Гусаима Александра Борисовича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Гурам Давидович Лазишвили автореферат диссертации

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

Примечание: * - при первичном ТЭТБС, ** - при ревизионном эндопротезировании, *** - данные сводной статистики

Вывихи головки эндопротеза, по литературным сведениям, наблюдают в 0,3 – 11 % случаев в разные сроки; в течение первых трех месяцев после операции их доля составляет 70 – 90 % от общего числа вывихов и в среднем 0,5 – 3,0 % от общего числа операций (Загородний Н.В., 1998; Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Phillips C. et al., 2003; Berry D. et al., 2004). В наших наблюдениях это осложнение развилось на ранних сроках после операции у 4 (0,56 %) больных из 709, то есть в минимальном числе случаев. Для его профилактики в течение последних 5 лет мы применяем ЭП вертлужной впадины с антилюксационным козырьком в 20⁰, который достаточно надежно предупреждает развитие вывиха.

Тромбоэмболии вен нижних конечностей развиваются, по данным разных авторов, у 40 – 60 % больных после эндопротезирования ТБС и коленного сустава, как правило, в проксимальных отделах конечностей. Особо тяжелым осложнением является ТЭЛА, которая развивается в 5 - 20% наблюдений и наиболее часто является причиной внутрибольничной смертности – в 1 - 3% случаев. Не менее 5 % ТЭЛА происходит во время операции, до 75 % случаев приходится на первые 3 суток после операции (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Murray D. et al., 1996; Selgrath C. et al., 2007). Приведенные данные сопоставимы с полученными нами результатами: 10 (1,4 %) случаев тромбоэмболии вен нижних конечностей из 709, в 2-х из которых развилась ТЭЛА с летальным исходом.

Инфекция после ТЭТБС является самым тяжелым после ТЭЛА осложнением, которое трудно поддается лечению, сопряжено с длительной госпитализацией и нетрудоспособностью, вероятностью неоднократных оперативных вмешательств и огромными материальными расходами. Оно может возникнуть как относительно рано – через 5 – 7 дней, так и несколько месяцев после вмешательства. Практически все авторы приводят сходные цифры, характеризующие частоту развития «глубокой» инфекции – 0,2 – 1,0 % (чаще – около 1 %), она повышается после эндопротезирования коленного сустава (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Blom A., 2003; Hamilton W., 2007). Мы констатировали всего 2 (0,28 %) случая возникновения инфекционных осложнений у 709 больных.

К числу частых послеоперационных осложнений относят и неврологические нарушения, которые возникают как вследствие непосредственного повреждения нервных стволов, так и в результате опосредованной операционной травмы. Ряд авторов диагностирует их развитие после ТЭТБС в 0,6 – 3,7 % случаев; другие указывают, что частота их возникновения составляет до 3,0 % при первичном ТЭТБС и возрастает до 2,9 – 7,6 % при ревизионном эндопротезировании; частота развития инвалидности и снижения трудоспособности при повреждении нервных стволов может достигать 2,8% (Ахтямов И. Ф., И.И. Кузьмин; 2006; Оchsner P., 2003; Morrey B., 2003; Selgrath C. et al., 2007). В наших наблюдениях частота развития этих осложнений была минимальной (0,56 %).

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения убедительно доказывает, что в наших наблюдениях число интраоперационных и ранних осложнений находилось либо в пределах минимальных значений показателей, упоминаемых в мировой литературе, либо было даже ниже их. Последнее утверждение справедливо для таких осложнений, как переломы костных структур или развитие периэндопротезной инфекции и неврологических нарушений. Это дает основания считать, что достижение оптимальных исходов лечения в ближайшем послеоперационном периоде было обусловлено, главным образом, внедрением в практику разработанного нами комплекса активного восстановительного лечения на всех этапах оказания помощи пациенту.

После выписки из стационара рекомендуем пациенту пройти курс восстановительного лечения в специализированной клинике или амбулаторно по разработанной нами системе. Задача заключается в том, чтобы закрепить успех оперативного вмешательства и способствовать восстановлению стереотипов обыденной жизни и профессиональных навыков. По нашим данным, её выполнение является лучшим методом профилактики развития осложнений в поздние сроки после операции, которые могут в значительной степени повлиять на исход лечения и часто требуют проведения повторных вмешательств и во многом определяют степень физиологической и социальной адаптации пациента (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ поздних послеоперационных осложнений

Характер осложнения	Число больных	Число осложнений	% осложнений	Авторы
Вывих головки эндопротеза	252 19 680 ** 709**	2 513 3	0,8 2,6 9,6 0,42	Н. Загородний (1998) von Knoch M. (2002) И. Ахтямов (2006) Наши данные
Нестабильность компонентов эндопротеза	252 104 709**	2 6 2	0,8 5,8 0,28	Н.Загородний (1998) В. Нуждин (2007) Наши данные
Параартикулярные оссификаты	****** > 50 000 709**	18	10 - 70 43 9* 2,54	M. O’ Rourke (2007) B. Neal (2002) Наши данные

Примечание: * - все операции выполнены пациентам, перенесшим остеотомию проксимального отдела бедренной кости (осложнения только при применении эндопротезов ЭСИ); ** - общее число; *** - 2,3 и 4 класс по шкале Brooker, **** - данные сводной статистики

Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются вывихи головки эндопротеза, расшатывание его компонентов и образование параоссальных оссификатов. Вывихи головки эндопротеза на поздних сроках от момента операции, по некоторым данным, возникают в 2,6 % случаев; их них 32 % вывихов происходит через 5 и более лет после операции, что часто сопровождается нестабильностью эндопротеза (Ахтямов И. Ф., И.И. Кузьмин; 2006; von Knoch M. et al., 2002). После реимплантации сустава в связи с инфекционными осложнениями частота возникновения вывихов возрастает от 6 % до 18 % (Hsieh P-H. et al., 2004). В наших наблюдениях частота возникновения поздних вывихов головки эндопротеза составила 0,42 % (3 наблюдения из 709), то есть была ниже показателей, упоминаемых в литературе.

Параоссальные (гетеротопические) оссификаты являются самым частым поздним осложнением операции ТЭТБС и могут встречаться, по данным сводной статистики, в 10 – 70 % наблюдений; в среднем образование ПО констатировали в 23 % наблюдений, но только у 4 % пациентов они относились к 2, 3 и 4 степени по шкале Brooker (Neal B. et al., 2002; O’ Rourke M. et al., 2007). По данным этих авторов, формирование ПО в целом не оказывало серьёзного влияния на результаты лечения, однако, от 2% до 10 % пациентов имели затруднения при ходьбе вследствие постоянных болей, что на определенный период времени ограничивало их функциональные возможности. В нашей практике мы наблюдали их развитие у 18 (2,54 %) больных из 709, и каких-либо негативных последствий для пациентов не отмечали.

Как видно из приведенных данных, частота развития поздних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях была ниже отмеченной в многочисленных литературных источниках. Это свидетельствует об эффективности послеоперационного курса восстановительного лечения в рамках разработанного нами комплекса реабилитации пациентов после операций ТЭТБС.

Для оценки ближайших функциональных результатов обследование всех больных выполняли до операции и перед выпиской из стационара, а у 648 больных - через 3 месяца и у 587 - через 1 год после операции. Сравнительную оценку болевого синдрома, степени подвижности в суставе, выраженности хромоты и способность проходить определенное расстояние без боли проводили по 5-тибалльной системе (Героева И.Б., 1995). Критериями для оценки функции ТБС при выписке из стационара являлись: амплитуда активных и пассивных движений в сагитальной и фронтальной плоскостях, возможность поднять выпрямленную ногу, передвижение при помощи опоры на костыли не менее 100 метров.

При обследовании перед выпиской было установлено, что пассивное сгибание в ТБС было большим, чем активное, что предполагает дальнейшее улучшение функции сустава за счет восстановления мышечного компонента движения. Этот же факт диктует необходимость использовать при выполнении физических упражнений дополнительную помощь (блоковую установку или помощь методиста) до момента восстановления мышечной силы. Степень подвижности в ТБС на этом этапе лечения можно рассматривать как удовлетворительную. Неудовлетворительный уровень подвижности в суставе (менее 30°) констатирован только у 37 (5,2 %) больных из 707.

Через 3 месяца после операции проводили контрольное рентгенологическое обследование, после которого решали вопрос о возможности передвижения с опорой на трость, и повторное функциональное обследование. Последнее показало, что у оперированных больных активное сгибание в ТБС восстановилось от 115° до 95°. Только у 14 больных с тяжелым поражением другого сустава сгибание оставалось менее 60°. Отведение в ТБС увеличилось от 23° до 35°. Только 2 больных из 707 в раннем послеоперационном периоде не могли поднять прямую ногу. Остальные выполняли этот тест, однако при этом сгибание в ТБС с прямой ногой составило 120 ± 10°. Большинство пациентов свободно передвигались в пределах 500 - 600 метров и не испытывали затруднений при спуске и подъеме на лестнице. Ограничения в повседневной двигательной активности испытывали только больные с заболеванием второго сустава, которым планировали его этапное эндопротезирование.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения по 5-тибалльной системе через 1 год провели у 587 больных. Кроме того, оценивали интегральный показатель, определяющий эффективность функционального восстановления, в виде среднеарифметического значения всех цифровых показателей до и через год после операции (Героева И.Б., 1995). До операции болевой синдром был выражен в значительной степени у подавляющего большинства больных с поражением ТБС. Через 1 год после операции у 478 (81,5%) пациентов оперированный сустав был безболезненным, легкие непостоянные боли различной локализации отмечены у 56 (9,6 %), умеренные - у 31 (5,2 %) и лишь в 22 (3,7 %) случаях периодически возникали выраженные боли. По нашему мнению, сохранение болевого синдрома было обусловлено избыточной массой тела, которая у 17,3 % пациентов превышала возрастную норму.

Оценку подвижности ТБС (сумма амплитуды движений в сагитальной и фронтальной плоскостях) проводили следующим образом: 1 балл - подвижность свыше 150°, 2 – 120 - 150°, 3 – 90 - 120°, 4 – 60 - 90°, 5 баллов - менее 60°. До операции у большинства больных (648; 91,3 %) степень подвижности в суставе была крайне низкой. Через 1 год после вмешательства практически у всех пациентов подвижность в суставе значительно увеличилась, а в 535 (91,2 %) наблюдениях она стала хорошей или отличной. При этом даже пациенты с удовлетворительной оценкой в 3 балла (30 - 5,1%) были довольны достигнутым результатом; они не испытывали больших затруднений при самообслуживании, и лишь в 22 (3,7 %) случаях отмечали незначительное улучшение подвижности при существенном снижении интенсивности болей.

До операции более 90 % больных пользовались при ходьбе тростью или костылями. Через 1 год после операции более половины пациентов не применяли дополнительных средств опоры, и только 35 (6,0 %) пользовались ими постоянно. У всех этих больных, впоследствии прооперированных, имел место коксартроз второго сустава с выраженным болевым синдромом, что и вынуждало их использовать при ходьбе костыли. У 50 (8,6 %) пациента сохранилась хромота различной степени выраженности, причиной которой являлась слабость околосуставных мышц. Значительное улучшение походки вследствие выравнивания длины конечностей произошло у тех больных, у которых до операции отмечали укорочение конечности. У 184 больных (31,3%) походка восстановилась до нормы.

Анализ выносливости к локомоторной нагрузке проводили со слов больного по длительности расстояния, проходимого без боли. До операции у подавляющего большинства больных (648 - 91,4%) переносимость локомоторной нагрузки была очень низкой. После операции у 637 (98,3%) пациентов отмечено значительное улучшение способности передвижения, и только в 11 (1,7 %) случаях показатели были неудовлетворительными.

Интегральная оценка всех перечисленных показателей объективно отражает эффективность проведенного комплекса оперативного и восстановительного лечения. Приведенные данные показывают, что значительно улучшились такие показатели, как боль и подвижность в суставе (разница средних значений 3,3 и 2,5). Динамика показателей походки и способности проходить определенное расстояние также оказались более стойкими (разница 1,7), хотя и можно сделать вывод о том, что у ряда больных после операции околосуставные мышцы не восстанавливаются полностью. В связи с этим можно заключить, что даже через год после операции нельзя говорить о полном восстановлении опороспособности конечности. Поэтому мы рекомендуем продолжать занятия ЛГ с использованием специальных упражнений, направленных на укрепление околосуставных мышц и повышение их выносливости, а также строго придерживаться предписанного режима двигательной активности с учетом всех ограничений.

Таблица 7

Оценка эффективности эндопротезирования по шкале Харриса

Результат лечения (баллы)	Всего	Отличный (100-90)	Хороший (89 - 80)	Удовлетво-рительный (79 - 70)	Неудовлет- ворительный (69 и менее)
Число наблюдений	587	213	310	44	20
%	100,0	36,3	52,8	7,5	3,4

На эффективность проведенного комплексного лечения указывают и итоги оценки функциональных результатов после выполнения ТЭТБС по Harris (1969). Так, отличный результат был достигнут в 213 (36,3 %) наблюдениях, хороший – в 310 (52,8 %), удовлетворительный – в 44 (7,5 %), неудовлетворительный – только у 20 (3,4 %) больных (табл. 7).

При анализе отдаленных результатов лечения было установлено, что восстановление функциональных показателей и двигательной активности, а также степень адаптации к обыденной жизни были практически идентичными у всех пациентов вне зависимости от примененного метода фиксации имплантата цементного или бесцементного. Такой эффект мы связываем с ранним и интенсивным проведением всего комплекса восстановительных мероприятий, начиная с 1-х суток после операции.

Мы смогли также проследить отдаленные результаты лечения (более 3-х лет с момента операции) у 67 пациентов трудоспособного – до 55 лет – возраста. Установлено, что все они вернулись к прежней трудовой деятельности по различным специальностям (водители, газосварщики, экскурсоводы, бухгалтеры и др.), а 29 из них решили отказаться от продолжения назначения инвалидности в связи с хорошей адаптацией к социальным условиям и трудовой деятельности. Большинство из них имеют эндопротезы бесцементной фиксации (64 пациента), и лишь 3 пациентам установлен ЭП цементной фиксации в связи с финансовыми возможностями.

Итоги исследования позволяют заключить, что пациенты, регулярно занимающиеся физическими упражнениями, обретают большую двигательную активность и выносливость при стандартных бытовых нагрузках. Пациенты, строго и добросовестно выполняющие рекомендации по нашей реабилитационной программе, отмечают значительно более высокую физическую активность, увеличение толерантности к физической нагрузке, возможность преодолевать большие расстояния при ходьбе.

Представленные данные по общей оценке эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава и анализ отдаленных функциональных результатов свидетельствуют о том, что разработанный и внедренный нами в практику комплекс восстановительного лечения позволяет добиться максимально достижимой для данной сложной категории больных функциональной и социальной реабилитации.

Алгоритм восстановительного лечения

Выводы

1. В структуре травм и заболеваний ТБС потребовавших эндопротезирования ТБС идиопатический КА составил -42,5%, травматические повреждения – 28,3%, ДКА – 16,5%, АНГБК – 6,6%, РА – 5,5%, болезнь Бехтерева – 0,6%.

2. Рациональное применение комплексной программы восстановительного лечения, при изучении результатов лечения, позволило получить 36,3% отличных, 52,8% – хороших, 7,5% - удовлетворительных и лишь 3,4% неудовлетворительных результатов.

3. Наиболее частыми осложнениями, выявленными на различных этапах реабилитационного лечения явились: интраоперационные – 5(0,7%), осложнения раннего послеоперационного периода – 20(2,8%), осложнения позднего послеоперационного периода – 23(3,25%)

Адекватное проведение комплексной программы восстановительного лечения позволило уменьшить число ранних послеоперационных осложнений: вывихов компонентов эндопротеза на 2,5 %, неврологических нарушений на 7,04 %, тромбозов и тромбоэмболий периферических вен на 1,5 %, «глубокой» инфекции на 9,72%.

Наряду с этим программа восстановительного лечения стала эффективным методом предупреждения развития поздних послеоперационных осложнений и обусловило снижение частоты возникновения поздних вывихов головки эндопротеза на 9,18 %, нестабильности компонентов эндопротеза на 5,52 % и параартикулярных оссификатов на 40,46 %.

4. Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на исходы операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, являются недостаточно тщательная подготовка к хирургическому вмешательству (недооценка общего состояния больного и степени тяжести сопутствующих заболеваний); неправильный выбор имплантанта и способа его фиксации; выбор неадекватного метода анестезии; дефекты, допущенные при проведении операции (неверная оценка анатомических и конституциональных и особенностей пациента, неэффективный гемостаз в ходе операции, неточная установка компонентов эндопротеза); развитие интра - и послеоперационных осложнений, а также позднее начало восстановительного лечения.

5. Реабилитационные мероприятия на предоперационном этапе должны быть направлены на купирование болевого синдрома и воспалительных явлений в области тазобедренного сустава, терапия основного и сопутствующих заболеваний, проведение лечебной гимнастики, обучение больного двигательной активности в послеоперационном периоде и на его психологическую подготовку к предстоящему хирургическому вмешательству.

Предоперационная подготовка и планирование операции должны включать выбор метода эндопротезирования и анестезии в зависимости от характера основного заболевания, анатомических и конституциональных и особенностей пациента, а также профилактику развития послеоперационных осложнений. При Планировании операции определяют оптимальный тип имплантата и способа его фиксации для каждого конкретного больного на основании клинических и рентгенологических критериев.

6. При применении разработанной системы восстановительного лечения течение послеоперационного периода зависит от метода фиксации имплантата лишь на раннем и ближайшем этапах, т.к. полная нагрузка на оперированную конечность при цементной фиксации начинается с 2-го дня после операции, а при бесцементной - применяется дозировано в течение 10-12 недель (учитывая процессы остеоинтеграции).

В остальном принципы реабилитации являются идентичными, и их адекватное применение позволяет добиться хороших функциональных результатов в ближайшем послеоперационном периоде при любом методе фиксации. Через 3 месяца после операции - в отдаленном периоде - различия нивелируются при проведении активных восстановительных мероприятий, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

7. В основе разработанной системы реабилитации больных нуждающихся в операции эндопротезирования ТБС лежат результаты применения различных методов терапии на каждом из этапов лечения. В комплексной программе восстановительного лечения выделяют 4 этапа:

предоперационная подготовка; ранний послеоперационный период (до выписки из стационара); ближайший послеоперационный период (до 3 месяцев после операции); поздний послеоперационный период (до 1 года после операции).

Комплексная программа реабилитации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяет в сжатые сроки достичь максимального уровня функциональной и социальной реабилитации, улучшить качество жизни и снизить частоту инвалидизации на 20,1%.

8. Программу восстановления больных после операции тотального эндопротезирования ТБС и использование различных режимов реабилитации необходимо выполнять строго и тщательно, что позволило снизить сроки лечения в стационаре с 21 до 12,4 дня, а также получить положительные функциональные результаты в 96,6%, независимо от условий ее проведения.

Blog

Гусаима Александра Борисовича. Отправитель: Ученый секретарь диссертационного совета профессор Гурам Давидович Лазишвили автореферат диссертации

Содержание