Истоки социального неравенства перед лицом смерти в России

Вид материала

Содержание

Попытка объяснений
Рисунок 4. Систематизация факторов смертности взрослых в течение некоторого временного интервала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Как следует из табл. 8, величина различий достаточно тесно коррелирует с величиной изменения. Абсолютная величина четырех коэффициентов корреляции не менее 0,7. Более того, коэффициент корреляции абсолютной величины изменения в 1965-1998 годах и различий между группами еще выше: 0,79 для мужчин и 0,88 - для женщин.

Весьма высокая корреляция не означает, что образовательные различия пропорциональны величине изменения СКС25 с 1965 по 1998 год. Сравнивая отношение абсолютной величины различия СКС25 между двумя крайними группами и абсолютной величины изменения СКС25 между 1965 и 1998 годом, мы не смогли выявить никакого единого объяснения, почему для одних причин это соотношение особенно велико, а для других мало. По всем причинам смерти, смертность от которых изменилась на 0,005 пункта и более, у мужчин оно составляет 0,67 при стандартном отклонении 1,07. Для женщин соответствующее среднее равно 1,00 при стандартном отклонении 2,06.

Отметим, что на долю причин смерти, смертность от которых снижалась с 1965 по 1998 год, приходиться 26,2% от общего различия стандартизованных коэффициентов смертности мужчин в возрасте 25 лет и старше с неполным средним образованием и ниже и с высшим образованием. При этом сами эти причины определяют 27,5% смертности мужчин в 1998 году.

Для женщин снижавшиеся причины определяют 36,2% общих различий и 32,6% СКС25 в 1998 году.

Вклад причин смерти, смертность от которых росла, в различие стандартизованных коэффициентов смертности существенно больше – 74,8% для мужчин и 63,7% - для женщин, а сами эти причины определяют 72,4% и 67,0% СКС25 для мужчин и женщин, соответственно.

Подведем некоторые итоги. Сопоставление динамики смертности от отдельных причин с данными о причинах смерти, определяющими дифференциацию смертности в зависимости от уровня образования, позволяет предположить, что в группе «высшее образование» смертность от всех снижавшихся причин снижалась быстрее, чем в других образовательных группах и во всем населении, а смертность от растущих причин – росла заметно медленнее или даже также снижалась.

Напротив, в группе «неполное среднее образование и ниже» рост смертности от растущих причин был наибольшим, а снижение от снижавшихся – наименьшим.

Попытка объяснений

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдался в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира, но лишь в странах в прошлом входивших в социалистический лагерь и, особенно в бывших европейских республиках СССР эти тенденции приобрели характер устойчивого роста уровня смертности.

Прежде всего следует отметить, что в развитых странах Запада – к началу 1950-х, а в России – к началу 1960-х, инфекционные болезни и другие заболевания преимущественно экзогенной природы в значительной мере были побеждены и утратили роль значительного резерва роста продолжительности жизни. Это обстоятельство объясняет замедление роста продолжительности жизни, но никак не рост смертности взрослых. Между тем, в наиболее развитых странах наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных возрастных группах. Это относится, прежде всего, к росту смертности от внешних причин, который затронул практически все возрастные группы, включая детские. Столь же всеобщий характер носил рост смертности от многих локализаций злокачественных новообразований, который продолжался до конца 1980-х годов. Рост смертности от болезни системы кровообращения не был столь продолжительным и значительным в относительном выражении, но, учитывая то место, которое болезни системы кровообращения вообще занимают в современной смертности, это было очень тревожное явление. Так в странах, ныне входящих в состав Европейского Союза, стандартизованные коэффициенты смертности мужчин от ишемической болезни сердца выросли за десятилетие с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100000, в США – с 4,91 до 5,34²⁶. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной системы в Японии увеличился за тот же период с 3,18 до 3,76. Важно, что рост смертности затронул относительно молодой, по крайней мере, с точки зрения указанных болезней, возрастной интервал 40-64 года. Именно в этот период в работах зарубежных гигиенистов появился термин «болезни цивилизации»²⁷. Их рассматривали как плату за ускорившуюся урбанизацию, промышленную революцию и вызванные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс населения.

Тревожные изменения в смертности в западных странах, где на протяжении XX века произошли огромные, принципиальные изменения в отношении к проблемам жизни и смерти, вызвали адекватную общественную реакцию. Для преодоления нового вызова в смертности на Западе были мобилизованы огромные материальные ресурсы, включая расходы на здравоохранение, охрану окружающей среды, пропаганду здорового образа жизни и развитие научных исследований. «Примерно с 1960-1965 годов большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьшению риска нарушений здоровья неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Рациональный режим питания (с пониженным содержанием животных жиров и вообще низкокалорийный), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и умеренность в потреблении алкоголя - эти “здоровые привычки” могут и должны повлечь за собой удлинение продолжительности жизни»²⁸. Именно в это время в США началась беспрецедентная кампания против курения, постепенно охватившая все развитые страны.

Новая политика в сфере здоровья была сопряжена со значительным ростом расходов на охрану здоровья. В США их доля в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 14% в 1994 году²⁹ (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) - уровень, типичный для богатых европейских стран³⁰.

Снижение смертности в западных странах возобновилось в конце 1960-х – начале 1970-х годов и во многом превзошло ожидания начала 1960-х годов. Одновременно были существенно пересмотрены законодательные акты, связанные с охраной здоровья.

В отличие от стран Запада, руководство бывшего СССР сочло наиболее целесообразным скрыть возникшие негативные тенденции смертности. Публикация статистических данных о смертности населения, и до того ущербная, была практически прекращена. Публиковались только общие коэффициенты смертности, хотя и они позволили Ж. Буржуа-Пиша сделать правильные выводы о тенденциях смертности³¹. Но большинство населения оставалось под действием официальной пропаганды успехов советского здравоохранения.

Публикация показателей смертности возобновилась лишь в 1987 году, причем это стало возможно лишь благодаря росту продолжительности жизни в период антиалкогольной кампании. Но, несмотря на рост продолжительности жизни, эти первые публикации зафиксировали огромный разрыв в продолжительности жизни между СССР и другими развитыми странами³². Однако большинство российского общества крайне спокойно относится к проблеме высокой, а сегодня – растущей, смертности взрослых. Из демографических проблем, общество гораздо больше озабочено проблемой низкой рождаемости или миграции. По крайней мере, можно утверждать, что за последние сорок лет не предпринималось никаких попыток, кроме антиалкогольной кампании, кардинально изменить ситуацию в области смертности.

В отсутствие адекватной реакции общества и государства на вновь возникшие угрозы здоровью и жизни в стране начался устойчивый рост смертности взрослого населения. Подобное развитие событий наблюдалось не только в России и других европейских республиках бывшего СССР, но и в большинстве восточноевропейских стран. В Болгарии продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась с 1964 по 1995 год на 3,8 года, в Румынии рост смертности зафиксирован в период с 1974 по 1994 год, когда продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась на 3 года. В середине 1990-х и в Болгарии и Румынии наметился перелом тенденции. В Венгрии падение продолжалось с 1966 по 1994 год и составило 5,5 лет. В бывшей Чехословакии рост смертности прекратился в 1990 году, накануне распада и за время после 1960 года продолжительность жизни 15-летних мужчин сократилась на 1,9 года. В Польше с 1966 по 1991 год падение продолжительности жизни в возрасте 15 лет составило 3 года. Самым коротким был период роста смертности в бывшей ГДР – с 1963 по 1980 год, тогда падение продолжительности жизни мужчин в возрасте 15 лет составило 0,9 года³³. В конце 1990-х изменились тенденции смертности и в странах Балтии, хотя о полном нормализации ситуации говорить еще рано³⁴.

Как свидетельствует проведенный выше анализ дифференциальной смертности, рост смертности в России в большей мере затронул группы населения с низким уровнем образования и существенно в меньшей степени характерен для высокообразованных слоев. В чем причина подобных различий? Почему негативные последствия промышленной революции и урбанизации затронули высокообразованную часть населения существенно в меньшей степени, чем всех остальных жителей России.

Систему факторов, определяющих уровень смертности взрослых в некоторой социальной группе в течение непродолжительного периода времени можно описать в виде следующей диаграммы (рис. 4). Конечно, каждый элемент этой диаграммы допускает детализацию и уточнение. Но именно этой схемой руководствуются авторы различных объяснений дифференциации смертности.

Рисунок 4. Систематизация факторов смертности взрослых в течение некоторого временного интервала

В фундаментальном исследовании Валконена³⁵ приводятся три основные существующие в настоящее время теории, объясняющие социальное неравенство перед лицом смерти: (1) естественный и социальный отбор; (2) так называемое, материалистическое или структурное объяснение, связывающее повышенную смертность низких социальных слоев с ограниченным доступом к материальным ресурсам (его частный случай - ограниченным доступом к медицинским услугам) и (3) культурно-поведенческое объяснение, связывающее повышенную смертность с отступлением от правил «здорового образа жизни» (курение, злоупотребление алкоголем, недостаточные физические упражнения или нерациональное питание). По-видимому, в какой-то мере верны все три объяснения и все они в той иной степени применимы к российской ситуации.

В какой мере эти теории могут быть перенесены на российскую почву? Начнем с наиболее понятного для неспециалистов «материалистического» объяснения. На нашей схеме ему соответствуют пп. 2 и 3. Прежде всего, следует признать, что людям с высоким образованием, в своем большинстве занятым умственным трудом (табл. 4), реже приходилось сталкиваться с неблагоприятными с точки зрения здоровья условиями труда. Последнее обстоятельство усугубляется состоянием рабочих мест. По мнению С. Иванова и В. Эченикэ, в конце 1990-х оно было столь неудовлетворительным, что повышение занятости могло стать фактором роста смертности³⁶.

По данным статистики, на конец 2002 года более 22% занятых в промышленности, 10% - в строительстве и 15% - на транспорте работали в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам³⁷, а около 4% работающих были заняты тяжелым физическим трудом. Однако мы не склонны переоценивать важность этих данных для целей нашего исследования, так как оценка санитарного состояния рабочих мест впрямую связана с уровнем оплаты труда и проходит под мощным давлением профсоюзных организаций.

Однако немногочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что работа в реально тяжелых условиях повышает риск смерти не только от профессиональных, но и от общих заболеваний³⁸. Так, Л.М. Лескина отмечает, что доля влияния профессиональных факторов в формировании показателей смертности работающих, подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию тяжелого физического труда составляет для смертности от гипертонической болезни, ИБС и атеросклеротического кардиосклероза – 80%, от хронических бронхитов - 75%, от рака трахеи, бронхов и легких – 35%, от злокачественных новообразований кишечника – 30%³⁹.

В то же время зависимость уровня денежных доходов от уровня образования и характера труда в России далеко не такая тесная, как на Западе. Достаточно напомнить, что значительную часть лиц с высшим образованием составляли врачи и учителя, традиционно отличающиеся от других профессий крайне низкой заработной платой (табл.9), причем диспропорция зарплат постоянно нарастала. В тоже время заработная плата руководителей производства и инженерно-технических работников в промышленности и строительстве была выше средней.

Таблица 9. Отношение среднемесячной денежной заработной платы рабочих и служащих по отраслям народного хозяйства к средней по всему народному хозяйству. (%)

	1965	1970	1975	1976	1977	1978	1979	1980
Все народное хозяйство	100	100	100	100	100	100	100	100
Промышленность (промышленно-производственный персонал)	106	108	110	110	109	108	108	111
в том числе
Рабочие	104	105	108	109	108	108	108	111
инженерно-технические работники	151	144	135	134	131	128	125	127
служащие	88	90	90	91	90	88	86	88
Сельское хозяйство	77	82	88	89	90	90	89	91
из него совхозы	76	82	88	90	90	91	90	91
Транспорт	112	114	121	121	121	120	119	124
Связь	77	79	85	88	87	87	87	89
Строительство	110	123	120	119	118	118	119	122
в том числе
рабочие	113	121	121	121	121	120	121	124
инженерно-технические работники	168	163	139	134	130	130	127	127
служащие	103	113	99	96	94	92	89	89
Торговля, общественное питание, материально-техническое снабжение и сбыт, заготовки	78	78	74	74	76	79	80	84
Жилищно-коммунальное хозяйство и бытовое обслуживание населения	75	78	74	74	75	77	78	81
Здравоохранение. Физкультура и социальное обеспечение	81	75	70	69	71	74	74	77
Народное образование	97	86	84	82	82	81	80	81
Культура	69	69	62	61	64	66	65	67
Искусство	82	79	70	67	71	76	78	82
Наука и научное обслуживание	125	114	106	105	104	104	104	107
Кредитование и государственное страхование	91	93	93	91	93	96	96	100
Аппарат органов государственного и хозяйственного управления, органов управления кооперативных и общественных организаций	111	103	91	89	90	92	92	96

Blog

Истоки социального неравенства перед лицом смерти в России

Содержание