Методичні рекомендації для самостійної підготовки студентів Навчальна дисципліна
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- Методичні рекомендації до самостійної роботи студентів для усіх напрямків підготовки, 576.6kb.
- Методичні рекомендації для самостійної підготовки студентів Навчальна дисципліна, 427.26kb.
- Методичні рекомендації щодо самостійної роботи та контрольні завдання для студентів, 543.04kb.
- Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів затверджена, 674.29kb.
- Навчальна програма плани І методичні рекомендації до семінарських занять методичні, 1297.92kb.
- Робоча навчальна програма, плани лекцій та семінарських занять, завдання для самостійної, 587.06kb.
- Методичні рекомендації з організації самостійної роботи студентів, які навчаються, 612.78kb.
- Методичні рекомендації з організації самостійної роботи студентів, які навчаються, 625.67kb.
- Робоча навчальна програма, плани лекцій та семінарських занять, завдання для самостійної, 329.17kb.
- Методичні рекомендації до практичних занять та самостійної роботи з "Основ екології", 726.43kb.
1 2
Застосування препаратів центральної дії, таких як клофелін, резерпін, метилдопа, рекомендується в якості терапії резерву, тому що вони мають велику кількість побічних ефектів. Переважно їх використання в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами. Прямі вазодилятатори (гідралазин, міноксидил) не застосовуються в якості першої лінії терапії.
Ефективні комбінації препаратів
Крім монотерапії використовуються комбінації з двох або трьох антигіпертензивних препаратів. Серед комбінацій двох антигіпертензивних препаратів ефективними та безпечними вважаються:
інгібітори АПФ + діуретики; діуретики + БАБ;
діуретики + БРА;
АК дигідропіридинового ряду + БАБ;
АК + інгібітори АПФ;
АК + діуретики;
α-адреноблокатор + БАБ;
препарат центральної дії + діуретики.
В ефективних комбінаціях використовують препарати різних класів для того, щоб отримати додадковий ефект шляхом поєднання препаратів з різними механізмами дії і з одночасним зведенням до мінімуму взаємодій, які обмежують зниження артеріального тиску.
Типові побічні ефекти антигіпертензивних препаратів
Депресія - викликається бета-блокаторами, резерпіном, метилдопою, і клонідином. Швидка стомлюваність - викликається бета-блокаторами, резерпіном, метилдопою, і клонідином. Імпотенція і інші види сексуальної дисфункції - викликається бета-блокаторами, метилдопою. Запаморочення - як наслідок ортостатичної гіпотензії при різкому підйомі з сидячого або лежачого положення, що може призвести до падінь і переломів - часто спостерігається при прийомі будь-яких антигіпертензивних препаратів, особливо у випадку гуанітідіна, празозину і метилдопи. У людей похилого віку цей побічний ефект спостерігається частіше, внаслідок зменшення компенсаторних можливостей серцево-судинної системи з віком. Втрата апетиту та нудота - особливо спостерігається при прийомі гідрохлортіазиду.
Гіпертонічні кризи.
Гіпертонічний криз - це раптове підвищення артеріального тиску, нерідко супроводжується значним погіршенням церебрального, коронарного, ниркового кровообігу, що істотно підвищує ризик важких серцево-судинних ускладнень: інсульту, ІМ, субарахноїдального крововиливу, розшарування стінки аорти, набряку легенів, гострої ниркової недостатності (ускладнений гіпертонічний криз). О.Л. М'ясников називав гіпертонічні кризи "квінтесенцією", "згустком" ГХ.
Гіпертонічні кризи можуть розвиватися на будь-якій стадії захворювання. Вони виникають під дією відомих несприятливих факторів: в результаті вираженого психоемоційного напруження, алкогольних ексцесів, неадекватного лікування АГ, припинення прийому антигіпертензивних лікарських препаратів, надлишкового споживання солі, впливу метеорологічних факторів і т.п. В основі гіпертонічного кризу лежить не тільки незвичайно високий підйом артеріального тиску, але і зрив місцевої саморегуляції мозкового, коронарного або ниркового кровообігу з розвитком гипоперфузії або гіперперфузії органів-мішеней, порушенням проникності судинної стінки, крововиливами і набряком тканини органа і зниженням його функції.
Неускладнений гіпертонічний криз
Неускладнений гіпертонічний криз частіше виникає на ранніх стадіях захворювання (ГХ I-II стадії) і, незважаючи на раптове і часто значне підвищення артеріального тиску, характеризується відсутністю скільки-небудь вираженого ураження органів-мішеней. У клінічній картині таких кризів переважають вегетативні розлади, зокрема ознаки симпатикотонії, а також симптоми, пов'язані власне з раптовим підвищенням АТ. Вони пов'язані, в основному, зі значною активацією САС і викидом в кров катехоламінів, переважно адреналіну. Неускладнені кризи зазвичай розвиваються дуже бурхливо, але відносно нетривалі (не більше 2-3 год) і досить легко купуються антигіпертензивними засобами.
У клінічній картині, крім підвищення артеріального тиску, переважають збудження, занепокоєння, страх, тахікардія, задишка. Вельми характерно почуття "внутрішнього тремтіння", холодний піт, "гусяча" шкіра, тремор рук, гіперемія обличчя. Можливий невеликий субфебрилітет.
Порушення місцевого мозкового кровотоку проявляється головним болем, іноді запамороченням, нудотою, блювотою. У багатьох випадках спостерігається переважне підвищення систолічного артеріального тиску. В аналізах крові протягом короткого часу може виявлятися нейтрофільний лейкоцитоз, гіперглікемія. Після купування такого гіпертонічного кризу нерідко з'являється поліурія.
Ускладнений гіпертонічний криз
Ускладнений гіпертонічний криз, як правило, розвивається в пізніх стадіях хвороби (ГХ II-III стадії) і характеризується, крім значного підвищення артеріального тиску, розвитком гіпертонічної енцефалопатії або інших серцево-судинних ускладнень.
Характеристика гіпертонічних кризів.
| | Неускладнений гіпертонічний криз | Ускладнений гіпертонічний криз |
| Синоніми | Некритичний, невідкладний, в англійській літературі - urgency | Критичний, екстрений, в англійській літературі - emergency |
| Тактика | Пероральна терапія, поступове зниження артеріального тиску протягом декількох годин (в перші 2 години знизити АТ на 25% від початкового, далі в наступні 2-6 годин прагнути до цільового АТ 160/100). Госпіталізація не потрібна. Повної нормалізації АТ домагаються в ході планової терапії протягом кількох діб (24-48 годин). | Парентеральна терапія, швидке зниження АТ протягом 1 години з наступною госпіталізацією. Зазвичай намагаються за короткий проміжок часу (від 30 до 60 хвилин) знизити середнє АТ на 25%, рішення про цільове рівні АД приймають залежно від обставин. |
| Клінічні стани | Передопераційна і післяопераційна артеріальна гіпертонія. Стрес-індукована, біль-індукована, алкоголь-індукована артеріальна гіпертонія. Деякі випадки катехоламінової артеріальної гіпертензії (феохромоцитома; синдром відміни клонідину; їжа або препарат, що взаємодіє з інгібіторами моноаміноксидази; ін'єкція або прийом всередину симпатоміметиків, включаючи кокаїн | Гостре порушення мозкового кровообігу, субарахоноідальний крововилив, гостра гіпертонічна енцефалопатія. Гостра лівошлуночкова недостатність. |
Антигіпертензивні препарати для перорального застосування, що використовуються при лікуванні неускладненого гіпертонічного кризу.
Ніфедипін 5-10 мг внутрішньо після розжовування, а при необхідності повторно по 5-10 мг кожні 15-30 хв. по 10-20 мг кожні 6 год.
Нікардіпін 20 мг всередину 30-40 хв 4-6 год Нікардіпін особливо показаний для лікування гіпертонічної кризи у хворих з субарахноїдальним крововиливом. Його не рекомендується застосовувати у хворих з тяжкою ІХС
Клонідин 0,1-0,2 мг всередину, потім по 0,1 мг кожну годину (загальна доза не більше 0,6-0,8 мг) 30-90 хв 6-12 год Клонідин не рекомендується застосовувати у хворих з гіпертонічною енцефалопатією і гострим порушенням мозкового кровообігу.
Каптоприл 25 мг під язик, а при необхідності повторно по 25 мг кожні 30-60 хв 25 мг всередину 5-10 хв 4-6 год Реакція на препарат непередбачувана, тому можливі різке зниження АТ у хворих з високою активністю реніну у плазмі та розвиток гострої ниркової недостатності у хворих з дисфункцією нирок або двостороннім стенозом ниркових артерій.
Лабетолол 100-200 мг, потім по 200-300 мг кожні 6-8 год 30-90 хв 8-12 год Лабетолол особливо показаний для лікування гіпертонічних кризів, пов'язаних з гіперкатехоланемією (наприклад, при феохромоцитомі).
Парентеральне введення препаратів можливо, але не є обов'язковим. Госпіталізація хворих з неускладненими гіпертонічними кризами обов'язкове, однак вони повинні знаходитися під спостереженням лікуючого лікаря не менше 6 годин після початку антигіпертензивної терапії для своєчасного виявлення побічних ефектів призначених препаратів.
Препарати для лікування ускладнянних гіпертонічних кризів.
| | | |||||
| Препарат | Доза | Початок дії | Час дії | Показання | Побочна дія | |
| Нітропруссід | В/в інфузія 0,25—10 мкг/кг/хв | зразу | 3—5 хв | Більшість гіпертонічних кризів | Нудота, блювота, пітливість, інтоксикація тіоціанатом і ціанідом | |
| Нітрогліцерін | В/в інфузія 5—200 мкг/хв | зразу | 3—5 хв | Ішемія міокарда, інфаркт міокарду, лівошлуночкова недостатність | Головний біль, метгемоглобінемія, звикання | |
| Лабеталол | В/в струйно: 20 мг кожні 5 хв до досягнення ефекту (макс. доза 80 мг) В/в інфузія-начальна доза 1 —2 мг/хв | 5—10 хв | 1—8 г | Будь-які гіпертонічні кризи, не ускладнені лівошлуночковою недостатністю | АВ-блокада, ортостатична гіпотонія | |
| Нікардипін | В/в інфузія 5-15мг/ч | 5—10 хв | 1—4 г | Будь-які гіпертонічні кризи, не ускладнені лівошлуночковою недостатністю | Рефлекторна тахікардія, головний біль, нудота, припливи. Небажано використовувати при серцевій недостатності | |
| Еналапрілат | В/вструйно 1,25—5 мг кожні 6 год. | 15 хв | 6 год. | Лівошлуночкова недостатність, нирковий склеродермічний криз | Різке зниження АТ при гіперренинемії, ниркова недостатність, гіперкаліемія | |
| Фентоламін | В/в струино 5—15 мг В/в інфузія 0,2—5 мг/хв. | 1—2 хв | 15-30 хв | Катехоламіновий криз, у тому числі при феохромоцитомі | Тахікардія, головний біль, приливи | |
| Гідралазін | В/в струйно: 10—20 мг кожні 30 хв до досягнення ефекту | 10-20 хв. | 3-8 год. | Эклампсія | Виражена артеріальна гіпотонія, тахікардія, приливи. Протипокази при ішемії міокарда та розшаровуючій аневризмі аорти | |
| Фенолдопам | В/в інфузія: 0,1—0,3 мкг/кг/хв | < 5 хв. | 30 мин | Більшість гіпертонічних кризів, особливо при нирковій недостатності | Тахікардія, головний біль, нудота, припливи. З обережністю використовувати при глаукомі | |
5. Матеріали для самоконтролю.
Завдання для самоконтролю (крок-2).
1. У жінки, 52 років, що хворіє на ГХ, після стресу раптово з'явився головний біль, серцебиття, біль в ділянці серця, неспокій, страх. Об'єктивно: хвора збуджена, пульс - 120/хв., АТ - 210/10 мм рт.ст. Тони серця ритмічні, акцент II тону над аортою. Які препарати найбільше доцільно призначити в даному випадку?
А. Бета-адреноблокатори.
В. Папаверин.
С. Ніфедипін.
Д. Інгібітори АПФ.
Е. Адельфан.
2. Чоловік, 30 років, скаржиться на головний біль і серцебиття після емоційного стресу. Хворіє на ГХ протягом 2 років. При обстеженні хворий збуджений, гіперемія лиця, шкіра волога. Пульс - 100/хв., АТ - 180/90 мм рт.ст. Зафіксовано збільшення ударного і хвилинного об‘єму кровообігу. Що необхідно призначити хворому в першу чергу?
А. Пропранолол.
В. Апресин.
С. Фуросемід.
Д. Клофелін.
Е. Дибазол.
3 Чоловік, 52 років, звернувся до доктора зі скаргами на періодичний головний біль, запаморочення, оніміння кінцівок. У анамнезі - хронічний обструктивний бронхіт. Об'єктивно: пульс 78/хв., ритмічний. АТ - 160/95 мм рт.ст. Перкуторно - ліва межа серця на 1 см дозовні від лівої середньоключичної лінії. Тони серця ритмічні, акцент II тону над аортою. Печінка не збільшена. Набряків немає. Який препарат доцільно призначити хворому в якості монотерапії:
А. Амлодіпін.
В. Пропранолол.
С. Клофелін.
Д. Допегіт.
Е. Раунатін.
Задачі для самоконтролю.
Пацієнт К. у віці 24 років вступив в кардіологічне відділення зі скаргами на різкі головні болі, пульсацію в голові, задишку при фізичному навантаженні. Стан погіршився в останні півроку. Кілька років тому була діагностована артеріальна гіпертензія, в армії не служив через хворобу. Не обстежувався і не лікувався. Об'єктивно. Обличчя гіперемоване. Пульс 100 в хвилину, ритмічний, напружений. АТ - 200/120 мм.рт.ст. Ліва межа серця на 2 см вліво від серединно-ключично лінії. У міжлопатковому просторі вислуховується грубий систолічний шум. Пульс на артеріях стоп різко знижений.
1. Виставте попередній діагноз.
2. Назначте план обстеження.
3. Визначте подальшу тактику лікування.
Хвора Н., 35 років, поступила в терапевтичне відділення зі скаргами на приступоподібні підйоми артеріального тиску до 220-240/130-140 мм.рт.ст. супроводжується тахікардією до 100-130 ударів за хвилину, субфібрілітетом, запамороченням, пульсуючим головним болем, тремтінням, задишкою, погіршенням зору, спрагою, позивами до сечовипускання. На тлі останнього нападу виникла задуха що супроводжувалась клокочучим диханням. Напади виникли рік тому і мають тенденцію до почастішання. Загальна тривалість нападів до півгодини. Часто провокуються фізичним навантаженням. У міжнападу стан задовільний. При огляді пульс 85 в хвилину, ритмічний. АД-140/85 мм.рт.ст. Ліва межа серця помірно зміщена вліво. Тони серця звучні. Дихання везикулярне. Нижній край печінки на рівні реберної дуги. Набряків немає.
1. Виставте попередній діагноз.
2. Назначте план обстеження.
3. Визначте подальшу тактику лікування.
6.Рекомендована література.
Основна.
1.Основы внутренней медицины/ В.Г.Передерий, С.М.Ткач – Киев.- 2008.- 675 с.
2 Пересмотр Европейских рекомендаций по ведению артериальной гипертензии. Киев, 2010.
3.Рекомендации Украинской Ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Киев,2008.
4.Факультетська терапія. /В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.И.Монастирський Нова книга, Вінниця, 2005, 605 с.
Додаткова.
1. Артериальные гипертензии в современной клинической практике/ А.И.Дядык, А.Э.Багрий. Киев, 2009, 456 с.
2. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению/ Ж.Д.Кабалава, Ю.В.Котовская, В.С.Моисеев. М., 2008, 394 с.
3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/ Роберт Хэгглин, изд. “Инженер”, М. 2004, 769 с.
Доцент кафедри внутрішньої медицини № 1
Монастирський Ю.І.