Гусаима Александра Борисовича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Гурам Давидович Лазишвили автореферат диссертации
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Габдулхакова Раиля Мунировича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 953.49kb.
- Сквозновой Татьяны Михайловны. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета, 864.64kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 406.83kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 370.58kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 375.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 487.74kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 489.45kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 602.44kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 521.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 813.51kb.
Автореферат
Диссертационный совет Д 208.072.11 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Бут-Гусаима Александра Борисовича.
Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Гурам Давидович Лазишвили.
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ
На правах рукописи
БУТ-ГУСАИМ
Александр Борисович
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ТОТАЛЬНОГО
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
14.00.22. – травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Скороглядов А.В.
Член-корреспондент РАМН, доктор
медицинских наук, профессор Войновский Е.А.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ
ММА им. Сеченова Кузин В.В.
Доктор медицинских наук, профессор
Заведующий кафедрой медицины катастроф
и мобилизационной подготовки
здравоохранения ГОУ ВПО МГМСУ Ярыгин Н.В.
Доктор медицинских наук
Ведущий научный сотрудник ФГУ ЦИТО
им Н.Н.Приорова Росмедтехнологий Еремушкин М.А.
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Защита диссертации состоится «___»____________200 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д208.072.11 в РГМУ Росздрава РФ по адресу: 117997 г. Москва, ул.Островитянова д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997 г. Москва, ул.Островитянова д.1
Автореферат разослан «___»____________200 г.
Ученый секретарь специализированного совета
доктор мед. наук, профессор Г.Д. Лазишвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофическиегенеративно-дистрофическая заболевания суставов (ДДЗТС) являются самой распространенной формой поражения опорно-двигательного аппарата; около 10-12% всего населения имеют клинические симптомы остеоартроза (Миронов С.П. и соавт., 2001; Echternach J.L., 1990; Bozic K., 2007). Среди всех его вариантов в 40 – 50 % случаев диагностируют деформирующий коксартроз, частота которого достигает в России 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей (Шапиро К.И. и соавт., 1996; Героева И.Б., 1997). На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) приводят к существенным нарушениям функции сустава и к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов. Связанная с этими заболеваниями стойкая утрата трудоспособности составляет 14,6 - 37,6% в структуре общей инвалидности (Буйлова Т.В., 2004). Поэтому одной из главных проблем современной ортопедии является лечение остеоартроза и коксартроза (КА) как его частного проявления.
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедов-травматологов солидарны в том, что наиболее эффективным методом лечения, медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) (Мовшович И.А., 1994; Загородний Н.В., 1998; Нуждин В.И. и соавт., 2007; Bozic K., 2007). Эта операция имеет значимые преимущества по сравнению с традиционными вмешательствами (корригирующая остеотомия бедра, артродез, остеосинтез и др.) и получает все большее распространение в практике. Так, по данным S. Mendenhall (2003), в 6 странах мира (США, Германия, Япония, Великобритания, Италия, Франция) в течение 2002 г. были выполнены 571 700 операций ТЭТБС; есть основания полагать, что сейчас их число достигло 1,5 млн. в год (Callaghan J. еt al., 2007).
В то же время, несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопротезов (ЭП) и техники их имплантации, частота развития местных осложнений продолжает оставаться высокой (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006). К ним относят перипротезные (интраоперационные) переломы, тромбоэмболические осложнения, глубокое инфицирование, неврологические нарушения, вывихи головки ЭП и иные случаи нестабильности его компонентов, частое развитие параоссальных (гетеротопических) оссификатов (ПО). Каждое из этих осложнений, в особенности – нестабильность компонентов ЭП и развитие ПО, способны значительно ухудшить результаты лечения и потребовать проведения дополнительного вмешательства.
Поэтому сейчас чрезвычайно значимой является проблема поиска путей профилактики развития послеоперационных осложнений и дальнейшего улучшения исходов операции. К ним относят различные методы, направленные на ограничение движений в суставе сразу после операции (Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Мусалатов Х.А. и соавт., 2002б), рациональную подготовку больных к операции и адекватное проведение периода реабилитации (Колесник А.И., 2002; Мусалатов Х.А. и соавт., 2002а). На важное значение периода реабилитации при операции ТЭТБС указывают многие ведущие ортопеды (Загородний Н.В., 1998; Callaghan J. еt al., 2007; Munin M., Majerske C., 2007). В то же время в современной литературе отсутствуют работы, обобщающие комплекс или систему реабилитационных мероприятий, проводимых на каждом этапе лечения больных с поражением ТБС. Работы, посвященные пред- или послеоперационной реабилитации, в отечественной литературе носят спорадический характер (Героева И. Б., 1995; 1997; Буйлова Т. В., 2004), немногочисленные публикации в зарубежной литературе, как правило, ориентированы на проведение восстановительного лечения в специализированных центрах или на дому, но с участием специалиста (Munin M., Majerske C., 2007). Важным вопросом, особенно в нашей стране, который также весьма далек от решения, является и социальная реабилитация больных после операции ТЭТБС.
Таким образом, разработка метода комплексного восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, охватывающего весь цикл лечения – от предоперационной подготовки до окончательной физиологической и социальной реабилитации – является весьма актуальной проблемой современной ортопедии.
Цель исследования: создание комплексной программы реабилитации направленной на улучшение результатов лечения, сокращение сроков полноценного восстановления качества жизни и снижение частоты инвалидизации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов, путем совершенствования системы восстановительного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру травм и заболеваний тазобедренного сустава, потребовавших тотального эндопротезирования
2. Изучить ближайшие, отдаленные, клинические и функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.Провести анализ осложнений, развившихся на различных этапах лечения больных, и основных ошибок, допущенных при операциях и в послеоперационном периоде эндопротезирования и повлиявших на результаты лечения.
4. Установить основные факторы и причины, оказывающие отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.
5. Изучить особенности течения раннего, ближайшего и позднего послеоперационных периодов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа фиксации эндопротеза.
6. Разработать систему предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
7. Разработать программу этапного восстановительного лечения пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
8. Провести анализ исходов лечения при использовании различных режимов реабилитации и полученных функциональных результатов при проведении этапного восстановительного лечения в стационарных и амбулаторных условиях.
Научная новизна.
На основании большого клинического материала впервые проведен лечения больных, и основных ошибок, допущенных при операции сравнительный анализ осложнений, развившихся на различных этапах эндопротезирования и повлиявших на результаты лечения.
Впервые установлены основные факторы и причины, оказывающие отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.
Впервые разработана и научно обоснована система предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации, больных после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
Впервые разработана и научно обоснована программа этапного восстановительного лечения пациентов после ТЭТБС, включающая проведение реабилитационных мероприятий в течение всего курса лечения – от предоперационного до отдаленного послеоперационного периодов.
Впервые изучены особенности течения ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационных периодов после операции в зависимости от типа фиксации эндопротеза и проведен сравнительный анализ исходов лечения и функциональных результатов при использовании различных режимов реабилитации.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований разработана система предоперационной подготовки больных и планирования операции эндопротезирования тазобедренного сустава, включающего выбор методов оперативного вмешательства и анестезии в зависимости от характера основного заболевания и конституциональных особенностей пациента. Планирование включает в себя также правильный выбор имплантата и способа его фиксации для каждого конкретного больного на основании клинических и рентгенологических критериев.
Система подготовки больных к вмешательству в сочетании с мероприятиями, направленными на профилактику развития послеоперационных осложнений, позволяет избежать многих ошибок и осложнений, возникающих после выполнения сложной операции артропластики тазобедренного сустава.
Внедренный в клиническую практику алгоритм этапного восстановительного лечения пациентов дает возможность адекватно подготовить больного к оперативному вмешательству и провести курс восстановительного лечения в оптимальном для пациента режиме. Отобранный комплекс диагностических критериев позволяет объективно контролировать динамику восстановления пациента, предупреждать развитие возможных осложнений и корригировать по показаниям комплекс лечебных мероприятий.
Строгое выполнение программы восстановления в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяет пациенту в кратчайшие сроки достигнуть функционального и социального восстановления, адаптироваться к обыденной жизни и к привычному характеру трудовой деятельности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на исходы операции и на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших операцию ТЭТБС, являются:
- недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству (неточное планирование, недооценка общего состояния и сопутствующих заболеваний, пренебрежение физической и психологической подготовкой больных),
- дефекты, допущенные при проведении хирургического вмешательства (пренебрежение конституциональными и анатомическими особенностями пациента, неадекватный выбор хирургического доступа, значительная травматизация мягких тканей, неадекватный гемостаз неточная установка компонентов эндопротеза),
- развитие интра- и послеоперационных осложнений и несвоевременная их коррекция и лечение(вывихи головки эндопротеза(ЭП), неполноценное восполнение кровопотери, неадекватная и несвоевременная профилактика сосудистых и гнойно-воспалительных осложнений)
- несвоевременное начало проведения комплекса восстановительного лечения (поздняя активизация пациентов после операции, длительный постельный режим – до 7 - 10 дней, позднее проведение ЛГ - лечебной гимнастики).
2. Предоперационная подготовка при выполнении ТЭ ТБС, должна включать:
- раннее проведение восстановительных мероприятий, направленных на снижение болевого синдрома и купирование воспаления (назначение НПВП, физиотерапия, ЛГ).
- детальное планирование хирургического вмешательства
- рациональный выбор метода анестезии с учетом результатов клинических исследований и сопутствующих заболеваний пациента
3. Программу этапного восстановительного лечения пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов следует неукоснительно выполнять в течение всего курса лечения – от предоперационного до отдаленного 1-2 лет после операции:
4. Рациональное применение системы восстановительного лечения у больных, перенесших операцию ТЭТБС:
- является эффективным методом предупреждения развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних вывихов, неврологических и сосудистых расстройств, гнойных и др. осложнений)
- позволяет в сжатые сроки достичь максимально достижимого уровня функциональной и социальной реабилитации этой сложной категории пациентов.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе кафедры травматологии и ортопедии РГМУ, городских клинических больниц г. Москвы № 1 и № 64, ЦВКГ № 6 (Центр реабилитации РА), в 574 военном клиническом госпитале МО РФ. Материалы работы используются в лечебной практике и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры травматологии и ортопедии РМАПО
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета и коллектива травматологов 1ГКБ и 64ГКБ г.Москвы
- в докладе на международной конференции посвященной 90-летию первой в России кафедры травматологии 20.06.08г в г.Санкт-Петербурге
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 28 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 371 зарубежных источников, и 2-х приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 45 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
В основу работы положены результаты лечения и исследования 709 больных, которым была выполнена операция эндопротезирования тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 г. Москвы и 574-м Военном клиническом госпитале МО России в период с 2000 по 2007 гг. Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов произведено 58 больным. При оценке итогов работы мы сравнивали результаты лечения с аналогичными исходами, достигнутыми другими исследователями, т.е. с литературными данными. Это связано с тем, что с самого начала нашей работы в 2000 г. мы начали изучать и создавать систему восстановительного лечения больных, перенесших ТЭТБС.
Таблица 1
Формы поражения тазобедренного сустава
| Нозологическая форма | Число больных | % |
| Деформирующий коксартроз | 301 | 42,45 |
| Диспластический коксартроз | 117 | 23,0 |
| Ревматоидный артрит | 39 | 5,5 |
| Асептический некроз головки бедренной кости | 47 | 6,6 |
| Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз) | 4 | 0,6 |
| Травматические повреждения ТБС | 201 | 28,5 |
| Всего | 709 | 100,0 |
Большинство оперированных больных – 508 (70,9 %) страдали ДДЗ ТБС (дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава), у 201 (28,3 %) пациента к поражению тазобедренного сустава и необходимости оперативного вмешательства привели травматические повреждения ТБС (табл. 1). У 86 (12,1 %) больных - патологический процесс был двусторонним. Более трети больных (37,25 %) были трудоспособного возраста (табл. 2), среди них преобладали женщины (432; 60,9 %), мужчин было 277 (39,1 %). Отметим существенную долю пенсионеров (445 пациентов; 62,75 %) и лиц преклонного возраста свыше 80 лет (54; 7,6 %). Более половины больных страдали основным заболеванием в течение 5 - 10 лет и более, давность поражения ТБС колебалась от 1 до 5 и более лет. Эти факторы, а также длительное лечение в других стационарах обусловили наличие у 333 (47,0 %) больных различной степени инвалидности, а в 260 (36,7 %) наблюдениях – 1 и 2 групп (табл. 3).
Таблица 2
Распределение больных по возрасту
| Возраст, (лет) | Всего | 20 - 30 | 31 - 40 | 41 - 60 | 61 - 79 | 80 и более |
| Число | 709 | 18 | 63 | 183 | 392 | 53 |
| % | 100 | 2,5 | 8,9 | 25,8 | 55,2 | 7,6 |
Таблица 3
Распределение больных по степени инвалидности
| Инвалидность | Всего | 1 группа | II группа | Ш группа | Не имеют инвалидности |
| Число | 709 | 12 | 248 | 73 | 376 |
| % | 100,0 | 1,7 | 35,0 | 10,3 | 53,0 |
Тяжесть рассматриваемого контингента также была обусловлена наличием у 445 (62,75 %) из 709 больных сопутствующих соматических заболеваний, у 215 из них имелись 2 - 3 и более заболеваний. Среди них чаще диагностировали ишемическую болезнь сердца, варикозную болезнь нижних конечностей, сахарный диабет, хронические заболевания легких, ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В 72,7 % наблюдений констатировали сочетание 2-х и более факторов риска развития послеоперационных осложнений (возраст свыше 70 лет, ожирение, длительное пребывание в стационаре до операции, инфекционный процесс в ране при первичной операции или в других участках тела, продолжительность операции свыше 3-х часов, несовершенную технику операции и воспалительные изменения тканей в её области).
Степень поражения ТБС характеризовали нарушения функциональных и биомеханических показателей: умеренные или сильные боли в области сустава (673 наблюдения; 94,9 %), хромота различной степени выраженности (457; 64,5 %), способность передвигаться только с помощью костылей (199; 28 %), укорочение конечности (482; 70,0 %), развитие сгибательной контрактуры более 15° (78; 11,0 %), сгибание в суставе менее 90° (376; 53,0 %) и отведение менее 15° (449; 63,3 %); нарушения внутренней (437; 61,6 %) и наружной ротации (465; 65,6 %). Среднее число баллов, отражающее степень нарушения функции пораженного сустава и общее состояние больного, составило 40,6 балла при нормальном показателе у здорового человека - 100.
Всем больным выполняли клиническое, лабораторное, функциональное, биомеханическое, рентгенологическое исследования по рутинным методикам, а при переломах шейки бедра (после операции) – денситометрию, в сложных случаях использовали КТ-диагностику. Данные функциональных исследований суммировали в баллах по методике W. Harris. Степень функциональных нарушений и деформации сустава оценивали по наличию или отсутствию фиксированного приведения конечности, нарушению внутренней ротации, наличию сгибательной контрактуры и изменению длины конечности, величине сгибания, отведения, приведения, наружной и внутренней ротации, восстановлению опороспособности, статики и динамики ходьбы после операции.
У всех пациентов производили прямую обзорную рентгенографию таза и обоих суставов с захватом проксимальной половины бедренных костей и боковую рентгенограмму пораженного сустава, по показаниям – других суставов и позвоночника. По данным рентгенологического исследования у всех больных деформирующим и диспластическим коксартрозом диагностировали 2 и 3-ю стадии, а у больных АНГБК - только 3 и 4-ю стадии заболевания. При оценке степени поражения ТБС и эффективности операции использовали общепринятые в практике анатомо-рентгенологические линейные и угловые параметры.
Показаниями к выполнению операции ТЭТБС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) являлись наличие стойкого болевого синдрома, нарушения функции и опороспособности конечности, вызванные заболеваниями и повреждениями сустава.