Методичні рекомендації соціальний супровід І медична допомога для дискордантних пар київ 2009

Вид материала

Содержание

Надання медичної допомоги у сфері репродуктивного здоров`я на різних етапах
Жіноча консультація
Центр профілактики та боротьби зі снід
Центр репродуктивного здоров`я/планування сім`ї
Скринінг на інфекції, що передаються статевим шляхом
Вагінальна інфекція та її лікування
Скринінг шийки матки
Штучне запліднення очищеною спермою чоловіка або спермою донора
Допоміжні репродуктивні технології вибір пар з порушеною фертильністю
Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми ДРТ

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Враховуючи викладене, на підставі проаналізованого законодавства України, можна дати наступні відповіді на основні питання, які виникають у сімей, уражених ВІЛ щодо усиновлення дітей:

хто може бути усиновлений взагалі?, – дитина-сирота; дитина, позбавлена батьківського піклування (після досягнення нею двомісячного віку у випадку, коли її покинули у пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я, відмовилися забрати з них батьки; після спливу 2-х місяців з часу знайдення дитини); рідні брат і сестра, які не можуть бути роз’єднані; дитина-інвалід, або хвора дитина (хвороба якої входить до відповідного переліку МОЗ, у т.ч. зумовлена ВІЛ); у виняткових випадках – повнолітня особа (ст. 208-210 Сімейного кодексу України, ст. 1 Закону України «Про охорону дитинства», п.3-4 Порядку Постанови № 905);

ким може бути усиновлена дитина?, – дієздатною особою віком не молодша двадцяти одного року, старшою за дитину не менше як на 15 років і не більше 45; подружжям; особами, які не перебувають у шлюбі і проживають однією сім’єю; одним чоловіком (або однією жінкою), якщо дитина має лише матір (батька), який (-а) у зв’язку з усиновленням втрачають правовий зв’язок з нею (ст. 211 Сімейного кодексу України, п. 22 Порядку Постанови № 905);
чи може дитина бути усиновлена ВІЛ-позитивною особою, або особою хворою на СНІД?, – ні, діюча нормативно-правова база України заперечує таку можливість (ст. 212 Сімейного кодексу України, наказ МОЗ від 20.08.2008 № 479);
чи може ВІЛ-позитивна дитина бути усиновленою?, – так, держава цьому сприяє (наказ МОЗ від 02.09.2008 № 510);
чи може дискордантна пара усиновити дитину?, – так, за рішенням суду, у відповідності до вимог діючого законодавства;
які існують обмежуючі обставини, що можуть вплинути на усиновлення дитини дискордантною парою?, –

незалежно від перебування у шлюбі чи проживання дискордантної пари сім’єю, дитина може бути усиновлена особою (одним із подружжя), яка не має ВІЛ-статусу, а також не підпадає під обмеження визначені ст. 212 Сімейного кодексу України (обмежена у дієздатності, визнана недієздатною, позбавлена батьківських прав, перебуває на обліку або на лікуванні у психоневрологічному чи наркологічному диспансері, зловживає алкоголем або наркотиками, не має постійного місця проживання та постійного заробітку тощо);
відсутність вільної безумовної згоди батьків дитини, що складена письмово, засвідчена нотаріально; відкликання такої згоди до набрання чинності рішенням суду за її наявності; відсутність згоди дитини, якщо вона досягла такого віку та рівня розвитку, що може її висловити; відсутність нотаріально засвідченої згоди другого з подружжя; в окремих випадках (ст. 221-222 Сімейного кодексу України) відсутність згоди опікуна або піклувальника, органу опіки та піклування, закладу охорони здоров’я або навчального закладу де перебуває дитина;
стан здоров’я та матеріальне становище особи, що бажає усиновити дитину, її сімейний стан та умови її проживання, ставлення до виховання дитини; мотиви усиновлення; взаємовідповідність особи, яка бажає усиновити дитину та дитини; особа дитини та стан її здоров’я; ставлення дитини до особи, яка бажає її усиновити (ст.224 Сімейного кодексу України, п.24 Порядку Постанови № 905);
наявність судимості для кожного заявника (пп. 6 п. 22 Порядку Постанови № 905);
відсутність документу, що підтверджує право власності або користування жилим приміщенням (ст. 252 Сімейного кодексу України, пп. 7 п. 22 Порядку Постанови № 905);
відсутність (неможливість влаштування) місця для занять і окремого спального місця для дитини (п. 26 Порядку Постанови № 905);
строки дії документів (тих, що додаються до заяви про усиновлення до служби – 1 рік з дня їх видачі; висновку про можливість усиновлення – 18 місяців від дати видачі; направлення на ознайомлення з дитиною – 10 робочих днів від дати видачі);
наявність родичів дитини, які висловили бажання її усиновити (п. 78 Порядку Постанови № 905);
суб’єктивні оцінки працівників служб різного рівня, судді щодо обставин чи умов, які можуть мати негативні наслідки для виховання та розвитку дитини.

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ У СФЕРІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ`Я НА РІЗНИХ ЕТАПАХ

Особливістю сучасної організації системи планування сім’ї для ВІЛ-позитивних осіб є те, що ці послуги надаються спільно з іншими службами, в тому числі і соціальними. Поєднання зусиль медичної та соціальних служб сприятиме більш повному доступу до послуг: психологічних, соціально-медичних, соціально-педагогічних, інформаційних, юридичних, соціально-економічних, що здійснюють центри соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, а також ряд ВІЛ-сервісних громадських організацій. До цих центрів і організацій медичними спеціалістами можуть скеровуватись ВІЛ-позитивні пари для забезпечення соціальним супроводом.

ЖІНОЧА КОНСУЛЬТАЦІЯ

Консультування пари щодо репродуктивних планів

Консультування з питань планування сім’ї проводиться спеціалістами жіночих консультацій, центрів репродуктивного здоров`я/планування сім’ї, центрів профілактики та боротьби зі СНІД та інших лікувальних закладів, обізнаних з питань планування сім’ї та особливостей перебігу ВІЛ-інфекції.

Спеціалісти Центрів профілактики та боротьби зі СНІД для забезпечення ВІЛ-інфікованих пацієнтів послугами з питань планування сім’ї скеровують їх до ЦПС (кабінетів ПС) або залучають спеціалістів служби планування сім’ї до роботи за встановленим графіком, затвердженим і погодженим керівниками ЦПС та Центрів профілактики та боротьби зі СНІД.

У разі потреби, виявленої під час консультування, жінку чи пару скеровують до центрів соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді, закладів соціального спрямування, громадських організацій, що працюють у сфері надання соціальних послуг ЛЖВ, для отримання соціальних (психологічних, соціально-медичних, соціально-педагогічних, інформаційних, юридичних, соціально-економічних) послуг.

Консультування пар, що живуть з ВІЛ, які планують вагітність

З метою прийняття рішення про народження дитини пари, що живуть з ВІЛ мають потребу в інформуванні та консультуванні щодо:

зменшення ризику передачі ВІЛ неінфікованому партнеру і дитині в дискордантних (серодискордантних) парах;
надання можливості свідомо вибрати спосіб зачаття;
інформування пар про ризик передачі ВІЛ і шансах завагітніти природнім шляхом або шляхом штучного запліднення;
психологічної підготовки пари до штучного запліднення, включаючи обговорення таких тем, як:

- доступність;

- тривалість необхідного лікування;

- ефективність;

- організація процесу;

- можливі ускладнення;

ризику вертикальної трансмісії ВІЛ і можливих заходів, спрямованих на зниження даного ризику;
впливу ВІЛ-інфеції на перебіг вагітності, включаючи можливе збільшення ризику деяких несприятливих наслідків вагітності;
інформування і рекомендації щодо гепатитів B і C, в том числі обговорення ризику статевої (вірус гепатиту B) і вертикальної передачі (віруси гепатитів B і C) інфекції;
надання соціально-психологічної підтримки, здійснення соціального супроводу (за бажанням пари або окремої особи);
за необхідністю обговорення питань усиновлення (опікунства, створення прийомної сім’ї тощо).

Яким би не було рішення пари важливо зважити всі «за» і «проти», тим більш, що ВІЛ – далеко не єдиний фактор, що може вплинути на рішення народити дитину. В будь-якому разі кожна людина має право стати батьком, незалежно від ВІЛ-статусу.

Особливу увагу в консультуванні приділяють тим дискордантним парам, які замислюються над питанням народження дитини. Такі пари мають потребу у консультуванні та отриманні кваліфікованої допомоги з метою зниження ризику передачі ВІЛ неінфікованому партнеру під час незахищеного статевого акту.

Жінки, що живуть із ВІЛ, мають усвідомлювати певні ризики, коли ухвалюють рішення щодо народження дітей і планування родини. У зв'язку із цим спеціальне консультування й підтримка повинні пропонуватися жінкам, що живуть із ВІЛ, які планують вагітність, незалежно від того чи є їх партнер ВІЛ-позитивним (сероконкордантним) чи ВІЛ-негативним (серодискордантним). Хоча вагітність не має значного впливу на прогресування ВІЛ захворювання жінки, що живуть з ВІЛ, мають ризик певних несприятливих наслідків вагітності, таких як внутрішньоутробна затримка росту плода, передчасні пологи.

Жінкам необхідно надати інформацію щодо впливу ВІЛ на фертильність та перебіг вагітності та впливу вагітності на перебіг ВІЛ.

ВІЛ і фертильність

У більшості жінок, що живуть з ВІЛ, менструації регулярні, менструальний цикл триває 25-35 днів, що передбачає щомісячну овуляцію. Однак деякі фактори можуть вплинути на здатність жінок, що живуть із ВІЛ, завагітніти. Причиною падіння рівня фертильності може бути зменшення сексуальної активності з кількох причин, включаючи зниження сексуального потягу й наявність клінічних симптомів, пов'язаних з ВІЛ інфекцією. Також це може бути пов'язане з перенесеними раніше ІПСШ і пов'язаними з ними запальними захворюваннями тазових органів. Безпліддя, викликане запальними захворюваннями тазових органів, реєструється часто в районах з високим поширенням ВІЛ. Також у жінок, що живуть із ВІЛ, запальні захворювання тазових органів мають більше тяжкі клінічні прояви, частіше формуються тубооваріальні абсцеси, і частіше можуть знадобитися хірургічні втручання.

Не можна також виключати зниження фертильності через ВІЛ інфекцію. До даного часу вплив АРТ на фертильність жінок, що живуть з ВІЛ, детально не вивчався. Наркотики, в тому числі метадон і психотропні препарати, можуть викликати порушення менструального циклу у жінок, що живуть з ВІЛ. За умови відсутності тяжкого імунодефіциту і опортуністичних інфекцій ВІЛ-інфекція може не впливати на репродуктивну функцію жінок. Тим не менш фертильність у ВІЛ-позитивних жінок нижче, ніж у загальній популяції.

У жінок з ВІЛ-інфекцією, у порівнянні з не інфікованими, спостерігається більша частота позаматкової вагітності, що може пояснюватись наявністю інших ІПСШ та запальних захворювань органів малого тазу. Найчастіше при ВІЛ-інфекції мають місце гонорея, хламідіоз, трихомоніаз та сифиліс. У ВІЛ-інфікованих вагітних частіше зустрічається бактеріальна пневмонія, інфекції сечових шляхів та інші умовно-патогенні інфекції. Серед молодих ВІЛ-інфікованих жінок значно частіше розповсюджений Herpes Zoster.

Неможливість настання вагітності може бути пов'язана також з безплідністю чоловіка-партнера, що живе з ВІЛ. ВІЛ можна виявити у спермі чоловіків незалежно від вірусного навантаження в крові. У багатьох чоловіків, що живуть з ВІЛ, результати дослідження сперми на фертильність нормальні. Однак у ВІЛ-позитивних чоловіків можливі сексуальні розлади, в тому числі еректильна дисфункція. Крім того, дослідження показали, що у чоловіків, що живуть із ВІЛ, частіше буває гіпогонадізм, зі збільшенням рівнів глобуліну, який зв'язує статеві гормони, незалежно від кількості CD4 клітин і зменшення рівня тестостерону в сироватці крові. ВІЛ, особливо на більше пізніх стадіях захворювання, знижує рухливість сперматозоїдів, їх концентрацію та загальну кількість сперми, і збільшує кількість патологічних форм сперматозоїдів. Деякі АРВ-препарати можуть впливати на сперматогенез. Антиретровірусна терапія може поліпшити якість сперми і скоротити кількість лейкоцитів у спермі.

Тому внаслідок власних проблем з фертильністю або проблем партнера, жінки, що живуть із ВІЛ, можуть мати певні труднощі з настанням вагітності і потребують підтримки. Цим жінкам повинна надаватись всебічна підтримка і консультування.

Вплив вагітності на прогресування ВІЛ-хвороби

У жінок під час вагітності функція імунної системи порушується. На початку вагітності знижується рівень імуноглобулінів та комплементу, а також послаблюється клітинний імунітет. Ці зміни при вагітності можуть призвести до прогресування ВІЛ-інфекції, але достовірних даних вищезазначеного на сьогодні не представлено. Дослідження американських та швейцарських вчених не виявили суттєвого впливу вагітності на величину вірусного навантаження. У жінок, що живуть з ВІЛ, вагітність не підвищує ризик опортуністичних інфекцій. Вагітність майже не впливає на розвиток інфекції при безсимптомному перебігу хвороби, але на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції може призводити до прогресування захворювання. При сполученні ВІЛ-інфекції та малярії значно підвищується ризик материнської та перинатальної смертності. У зонах епідемії ВІЛ-інфекції СНІД є однією із поширених причин материнської смертності (20%).

На сучасному етапі у разі застосування високоефективної антиретровірусної терапії проводяться дослідження відносно впливу вагітності на прогресування ВІЛ-хвороби. Так, дослідження в США (2004 ) проведено у 759 ВІЛ-позитивних, які отримували ВААРТ, показали, що вагітність на фоні ВААРТ супроводжувалась нижчим ризиком прогресування ВІЛ-хвороби, що пояснюється покращенням імунного статусу.

Таким чином, питання впливу вагітності на перебіг ВІЛ-хвороби потребує подальшого вивчення.

Вплив ВІЛ на перебіг вагітності

Згідно з сучасними даними, ВІЛ-інфекція не має значного впливу на перебіг вагітності та частоту ускладнень. В той же час, ряд досліджень, проведених в Африці, показали несприятливий вплив ВІЛ-інфекції на вагітність і появу ускладнень на ранніх та пізніх термінах вагітності.

У жінок, що живуть з ВІЛ, ризик несприятливих наслідків вагітності (внутрішньоутробна затримка розвитку плода, передчасні пологи, низька вага новонародженого і т. ін.) вище, ніж у жінок, не інфікованих ВІЛ. Хоча таких даних мало, в деяких дослідженнях показано, що у жінок, що живуть з ВІЛ, підвищений ризик самовільного викидня і мертвонародження. Так, число самовільних викиднів у ВІЛ-інфікованих було в 1,8 разів більше, ніж у не інфікованих.

Згідно з даними декількох досліджень, у ВІЛ-позитивних вагітних вдвічі частіше відбуваються дострокові пологи та передчасне відшарування плаценти. Деякі автори приводять дані, що в Найробі і Замбії ризик народження дітей з низькою масою тіла в три рази більший у ВІЛ-позитивних жінок. Інші дослідники таких даних не підтверджують. Ряд досліджень свідчать про зростання хоріонамнінітів у ВІЛ-позитивних вагітних.

Збільшується перинатальна смертність, кількість мертвонароджених, особливо в регіонах, де епідемія спостерігається тривалий час. За даними деяких Центрів Африки кількість мертвонароджених у ВІЛ-позитивних матерів майже в два рази вища, ніж серед загальної популяції. У ВІЛ-позитивних породіль частіше виникають інфекційні ускладнення в післяпологовому періоді. Дослідження Bulterys М. та співавторів, Semprini А. показали, що при кесаревому розтині може збільшуватись частота запальних ускладнень, особливо у жінок з низькою кількістю CD4+ лімфоцитів, а також підвищитись материнська смертність. За умови наявності клінічних проявів ВІЛ-інфекції її вплив на наслідок вагітності більш виражений.

Таким чином, у ВІЛ-позитивних вагітних частота ускладнень під час вагітності залежить від стадії ВІЛ-інфекції, стану імунної системи, наявності супутніх ІПСШ, опортуністичних інфекцій.

Питання планування вагітності вирішуються спільно з лікарем Центру профілактики та боротьби зі СНІД. Спеціалістами ЦПС (кабінетів ПС) при наданні послуг з питань планування вагітності враховуються рівень вірусного навантаження та стадія розвитку хвороби. Клієнтка приймає поінформоване рішення щодо планування народження дитини.

ЦЕНТР ПРОФІЛАКТИКИ ТА БОРОТЬБИ ЗІ СНІД

Обстеження для визначення стадії розвитку хвороби і супутніх захворювань та консультування щодо репродуктивних планів у залежності від обстеження

Медичний огляд повинен включати повне медичне обстеження (в тому числі детальний медичний анамнез): час встановлення діагнозу, можливий шлях зараження, клінічні прояви ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій, данні про антиретровірусну терапію, що проводилась раніше, інформованість членів сім`ї про діагноз, наявність підтримки. Інформація про антиретровірусну терапію має бути якомога детальнішою і включати назви препаратів, тривалість лікування, побічні ефекти чи ускладнення, відповідь на терапію і ступінь дотримання режиму лікування. Визначають показники, що характеризують стадію ВІЛ-інфекції (включаючи число лімфоцитів CD4 і вірусне навантаження). Також проводиться діагностика супутніх захворювань: вірусного гепатиту, туберкульозу. При необхідності пара скеровується на консультацію до профільних спеціалістів.

Визначення кількості СD4+ лімфоцитів (Т- хелперів)

Визначення кількості СD4+ лімфоцитів (Т-хелперів) є одним із об’єктивних методів кількісної оцінки стану, функції імунної системи у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Визначення рівня CD4+ Т-лімфоцитів дозволяє судити про глибину імуносупресії і прогнозувати розвиток тих чи інших вторинних захворювань. Це є частиною класифікації ВІЛ-інфекції, розробленої Центром з контролю та профілактики захворювань. У неінфікованих дорослих людей мінімальна кількість CD4+ Т-лімфоцитів становить 1400 у 1 мкл. За умови ВІЛ-інфікування кількість цих клітин знижується до 400 у 1 мкл. Зниження числа клітин CD4+ (абсолютне і відносне) виявляється у осіб, ВІЛ-інфікування яких відбулося не менш року назад. На ранніх стадіях інфекції нерідко виявляється підвищеним число CD8+ (Т-супресори) як у периферичній крові, так і в збільшених лімфовузлах. Співвідношення CD4+/CD8+ при ВІЛ-інфекції становить менше 1,0.

Під “вірусним навантаженням” розуміють кількість РНК- копій вірусу в 1 мл крові, визначених методом ПЛР. Цей метод вважається одним з основних лабораторних маркерів прогресування ВІЛ-інфекції. Вірусне навантаження – основний прогностичний критерій, який відображає прогресування ВІЛ-інфекції та дозволяє визначити співвідношення між реплікацією вірусу і активацією імунної системи. Результати визначення вірусного навантаження виражають в кількості копій в 1мл сироватки крові.

Вірусне навантаження 500-5000 і навіть 10000-30000 копій у 1 мл відповідає ВІЛ-інфекції у початковій стадії і при персистуючій лімфаденопатії, 30 000-100 000 копій у 1 мл – СНІД - асоційованому комплексу (СНІД-АК), понад 100 000 копій у 1 мл – стадії СНІДу. Показник вірусного навантаження використовується для оцінки ефективності антиретровірусної терапії. Визначення вірусного навантаження у ВІЛ-позитивних доцільно проводити кожні 6 місяців, якщо немає показань для частішого визначення цього показника.

Після повного обстеження та встановлення стадії хвороби, якщо немає протипоказань до народження та виношування дитини проводиться повторне консультування щодо репродуктивних планів. При позитивному рішенні пара скеровується до Центру репродуктивного здоров`я та планування сім`ї.

ЦЕНТР РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ`Я/ПЛАНУВАННЯ СІМ`Ї

Обстеження щодо можливих соматичних і гінекологічних захворювань, оцінка фертильності та консультування щодо репродуктивних планів у залежності від обстеження

Необхідно зібрати повний гінекологічний анамнез включаючи відомості про менструальний цикл, сексуальне життя, методи контрацепції, інфекції, що передаються статевим шляхом та гінекологічні захворювання, попереднє лікування гінекологічної патології. При наявності соматичної патології в анамнезі проводиться консультація терапевта з додатковим обстеженням у разі необхідності.

Первинний гінекологічний огляд повинен включати огляд у дзеркалах, бумануальний огляд з скринінгом на ІПСШ та цитологічним дослідженням.

Скринінг на інфекції, що передаються статевим шляхом

Скринінг на ІПСШ розглядається як частина первинної клінічної оцінки жінок з ВІЛ і повинен включати:

- отримання інформації про небезпечні сексуальніих практики і симптоми ІПСШ у жінки та її сексуального партнера;

- об'єктивне обстеження для виявлення ознак ІПСШ, включаючи огляд статевих органів для виявлення виділень, виразок або інших ушкоджень; огляд у дзеркалах (при можливості) для виявлення слизово-гнійного цервіциту або інших ознак цервікальной і/або вагінальної інфекції; і бімануальне дослідження для виявлення ознак запального захворювання органів малого таза;

- лабораторний скринінг на сифіліс і, при наявності ресурсів, на гонорею та хламідійну інфекцію.

Вагінальна інфекція та її лікування

Вагінальна інфекція (бактеріальний вагіноз, трихомоніаз і кандидоз) є головною причиною патологічних вагінальних виділень. Бактеріальний вагіноз частіше зустрічається серед жінок, що живуть із ВІЛ, і частіше призводить до вульвовагінального кандидозу, особливо на більш пізніх стадіях ВІЛ-інфекції.

Жінки, що живуть із ВІЛ, які мають вагінальні виділення, мають потребу в такому ж лікуванні, як і жінки неінфіковані ВІЛ. Немає ніяких доказів, що стандартне антибактеріальне лікування трихомоніаза, хламідоза, гонореї менш ефективно в жінок, що живуть із ВІЛ. Проте, за умови наявності ВІЛ необхідне пролонговане лікування кандидоза, а також може знадобитися хронічна супрессивна або періодична профілактична терапія. У деяких повідомленнях висловлюються припущення, що жінки, що живуть із ВІЛ, можуть гірше відповідати на лікування бактеріального вагіноза.

Скринінг шийки матки

Наявність патологічних клітин при виконанні цитологічного дослідження корелює з наявністю ВПЛ інфекції та частіше характерно для жінок, що живуть з ВІЛ. Ці жінки мають 2-6-кратне збільшення ризику захворювання при рівні патологічних клітин варіює від 20% до 40%, а в жінок на більш пізніх стадіях ВІЛ захворювання цей ризик ще вище. У жінок, що живуть із ВІЛ, дисплазія ймовірніше буде поширюватися на інші частини нижнього статевого тракту, включаючи піхву, вульву, зону промежини.

Ґрунтуючись на доступних доказах, скринінг повинен пропонуватися жінкам, що живуть із ВІЛ, з тією ж частотою і з використанням тих же скринінгових тестів, що і для неінфікованих жінок. Крім того, скринінг на рак шийки матки не повинен бути пов'язаний або залежати від тестування на ВІЛ, щоб уникнути стигматизації.

Оцінка фертильності

Оцінка фертильності у жінок включає визначення овуляції, гормонального профілю (фоллікулостимулюючий гормон, лютенізуючий гормон і пролактин), а також прохідність маткових труб; у чоловіків - дослідження сперми (число, рухливість, прогресія і морфологія сперматозоїдів).

Після оцінки фертильності проводиться консультування щодо подальших репродуктивних планів, враховуючи результати обстеження, можливість запліднення, виношування та народження дитини. Може бути розглянуте і питання всиновлення дитини.

Немає проблем з фертильністю

Якщо проблем з фертильністю немає питання зачаття вирішується у залежності від типу пари спеціалістами Центрів профілактики та боротьби зі СНІД та спеціалістами Центрів/кабінетів ПС після консультування та обстеження пари у цих медичних закладах.

Питання зачаття дитини для подружніх пар, в яких один або обидва партнери ВІЛ-інфіковані є дуже актуальними. Постає питання як і коли це зробити щоб максимально знизити небезпеку як для батьків, так і для майбутньої дитини.

ВІЛ- позитивна жінка може передати вірус дитині під час вагітності, пологів та грудного вигодовування. Дитина не може бути інфікована напряму від батька, так як сперматозоїди не містять вірус. Сперматозоїд і яйцеклітина в відомому ступені стерильні і не містять нічого, крім генетичної інформації та поживних речовин для розвитку клітини-зародка. Але так як в сім’яній рідині міститься висока концентрація ВІЛ, то ВІЛ-позитивний партнер може передати вірус жінці.

Якщо жінка не інфікована ВІЛ, то при незахищеному статевому контакті вона може інфікуватись сама і в подальшому передати вірус дитині. Якщо у парі обидва партнери інфіковані, то важливо пам’ятати, що при незахищених статевих контактах існує ризик повторного інфікування іншими штамами ВІЛ або стійкими до антиретровірусних препаратів штамами. Це може збільшити ризик передачі вірусу від матері до дитини.

Можливі дві ситуації: коли жінка є ВІЛ-позитивною, а її партнер - ні, і навпаки - коли позитивний статус у чоловіка, а жінка його не має.

ВІЛ-позитивні жінки, які хочуть завагітніти від ВІЛ-негативних чоловіків.

Під час незахищеного статевого акту існує ризик інфікування чоловіка-партнера. Цього можна уникнути при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій в тому числі методики інсемінації спермою чоловіка. Консультування та необхідна допомога щодо застосування методики інсемінації надається спеціалістами Центрів/кабінетів ПС та Центрів профілактики та боротьби зі СНІД. Процедура полягає у введені сім’яної рідини у піхву за допомогою шприца чи іншого чистого інструменту в період овуляції, яка відбувається приблизно на 12-14 день менструального циклу, коли зріла яйцеклітина виходить з яєчника і готова до запліднення сперматозоїдами. Цей метод дозволяє жінці завагітніти, не інфікуючи свого партнера. Якщо після повторних спроб штучної інсемінації вагітність не настала протягом року, пару скеровують на консультацію та лікування з приводу безпліддя.

Ще одне питання, яке необхідно обговорити та вирішити - участь у програмах зменшення ризику передачі ВІЛ від матері до дитини.

ВІЛ-негативні жінки, які хочуть завагітніти від ВІЛ-позитивних чоловіків.

У пар, в яких інфікований чоловік, абсолютно безпечного способу зачаття не існує. Однак спеціальна підготовка сперматозоїдів, яка знижує концентрацію ВІЛ в зразках, що використовуються для штучної інсемінації, дозволяє багатьом чоловікам, що живуть з ВІЛ, стати батьками неінфікованих дітей. Фактично при використанні оброблених відмиванням сперматозоїдів з невизначеним сучасними методами вірусним навантаженням ризик передачі ВІЛ-інфекції жінці та дитині мінімальний.

Якщо батько є ВІЛ-позитивним, а матір - ні, дитина не буде напряму інфікована через сперматозоїди. Вірус містять не сперматозоїди, а сім'яна рідина, в якій вони знаходяться. Якщо ж жінка буде інфікована під час запліднення, то є суттєвий ризик передачі інфекції дитині впродовж вагітності, оскільки вірусне навантаження жінки під час сіроконверсії скоріше за все буде високе. Якщо обидва партнери інфіковані ВІЛ, відмивання сперматозоїдів знижує ризик зараження жінки іншими штамами ВІЛ.

Впродовж останніх років набув широкого використання метод обробки сперми в репродуктивних цілях шляхом промивки. При використанні цього методу передбачається, що сперматозоїди не є основним резервуаром, що містить ВІЛ. Очищення та тестування сперми на ВІЛ проводиться у Центрі профілактики та боротьби зі СНІД.

Метод очищення сперми набуває дедалі більшої популярності. Попередньо сперма партнера досліджується на здатність до запліднення, цей метод ефективний для чоловіків, у спермі яких середня чи висока концентрація сперматозоїдів.

Процедура обробки сперми складається з 3 етапів:

1. Центрифугування в градієнті щільності для виділення рухливих сперматозоїдів і зниження кількості інших, що не відносяться до сперматозоїдів клітин, які можуть бути інфіковані.

2. Повторне відмивання для видалення позаклітинного розташованого ВІЛ.

3. Самовільна міграція сперматозоїдів для отримання зразків рухливих, що не містять ВІЛ сперматозоїдів.

Після цього можна використовувати їх для запліднення. Рекомендується перед штучним заплідненням досліджувати всі отримані зразки на ВІЛ за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції.

Ці етапи можна використовувати в поєднанні один з одним або окремо. В будь-якому разі, отриманий в результаті зразок сперми ділять на дві частини: одну частину – для тестування на ВІЛ, і якщо результат тесту виявиться негативним, то друга частина сперми використовується в ДРТ, у т.ч. для внутрішньоматочної інсеминації, традиційного запліднення in vitro, а також інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїдів.

За інформацією групи італійських вчених, які вперше почали використовувати цей метод, було проведено 1000 спроб запліднення у групі з 350 пар, в результаті чого 200 пацієнток завагітніли. Другою країною після Італії, що надає послуги по очищенню сперми стала Великобританія у 1998 році. Пізніше їх почали надавати Іспанія, Франція і США. Спеціалісти клінік Челсі та Вестмінстер (Великобританія) попереджають пари, які хочуть скористатися цим методом, що навіть після очистки близько 5-6% зразків можуть залишитись позитивними.

Ця процедура не безкоштовна її вартість залежить від країни і лікарні що надає такі послуги, а також від методу, який використовується для запліднення. Наприклад в Італії, Іспанії штучне запліднення може коштувати близько 360 євро, запліднення в пробірці — додатково 3600 євро. В Англії вартість трьох циклів очистки і штучного запліднення коштуватиме 3400 фунтів стерлінгів. В Україні також є можливість здійснити цю процедуру. Важливо зазначити, що цей метод належить до заходів зі зменшення шкоди і не застосовується для лікування безпліддя.

Штучне запліднення очищеною спермою чоловіка або спермою донора

Якщо зразок сперми негативний на ВІЛ, то можна приступати до штучного запліднення. При застосуванні цього методу не було зафіксовано жодного випадку передачі ВІЛ жінкам – партнершам.

Жінка, яка хоче зачати дитину таким способом, знаходиться під медичним спостереженням для визначення моменту овуляції, після чого проводиться очистка сперми партнера.

Другим варіантом для ВІЛ-негативної жінки, партнер якої ВІЛ- позитивний, може бути штучне запліднення спермою іншого чоловіка — анонімного донора. Метод повністю виключає ризик передачі ВІЛ жінці, але не всі пари вважають його прийнятним для себе. Перед використанням цього методу необхідно обговорити юридичні та етичні питання, які можуть виникнути в майбутньому. До цього варіанта вдаються багато жінок, чоловіки яких безплідні або можуть передати інфекцію та вроджені вади і хвороби.

При проведенні інсемінації спермою донора застосовується кріоконсервована сперма. Використовується розморожена донорська сперма після повторних негативних результатів аналізів на ВІЛ, сифіліс та гепатити В, С (через 3 місяці після отримання донорської сперми).

Вимоги до донорської сперми:

- об’єм еякуляту повинен перевищувати 1 мл;

- концентрація сперміїв повинна бути більше 40 млн. в 1 мл еякуляту;

- прогресивно-рухомих форм (А+В) більше 50%;

- доля морфологічно-нормальних форм більше 60%;

-кріотолерантність (повноцінне виживання сперміїв після відтаювання).

Поєднання штучної інсемінації з індукцією овуляції та ультразвуковим моніторингом овуляції значно підвищує ефективність лікування. Доведено, що індукція овуляції збільшує шанси настання вагітності, навіть якщо пацієнтка має природні овуляторні цикли.

Оптимально вводити оброблену сперму в проміжок між 38 і 42 годинами після ін`єкції хоріонічного гонадотропіну, який програмує овуляцію через 42-44 години. Внутрішньоматкові інсемінації повинні застосовуватись тільки за показаннями. Проведення більше 4 внутрішньоматкових інсемінацій у однієї подружньої пари недоцільно.

Для внутрішньоматкової інсемінації повинна використовуватись фертильна сперма чоловіка або донора, що містить більше 10 млн. рухомих сперматозоїдів в 1 мл ( у нативному матеріалі). Іншим критерієм є наявність в матеріалі, призначеному для інсемінації, не менше 4 млн. сперматозоїдів нормальної морфології, що відповідає критеріям Крюгера. Не допускається внутрішньоматкове введення нативної сперми із-за можливості інфікування порожнини матки, низької ефективності такої процедури, а також високого ризику розвитку токсичного шоку. Стандартна обробка сперми перед інсемінацією включає дворазове відмивання її від плазми шляхом центрифугування в живильному середовищі і подальшій флотації активної фракції сперматозоїдів. Перед інсемінацією необхідно провести підрахунок рухомих сперматозоїдів в зразку, підготовленому для інсемінації сперми. Придатним для використання можна рахувати зразок, що містить більше 10 млн. рухомих сперматозоїдів.

Умови для проведення інсемінації:

з боку чоловіка:

- дві спермограми, що підтверджують наявність більше 10 млн. сперміїв в еякуляті.

з боку жінки:

- підтверджена прохідність хоча б однієї маткової труби;

- передбачуваність овуляторного циклу (двохфазна крива базальної температури, тривалість лютеїнової фази не менше 12 днів, рівень прогестерону в сироватці крові в середині лютеїнової фази більше 35 nmol/l, підтвердження овуляції при ультразвуковому дослідженні);

- нормальний ендокринний профіль на 2-3-й день менструального циклу.

Частота проведення процедури та інтервали між ними визначає лікар індивідуально.

Можливі ускладнення при проведенні ВМІ:

- алергічні реакції, пов'язані із введенням препаратів для стимуляції овуляції;

- шокоподібна реакція при введенні нативної сперми в порожнину матки;

- синдром гіперстимуляції яєчників;

- гостре, або загострення хронічного запалення органів жіночої статевої сфери;

- виникнення багатоплідної або ектопічної вагітності.

Враховуючи, що на сьогоднішній день, клініки репродуктивної медицини наявні не у всіх регіонах, можливо розглянути модель, коли штучне запліднення спермою чоловіка або спермою донора проводиться у Центрі профілактики та боротьби зі СНІД. Це можливо за умови достатньої потужності Центру, наявності необхідного обладнання, підготовлених фахівців та можливості дотримання загальноприйнятих вимог до штучного запліднення спермою чоловіка або донора.

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ ВИБІР ПАР З ПОРУШЕНОЮ ФЕРТИЛЬНІСТЮ

За умови наявності проблем з можливістю запліднення необхідна консультація у клініці репродуктивної медицини для вибору подальшої тактики та вирішення питання щодо екстракорпорального запліднення.

Якщо у пари є проблеми з фертильністю необхідно обговорити питання застосування допоміжних репродуктивних технологій.

Згідно з визначенням ВООЗ (2004) Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) – лікування та процедури, які включають “in vitro” маніпуляції людських ооцитів та сперми або ембріонів з метою досягнення вагітності.

Екстракорпоральне запліднення (запліднення у пробірці): при використанні даного методу сперматозоїди відокремлюють від сім’яної рідини, а у жінки за допомогою малотравматичного хірургічного втручання (лапароскопії) здійснюється забір зрілих яйцеклітин. Яйцеклітини запліднюються у пробірці. Успішно запліднена яйцеклітина поміщується в порожнину матки. Даний метод, виду високої вартості і необхідності проведення процедур, пов’язаних зі штучним втручанням в організм, застосовується для пар, які мають проблеми із зачаттям.

Процедури ДРТ здійснюються спеціалістами, які володіють необхідними навичками та в умовах, які відповідають медичним вимогам з тим, щоб ДРТ були максимально безпечними для пацієнтів.

Загальними протипоказаннями до застосування ДРТ є:

- соматичні та психічні захворювання, які є протипоказанням для виношування вагітності та пологів;

- гострі запальні захворювання будь-якої локалізації на початок лікування;

- вроджені вади розвитку органів репродуктивної системи, або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів та виношування вагітності;

- доброякісні пухлини матки, що деформують порожнину матки та вимагають оперативного лікування.

Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми ДРТ:

Blog

Методичні рекомендації соціальний супровід І медична допомога для дискордантних пар київ 2009

Содержание