Габдулхакова Раиля Мунировича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Лазишвили Гурам Давидович автореферат диссертации

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Список сокращений и обозначений Общая характеристика работы Цель работы. Задачи исследования. Научная новизна. Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту. Реализация результатов работы. Апробация работы Публикации по теме работы. Объём и структура диссертации. Сдержание работы Методы исследования. Результаты исследования 2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности 3. Прогнозирование исходов при сочетанной травме Apache ii Apache ii ... Полное содержание

Подобный материал:

• Гусаима Александра Борисовича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 580.12kb.
• Сквозновой Татьяны Михайловны. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 864.64kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 406.83kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 370.58kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 375.62kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 487.74kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 489.45kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 602.44kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 521.35kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 813.51kb.

Диссертационный совет Д 208.072.11 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Габдулхакова Раиля Мунировича.


Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Лазишвили Гурам Давидович.


АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ


На правах рукописи


 


ГАБДУЛХАКОВ РАИЛЬ МУНИРОВИЧ


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ


14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

14.00.27 - Хирургия


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научные консультанты:


член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Гельфанд Борис Романович


доктор медицинских наук Тимербулатов Махмуд Вилевич


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук,

профессор Цыпин Леонид Ефимович


доктор медицинских наук,

профессор Еременко Александр Анатольевич


доктор медицинских наук,

профессор Дибиров Магомед Дибирович


Ведущая организация:  ГУЗ НИИ скрой помощи им. Н.В. Склифосовского

 

Защита состоится « 08 » июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан «..........» ............................ 2009 года

 

Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор                             Г.Д. Лазишвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ГАГ - гликозаминогликоуронаны

К - кортизол

МДА - малоновый диальдегид

ОР - относительный риск

ОРДСВ - острый респираторный дистресс синдром взрослых

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПОД - полиорганная дисфункция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

РД - респираторная дисфункция

САД - среднее артериальное давление

СОПЛ - синдром острого паренхиматозного повреждения лёгкого

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

AIS - сокращённая шкала тяжести повреждений

APACHE II - переработанная в 1985 году шкала оценки острого и

хронического состояния здоровья

ASCOT - метод количественной оценки вероятности летального

исхода с учетом ревизованной шкалы оценки тяжести

повреждений RTS, шкалы повреждений анатомических

областей и возраста пациента

АUROC - площадь под рабочей характеристической кривой

95%ДИ - 95% доверительный интервал

GCS - шкала комы Глазго

ISS - шкала тяжести повреждений

LODS - логистическая шкала органных дисфункций

MODS - шкала поли­органной дисфункции

ResR - частота дыхания

RTS - ревизованная шкала оценки тяжести повреждений

SAPS II - упрощённая шкала оценки острых физиологических расстройств

SBP - систолическое артериальное давление

SD - стандартное отклонение выборочной средней

SE - стандартная ошибка выборочного среднего

SOFA - шкала оценки последовательной органной недостаточности

TRISS - метод количественной оценки вероятности выживания с

учетом тяжести повреждений ISS и возраста пациента


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых механических повреждений в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (С.П. Миронов и соавт., 2006; М.И. Давыдов, 2007; Е.А. Евдокимов, 2007; В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко и соавт., 2008; E.J. Mac Kenzie at al, 2007). Травматизм назы­вают эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока. Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населе­ния до 40 лет эта причина выходит на первое место. Поистине ог­ромное число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях соизме­римо лишь с потерями, наблюдающимися в военных конфликтах. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (по рекомендациям ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфек­ционных болезней, вместе взятых.

Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания. Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жиз­ненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (С.В. Гаврилин, 2005; I.A. Harris et al., 2008). Формирование новой системы организации скорой медицинской помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в некоторых развитых стра­нах в разы снизить леталь­ность при дорожно-транспортной травме (В.А. Соколов, 2006; A.L. Hendrich, 2004).

В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. В связи с этим, использование в исследованиях принятых в мировой медицинской практике интегральных систем оценки тяжести состояния является приоритетным (А.М. Светухин,2002; Б.Р. Гельфанд, 2004).

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в ста­ционар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной прора­ботки.

До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции при сочетанной травме не по­лучило широкого сопоставления с реальной клинической практикой (Г.А Рябов, 2001; И.В. Хайкин, 2007). Не­достаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции.

Одним из наименее изученных аспектов реакции организма на тяжелую травму является роль цитогенетических изменений в реализации синдромов ор­ганных дисфункций (Н.П. Бочков, 2002; В.Н.Семенов, 2004, В.В. Мороз, 2008).

Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует обще­принятая программа лечебной тактики при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести со­стояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции. Не разрабо­таны подходы к количественной оценке прогноза, тяжести состояния, необходимые для вы­бора объёма интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лече­ния.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанных повреждений в последнее де­сятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (Г.П. Котельников, 2006). В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетиче­ского и иммунологического статуса, гемостаза на этапах посттравматического периода яв­ляются важными в понимании патофизиологического подхода предупреждения и лечения осложнений.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности для практического здравоохранения научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургического лечения, вопросов количественного прогнозирования исходов у каждого отдельного пострадавшего при тяжелых сочетанных повреждениях.

Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетанной травмы в мегаполисе, изучить особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а так же закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.

2. Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме.

3. Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.

4. Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетанной травмы.

5. Провести оценку реакций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом травмы.

6. Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении сочетанной травмы.

7. На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургического лечения при сочетанной травме и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной практике прове­дена комплексная оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной трав­мой с использованием современных интегральных прогностических систем и определением их пригодности в прогнозировании исходов на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score

2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома полиорганной дисфункции на исход тяжелой сочетанной травмы.

3. На различных этапах посттравматического периода проведен анализ показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя нутритивная поддержка сбалансиро­ванными питательными смесями обеспечивает более раннюю нормализацию иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

4. Впервые исследован цитогенетический гомеостаз на этапах посттрав­матического периода и определены подходы к его коррекции. Показана неодно­родность цитогенетических реакций при сочетанной травме среди пострадав­ших различного пола, возраста, что определяет исход тяжелой травмы.

Практическая значимость работы.

1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с сочетанной травмой возрастает.

2. Показано, что обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя респираторная под­держка, применение малоинвазивных хирургических технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости при сочетанной травме позволяют достоверно значимо снизить летальность.

3. Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом кон­кретном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом пре­вентивной терапии возможных осложнений.

4. Выявлена информационная ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LOD, MPM II_0-24-48-72, TRIOS в оценке прогноза исходов при сочетанной травме. Показано, что наи­лучшей информационной способностью при количественной оценке прогноза исходов обладают системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза на поздних этапах системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки сбалансированными энтеральными смесями при сочетанных повреждениях, что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию взаимоотношений Т3/Т4 гомонов щитовидной железы, участвующих в регуляции метаболизма, а так же обеспечивает нормализацию цитогенетиче­ского гомеостаза.

6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина “Иммуновенин” на иммунологические показатели и течение посттравматиче­ского периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина по­зволяет добиться значительного улучшения иммунологических показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в мегаполисе с тяжелой сочетанной травмой посезонно, по месяцам года, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а так же проводить упреждающие профилактические мероприятия.

2. Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи специализирован­ными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.

3. Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II. При оценке прогноза в поздних этапах наиболее информативными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует нормализации цитогенетического гомеостаза, а так же иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

6. Неоднородность цитогенетических реак­ций у пострадавших различного пола и возраста определяют исходы тяжелой сочетанной травмы.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план науч­ных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реа­ниматологии городской клинической больницы № 21, в лекцион­ном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде боль­ниц Республики Башкортостан.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия” (Ташкент, 2002), Меж­дународной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конфе­ренции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), II Съезде анестезио­логов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе “Парентеральное и энтеральное питание” (Москва, 2003), Всероссийской конференции “Актуальные проблемы совре­менной генетики” (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конфе­ренции: “Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реанимато­логии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах России” (Геленджик 2004), Всероссийской научной конференции ”Актуальные вопросы инфекцион­ной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии” (Уфа, 2004), Международном форуме “Неотложная медицина в мегаполисе” (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции “Стандарты и индивиду­альные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии” (Геленджик 2005), на II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2005), на II съезде анестезиологов-реаниматоло­гов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции “Стандарты и индивидуальные подходы в анесте­зиологии, реаниматологии и интенсивной терапии” (Геленджик 2006), III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).

Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 1 в журнале «Гений ортопедии», 11 в журнале «Вестник интенсивной терапии», 1 в журнале «Медицинская генетика», получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 стра­ницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выво­дов и практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (140 отечест­венных и 143 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 130 таблицами и 22 рисунками.


СДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Настоящая работа основана на результатах проспектив­ного исследования, а так же ретроспективного анализа (при изучении эпидемиологии) 455 больных с сочетанной травмой, экс­тренно госпитализированных в отделение анестезиологии и реаниматологии ГКБ №21 г.Уфы в период с 2001 по 2006 гг. Критерии включения: од­новременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая ко­нечности. При оценке прогностической эффективности различных модельных систем критериями исключения были: смерть в первые 48 часов госпитализации; сопутствующие декомпенсированные заболевания и состояния; возраст менее 18 лет; беременность.

Средний возраст пострадавших составил 45,9±18,21 лет. Среди поступивших мужчин- 61%, женщин- 39%.

Причинами повреждений явились дорожно-транспортная травма- 59,6%, значительную долю составили падения с большой высоты- 27%, в меньшей степени умышленная- 7,7% и прочие – 5,7%. Догоспитальную помощь пострадавшим осуществляли в 62,6% случаев линейные бригады, 35% реанимационные бригады и 2,4% доставлены по­путным транспортом. Среднее догоспитальное время составило 51,1±21,0 мин, тяжесть травмы по АIS- 10,2±4,89; ISS-26,1±17,5 баллов, тяжесть состояния при поступлении по RTS-5,96±1,85 балла, выраженность церебральных расстройств по GCS - 10,9±3,11 балла.

В рамках исследования были выделены группы, в которых пострадавшие с сочетан­ной травмой обследовались согласно специально разработанного плана (таблица 1).

Тяжесть повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений AIS-90 (Abbreviated Injury Scale), с учетом рекомендаций Американской ассоциации хирургов по травме (The American Association for the Surgery of Trauma, 2002). Исходя из AIS-90, рассчитывали индекс тяжести поврежде­ний ISS (Injury Severity Score).

Определение и оценку физиологических нарушений проводили с использованием современных и общепризнанных критериев: тяжесть состояния при поступлении системы RTS, APACHE II, SAPS II, синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжелый сепсис, септический шок- критерии ASSP/SCCM (1992,2004). Степень тяжести травматического шока определяли по классификации предложенной И.А. Ерюхиным с соавт. (1996).

Таблица 1

Характер и объем исследований

Характер исследований	Кол-во постра-давших
Оценка информационной ценности систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании вероятности летального исхода	295
Структура, выраженность синдромов органных дисфункций, их влияние на исходы	231
Оценка тяжести состояния при поступлении, ле­тальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи	245
Анализ тяжести состояния при поступлении, исхо­дов в зависимости от длительности догоспитального времени	347
Сравнительный анализ исходов в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы	169
Оценка влияния малоинвазивных хирургических операций на исходы при сочетанной абдоминальной травме	173
Контроль эффективности лечебных мероприятий (ранней нутри­тивной поддержки, введения внутривенного иммуноглобулина, антикоагулянтной терапии)	130
Определение содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-над­почечникой системы, щитовидной железы, малонового диальде­гида, антиокислительной активности мембран эритроцитов	90
Исследование эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза, системы гемостаза	35
Исследование хромосомных мутаций	57
Контрольная группа:
а) волонтеры	32
б) пациенты с ортопедическими дефектами	30

Были использованы следующие прогностические модели:

1. Trauma and Injury Severity Score (TRISS)
   
2. A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT)
   
3. 24-hour ICU Trauma Score
   
4. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II
   
5. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II
   
6. Logistic Organ Dysfunction Score (LODS)
   
7. Three days Recalibrated ICU Outcome Score (TRIOS)
   
8. Mortality Probability Model (MPM) II _0-24-48-72
   

При определении прогноза исходов по каждой модели мы придерживались методологии сбора данных, предписанных в оригинальных публикациях. Прогнозируемая летальность была вычислена с использованием формулы логистической регрессии, в которой вероятность смерти была зависимой переменной. Стандартизованное отношение смерти (СОС) являлось отношением фактической летальности к прогнозируемой.

Выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкалам LODS [Le Gall J.R. et al., 1996], МODS [Marshall J.C. et al., 1995], SOFA [Vincent J.-L. et al., 1996]. Ранняя органная дисфункция была определена, если развивалась в первые 72 часа интенсивной терапии. Транзиторная органная дисфункция была определена, если присутствовала менее 3 последовательных дней, органная дисфункция длительностью 3 дня и более была расценена как персистентная.

Оценку тяжести по ревизованной шкале тяжести повреждений - RTS (Revised Trauma Score) рассчиты­вали по формуле: RTS=0,9368×GCS+0,7326×SBP+ 0,2908×ResR. Глубину комы по шкале Глазго (GCS), частоту дыханий (ResR), артериальное давление (SBP) оценивали немедленно после поступления в стационар.

При обследовании пострадавших с сочетанными повреждениями клинические наблюде­ния классифицировались по шкале тяжести повреждений ISS: I-степень (ISS до 15 баллов) – 17,8%; II - степень (ISS – 15-29 баллов) – 39,1%; III степень (ISS=30-45 баллов) – 18,9% и IV степень (ISS >45 баллов) -24,2% пострадавших.

Методы исследования. Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятым критериям. Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, оста­точного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидро­геназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фос­фора, железа на биохимическом анализаторе Specific Pro фирмы ”Кone” (Финляндия).

Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструпа.

Оценивали иммунологический статус на различных этапах посттравматического периода. Определение содержания субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюорес­ценсии с помощью моноклональных антител, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии, фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием поглотительной способности частиц латекса.

На дифференциальной монометрической установке (УМД) исследовали скорость погло­щения кислорода липидами мембран эритроцитов. Расчёт производили из кинетиче­ских кривых по формуле V=(ah/RT) (Vг/Vж)j/t, где а-калибровочный коэффициент, h-отклонение пера самописца, R-универсальная газовая постоянная, Т-температура экспери­мента, j-коэффициент Генри, Vг-объем газовой фазы, Vж- объем жидкой фазы, t-время ис­следования в секундах. Липиды из мембран эритроцитов выделяли общепринятыми мето­дами.

Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови проводилось по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК).

Исследовали содержание в сыворотке крови гликозоаминогликоуронанов (ГАГ), уро­новых кислот (УК) карбазольной реакцией Дише. Результаты оценивали по разности вели­чин оптических плотностей опытных и контрольных проб на спектрофотометре СФ-26.

Содержание кортизола (К), адренокортикотропного гормона (АКТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тиреотропного (тиреостимулирующего) гормона (TТГ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками ЦНИЛ БГМУ (заведующий д,м,н., профессор Сперанский В.В.).

По стандартным методикам в 100-200 клетках лимфоцитов периферической крови ре­гистрировали аберрации хромосомного и хроматидного типа согласно принципам классифи­кации ВОЗ. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками отдела генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской ака­демии наук (зав. отделом д.б.н., профессор Хуснутдинова Э.К.).

Исследовали эритроциты, тромбоциты периферической крови на гематологическом анализаторе Sismex KX-21.

Определяли активированное парциальное (частичное) тромбо-пластиновое время (АПТВ) с использованием стандартизированных диагностических наборов “Технология стандарт” (Россия, г. Барнаул). Содержание фибриногена в плазме по методу Роберга, про­тромбиновое время (ПВ) по А.J. Qwich с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) в про­центах по формуле ПВ здорового/ПВ больного×100, растворимые фибрин-мономерные ком­плексы (РФМК) фенантролиновым методом с использованием стандартизированных диагно­стических наборов “Технология стандарт” (Россия, г. Барнаул).

Фибринолитическую активность определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы по Т. Ф. Ерёмину и А.Г. Архипову.

Число тромбоцитов капиллярной крови методом микроскопии. Агрегацию тромбоци­тов набором Агрескрин-тест фирмы “Технология стандарт” (Россия, г. Барнаул).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном ком­пьютере Pentium IV с использованием пакета программ SPSS, “Med Calc”, программного обеспечения Excel XP (Microsoft). Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean- М), мерой рассеяния- стандартное отклонение (standard deviation- SD) и стандартная ошибка (standard error- SE), достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р < 0,05.

Тесноту связи между переменными оценивали путем корреляционного анализа. При попарном сравнении частот наблюдений в группах использовался критерий χ² для таблиц сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность. Сила ассоциации оцени­валась в значениях показателя отношения шансов (ОШ) (odds ratio), относитель­ного риска (ОР) (relative risk). Прогностическую эффективность систем оценивали путем дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик (AU ROC). Дискриминацию признавали удовлетворительной при AU ROC > 0,80 и хорошей при AU ROC > 0,90. Калибровка проводилась с помощью бинарной логистической регрессии и критерия согласия Hosmer-Lemeshow. Калибровку признавали приемлимой при достигнутом уровне значимости р > 0,05.