Габдулхакова Раиля Мунировича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Лазишвили Гурам Давидович автореферат диссертации

Вид материала

Содержание

Результаты исследования
2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности
3. Прогнозирование исходов при сочетанной травме
Apache ii
Apache ii
Аpache ii

Подобный материал:

1 2 3 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология сочетанной травмы

Эпидемиологию сочетанной травмы изучали по результатам обследования 455 пострадавших. Сочетанные повреждения наблюдаются среди населения преимущественно работоспособного возраста (73,4%), и в основном мужчин - 61% (χ²=43,9; р<0,001 в сравнение с женским полом). Среди госпитализированных доминировали рабочие и служащие (50,3%), значительную прослойку составили пенсионеры (26,6%), доля неработающих составила 11,4%, частных предпринимателей - 7,9%, студентов и учащихся - 3,7%. Каждый третий пострадавший поступил в состоянии алкогольного опьянения.

В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в мегаполисе в преобладающей степени доминировали пешеходы - 81,5% (χ²=213,3; р=0,0005 в сравнение с водителями и пассажирами). Если средний возраст водителей составил 36,6±9,44 лет, то пешеходы на 13,8 лет были старше (F=19,6; р=0,0001), при этом среди пешеходов отмечались более высокие баллы по шкалам APACHE II, МODS и летальность на 10,4% была выше (хотя и статистически не значимая) в сравнение с водителями. В мегаполисе среди пострадавших в результате падений с большой высоты значительную долю (32,5%) составляли суициды.

адений с большшй высоты 29,3% составляют суицидыЧастота госпитализаций для всей когорты достоверно различается по временам года (χ²=9,69; df=3; р=0,021). Наибольшее количество поступлений отмечается осенью - 27,9% (19,8%) (χ²=7,84; df=1; р=0,005 в сравнение с весной) наименьшее весной - 19,8%. При ДТП периодичность госпитализаций различалась в значительной степени (χ²=21,9; df=3; p=0,0001): наибольшее число пострадавших поступило в осенний период - 35,4% (χ²=14,7; p=0,0001 в сравнение с весной) и наименьшее весной - 20,3%. При кататравме для всей когорты посезонно периодичность госпитализации так же статистически различается (χ²=21,1; df=3; p=0,0001): возрастает в летний период - 35,8% и снижается осенью – 13% (χ²=17,6; p<0,001). При умышленной травме для всей когорты не отмечается статистически значимых различий (χ²=4,9; df=3; p=0,178).

При анализе частоты госпитализаций по месяцам в течение года так же отмечаются достоверные различия (χ²=42,9; df =11; p<0,001). Наибольшее количество (34,3% от всех пострадавших) госпитализировано в январе, октябре и июне, когда среднемесячная госпитализация возрастала в 1,6 раза (χ²=32,1; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы).

Пик госпитализаций от ДТП приходится на октябрь, ноябрь, когда их количество возрастало в 2-3 раза (χ²=50,8; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы). Наибольшее количество кататравм приходится на январь июнь, август месяцы, когда их число возрастает в 2-3 раза (χ²=6,8; p=0,001 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в оставшиеся месяцы). Количество умышленных травм увеличивается в мае, июне (χ²=5,2; p=0,023).

При анализе числа госпитализаций по дням недели выявлено, что наибольшее их количество приходилось на пятницу, субботу и наименьшее – вторник, четверг (χ²=14,1; df=6; p=0,007). Пик госпитализаций от ДТП приходился на пятницу и понедельник, когда поступило 35,4% (χ²=8,5; p=0,004 в сравнение с вторником и четвергом) от всего количества пострадавших в результате ДТП; при кататравме на пятницу-субботу- 37,4% (χ²=4,3; p=0,039 в сравнение с вторником и четвергом); умышленной травме понедельник, пятницу - 41,4% (χ²=3,3; p=0,071 в сравнение с вторником и четвергом).

При исследовании периодичности госпитализаций в течение суток для всей когорты выявлены статистически значимые различия (χ²=57,3; df=3; p<0,001): наибольшее количество госпитализаций отмечалось в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. – 26,6 % (χ²=15,9; p=0,0006 в сравнение с промежутком времени 00 ч.- 05 ч. 59 мин.) и особенно, в период с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 36,5 % (χ²=50,4; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). Число госпитализаций от ДТП в эти промежутки времени также было наибольшим и составляло в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,9% (χ²=13,9; p=0,0008 в сравнение с промежутком времени 00 ч. – 05 ч. 59 мин.) и с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 37,6% (χ²=39,6; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). При кататравме наибольшее число госпитализаций отмечалось в промежутке времени 21ч. 00 мин. – 02 ч. 59 мин., составляя соответственно 35,3% (χ²=12,5; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 03 ч. 00 мин. – 08 ч. 59 мин.). При умышленной травме наибольшее число пострадавших госпитализировано в ночное и утреннее время в промежутке от 21 ч. 00 мин. до 08 ч. 59 мин. – 82,8% (χ²=22,4; p<0,001 в сравнение с промежутком времени 09 ч. 00 мин. – 20 ч. 59 мин.).

Как видно из вышеизложенного число госпитализаций возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

Таким образом, прослеживается закономерность поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой по временам года, месяцам, дням недели, часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности

формирования синдрома полиорганной дисфункции

Из всей когорты пострадавших, госпитализированных в исследуемый промежуток времени 27 человек (5,9%) погибли в первые 3 часа с момента поступления в стационар ввиду наличия у них крайне тяжелых несовместимых с жизнью повреждений. Показатели, характеризующие тяжесть травмы, выраженность органных дисфункций при поступлении с использованием различных систем среди 428 пострадавших, проживших три и более часов представлены в таблице 2. Статистически значимые различия среди выживших

Таблица 2

Основные показатели, характеризующие тяжесть состояния при поступлении выживших и умерших больных (n= 428), MSD.

Показатель	Все пострадавшие (n=428)	Выжившие (n=289)	Умершие (n=139)
Возраст (годы)	45,8±17,9	45,6±14,0	46,1±16,5
Догоспитальное время (мин)	52,7±32,1	50,4±21,5*	56,4±30,1
АIS (баллы)	9,77±4,50**	8,08±3,33***	13,3±4,57
ЦИТО-1 (баллы)	9,3±4,71**	7,41±3,22***	13,1±4,97
СПб НИИ скор. пом. (баллы)	6,94±4,83**	4,91±3,10***	11,1±5,06
ISS (баллы)	23,4±16,1**	15,5±7,89***	39,8±16,4
NISS (баллы)	26,7±15,0**	19,8±8,25***	41,1±15,6
PTS (баллы)	26,0±4,71**	19,0±7,79***	40,3±15,0
RTS (баллы)	6,17±1,663**	6,99±0,978***	4,14±1,74
APACHE II (баллы)	16,5±9,32**	12,1±6,51***	25,6±7,54
SAPS II (баллы)	36,5±19,1**	26,9±12,3***	56,6±14,6
LODS (баллы)	4,56±4,14**	2,44±2,18***	8,76±3,92
MODS (баллы)	5,47±4,29**	3,3±2,64***	9,97±3,58
SOFA (баллы)	6,29±3,80**	4,26±1,95***	10,5±3,25
GCS (баллы)	11,3±2,85**	12,7±1,81***	8,32±2,74

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с умершими

и умерших наблюдались по догоспитальному времени (F=5,28; р=0,022), а так же системам оценки тяжести состояния (р<0,001).

Оценка тяжести состояния, выраженность органных дисфункций, летальность в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS представлена в таблице 3. Как видно из данной таблицы при ISS=30-45 баллов летальность превысила 50%, а при ISS>45 выжили лишь два из десяти пострадавших.

Таблица 3

Тяжесть состояния, выраженность органных дисфункций (баллы), летальность в различных группах больных (n= 428), MSD

ISS, баллы	Система оценки тяжести, баллы						Леталь- ность, %
ISS, баллы	AIS	ISS	APA- CHE II	SAPS II	LODS	MODS	Леталь- ность, %
До 15 (n=81)	5,03 ±0,97	11,0 ±2,87	9,5 ±5,50	19,2 ±10,3	1,27 ±1,61	1,67 ±1,41	2,3
16-29 (n=178)	9,61 ±2,33 ***	22,9 ±4,31 ***	12,7 ±6,51 ***	28,2 ±12,3 ***	2,69 ±2,25 ***	3,88 ±2,66 ***	14,0 **
30-45 (n= 86)	13,1 ±4,01 ***	37,3 ±6,77 ***	22,1 ±8,14 ***	49,7 ±18,1 ***	7,64 ±3,54 ***	8,31 ±3,35 ***	52,3 ***
>45 (n=83)	16,2 ±4,09 ***	53,7 ±12,9 ***	28,1 ±6,68 ***	60,1 ±11,6 ***	9,67 ±4,42 ***	11,4 ±3,72 ***	81 ***

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с ISS до 15 баллов.

Тяжесть травмы, выраженность системных расстройств при поступлении обусловили высокую летальность (36,5%). Кривая 28 суточной выживаемости представлена на рис.1.

Рис. 1. Кривая 28 суточной выживаемости Каплан-Мейера и её 95% ДИ

В указанный промежуток времени умерли 149 (89,8%) пациентов. Медиана выживаемости составляла 2 суток (в течение первых 48 часов погибло 96 человек, что составило 57,8% от всех умерших). Из рисунка мы констатируем, что пик летальности приходится в первые трое суток, и второй незначительный подъем наблюдался на 3-4-ой неделе после травмы. Подавляющее большинство пострадавших (65,5% от всех умерших) погибает в первые трое суток (таблица 4). Причинами смерти в первые трое суток в 65,7% случаев явилась острая массивная кровопотеря, 18,5% отек, дислокация головного мозга, 10,2% жировая эмболия, 5,6% пневмония. Основной причиной смерти в более поздние сроки явились гнойно-септические осложнения (77,6%).

Таблица 4

Структура причин летальных исходов в различные сроки (n=166).

Причины смерти	Летальность в различные сроки после травмы, %,
Причины смерти	До 3 ч.	3-24 ч.	1-3 сут.	>3 сут.	В целом
Острая кровопотеря, СПОН	92,6***	75,8**	43,8	-	42,8
Отек, дислокация головного мозга	7,4	18,2	25,0	5,2	13,9
Жировая эмболия	-	6,1	18,8	6,9	9,0
Пневмония, интоксикация	-	-	12,5	13,8	8,4
Сепсис	-	-	-	63,8***	22,3
О язвы	-	-	-	6,9	2,4
Тромбоэмболия	-	-	-	3,4	1,2
Всего умерло, абс.	27	33	48	58	166

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с группой в целом

Наиболее часто встречаемыми синдромами органных дисфункций по шкале MODS были: дисфункция ЦНС, респираторная и сердечно-сосудистая дисфункции, шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших (рис. 2). С увеличением количества пораженных органов и систем возрастает летальность. Так, если среди пострадавших с 1-4 баллами по шкале MODS летальность составила 5%; 5-8 баллами 27,4-%, при 9-12 баллах достигла 71%, а при 13 и более составила 100%. Летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции представлена в таблице 5. Как видно из представленного, наибольший относительный вклад в структуру тяжелой полиорганной дисфункции и летальность внесли дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гемостаза.

Таблица 5

Структура и летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции у пострадавших с ISS > 15 баллов (n=231), %.

Орган/ Система	Показатель	Количество баллов
Орган/ Система	Показатель	0	1	2	3	4
ЦНС	Доля, %	14,8	36,5	30,7	13,9	4,3
ЦНС	Лет-ть, %	2,9	4,8	28,2	64,5	91
Сердечно- сосудистая	Доля, %	39,4	35,7	11,3	10,4	3,5
Сердечно- сосудистая	Лет-ть, %	9,9	13,4	44,4	69,6	87,5
Респираторная	Доля, %	33,8	38,5	17,7	6,1	3,9
Респираторная	Лет-ть, %	2,6	18,0	46,3	71,4	88,9
Почки	Доля, %	46,8	39,4	9,6	2,61	1,74
Почки	Лет-ть, %	14,8	26,4	40,9	50,0	75,0
Гемостаза	Доля, %	66,2	18,2	11,3	3,9	0,4
Гемостаза	Лет-ть, %	13,7	31,0	50,0	77,8	100
Печень	Доля, %	77,1	20,3	1,74	0,87	-
Печень	Лет-ть, %	21,9	25,5	60	100	-

Наибольшее число баллов MODS отмечается в 1-е сутки, при этом среди умерших оно почти в 2 раза выше (F=100,4; р<0,001), чем среди выживших (таблица 6). На вторые сутки количество баллов среди выживших снижается в 2,2 раза (F=73,2; р<0,001 ), тогда как среди умерших всего на 18,1% (F=7,57; p=0,007). К 3-м суткам у выживших количество баллов по шкале MODS снижается в 4 раза (F =96,9; df=2; p<0,001), умерших на 14,7% (F=3,49; df=2; p=0,033) по сравнению с 1-ми сутками, то есть крутизна снижения количества баллов MODS значительно более выражена в группе выживших.

Таблица 6

Динамика изменений количества баллов по шкале MODS в первые трое суток после травмы.

Показатель	Дата с момента госпитализации, сутки
Показатель	1	2	3
Выжившие MODS, баллы (n=176)	3,79 ±2,63***	1,72 ±1,84***	0,94 ±1,23***
Умершие MODS, баллы (n=55)	7,96 ±2,89	6,52 ±2,59	6,82 ±3,49***

***р<0,001 по сравнению с первыми сутками, ___ подчеркивание р<0,001 по сравнению с умершими

Таким образом, при тяжелой сочетанной травме наибольшее количество баллов шкале MODS отмечается при поступлении в ОРИТ и упорство проявлений ПОД в последующие сроки является важным признаком неблагоприятного исхода.

Для определения информационной ценности динамического исследования количества баллов MODS в предсказании летального исхода нами проведены ROC и логистический регрессионный анализы (таблица 7). Мы

Таблица 7

Информационная способность в предсказании летального исхода изменяющегося в динамике количества баллов по шкале MODS (n=231).

Показатель	Срок исследования, сутки
Показатель	1	2	3
AUROC	0,850 (0,787-0,893)	0,937 *** (0,898-0,965)	0,973 *** (0,943-0,990)
Точка разделения	>4	>4	>4
Чувствительность	44,4	62,9	88,9
Специфичность	95,6	95,5	95,5
Безошибочность	83,5	87,8	93,9
Коэффициент регрессии	0,48 ±0,07	0,88 ±0,12	1,49 ±0,25
р	<0,001	<0,001	<0,001
OШ (95%ДИ)	1,62 (1,41-1,85)	2,41 (1,91-3,06)	4,45 (2,75-7,21)

***р<0,001 в сравнение с первыми сутками

сопоставили количество баллов MODS в 1,2,3-и сутки c летальным исходом. Полученные данные показывают, что AUROC и чувствительность шкалы MODS в предсказании летального исхода в динамике возрастают: так прогрессирование MODS приводит к увеличению шанса летального исхода на вторые сутки в 2,41, третьи 4,45 раза.

Таким образом, логистический регрессионный и ROC анализы позволили нам выявить, что увеличивающееся в динамике количество баллов MODS имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в ОРИТ.

Безусловно, представляет важный научно-практический интерес вопрос о том, в какой степени та или иная органная дисфункция влияют на исход. Согласно проведенного нами логистического регрессионного анализа определяющими гибель пациентов были дисфункция ЦНС (p<0,001), ССД (p<0,001), количество органов с дисфункцией (p<0,001), ОРД (p<0,01), дисфункция гемостаза (p<0,01) (таблица 8).

Таблица 8

Взаимосвязь между органной дисфункцией и госпитальной смертью

Система/Орган	Коэффициент регрессии	р	ОШ (95%ДИ)
Респираторная	0,67±0,24	0,0053	1,95 (1,22-3,12)
Сердечно-сосудистая	1,20 ± 0,22	0,0001	3,31(2,16-5,07)
ЦНС	1,87 ± 0,28	0,0001	6,47 (3,83-10,93)
Почечная	0,42± 0,23	0,066	1,53 (0,97-2,40)
Гемостаза	1,033± 0,38	0,0064	2,81(1,34-5,90)
Печеночная	0,649± 0,623	0,297	1,91(0,56-6,49)
Количество органов	1,21± 0,19	0,0001	3,36 (2,30-4,91)

Причинами гибели пострадавших через 7 суток после травмы были дисфункция ЦНС (n=169; b_k=1,61±0,33; р<0,001; ОШ=5,01 (95%ДИ=2,64-9,49); количество органов с дисфункцией (n=144; b_k=0,99±0,20; р<0,001; ОШ=2,68 (95%ДИ=1,80-4,01), респираторная (n=124; b_k=0,97±0,39; р=0,001; ОШ=2,64 (95%ДИ=1,48-4,73), сердечно-сосудистая (n=113; b_k=0,90±0,25; р=0,0003; ОШ=2,45 (95%ДИ=1,51-3,97) и печеночная дисфункции (n=44; b_k=1,55±0,72; р=0,032; ОШ=4,73 (95%ДИ=1,14-19,5), но не почечная (р=0,145) и системы гемостаза (р=0,239). Как видно из представленного, через 1 неделю изменилась структура относительного вклада органных дисфункций в развитие риска летального исхода: по-прежнему остается высокой значимость дисфункции ЦНС и возрастают в 1,35 раза значимость респираторной и в 2,4 раза печеночной дисфункций.

Таким образом, наибольший относительный вклад в развитие летального исхода при сочетанной травме вносят количество органных дисфункций, дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза, а к концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

Шоковый синдром диагностирован у 59,3% пострадавших. Степень тяжести шокового синдрома наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (р<0,001), количеством баллов по MODS (р<0,001), APACHE II (р<0,001), SAPS II (р<0,001), объёмом перелитой в первые сутки эритроцитарной массы (р<0,001). При этом наиболее сильная связь отмечалась с количеством баллов по шкале MODS. По всей видимости, в реализации ПОД при тяжелой травме одно из центральных мест занимает шоковый синдром.

С целью изучения особенностей реализации ПОД при шоковом синдроме нами исследована взаимосвязь его тяжести с синдромами органных дисфункций. Наблюдалась тесная связь со степенью тяжести респираторной, сердечно-сосудистой, гематологической, почечной, церебральной дисфункций, причем наиболее сильная связь отмечалась с респираторной дисфункцией (р<0,001).

Длительность шокового синдрома составила 1,5±0,68 суток, то есть на вторые сутки, как правило, удавалось его купировать.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что наиболее ранними синдромами органной дисфункции являются респираторная, сердечно-сосудистая и дисфункция ЦНС. Учитывая установленное наличие шокового синдрома у 59,3% больных, в большинстве случаев сценарий реализации МОД на наш взгляд выглядел следующим образом: Шок – ССД – ОРД -Дисфункция ЦНС - Поч.Д – ГД -Печ.Д. Шоковый синдром и ССД, как правило, на вторые сутки удается коррегировать, и причиной дальнейшей манифестации ПОД являются дисфункция ЦНС, ОРД.

Наиболее поздним компонентом ПОД были острые язвы желудка и тонкого кишечника с кровотечениями- 3,96%. Присоединение данного осложнения сопровождалось высокой летальностью (83,3%).

Синдром острой жировой эмболии развился у 10,5% пострадавших в 1-3 –и сутки (1,7±0,8 сут.). Прослеживалась зависимость частоты синдрома острой жировой эмболии от тяжести травмы (при ISS до 15 баллов у 2,6%, при ISS 16-29 баллов 10,7%, ISS>=30 у 14,5% пострадавших). У 93% пострадавших была закрытая травма трубчатых костей, средний возраст составил 40,5±10,7 года. Летальность среди больных с синдромом жировой эмболии составила 35%.

Из 279 больных с ISS>15 баллов находившихся в ОРИТ более 48 часов у 171 (61,3%) наблюдалось 199 случаев гнойно-септического осложнения, среди них у 47,7% отмечались лёгочные осложнения (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Тяжелый сепсис развился у 16,8% пострадавших, причиной его развития у 81,0% была пневмония, 12,8% нагноения ран мягких тканей, 6,4%- перитонит. Летальность у больных с данным осложнением составила 68,1%.

У 3,1% пациентов развился делирий. Как правило, он наблюдался у лиц злоупотребляющих алкоголем.

Таким образом, главными факторами, определившими исход травмы, явились тяжесть травмы и выраженность ПОД.

3. Прогнозирование исходов при сочетанной травме

Безусловно, прогнозирование возможной вероятности летального исхода позволяет определить стратегию лечения пострадавшего. Для решения поставленной в работе задачи нами последовательно изучены информационная ценность наиболее часто применяемых в клинической практике анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы, интегральных систем оценки тяжести состояния, а так же систем количественной оценки вероятности летального исхода. Проспективные исследования проведены у 295 пострадавших, находившихся в ОРИТ более 48 часов.

При исследовании прогностической ценности анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы нами выявлена их низкая чувствительность в прогнозировании летального исхода (таблица 9). Так чувствительность системы

Таблица 9

Прогностическая значимость систем оценки тяжести травмы (n=295).

Система	Точка разделе-ния (баллы)	Чувстви-тельность, %	Специ-фич-ность, %	AUROC (95% ДИ)
AIS	>8	10,7	97,5	0,740 (0,686-0,789)
ЦИТО 1	>7	25,0	96,7	0,755 (0,702-0,803)
СПб НИИ скорой пом.	>4,3	25,0	98,3	0,761 (0,708-0,808)
NISS	>27	46,4	97,5	0,871 (0,828-0,907)
ISS	>25	39,3	97,5	0,866 (0,821-0,902)
PTS	>23	31,1	95,8	0,799 (0,749-0,843)

AIS-90 составила 10,7%, ЦИТО-I и Санкт-Петербургской НИИ скорой помощи -25%, PTS-31,1%; ISS-39,3%. Виду их низкой чувствительности предложенные системы оценки тяжести травмы не пригодны для прогнозирования вероятности исхода в каждом конкретном случае, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

При изучении информационной ценности интегральных систем оценки тяжести состояния нами выявлено, что наибольшей чувствительностью и безошибочностью в предсказании летального исхода в первые сутки, среди исследованных систем, обладает методика SAPS II (таблица 10).

Динамическая оценка количества баллов органных дисфункций так же имела большую прогностическую ценность, так чувствительность системы MODS увеличивалась с 42,9% в первые сутки до 84,7% на третьи, безошибочность соответственно с 86,4 до 94,5%.

При количественной оценке вероятности летального исхода в 1-е сутки с использованием специальных прогностических модельных систем TRISS, ASCOT выявлена их удовлетворительная дискриминационная способность, а так же отсутствие различий прогнозируемой летальности от фактической (p>0,05) (таблица 11). Оценка прогноза с использованием динамической системы 24-hour ICU Trauma Score производилась в начале 2-х суток, с учетом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, церебральных и дыхательных нарушений. Данная методика показала хорошую дискриминационную способность (AU ROC>0,9), а прогнозируемая летальность не отличалась от фактической.

Таблица 10

Прогностическая значимость систем оценки тяжести состояния.

Показа- тель	Точка раз-деления (баллы)	AU ROC (95% ДИ)		Чувстви-тельность, % (95% ДИ)		Специфич-ность, % (95% Д И)	Безоши- бочность, %
До 24 часов (n=295).
APACHE II	>15	0,861 (0,816-0,898)		39,3 (29,6-47,2)		95,8 (93,6-97,7)	85,1
SAPS II	>39	0,887 (0,846-0,921)		60,7 (50,2-69,1)		94,9 (92,6-97,0)	88,5
RTS	<5,967	0,870 (0,826-0,906)		42,9 (34,1-47,7)		98,3 (96,3-99,5)	87,8
Glasgow	<11	0,898 (0,859-0,931)		53,6 (42,9-62,5)		94,1 (91,7-96,3)	86,4%
LODS	>3	0,869 (0,825-0,905)		50,1 (39,6-58,5)		95,0 (92,6-97,0)	86,4
SOFA	>5	0,861 (0,818-0,906)		44,7 (34,8-52,2)		96,3 (94,0-98,0)	86,4
MODS	>4	0,859 (0,814-0,896)		42,9 (33,3-50,0)		96,7 (94,4-98,4)	86,4
>24 часов (n=295).
LODS	>1	0,899 (0,859-0,931)	53,6 (43,7-60,7)		96,7 (94,4-98,3)		88,5
SOFA	>3	0,939 (0,905-0,963) **	62,6 (52,4-69,9)		96,3 (93,9-98,0)		89,8
MODS	>3	0,937 (0,903-0,962) **	60,7 (50,8-67,7)		96,7 (94,4-98,3)		89,8
>48 часов (n=291)
LODS	>1	0,908 (0,869-0,939)		57,7 (47,2-65,2)		96,7 (94,4-98,3)	89,7
SOFA	>3	0,974 (0,949-0,989) ***		80,8*** (72,4-84,0)		99,2 (97,4-99,9)	95,9
MODS	>3	0,972 (0,946-0,988) ***		84,7*** (74,9-91,2)		96,7 (93,5-98,5)	94,5

** p<0,01; *** p<0,001 по сравнению со счетом до 24 ч.;

подчеркивание - p<0,05 в сравнение со счетом > 24 ч.

Таблица 11

Прогнозируемая летальность, стандартизированное отношение смерти и площадь под кривой операционных характеристик при оценке прогноза.

Методика	n	Летальность, %		СОС	AU ROC (95% ДИ)
Методика	n	Факти- ческая	Прогнозируемая (95% ДИ)	СОС	AU ROC (95% ДИ)
TRISS	295	19	15,6 (12,8- 18,3)	1,22	0,89 (0,85-0,92)
ASCOT	295	19	23,9 (20,7-27,2)	0,80	0,88 (0,85-0,91)
24-hour ICU Trauma Score	295	19	18,3 (15,8- 20,8)	1,04	0,91 (0,88-0,93)
APACHE II	295	19	23,6 (21,3-25,8)	0,82	0,86 (0,82-0,90)
SAPS II	295	19	18,9 (16,4-21,5)	1,02	0,89 (0,85-0,92)
SAPS II (expanded)	295	19	8,43 (7,1-9,8) **	2,25	0,89 (0,84-0,92)
MPM II₀	295	19	17,3 (15,4-19,2)	1,10	0,87 (0,82-0,90)
LODS	295	19	16,1 (14,0-18,3)	1,18	0,87 (0,82-0,90)
MPM II₂₄	295	19	7,7 (6,5-8,9) ***	2,46	0,89 (0,86-0,93)
MPM II₄₈	295	19	5,1 (4,1-6,2) ***	3,72	0,89 (0,85-0,92)
MPM II₇₂	291	17,9	5,7 (4,5-6,9) ***	3,12	0,89 (0,85-0,93)
TRIOS	291	17,9	11,3 (9,5-13,1) *	1,58	0,93 (0,89-0,96)

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 в сравнение с фактической летальностью

При оценке прогноза с использованием стандартных интегральных прогностических систем нами выявлено, что прогнозируемая летальность при использовании систем APACHE II, SAPS II, MPM II₀, LODS не отличалась от фактической, причем наилучшее СОС отмечалось у SAPS II. При использовании расширенной методики SAPS II (expanded), динамических систем MPM II₂₄, MPM II₄₈, MPM II₇₂, TRIOS фактическая летальность была достоверно выше прогнозируемой (p<0,05). В целом прогностические модельные системы показали удовлетворительную дискриминационную способность (AU ROC>0,8).

Среди специальных систем оценки прогноза в 1-е сутки ASCOT и TRISS обладали одинаковой чувствительностью, среди стандартных систем наиболее высокую чувствительность показала SAPS II, среди специальных динамических систем 24-hour ICU Trauma Score, стандартных TRIOS (таблица 12).

Результаты c²-теста Hosmer-Lemeshow в группах риска между прогнозируемыми с использованием различных модельных систем и фактическими исходами представлены в таблице 13. Для методик TRISS прогнозируемые величины выживания и летального исхода достоверно отличались от фактических цифр (р<0,05). То есть системы TRISS оказалась непригодной для оценки прогноза. Тогда как системы ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score показали полное согласие прогнозируемых исходов с фактическими (р>0,05).

Таблица 12

Информационная ценность модельных прогностических модельных систем.

Система	Чувствительность (95% ДИ)	Специфичность (95% ДИ)	ППЦ, %	ОПЦ, %	ПЭ, %
Система	Чувствительность (95% ДИ)	Специфичность (95% ДИ)	ППЦ, %	ОПЦ, %	ПЭ, %
TRISS (n=295)	53,6 (44,1-59,7)	97,5 (95,3-98,9)	83,4	90,0	89,2
ASCOT(n=295)	53,6 (43,1-62,0)	95,0 (92,6-97,0)	71,5	89,8	87,1
24-h ICU Trauma Score (n=295)	64,3 (52,5-74,7)	86,7 (83,9-89,1)	53,0	91,2	82,4
APACHE II (n=295)	39,3 (29,6-47,2)*	95,9 (93,6-97,7)	68,8	87,1	85,1
SAPS II (n=295)	60,8 (50,2-69,1)	95,0 (92,6-97,0)	74,0	91,2	88,5
SAPS II (expan-ded) (n=295)	35,7 (26,2-43,6)*	95,8 (93,6-97,7)	66,7	86,5	84,4
MPM II₀(n=295)	42,9 (33,0-50,7)	95,9 (93,5-97,7)	70,6	87,8	85,8
LODS (n=295)	39,3 (29,8-46,4) *	96,7 (94,5-98,4)	73,4	87,2	85,8
MPM II₂₄(n=295)	35,8 (26,8-41,8) *	97,5 (95,4-98,6)	77,0	86,7	85,8
MPM II₄₈ (n=295)	39,3 (30,6-44,1) *	98,4 (96,3-99,5)	50,1	93,0	87,1
MPM II₇₂ (n=291)	38,5 (30,0-41,7) *	99,2 (97,4-99,9)	91,0	88,2	88,8
TRIOS (n=291)	53,8 (44,4-59,0)	98,3 (96,3-99,5)	87,6	90,8	90,4

*p<0,05 по сравнению с SAPS II

Таким образом, из специальных прогностических систем ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score показали хорошую калибровку и пригодность для количественной оценки прогноза исходов.

При оценке прогноза в группах риска с использованием стандартных систем нами выявлена пригодность только систем SAPS II и MPM II₇₂(р>0,05).

Таким образом, проведенные нами исследования показали пригодность систем SAPS II, ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score и MPM II₇₂при оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного пациента.

Безусловно, представляется чрезвычайно важным прогнозирование исходов в поздних этапах посттравматического периода. Для решения поставленной задачи нами исследованы 259 пострадавших, которые прожили более 14 суток после травмы. Преобладающее большинство (95%) пострадавших в период поздних проявлений тяжелой травмой погибли от тяжелого сепсиса. При этом количественная оценка вероятности летального исхода проводилась в первые сутки. Проведенные исследования показали, что системы TRISS (c²=17,2; df=8; р=0,029) и ASCOT (c²=16,9; df=8; р=0,031) не пригодны для оценки вероятности летального исхода в поздних этапах посттравматического периода, тогда как интегральная система 24-hour ICU Trauma Score показала хорошую калибровку и свою пригодность в предсказании вероятности летального исхода (c²=2,44; df=3; р=0,49).

Таблица 13

Тест согласия Hosmer-Lemeshow для модельных прогностических систем

Система	Число наблюдений, n	Показатели статистического анализа
Система	Число наблюдений, n	c²	df	p
ASCOT	295	9,71	8	0,286
TRISS	295	33,1	8	<0,001
24-hour ICU Trauma Score	295	3,77	4	0,438
АPACHE II	295	21,5	8	0,006
SAPS II	295	12,4	8	0,133
SAPS II (expanded)	295	20,1	8	0,010
LODS	295	14,8	5	0,011
MPM II₀	295	19,2	8	0,014
MPM II₂₄	295	29,3	8	<0,001
MPM II₄₈	295	37,7	8	<0,001
MPM II₇₂	291	14,9	8	0,061
TRIOS	291	16,3	8	0,038

Среди стандартных систем показали свою пригодность SAPS II (c²=10,9; df=8; р=0,21) и SAPS II (expanded) (c²=9,97; df=8; р=0,27), тогда как остальные системы оказались непригодными.

Таким образом, при количественной оценке прогноза в период поздних проявлений тяжелой сочетанной травмы (свыше 14 суток) лучшую пригодность показали интегральные системы, которые основаны на комплексной оценке тяжести повреждений, функционального состояния органов и систем, проводимого лечения.

Представляет важный научный и практический интерес то, что пол и возраст влияют на исход травмы. Так летальность во всей исследуемой когорте среди пострадавших старше 65 лет была на 10,5% выше, чем в остальных возрастных группах (р>0,05). Однако с увеличением индекса тяжести травмы влияние возраста на исход становилось статистически значимым: среди пострадавших старше 65 лет летальность при ISS= 16-29 баллов была выше на 19,6% (р<0,05), а при ISS>=30 - 22,5% (р<0,05) в сравнение с пострадавшими до 65 лет. На исход травмы заметное влияние так же оказывал пол пострадавших: летальность среди мужчин при ISS= 15-29 баллов на 13,7% (р<0,05), ISS>= 30 - на 19,1% была выше (р<0,05), чем среди женщин.

Blog

Габдулхакова Раиля Мунировича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Лазишвили Гурам Давидович автореферат диссертации

Содержание