Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4

Специфические антитела к возбудителям ВУИ выявляли диагностическими наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Индекс авидности антител класса G в сыворотках крови определяли с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Антитела к L. monocytogenes выявляли в РПГА по методу А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина (1999).

Диагностическую и прогностическую ценность маркёров продуктивной инфекции устанавливали при обследовании 710 беременных по следующей схеме: сбор анамнеза, стандартное клиническое тестирование, УЗ-исследование, кардиотокография, микробиологический посев отделяемого цервикального канала, определение маркёров активизации HSV, CMV, Chl. trachomatis и других возбудителей (табл. 1, разд. 2). Как признаки ПН расценивали отсутствие физиологической прибавки массы тела, увеличения размеров матки и плода согласно сроку беременности, гипоксию плода, патологию околоплодной среды – мало- или многоводие, синдром задержки внутриутробного развития плода, угрозу прерывания, аномалии прикрепления и предлежание плаценты. Сравнивали состояние новорожденных от беременных женщин с наличием признаков ПН и выявленными маркёрами продуктивной инфекции с состоянием новорожденных, родившихся у женщин с физиологически протекающей беременностью и отсутствием маркёров активизации ВУИ, а также с показателями заболеваемости новорожденных города Хабаровска.

Изменения структуры ПС и удельного веса ВУИ за последние годы исследованы путем сравнительного анализа протоколов патологоанатомического вскрытия плодов и новорожденных патологоанатомического отделения ДККБ (246 случаев ПС за 1988 г., 226 – за 2003 г. и 132 – за 2007 г.).

Структуру врожденных летальных дефектов изучили, анализируя 480 случаев ВД, отобранных из 2 832 протоколов вскрытия погибших плодов и детей с массой тела от 500 гр. до возраста 1 год за 10-летний период (с 1993 по 2002 г.). Синдромологический анализ постмортального фенотипа проводили в группе системных и множественных пороков развития с помощью компьютерных баз данных «Syndiag» (Минск) и «OMD-LDDB» (Лондон).

Выявление возбудителей ВУИ в пробах органов погибших плодов и новорожденных, у которых при жизни или при патологоанатомическом исследовании возникло подозрение на врожденную инфекцию, проводили тремя методами: иммуноцитохимическим, быстрым культуральным, методом ПЦР (табл. 1, разд. 3). Изучали пробы головного мозга, сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки, тимуса, плаценты. Детекцию антигенов HIV A, HIV B, Adeno, HRSV, Rub, HSV в мазках-отпечатках органов осуществляли прямым методом иммунофлюоресценции с помощью флюоресцирующих антител, разработанных в НИИ гриппа РАМН (ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов», Санкт-Петербург). Антиген CMV определяли с помощью моноклональных антител против сверхраннего белка p72 CMV, набор «ЦитомегаФлюоСкрин» (НИАРМЕДИК ПЛЮС при НИИ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва). Антигены Evs выявляли в реакции непрямой иммунофлюоресценции в соответствии с методическими рекомендациями Л.С. Лозовской и соавт. (1989). В РНИФ использовали диагностические сыворотки к пулам Evs и отдельным штаммам (ФГУП «ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН», Москва). БКМ осуществляли на культуре тканей ФЭЧ с последующей идентификацией антигенов в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

Статистическая обработка материала проведена с вычислением интенсивных и экстенсивных показателей и их ошибок. Достоверность различия показателей (p) 2-х групп определена по t-критерию Стьюдента и z-критерию, вычисленных на основе выборочных долей и стандартной ошибки (С. Гланц, 1998; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2001). При p<0,05 вероятность безошибочного суждения соответствовала 95 %, при p<0,01 – 99 %. Для статистического и графического анализа использован ПК и пакет прикладных программ Statistica V6.0, Exell 2000 для Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность TORCH-инфекций у женщин репродуктивного

возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края

Изучена частота выявления возбудителей инфекций, влияющих на течение беременности и состояние плода и новорожденного. Методом ПЦР обследовано 2 730 женщин и 118 девочек 3–6 лет г. Хабаровска, 50 беременных с. Троицкое. В Хабаровске обследованы женщины в период прегравидарной подготовки – 125, небеременные с ОАА – 81, женщины с бесплодием – 123, с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями – 320, эрозией и лейкоплакией шейки матки – 350, вагинозом – 70, а также беременные с физиологически протекающей – 735 и осложненной ПН – 70 беременностью, с ОАА – 35, женщины разных возрастов – 821.

Частота определения ДНК HSV варьировала от 0 до 8,6 % (рис. 1). В группе женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями ДНК HSV выявляли в 2,4 раза чаще, чем в популяции, что объясняется наличием атипичных и малосимптомных форм генитальной герпетической инфекции в этой группе. При бесплодии ДНК HSV обнаружена нами в 1,6±1,1 % случаев, тогда как Н.Г. Налбандян и Л.Г. Хачатрян (2004) в Ереване определили ДНК HSV в 7,6 раза чаще (12,2 %) у женщин этой категории с использованием таких же наборов фирмы АмплиСенс.

ДНК CMV детектировали у 0–6,2 % женщин без существенной разницы в исследуемых группах. ДНК – HHV-4 и HHV-8 в генитальных мазках не обнаружили. ДНК HHV-6 определяли редко – у 3,33±1,8 % женщин.

Показатель выявления ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска колебался в диапазоне 4,9–15,7 %. Частота детекции Chl. trachomatis при бесплодии и вагинозе была наиболее высокой. В г. Хабаровске у женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями Chl. trachomatis определена в 6,9 %, что не совпадает с данными С.А. Костюк и соавт. (2004 г.) – 49,3 %, полученными в Минске.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

HSV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CMV

p
Chl. trachomatis
<0,05 4 и 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
p<0,05 3 и1, 3 и 2, 3 и 4, 3 и 7, 6 и 1, 6 и 2, 6 и 4, 6 и 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

M. hominis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ur. urealyticum

p<0,05 3 и 1, 3 и 7, 3 и 10, p<0,05 4 и 1, 4 и 7

6 и 1, 6 и 2, 6 и 4, 6 и 5, 6 и 7, 6 и 10, 8 и 7

Рис. 1. Выявление возбудителей перинатально-значимых инфекций в генитальных мазках женщин г. Хабаровска методом ПЦР (%)

Инфицирование цервикального канала женщин г. Хабаровска Ur. urealyticum и M. hominis варьировало от 40,0 до 54,7 % и от 15,1 до 37,2 % соответственно. M. hominis достоверно чаще (p<0,05) определяли при бесплодии, вагинозе и у беременных с ПН. Уровень выявления Ur. urealyticum при хронических воспалительных гинекологических заболеваниях был достоверно выше (p<0,05), чем в группе условно здоровых женщин, готовящихся к беременности, и у женщин с нормально развивающейся беременностью. M. genitalium определяли в 2,4–4,8 % случаев без существенной разницы в изучаемых группах.

Количественный анализ содержания Ur. urealyticum в генитальных мазках 70 женщин, у которых ранее выявлена ДНК возбудителя в ПЦР, подтвердил результаты генодиагностики в 91,4±4,7 % случаев. Высокое содержание Ur. urealyticum (в титре ≥ 10х4 КОЕ/мл) обнаружено в 74,3±7,4 %. Причем высокая массивность инфицирования Ur. urealyticum сохранялась более 3 месяцев у 44,2 % женщин, несмотря на 2 курса лечения антибиотиками.

У девочек 1-6 лет с вульвовагинитами и синехиями Chl. trachomatis не выявили. Частота определения M. hominis составила 15,3 %, Ur. urealyticum – 16,9 %, что в 1,4–3,2 раза меньше, чем у взрослых женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями.

Сравнение повозрастной динамики выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках у женщин г. Хабаровска в 2002 г. (обследовано 356 женщин) и в 2005 г. (465 обследованных) показало подъемы частоты детекции возбудителей ИППП в возрасте 14–20 (период повышенной сексуальной активности) и 36–40 лет (наступают возрастные изменения гормонального профиля, дисбаланс pH и соответствующие изменения инфицированности половых путей) (рис. 2).

Ur. ur.

Chl. tr.
Рис. 2. Частота выявления ДНК Chl. trachomatis и Ur. urealyticum в генитальных мазках

у женщин разного возраста (%)

Частота выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин села Троицкое Нанайского района была в 2–9,6 раза выше аналогичных показателей городских женщин (p<0,05, рис. 3). В 100,0 % случаев возбудителей ИППП обнаруживали при выраженных воспалительных процессах в генитальном тракте, что свидетельствует о плохой подготовке к беременности и может быть одной из причин высоких показателей ПС в Нанайском районе.

* p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001

Рис. 3. Частота выявления ДНК возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин с. Троицкое в сравнении с показателями беременных женщин г. Хабаровска (%)

Определено содержание специфических антител к возбудителям инфекций TORCH-комплекса в сыворотках крови 850 взрослых и 162 детей разных возрастных групп – от новорожденности до 14 лет.

Частота выявления IgG к HSV и к CMV у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6–97,2 % (рис. 4). В разных странах эти показатели варьируют от 40,0 % до 90,0 % (К. Фризе, В. Кахель, 2003; В.И. Кицак, 2005; R. Kaur et al., 2005). Индикаторы первичной герпес-инфекции (IgM+, IgG-, низкоавидные IgG) определяли в единичных случаях.

Рис. 4. Антитела к вирусам семейства Herpesviridae (%)

Таким образом, инфицирование плода HSV или CMV у беременных женщин г. Хабаровска может происходить, главным образом, не за счет первичного инфицирования с самым высоким риском трансплацентарной передачи, а при реактивации персистирующего вируса или суперинфекции. Серологические маркёры активизации персистирующей HSV- и CMV-инфекции (анти-HSV IgM, анти-CMV IgM к структурным и сверхранним белкам) выявляли редко – в 3,2±0,8 %, 2,4±0,7 %, 2,9±1,2 % соответственно.

Анти-HSV IgG чаще всего определяли в высоких титрах 1:6400 и 1:12800 – 71,7 %, а анти-CMV IgG – в титрах 1:1600–1:3200 – 53,3 % случаев (рис. 5).

Рис. 5. Распределение титров анти-HSV IgG и анти-CMV IgG
у женщин репродуктивного возраста (%)

Высокий уровень материнских антител класса G к герпес-вирусам в пуповинной крови новорожденных постепенно снижается до 42,4 % в возрасте 3–7 лет к HSV и до 30,8 % к CMV к году. В последующем у детей образуются собственные антитела, частота их определения повышается с возрастом и достигает 98,9–100,0 % у женщин 20–35 лет (рис. 6).

Рис. 6. Возрастная динамика циркуляции антител класса G к герпес-вирусам в крови (%)

На основе тестирования антител установлена значительная инфицированность женщин г. Хабаровска вирусами HHV-4 и HHV-6. Антитела класса G к ядерному антигену HHV-4 выявлены у 70,2±6,0 % женщин, к HHV-6 – у 100,0±12,5 %. Антитела класса G к HHV-8 определяли редко (1,2±0,4 %).

Самый низкий уровень серопозитивности к Chl. trachomatis обнаружен у молодых девушек – студенток медицинского университета (4,4±2,5 %), что достоверно ниже (p<0,05), чем у женщин, планирующих беременность (20,0±4,1 %). Частота определения анти-хлами IgM была низкой и колебалась от 0 до 3,6 %, анти-хлами IgA – от 0 до 7,1 %.

Изучение иммунитета к вирусу краснухи показало, что 11,6±1,0 % женщин из числа планирующих беременность не имеют антител к этому вирусу или имеют их в низких непротективных титрах и нуждаются в вакцинации. 12,0±1,0 % беременных на ранних сроках гестации также не имеют защитных антител и представляют группу риска развития краснухи при контакте с больными или носителями. Низкоавидные анти-Rub IgG определены у 2,1±2,1 % беременных. Среди беременных, имевших контакт с больными краснухой, у 23,8±6,6 % обнаружены анти-Rub IgM и/или диагностический прирост титров анти-Rub IgG. Инапарантная форма краснухи, как и манифестная, требует особого наблюдения с учетом клинических, эхографических, эпидемиологических данных, повторных серологических исследований и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения конкретной беременной.

Число беременных женщин Хабаровска серопозитивных к возбудителю токсоплазмоза составляет 26,1±2,1 %, в сельских районах Хабаровского края – 56,5±7,3 % (рис. 7). Риск врожденного токсоплазмоза у женщин г. Хабаровска по лабораторным показателям невысок, так как анти-Toxo IgM практически не выявляются, а 4-кратное и более повышение титров анти-Toxo IgG и клинические симптомы токсоплазмоза регистрируются очень редко (0,9±0,9 %). У женщин сельских районов риск врожденного токсоплазмоза в 9,5 раза выше, чем у жительниц г. Хабаровска (p<0,05). По данным патологоанатомического отделения ДККБ г. Хабаровска, токсоплазмоз при морфологическом исследовании погибших плодов и детей диагностируется в 0–2-х случаях на 200 аутопсий в год. По многолетним наблюдениям В.А. Цинзерлинга и В.Ф. Мельниковой (2002) в Санкт-Петербурге токсоплазмоз в аутопсийном материале определяется в единичных случаях. В Архангельске % выявления анти-Toxo IgM у беременных составляет 9,7 % (О.В. Самодова, 2006), в Ираке – 0,97 % (A.H. Rassak et al., 2005), в Норвегии – 0,17 % (P.A. Jenum et al., 1998).

* p<0,05 – в сравнении с г. Хабаровском

Рис. 7. Частота выявления антител к T. gondii у женщин репродуктивного возраста (%)

Детекция ДНК L. monocytogenes в пробах цервикального канала и мазках из зева у 50 беременных с ПН дала отрицательные результаты. При исследовании сывороток крови 100 женщин г. Хабаровска с ОАА на содержание антигемагглютининов к L. monocytogenes антитела в высоких титрах (>1:400) обнаружены у 25,0±4,3 % обследованных женщин, показано существование природного очага листериоза в г. Хабаровске.

Таким образом, изучена распространенность инфекций TORCH-комплекса у детей и женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края. Выявлены региональные особенности, различия инфицированности в зависимости от возраста, а также у городских и сельских жительниц. Частота определения анти-HSV и анти-CMV IgG в сыворотках крови женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6–97,2 %, поэтому развитие внутриутробной герпетической или цитомегаловирусной инфекций у женщин г. Хабаровска наиболее вероятно за счет активизации персистирующей инфекции или суперинфицирования. В связи с этим следующей задачей было определение состояния новорожденных от матерей с маркёрами бессимптомной активизации персистирующей герпетической и/или цитомегаловирусной инфекций.

Эффективность антенатальной диагностики ВУИ

Д

ля выполнения вышеуказанной задачи проведено два исследования. В первое включено 490 беременных женщин. Устанавливали значимость выявления таких маркёров продуктивной HSV и CMV-инфекции, как определение антигена, ДНК в генитальных мазках (МФА, МГНК), а также специфических IgM в сыворотках крови (ИФА). Маркёры активизации герпес-инфекций определены у 156 беременных (31,8±2,1 %).

1 и 3 p<0,02 1 и 4 p<0 ,01

1 и 3 p<0,001 1 и 4 p<0,001 2 и 4 p<0,001

1 и 2 p<0,02 1 и 3 p<0,05 1 и 4 p<0,001 2 и 4 p<0,05 3 и 4 p<0,02

1 и 2 >0,05 1 и 3 p>0,05 1 и 4 p>0,05

1 и 2 p<0,01 1 и 3 p<0,002 1 и 4 p<0,01

1 и 3 p<0,01 1 и 4 p<0,02

Рис. 8. Отклонения в состоянии здоровья новорожденных в зависимости

от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Сравнивали состояние новорожденных у женщин, беременность которых протекала с ПН и продуктивной герпес-инфекцией (1 группа, n=106), женщин с ПН и отрицательными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (2 группа, n=38), женщин с нормально развивающейся беременностью и маркёрами продуктивной герпес-инфекции (3 группа, n=50) и женщин с нормально развивающейся беременностью и негативными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (4 группа, n=36).

При сочетании у матери ПН и маркёров активизации герпес-вирусных инфекций (1 группа) определены наиболее тяжелые отклонения в состоянии здоровья новорожденных. В этой группе чаще обнаруживали: асфиксию при рождении, ЗВУР, врожденные пороки и аномалии развития, респираторные нарушения. Манифестные формы ВУИ с клиническими проявлениями в виде энцефалита, гепатита, генерализованной инфекции встречались только в этой группе. Врожденная гидроцефалия диагностирована только у детей вирус-инфицированных матерей (1 и 3 группы, рис. 8).

У детей 1-й группы чаще находили неврологические синдромы, свидетельствующие о церебральной ишемии 2 степени: угнетение ЦНС, судорожный синдром, внутричерепная гипертензия, вегето-висцеральные нарушения (рис. 9).

1 и 2 p<0,02

1 и 2 p<0,05 1 и 4 p<0,01

1 и 2 p<0,02 1 и 3 p<0,005 1 и 4 p<0,001

1 и 3 p<0,005 1 и 4 p<0,001 2 и 4 p<0,01

Рис. 9. Неврологические синдромы у новорожденного в зависимости от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Результаты нейросонографии достоверно чаще фиксировали у новорожденных 1-й группы незрелость тканевых структур, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков. Субэпендимальные кисты определены только у детей 1-й группы (рис. 10).

В 3-й группе женщин беременность протекала физиологически, но маркёры бессимптомной продуктивной вирусной инфекции были выявлены. У новорожденных 3-й группы достоверно чаще, чем в 4-й, определены признаки поражения ЦНС, которые могут развиться вследствие ВУИ: незрелость тканевых структур мозга, перивентрикулярное повышение эхогенности, изменения в сосудистых сплетениях. Таким образом, обнаруженные при нейросонографии патологические изменения могут быть связаны не только с внутриутробной гипоксией плода, развившейся в результате ПН, но и с включением в патологический процесс образующегося при реактивации нового вирусного потомства.

1 и 3 p<0,001 1 и 4 p<0,001 2 и 3 p<0,001 2 и 4 p<0,001 3 и 4 p<0,05

1 и 4 p<0,005 2 и 4 p<0,001 3 и 4 p<0,05

1 и 4 p>0,05

1 и 2 p<0,001 1 и 3 p<0,05 1 и 4 p<0,001 3 и 4 p<0,05 2 и 4 p<0,05

1 и 2 p<0,01 1 и 3 p<0,01 1 и 4 p<0,0001

1 и 2 p<0,01 1 и 4 p<0,01

Рис. 10. Результаты ультразвукового исследования мозга новорожденных

при развитии у матери ПН и наличии маркёров продуктивной герпес-инфекции (%)

Проспективное наблюдение детей до года показало, что в 1-й группе чаще регистрировали дистрофию по типу гипотрофии (38,3 %), задержку моторного и умственного развития (53,3 %, рис. 11). Неврологические отклонения не компенсировались к 1-му году у 30,0 % детей и сохранились в виде синдромов: нейромышечной дистонии, мозжечковых нарушений, гидроцефального синдрома. У них же отмечено снижение иммунологической реактивности, формирование иммунодефицитного состояния (28,4 %), которое проявилось большой частотой ОРВИ, бронхитов, пневмоний (43,3 %), гнойно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых (31,7 %), рецидивирующей герпетической инфекции (10,0 %). Тимомегалия и рецидивирующая герпетическая инфекция определены только при наличии маркёров продуктивной герпес-вирусной инфекции у матери (1 и 3 группа). Резидуальную энцефалопатию наиболее часто диагностировали в 3-ей группе.

Беременность окончилась летальным исходом для новорожденного или развитием стойкой психосоматической патологии у 9 из 156 детей от женщин с выявленными маркёрами активизации герпес-инфекций (5,8±1,9 %). Двое детей из 9 умерли с явлениями генерализованной ВУИ. Инвалидизирующие психосоматические заболевания установлены у 7 детей (2 – гидронефроз с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, 4 – окклюзионная гидроцефалия и расстройство психического развития, 1 – глубокая задержка нервно-психического развития).

1 и 3 p<0,002 1 и 4 p<0,001 2 и 3 p<0,05

1 и 2 p<0,05 1 и 4 p<0,001 2 и 3 p<0,01 3 и 4 p<0,005

1 и 3 p<0,05 1 и 4 p<0,005 2 и 4 p<0,05

1 и 2 p<0,001 1 и 3 p<0,005 1 и 4 p<0,001

1 и 2 p<0,005 1 и 4 p<0,01

1 и 2 p<0,05 1 и 4 p=0,05

1 и 3 p>0,05

1 и 3 p<0,001 1 и 4 p<0,001 2 и 3 p=0,001 2 и 4 p<0,001

1 и 2 p<0,01 1 и 4 p<0,001 2 и 3 p<0,001 3 и 4 p<0,001

Рис. 11. Заболеваемость детей до 1 года в зависимости от наличия при беременности
у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятным для новорожденного является сочетание у беременной ПН и продуктивной HSV- и CMV-инфекции. При этом у новорожденных достоверно чаще определяются тяжелые отклонения в состоянии здоровья (асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, манифестные признаки ВУИ, признаки церебральной ишемии 2-ой степени). В дальнейшем у 30–50 % этих детей сохраняются: резидуальная энцефалопатия, задержка умственного развития, иммунодефицитное состояние.

В связи с разработкой отечественными научно-практическими объединениями новых тест-систем для диагностики ВУИ во втором исследовании определяли прогностическую значимость выявления у беременных таких маркёров продуктивной ЦМВИ как ДНК-емия, маркёры первичной инфекции (анти-CMV IgM+ и IgG- и низкоавидные IgG), IgM к предранним (регуляторным) белкам CMV. Всего обследовано 220 беременных с ПН. Для исключения влияния других инфекций определяли маркёры герпетической инфекции, краснухи, токсоплазмоза, хламидиоза, уреамикоплазмоза.

ДНК CMV в крови обнаружили в 8 случаях, ДНК CMV в цервикальном канале – в 7, анти-CMV IgM к структурным белкам – в 7 (в том числе в 2 – маркёры первичной инфекции – анти-CMV IgM+ и IgG-), анти-CMV IgM к сверхранним белкам – в 7 случаях, низкоавидные IgG – в 1. Эти женщины составили группу риска по реализации внутриутробной ЦМВИ – всего 30 пациенток, или 13,6±2,3 % (1-я группа наблюдения).

Детекция анти-HSV IgG выявила 95,9±1,3 % серопозитивных женщин. Первичная инфекция (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG-) не была определена. Реактивация латентной инфекции (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG+) установлена в 8 случаях (3,6±1,3 %) случаев. Низкоавидных анти-HSV IgG не обнаружено. ДНК-емия HSV не выявлена. ДНК HSV в генитальных мазках определена у 10 беременных (4,5±1,4 %). Прогностическое значение обнаруженных маркёров HSV-инфекции было установлено в предыдущем исследовании.

Маркёры острой или рецидивирующей хламидийной инфекции определены у 20 пациенток из 220 (9,1±1,9 %): ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках (12), анти-хлами IgM (2) и IgA (9) определены впервые во время беременности (у 3 из 20 обследованных выявлены одновременно два маркёра хламидиоза). Эти женщины составили 2-ю группу наблюдения.

ДНК Ur. urealyticum методом ПЦР в генитальных мазках обнаружена в 88 случаях (40,0±3,3 %). У 2 из этих женщин произошел спонтанный выкидыш, а в абортных тканях определена ДНК Ur. urealyticum.

Не выявлено манифестной или бессимптомной краснухи, первичного (IgM+, IgG-) или текущего (IgM+, IgG+) токсоплазмоза.

Сравнивали течение беременности у женщин 1-ой и 2-ой групп наблюдения и состояние здоровья их детей с показателями группы сравнения (89 беременных с ПН и отсутствием маркёров активизации ЦМВИ и хламидиоза), а также с показателями заболевамости беременных, новорожденных и детей 1 года жизни г. Хабаровска (группы контроля).

В двух группах наблюдения беременность закончилась спонтанными выкидышами в 8 случаях (16,0±5,2 %), что в 3,1 раза чаще, чем в группе контроля (5,2±0,6 %, p<0,05). В том числе у 3-х из 8 женщин определили ДНК CMV в крови, у 3-х – ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках, у 2-х – Ur. urealyticum в генитальных мазках.

Во время беременности у женщин с маркёрами активизации ЦМВИ осложнения регистрировали достоверно чаще, чем в группе сравнения: сочетание признаков ПН – в 4,6 раза (p<0,001), СЗРП – в 1,7 раза чаще (p<0,02), утолщение плаценты – в 4,0 (p<0,02), преждевременное созревание плаценты – в 3,3 раза (p<0,02), внутриутробную гипоксию – в 1,7 раза чаще (p<0,01) (рис. 12).

Наличие ДНК CMV в крови у беременных женщин в 100 % случаев сопровождалось СЗРП и хронической внутриутробной гипоксией, в 3-х из 8 случаев (37,5±18,2 %) беременность окончилась спонтанными выкидышами, что в 7 раз выше, чем в группе контроля (5,2±0,6 %). Таким образом, ДНК-емия у беременных с ПН – редкий, но прогностически неблагоприятный показатель течения беременности.

* p<0,01, ** p<0,02, *** p<0,001 – с группой сравнения

Рис. 12. Течение беременности у женщин с ПН на фоне продуктивной бессимптомной ЦМВИ (%)

Сравнение состояния новорожденных от матерей с ПН и продуктивной ЦМВИ (n=27) с показателями состояния новорожденных г. Хабаровска (n=102) показало, что у детей из группы наблюдения в 2–15 раз чаще регистрировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию, нейромышечную дистонию, симптомы церебральной ишемии 2-ой степени, гидроцефалию (p<0,05–0,001, рис. 13).

*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – с группой контроля

Рис. 13. Здоровье новорожденных от матерей с ПН и маркёрами продуктивной ЦМВИ (%)

В возрасте 1 год у детей группы наблюдения в 2,8–4,5 раза чаще определяли гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию (рис. 14). В конце 1 года жизни у 4 из 27 детей 1-й группы наблюдения (14,8±6,9 %) определены ВПР (дефект межжелудочковой перегородки – 1, гидроцефалия – 3), а в группе контроля – у 3 из 102 (пупочная грыжа – 1, врожденный порок сердца – 1, крипторхизм – 1, 2,9±1,7 %). В целом патологические синдромы обнаружены в группе наблюдения в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля (100-13,7 % и 30,3±4,5 % соответственно, p<0,05).

* p<0,05, ** p<0,01 – с группой контроля

Рис. 14. Состояние детей 1 года жизни от матерей с ПН и маркёрами ЦМВИ (%)

У 3 из 20 беременных с маркёрами активной хламидийной инфекции (2-я группа наблюдения) произошел спонтанный выкидыш, у 17 – проследили за течением и исходами беременности (рис. 15). По результатам КТГ, внутриутробная гипоксия установлена в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,02).

* p<0,05, ** p<0,02 – с группой сравнения

Рис. 15. Осложнения течения беременности у женщин с ПН и хламидийной инфекцией (%)

Наиболее выраженная патология отмечалась со стороны плаценты. При УЗ-исследовании патологические изменения плаценты (утолщение, преждевременное созревание, кисты, дефекты ворсинчатого хориона, аномалии прикрепления) в группе наблюдения выявлены в 70,6±11,4 %, что в 4,5 раза чаще (p<0,001), чем в группе сравнения –15,7±3,9 %. Кисты и дефекты плаценты определены только в группе женщин с хламидиозом.

У новорожденных, родившихся от женщин с хламидиозом, в 80,0–85,0 % случаев диагностировали церебральную ишемию гипоксического генеза 1 степени, у половины детей зафиксирован поздний восстановительный период (до 2 х лет). У 47,1±12,5 % детей зарегистрировали церебральную ишемию 2 степени: синдром угнетения или возбуждения ЦНС продолжительностью более 7 дней, вегето-висцеральные нарушения, что в 3 раза чаще, чем в среднем у новорожденных г. Хабаровска (15,7±3,9 %, p<0,05). Проспективное наблюдение за детьми 2-ой группы выявило через год только паратрофию (5,9±5,7 %), дисбактериоз (5,9±5,7 %), рецидивирующую патологию ЛОР-органов (29,4±11,0 %). Результаты исследования показали, что следствием сочетания ПН и хламидиоза у беременных являются спонтанные выкидыши, патологическое состояние плаценты, гипоксия плода и церебральная ишемия у новорожденных. Такие исходы связаны с антенатальным заражением плода.

Таким образом, у новорожденных от беременных с ПН и такими маркёрами репродукции ЦМВИ как ДНК-емия, ДНК CMV в генитальных мазках, анти-CMV IgM к IE, низкоавидные IgG в 2–15 раз чаще, чем в группе сравнения, диагностировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию и признаки церебральной ишемии 2 степени. В дальнейшем у этих детей чаще регистрировали гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию, ВПР. Наличие маркёров активизации хламидиоза у беременных ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным выкидышем и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Blog

Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики