Эпидемиология рака молочной железы в регионе сибири и дальнего востока 14. 01. 12. онкология

Вид материала

Автореферат

Содержание Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация диссертации Структура и объем диссертации Материалы и методы Результаты исследования и их обсуждение Таблица 3 Таблица дожития женского населения при исключении смертности от РМЖ Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Эпидемиология рака желудка в регионе сибири и дальнего востока и иркутской области, 372.04kb.
• Эпидемиология рака молочной железы в иркутской области 14. 00. 14 онкология, 371.42kb.
• Эпидемиология рака молочной железы в приморском крае. Пути профилактики и ранней диагностики, 441.79kb.
• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 241.98kb.
• Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы, 212.29kb.
• Некоторые медико-социальные аспекты диагностики и лечения запущенных форм рака молочной, 417.81kb.
• Iv семинар вузов Сибири и Дальнего Востока по теплофизике и теплоэнергетике, 271.95kb.
• Системный анализ морфогенеза рака молочной железы 14. 00. 14- онкология, 334.29kb.
• Локальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов, 150.74kb.
• Аннотация программы учебной дисциплины «Религии Дальнего Востока» Цель и задачи дисциплины, 26.76kb.

На правах рукописи


ОДИНЦОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА


14.01.12. – онкология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Томск – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:	Писарева Любовь Филипповна, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
	Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, доктор медицинских наук, профессор,
Официальные оппоненты:	член-корреспондент РАМН Балашова Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ,
	Дворниченко Виктория Владимировна, доктор медицинских наук, профессор
	Завьялов Александр Александрович, доктор медицинских наук

Ведущая организация – ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России,
г. Москва


Защита диссертации состоится «_____»_____________________2011 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.


Автореферат разослан «_____»_________________________2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии за счет распространенности и психологических аспектов, связанных с проблемами социальной адаптации [Комарова Л.Е., 2002; Старинский В.В., 2002; Аксель Е.М., 2006]. В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн. случаев заболевания. Данная форма опухоли относится к тем ракам, среди которых в последние десятилетия сохраняются тенденции роста показателей заболеваемости как в развитых
(1,0–2,0% в год), так и в развивающихся странах [Летягин В.П., 2004]. В 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,6 млн. [iarc.fr/].
В России рак молочной железы является ведущей патологией в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения с 1985 г. Абсолютное число вновь выявленных больных в 2006 г. составило
50,3 тыс. против 39,0 тыс. в 1996 г., а число умерших выросло до 22,4 тыс. по сравнению с 19,6 тыс. Стандартизованный показатель (СП) заболеваемости увеличивался на 2,6%, смертности – на 0,4% в год [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 1999, 2008]. Актуальна эта проблема и для региона Сибири и Дальнего Востока, занимающего около 66,4% от площади РФ, на территории которого проживает более 13,8 млн. женщин (01.01.2009 г.). Рак молочной железы является одной из основных локализаций среди злокачественных опухолей у женщин региона, а показатели заболеваемости и смертности (41,0 и 16,4 соответственно), соотносимые со среднероссийскими данными, имеют тенденцию к росту [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008].

Злокачественные опухоли молочной железы занимают ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращают среднюю продолжительность жизни женского населения, наносят невосполнимый экономический ущерб обществу. Несвоевременность диагностики РМЖ, большая доля распространенных стадий болезни (41,9%), высокая одногодичная летальность (10,9%) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008] обуславливают важное значение мероприятий по ранней диагностике данного заболевания – выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания для их своевременного лечения.

В основе вторичной профилактики лежат эпидемиологические исследования, направленные на изучение закономерностей распространения злокачественных новообразований и установление причинно-следственных связей между воздействием канцерогенных (или коканцерогенных) факторов на человека и возникновением, ростом или снижением частоты заболеваемости и смертности от рака. Проведенные эпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока, позволили отметить наличие вариабельности в территориальном распространении злокачественных новообразований, как в целом, так и отдельных нозологий [Писарева Л.Ф., 1997; Марочко А.Ю. с соавт., 1999; Петрова В.С., 2000; Нечунаев В.П., 2002; Гурина Л.И., 2004; Писарева Л.Ф. с соавт., 2004]. Объясняется это тем, что на различных территориях складывается собственная канцерогенная ситуация, обусловленная влиянием природных, демографических, социальных и экологических факторов. Это диктует необходимость регионального подхода к разработке мероприятий по профилактике рака, опирающихся, во-первых, на знание роли различных факторов в этиопатогенезе и, во-вторых, на оценку степени влияния этих факторов на заболеваемость.

На раннюю диагностику рака у женщин направлены многочисленные программы скрининга, основная цель которого – первичный отбор контингентов, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, формирование групп повышенного риска возникновения заболевания [Иванов В.Г., 2002; Портной Л.М., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Данилова Т.В., 2007; ссылка скрыта. et al., 2005]. Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий является основным скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы [Корженкова Г.П., 2003; Харченко В.П. с соавт., 2006; Hemminki K. et al., 2004; Elmore J.G. et al., 2005]. При этом наряду с достоинствами ее использования имеются и недостатки [Комарова Л.Е., 2002; Портной Л.М., 2004; Харченко В.П. с соавт., 2007; National cancer control programs, 2002; Young K.C., 2005]. Также из-за довольно высокой стоимости рентгеновских методов их массовое внедрение в нашей стране невозможно.

В связи с этим актуальным является поиск рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, с охватом большого числа людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала. Одним из решений этой проблемы является формирование групп повышенного риска на основе оценки индивидуального риска с использованием анкетирования. Простота, доступность, дешевизна метода позволяют успешно решать проблемы первого этапа массового скрининга, направленного на отбор лиц, у которых имеется вероятность рака или предраковых заболеваний, а уточнение диагноза осуществляется на втором (врачебном) этапе [Пономарев И.О., 2003]. Однако необходимость обработки больших массивов данных анкетного опроса сдерживает его использование. Применение автоматизированного тестирования поможет решить эту проблему.

По этой причине проведение эпидемиологических исследований в регионе Сибири и Дальнего Востока для выявления факторов риска, оказывающих влияние на распространенность рака молочной железы, и обоснования организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболевания, является актуальным.


Цель исследования

На основе онкоэпидемиологических исследований обосновать мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака молочной железы среди женского населения региона Сибири и Дальнего Востока.


Задачи исследования

1. Изучить территориальные и временные закономерности заболеваемости (1994–2008 гг.) и смертности (1999–2008 гг.) от рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока, определить территории повышенного и пониженного риска. Рассчитать прогноз показателей.
   
2. Определить социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от рака молочной железы.
   
3. Изучить влияние основных медико-демографических показателей на уровень заболеваемости раком молочной железы.
   
4. Выявить особенности распространения рака молочной железы среди женщин коренного и пришлого населения региона Сибири и Дальнего Востока.
   
5. Оценить взаимосвязь уровня заболеваемости раком молочной железы женщин различных этносов с полиморфизмом гена р53 и особенностями гормонального статуса.
   
6. Изучить основные показатели онкологической службы региона Сибири и Дальнего Востока по оказанию медицинской помощи больным раком молочной железы за 1999–2008 гг.
   
7. Определить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии рака молочной железы в популяциях коренного и пришлого населения и создать прогностическую модель по оценке индивидуальных факторов риска.
   
8. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска рака молочной железы на территории региона (с учетом возраста и этнической принадлежности).
   
9. Предложить рекомендации для повышения эффективности своевременного выявления и диагностики рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока.
   

Научная новизна

Впервые определены территориальные, возрастные, временные тренды заболеваемости и смертности от РМЖ женского населения региона Сибири и Дальнего Востока в целом, а также среди коренного и пришлого, городского и сельского населения. В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин трудоспособного возраста, удельный вес заболевания в структуре онкопатологии составляет 24,8%. Установлено, что показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного. Выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности.

Впервые оценена динамика заболеваемости и смертности от РМЖ в женской популяции региона, осуществлено прогнозирование данных показателей. Согласно прогнозу показатели заболеваемости будут расти, показатели смертности стабилизируются. Определен социально-экономический ущерб, связанный с непроизведенным национальным доходом в связи с преждевременной смертью от РМЖ в трудоспособном возрасте.

Впервые установлено, что имеются различия в частоте встречаемости полиморфных вариантов 72-го кодона 4-го экзона гена-онкосупрессора р53. Показано, что у женщин монголоидной расы риск развития заболевания связан с вариантом G/G генотипа, вариант С/С обладает протективным свойством, у лиц славянской национальности наличие в генотипе формы G/С снижает риск, кроме того, каждая этническая группа уникальна, имеет присущий только ей гормональный статус.

Дана оценка состояния онкологической помощи больным РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока за 10-летний период (1999–2008 гг.). Впервые методом множественной регрессии выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими состояние онкологической помощи больным РМЖ (летальность контингента, выявляемость в I–II и III–IV стадиях, однолетняя выживаемость, индекс накопления контингента и др.).

Показано, что при формировании групп повышенного риска развития РМЖ необходимо учитывать медико-демографические факторы, а также возраст, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.

На основе выявленных факторов риска разработана программа для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) для оценки индивидуального риска развития рака молочной железы среди коренного и пришлого населения региона. Разработан алгоритм поэтапных мероприятий для ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях. Определены приоритетные направления ранней диагностики РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока.


Практическая значимость

Данные о заболеваемости и смертности от РМЖ и их динамике позволяют определять потребности территориальной маммологической службы (сеть, кадры, материально-техническое обеспечение).

Картограмма территориального распространения РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока представляет интерес как справочно-иллюстративная информация.

Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Программа «ОИР» используется в работе ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер», ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ Республики Тыва, ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер».

Результаты исследования позволяют целенаправленно проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РМЖ на конкретных территориях региона Сибири и Дальнего Востока и могут быть рекомендованы для включения в территориальные программы «Онкология», а также в программы обучения студентов медицинских вузов.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Пространственные и временные закономерности распространения рака молочной железы среди женского населения Сибири и Дальнего Востока имеют региональную специфику за счет реализации медико-демографических и этнических факторов.
   
2. Показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного.
   
3. Экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от злокачественных новообразований молочной железы, позволяет обосновать планирование ресурсов территориального здравоохранения и необходимость противораковых мероприятий.
   
4. Развитие рака молочной железы связано с такими индивидуальными факторами риска, как возраст, этническая принадлежность, семейное положение, менструальная и репродуктивная функции, наличие заболевания у кровных родственников, фоновые заболевания и травмы молочной железы, вредные привычки, хронические заболевания, особенности питания.
   
5. Создана компьютерная программа, позволяющая оценить индивидуальный риск развития рака молочной железы, формировать группы повышенного риска, проводить раннюю диагностику для своевременного лечения заболевания.
   

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине
(г. Новосибирск, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения злокачественных новообразований. Достижения и неудачи» (г. Барнаул, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы» (г. Томск, 2008 г.), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Баку, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (г. Казань, 2009 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН (г. Томск, 2009 г.); III Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство»
(г. Красноярск, 2009 г.); V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (г. Северск-Томск, 2010 г.), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе, 2010 г.), региональных научно-практических конференциях: «Ранняя диагностика и профилактика злокачественных новообразований молочной железы» (г. Кызыл, 2007 г.), «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии» (г. Томск, 2007 г.), «Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей» (г. Кызыл, 2008 г.), «Актуальные вопросы онкологии» (г. Улан-Удэ, 2010 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (г. Красноярск,
2006 г.), VI областной научно-практической конференции «Ранняя диагностика
и профилактика злокачественных опухолей» (г. Магадан, 2006 г.),
Х Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности
и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей»
(г. Владивосток, 2008 г.), XI Дальневосточной научно-практической онкологической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии в онкологии» (г. Владивосток, 2009 г.), конференции для практических врачей (г. Норильск, 2008 г.).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве, 1 глава в монографии, 21 статья, 20 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК; получено регистрационное свидетельство на программу для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) (регистрационное свидетельство № 2010616823 от 13.10.2010 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, А.А. Шивит-оол).


Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 306 страницах и иллюстрирована 80 рисунками и 46 таблицами. Библиографический указатель содержит 451 литературный источник, из которых 279 отечественных и 172 зарубежных автора.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


Исследование распространенности рака молочной железы проводилось в регионе Сибири и Дальнего Востока, в 20 его административных субъектах (без Чукотского АО). Информационной основой послужили данные официальной учетно-отчетной медицинской документации специализированных учреждений региона, уточненные и дополненные в ходе экспедиционных выездов. За 1994–2008 гг. в регионе было зарегистрировано 113 440 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ. В 1999–2008 гг. умерло 37 096 больных РМЖ.

Оценка демографической ситуации в регионе проводилась согласно данным Всероссийских переписей населения 1989 и 2002 г., демографических ежегодников России с 2000–2009 гг., статистических сборников территориальных органов Федеральной службы государственной статистики по Томской, Иркутской областям, Республике Тыва и электронного сайта Федеральной службы государственной статистики РФ [ссылка скрыта].

Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным, стандартизованным показателям, рассчитанным прямым (мировой стандарт) и косвенным методами. Определялись темп прироста и среднегодовой прирост [Петрова Г.В. с соавт., 2005]. Компонентный анализ приростов проводился по методу Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992). Динамика показателей исследовалась с использованием уравнений линейной регрессии, при экстраполяции которых рассчитывались прогностические уровни заболеваемости и смертности.

Показатели медико-социального ущерба рассчитывали по данным территориальных отделов Госкомстатистики о повозрастной численности населения, численности экономически активного населения, абсолютных числах умерших от всех причин и от РМЖ, об объемах и динамике производства валового регионального продукта [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992].

Оценка показателей состояния онкологической службы проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского по отчетным формам № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [Состояние…, 2000]. Скорректированная выживаемость рассчитана с использованием баз данных больных РМЖ, созданных в онкологических диспансерах Приморского края, Иркутской и Томской областей, Республики Саха (Я) и лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска [Мерабишвили В.М., 2006].

Для выявления влияния демографических показателей на уровень заболеваемости РМЖ и взаимосвязи между показателями, характеризующими состояние онкологической службы, проводились парный корреляционный анализ и построение линейной регрессионной модели.

Изучение частоты встречаемости полиморфных вариантов Arg72Pro 4-го экзона гена p53 осуществлялось методом полимеразной цепной реакции полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Геномная ДНК была выделена из цельной венозной крови 1 200 жительниц региона: 437 больных с морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ, состоящих на учете в онкологических специализированных учреждениях Иркутской области, Приморского края, республик Алтай, Тыва, Хакасия (средний возраст – 54,7±0,6 года) и 763 здоровых женщины, проживающих на тех же территориях (средний возраст – 44,7±0,5 года), по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей фенольно-хлороформной экстракцией и осаждением этанолом. Распределение генотипов в контрольной выборке проверено на соответствие ожидаемым при равновесии Харди–Вайнберга с помощью точного критерия Фишера. При сравнении частот генотипов использовался критерий χ² Пирсона. Суждение о наличии связи принималось с вероятностью 95% при χ² >3,84 (p<0,05), с вероятностью 99% при χ² >6,63 (p<0,01).

Гормональный профиль исследован у 158 здоровых женщин, проживающих в Иркутской области, Приморском крае, республиках Алтай, Тыва, Хакасия (49 лиц славянской национальности, средний возраст – 50,8±1,6 года и 109 лиц коренной национальности: алтайки, тувинки, хакаски, бурятки, средний возраст – 44,2±1,4 года), радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Иммунотех» (Чехия). Определяли концентрацию эстрадиола, прогестерона, пролактина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, тестостерона, тироксина и трийодтиронина. Для оценки статистически значимых различий показателей между группами использовали критерий Манна–Уитни.

Исследование факторов онкологического риска выполнялось по методу «случай–контроль» (431 больная РМЖ и 505 женщин, у которых данный диагноз исключен). Сбор информации проводился по разработанной анкете. Перед заполнением анкеты у женщин получено согласие. Для создания прогностических моделей использован первый модуль информационной системы «ПИФАРО» (Исследование факторов риска в онкологии) (регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.2007 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин). Апробация полученных моделей проводилась на случайной экзаменационной выборке [Шиган Е.Н., 1986]. Оценка диагностической эффективности производилась по показателям чувствительности, специфичности, диагностической точности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата. Полученные прогностические модели легли в основу второго модуля «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) (регистрационное свидетельство № 2010616823 от 13.10.2010 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, А.А. Шивит-оол).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ «Excel 2003», «Statistica 8.0», CorelDRAW X3», «Delphi 7.0», пакета NovoSpark^® Visualizer (Д. Эйдензон).