиброз поджелудочной железы, узелковое воспаление в надпочечниках. Регистрировали признаки длительного инфекционного процесса: клеточные инфильтраты в строме органов, очаги некроза с образованием кист, воспалительные гранулемы, кальцификаты. Фиксирован гигантоклеточный метаморфоз в различных тканях погибших: «ДНК-вирусные клетки» – увеличенные иногда до гигантских размеров клетки с крупными гиперхромными ядрами (иногда с ядрами неправильной формы) с явлениями глыбчатого или мелкоглыбчатого распада ядра, как правило, рядом с этими клетками находились очаги скопления лимфоцитов и очаги некроза; «РНК-вирусные клетки» – крупные, светлые клетки со светлыми крупными ядрами и мелкозернистой цитоплазмой. В этих же отделах отмечали отек, лимфоцитарную инфильтрацию и очаги некроза, иногда с кальцификатами. В 40,0 % случаев были выявлены признаки недостаточности иммунной системы: отсутствие явлений акцидентальной трансформации тимуса, лимфоидная гиперплазия и преждевременная жировая трансформация тимических долек, кистозное перерождение тимических телец, признаки гипоплазии тимического ретикулоэпителия.

Обнаружена патогномоничность морфологических изменений при детекции отдельных инфекционных агентов (табл. 4).

Отдельные возбудители ВУИ определялись в разных органах, что объясняется способностью инфекционных агентов хорошо размножаться в эмбриональных тканях. Самый высокий показатель детекции вирусов был в селезёнке и тимусе – по 9,6±1,6 %, почках – 7,3±1,4 %, лёгких – 4,9±1,1 %.

Таблица 4

Антенатальные воспалительные поражения органов и выявленные

инфекционные агенты

Характерные морфологические изменения	Возбудитель
Серозно-геморрагическая пневмония, «подушкообразное» разрастание бронхиального эпителия, десквамированные альвеолоциты с крупными светлыми ядрами, явления кареорексиса, бронхолегочная дисплазия с преобладанием интерстиции	HIV A
ВУИ в генерализованной форме, лимфоцитарный менингоэнцефалит, продуктивно-некротический гепатит, интерстициальная пневмония, ДНК-вирусные клетки в плаценте	HSV
Продуктивная инфильтрация в строме миокарда, язвенно-некротический энтероколит, РНК-вирусные клетки в плаценте	Evs
ВУИ в генерализованной форме, гепатит, миокардит, плацентит, фиброкистоз околоушных желез, ДНК-вирусный метаморфоз	CMV
Продуктивный мелкоузелковый некротический гепатит, плацентит	L. mon.
Плацентит, патологическая незрелость плаценты, пороки развития плаценты, децидуальные клетки с базофильными включениями	Chl. tr.

Показана возможность использования метода ПЦР для выявления причин младенческой смертности. При изучении аутопсийного материала в случае смерти ребенка до года с явлениями остро развившейся сердечной и дыхательной недостаточности обнаружили ДНК CMV, РНК Evs в пробах почек, печени, сердца в сочетании с фиброэластозом в мышцах и эндокарде сердца, персистенцией эмбриональных тканевых структур почек и легких, выраженными явлениями миелоидной инфильтрации печеночных долек, нарушением тканевого строения органов иммуноэндокринной системы, которые свидетельствовали о длительном антенатальном инфекционном процессе. Присоединение острой респираторной вирусной инфекции привело к развитию инфекционного процесса в лёгких, вызвало резкую и очень быструю декомпенсацию, в легких обнаружили HRSV.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что использование метода ПЦР перспективно для выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при фетоинфантильных потерях, позволяет проводить экспресс-диагностику широкого круга вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых, в аутопсийном материале. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается наличием патогномоничных и неспецифических альтеративно-продуктивных и диспластических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками иммунодефицитного состояния.

Бессимптомные и персистирующие инфекции матери
как тератогенный фактор

Анализ 2 832 протоколов вскрытия погибших плодов и новорожденных с 1993 по 2004 г. показал, что частота врожденных дефектов при фетоинфантильных потерях колебалась по годам от 12 до 24 на 100 летальных случаев с пиком в 1998, 2000, 2004 гг. Подъем частоты летальных врожденных дефектов произошел синхронно с экологическими катастрофами – обширными лесными пожарами в эти годы в Хабаровском крае. Дым содержит тератогенные факторы и способствует развитию гипоксии плода.

При анализе 480 случаев летальных ВД констатировано, что группа «гаметопатии» составила 19,8 % (рис. 21). Нарушения развития плода в результате хромосомных аберраций определены в 37 случаях (7,7 %): синдром Дауна (30 случаев), синдром Эдвардса (3), синдром Патау (3), синдром Тернера (1). Генные нарушения, передающиеся по законам Менделя (33), и с неуточненным типом наследования (25) выявлены в 12,1 %.

Среди ВД наиболее многочисленна группа «бласто- и эмбриопатий» – 59,8 %. Изолированные и системные ВПР диагностированы в 38,1 % случаев, в том числе ВПР центральной нервной системы – 13,9 %, сердечно-сосудистой системы – 12,5 %, органов пищеварения – 5,6 %, бронхолёгочной системы – 3,9 %, почек и мочевыводящих путей – 1,7 %. Множественные неклассифицированные комплексы обнаружены в 21,7 %.

Рис. 21. Структура врожденных дефектов развития при фетоинфантильных потерях (%)

Врожденные дефекты по типу тканевых дисплазий или фетопатии явились причиной смерти плода или новорожденного в 20,4 %, при этом во всех случаях гистологическое исследование показало наличие диспластических процессов в органах иммунной системы. Кроме того, тканевые дисплазии выявляли в сочетании с гамето- и эмбриопатиями. Фетопатии могут развиться в результате генерализованной ВУИ с преобладанием альтеративного и экссудативного компонента с исходом в фиброзно-склеротические деформации органов. Чаще всего в головном мозге находили нарушение цитоархитектоники коры больших полушарий, микрополигирию, в сердце – очаговый фиброэластоз, липоматоз, в лёгких – бронхиоло-сосудистую дисплазию, дистелектаз, гипоплазию, бронхиальные кисты, в почках – микронефронию, олигонефронию, дисплазию с наличием эмбриональных клубочков, в печени – гипоплазию и пролиферацию внутрипечёночных желчных ходов, в поджелудочной железе – незидиодисплазию, в надпочечниках – гипоплазию коркового и мозгового слоев, дисплазию мозгового слоя, аденоматоз, в тимусе – тимомегалию, дисплазию тимических долек, преждевременную жировую трансформацию.

Методом ПЦР изучены образцы органов от 58 погибших плодов и новорожденных с врожденными дефектами развития, морфологическими проявлениями ВУИ и тканевыми дисплазиями (табл. 5). Геном возбудителей ВУИ определен в 60,34 % исследованных случаев, моноинфекции обнаружены – в 44,83 %, смешанные инфекции – в 15,52 %.

Таблица 5

Частота выявления возбудителей перинатальных инфекций при фетоинфантильных потерях с врожденными дефектами развития методом ПЦР

№ п/п	Врожденная аномалия	n	___абс___ %±m	Моноинфекции	Сочетание возбудителей
1	Изолированные и системные врожденные пороки развития, тканевые дисплазии	21	___14___ 66,67±10,3	HSV – 4 CMV – 1 Evs – 2 Rub – 3 HRSV – 1	CMV+Rub – 1 HSV+CMV – 1 L. mon.+HHV-6 – 1
2	Неклассифицированные комплексы МВПР, тканевые дисплазии	17	___7___ 41,17±11,9	HSV – 1 CMV – 2 Evs – 3	HSV+CMV – 1
3	Генерализованная ВУИ, тканевые дисплазии	20	___14___ 70,0±10,2	HSV – 4 CMV – 3 Evs – 2	HSV+Evs – 1 HSV+Rub – 1 CMV+Rub – 1 CMV+HHV-6 – 1 CMV+Evs+HHV-6 –1
4	Всего	58	___35___ 60,34±6,4	___26___ 44,83±6,5	___9___ 15,52±4,8

Частота детекции отдельных инфекционных агентов показана на рис. 22. Возбудители токсоплазмоза, хламидиоза, уреамикоплазмоза, вирус Эпштейна-Барр, PV-B19 не выявлены.

Рис. 22. Частота выявления возбудителей ВУИ при исследовании аутопсийного материала
от погибших плодов и детей с врожденными аномалиями развития методом ПЦР (%)

Частота определения возбудителей TORCH-инфекций варьировала в различных органах от 4,9±1,5 % (в сердце) до 8,8±1,9 % (в почках). В случаях выявления РНК Rubella в аутопсийном материале в анамнезе у матери не были зарегистрированы заболевания краснухой или контакт с больным краснухой перед зачатием или во время беременности, тем не менее РНК Rubella обнаружили в 10,3±5,8 %. Источником краснушной инфекции для беременной могут быть не только дети с манифестной формой инфекции, но и дети, и взрослые со стертой, бессимптомной или субклинической инфекцией. Эти факты требуют более тщательной диагностики бессимптомной краснухи у беременной, в частности при заболевании ОРВИ.

Органотропность возбудителей ВУИ проявлялась в формировании патогномоничных морфологических изменений (табл. 6).

Таблица 6

Врожденные дефекты и выявленные возбудители ВУИ

Врожденный дефект	Возбудитель
Аплазия лёгкого, ложная или истинная диафрагмальная грыжа с вторичной гипоплазией лёгкого	HRSV, HSV, HIVA
МВПР, включающие пороки сердца (общий артериальный ствол, транспозиция магистральных сосудов, продуктивная инфильтрация в строме миокарда) и глаз (катаракта).	Rub
Гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, врожденные пороки сердца, микроцефалия, аденоматоз надпочечников, синдром МВПР	Evs
Микроцефалия, гидроцефалия, поликистоз больших полушарий головного мозга, порэнцефалия, спинномозговая грыжа, глиоматоз головного мозга, стеноз аорты, фиброкистоз околоушных желёз, поликистоз и аденоматоз коры надпочечников, множественные диспластические пороки, поликистоз почек, гипоплазия лёгких, гипоплазия и дисхрония лёгких, гипоплазия и кальцификация тимуса, тимома лимфоидного типа	CMV
Врожденная тимома, дистелектаз лёгких, полимикрогирия, микроэнцефалия, гидроцефалия, порок лёгкого, нейробластома крестцово-копчиковой области, аденоматоз надпочечников, лимфангиома шеи	HSV
Пороки последа: пороки пуповины и ее прикрепления, добавочная долька плаценты	L. mon. Chl. tr.

Известно, что для каждого органа существуют критические периоды, которые соответствуют стадии максимального напряжения обменных процессов в ходе его формирования. Если инфицирование плода происходит в одни и те же периоды развития, то разные вирусы обусловливают сходные нарушения. С другой стороны, один и тот же вирус, поражая зародыш в разные гестационные сроки, приводит к формированию разных ВПР. В наших наблюдениях в 34,5 % случаев врожденных летальных дефектов были определены морфологические признаки генерализованной ВУИ, диспластические процессы в тканях с формированием врожденных дефектов нескольких органов, при этом обнаруживали различные вирусы и их ассоциации. В остальных случаях установлены известные для конкретных возбудителей ВПР, а также выявлены ранее не описанные сочетания: HRSV, HIV A и врожденные пороки лёгких, Evs и гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, HSV и нейробластома крестцово-копчиковой области, L. Monocytogenes, Chl. trachomatis и пороки последа.

Таким образом, детекция нуклеотидных последовательностей возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при врожденных летальных дефектах развития с диспластическими изменениями в тканях установила значительную роль инфекционного процесса в мультифакториальной природе тератогенеза.

С целью определить возможность участия ВУИ в формировании хронических воспалительных заболеваний лёгких у детей изучено 22 случая гибели плодов с гистологически выявленными бронхолёгочными дисплазиями (дистелектаз, фиброзная дисплазия, очаговая гипоплазия бронхиол, незрелость лёгочной ткани с преобладанием стромальных компонентов, периваскулярный фиброз в виде муфт). Инфекционные агенты установлены в виде моно- и смешанных инфекций в 15 случаях (68,2±9,9 %), в том числе Evs – 5 случаев, CMV – 4, Rubella – 3, HHV-6 – 2, HSV – 2, HRSV – 1, HIV-A – 1. Не определены такие инфекционные агенты как T. gondii, HHV-4, Chl. trachomatis, M. hominis, Ur. urealyticum. Анализируя полученные результаты, можно заключить, что ВУИ могут быть одним из механизмов формирования бронхолёгочных дисплазий и хронических рецидивирующих заболеваний бронхолёгочной системы у детей младенческого и старшего возраста.

Проведенные исследования позволили усовершенствовать дородовую и раннюю диагностику ВУИ, уточнить существующие представления и получить новые данные о распространенности и путях передачи ВУИ, о влиянии отдельных возбудителей TORCH-комплекса на заболеваемость новорожденных и младенцев, формирование фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов развития. В условиях плацентарной недостаточности и перинатальной гипоксии повышается активность репликации вирусов с появлением нового вирусного потомства. Вероятность инфекционного поражения плода зависит от вирусной нагрузки, от сочетания инфекции с другими патогенетическими факторами, при этом вирусная инфекция может играть коморбидную роль, провоцируя или усиливая патогенетические процессы. Исходы беременности для плода при этом варьируют от отсутствия клинических проявлений или неспецифических симптомов и нарушения процессов адаптации у новорожденного до клинически выраженных форм в раннем или отдаленном периодах. Дородовое выявление активизации вирусной инфекции способствует формированию групп риска, направлено на предупреждение врожденной патологии.

Потеря плода и ребенка – всегда трагедия для семьи. Использование современного молекулярно-биологического метода ПЦР для детекции возбудителей ВУИ в аутопсийном материале позволяет найти вероятное этиологическое объяснение причин фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов, способствует адекватной реабилитационной терапии женщин и улучшению прогноза и исхода будущих беременностей. ВУИ – важное патогенетическое звено в совокупности факторов, обусловливающих формирование потерь плода и новорожденного. При выявлении в аутопсийном материале Chl. trachomatis, Ur. urealyticum, L. monocytogenes необходимо лечение матери антибиотиками. При детекции таких возбудителей как Rubella и Toxoplasma gondii образуется стойкий иммунитет, предотвращающий гибель плода при следующей беременности. Определение в аутопсийном материале Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Enteroviruses требует мероприятий по укреплению неспецифического иммунитета, противовирусной терапии, выявление вируса гриппа – вакцинации. Устранение потенциальных мутагенов и тератогенов может быть включено в систему преконцепционной профилактики супружеских пар, имеющих детей с врожденной паталогией. Разработка метода детекции инфекционных агентов с помощью ПЦР практически в любом клиническом материале, в том числе аутопсийном, биопсийном, постоянно пополняющийся список выпускаемых амплификационных тест-систем для ПЦР расширяют возможности диагностики ВУИ. Метод ПЦР перспективен для исследования клинического материала у новорожденных с врожденными пневмониями, неонатальным сепсисом, везикулопустулёзом, с перинатальным поражением ЦНС и т.д.

Blog

Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики