С. И. Михалевич д м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Белмапо
| Вид материала | Документы |
- Кафедра акушерства и гинекологии, 373.09kb.
- А. Хальфина, Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии, 5747.86kb.
- Пояснительная записка Акушерство и гинекология, 273.61kb.
- Пояснительная записка Акушерство и гинекология, 328.95kb.
- Пояснительная записка Акушерство и гинекология, 193.86kb.
- Номинация 8 «За верность профессии» Быстрицкая Тамара Сергеевна, 251kb.
- Тематический план лекций по акушерству для студентов IV курса педиатрического факультета, 34.21kb.
- Календарно-тематический план лекций по репродуктологии кафедра акушерства, гинекологии, 83.5kb.
- Программа и учебно-тематические планы дополнительного профессионального образования, 3331.61kb.
- Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, д м. н., профессор Н. А. Жаркин, 1276.27kb.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ОСОБЕННОСТИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
БелМАПО
Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья.
С.И. Михалевич – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО.
Л.Ч. Недень – аспирант кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО.
Отличительной чертой современного акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения. Его частота во многих странах превышает 22% (Канада, Швейцария и др.), в некоторых (США, страны Латинской Америки, Китай) достигает 30% и выше. (Г.М. Савельева 2008г).
Имеется тенденция увеличения частоты кесарева сечения и в нашей стране, что обусловлено такими объективными причинами, как повышение числа первородящих старше 35 лет, возрастание у беременных частоты и тяжести сопутствующих соматических заболеваний, наличия кесарева сечения в анамнезе, рубцовые изменения матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим и лапаротомным доступом, расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода (беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения). В определенной мере увеличению частоты кесарева сечения способствуют объективные методы получения информации о состоянии плода, часто приводящие к гипердиагностике (кардиомониторинг плода, УЗИ, а также рентгенпельвиометрия). Кроме того, улучшение методов реанимации и выхаживания недоношенных детей также приводит к увеличению частоты кесарева сечения.
В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода – 64-80% всех операций (А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, А.Д.Белоровцева, 2004).
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к появлению новых проблем в ведении послеоперационного периода, послеоперационного обезболивания, реабилитации.
На сегодняшний день актуальной медицинской проблемой является обезболивание пациентов после операции кесарева сечения. Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом, несмотря на достижения в изучении патофизиологических механизмов возникновения боли и разработке методов борьбы с нею.
Боль в настоящее время рассматривается как одна из наиболее значимых проблем, имеющих не только медицинское значение, но и неблагоприятные социально-экономические последствия. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Овечкин А. М., 2000; Harmer M., Davies К, 1998; Neugebauer E., 1998; Carr D, Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К, 2004).
На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: ”Европа против боли – не страдайте в молчании” (Прага, сентябрь 2003), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45-50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а в 15-20% пациентов отмечают, сто интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% случаев (26,4-33%), высокой интенсивности - в 10,9% случаев (8,4-13,4%) (Dolin S., Cashman J., 2002). По данным российского исследования, около 41% пациентов, перенесших оперативные вмешательства, были не удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания.
Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку их из клиники, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение.
Проблема боли так сложна, а объем литературы по данной проблеме так обширен, в что в одной статье невозможно представить исчерпывающие сведения.
Мы постарались в статье по возможности более полно ознакомить врачей, занимающихся послеоперационным ведение больных, с клиническим значением боли, с современными взглядами на механизмы боли, возможностями диагностики и современной терапии послеоперационного болевого синдрома (ПБС).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.
Боль является индивидуальным субъективным ощущением, включающим сенсорные, эмоциональные и поведенческие аспекты, вызванным имеющимся или вероятным повреждением тканей. Понимание физиологии боли важно для выбора адекватного метода лечения.
Официальное определение Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) характеризует боль как: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей, или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях» (IASP, 1979).
Существует значительная индивидуальная вариабельность восприятия боли, которая определяется полом и возрастом пациентов, генетическими, а также социо-культурными факторами. Большую роль в интенсивности послеоперационного болевого синдрома играют индивидуальные особенности пациента. Психическая дизадаптация, нарушение интра- и интерперсональных отношений могут стать источником самоиндуцированной боли (Павленко С.С.,1999).
Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. К ним относят:
• детей
• пациентов пожилого и старческого возраста
• пациентов, испытывающих трудности в общении, обусловленные тяжелым состоянием, психическими нарушениями, языковым барьером и т.д.
В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование послеоперационного болевого синдрома у таких пациентов представляет значительные трудности. Так, в исследованиях Svensson I. et al. 88% больных ранее подвергались хирургическим процедурам и 53% из них больных испытывали умеренную или сильную боль после операции. При повторных операциях большинство больных (91%) ожидали в послеоперационном периоде боли от умеренных до сильных и 76% действительно их испытали. (Svensson I., 2001). По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения неблагоприятного исхода испытывают 84% пациентов (Московец О. Н. и соавт, 2003).
Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций она меньше. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций более 25% болевая чувствительность обостряется. (Московец О.Н. и соавт., 2003). Большинство авторов уделяет внимание лишь одной, зато наиболее значимой для послеоперационного болевого синдрома эмоции – страху (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т.д.
Из других факторов, влияющих на интенсивность ПБС, можно выделить:
- наличие предоперационной боли. Интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде (Овечкин А.М., 2001).
- наличие периоперационного воспаления тканей (Овечкин А.М., 2001).
- влияние вредных привычек. Злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках (Морозов Д.В., 2001).
- ритмы болевой чувствительности (Е. Lutch et al.,1971). Многие авторы сообщали о существовании отчетливых колебаний порога болевой чувствительности в течение суток (Кубынин А.Н., Игнатов Ю.Д. 1996; Castellano C. et al. 1985, Closs S., 1992).
Таким образом, факторы, влияющие на послеоперационный болевой синдром, многочисленны и разнообразны. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998). По своей значимости факторы, влияющие на ПБС, распределяются следующим образом:
а) интенсивность ноцицептивной стимуляции при пересечении тканевых структур;
б) интенсивность периоперационного тканевого воспаления;
в) наличие предоперационной боли (Овечкин А.М. и соавт. 1996; Coderre T.J., Katz J., 1993).
Другими словами на формирование и интенсивность болевого синдрома влияют вид хирургического вмешательства и степень его травматичности.
Различают острую и хроническую послеоперационную боль:
• Острая боль ощущается пациентом непосредственно после перенесенного хирургического вмешательства (до 7 суток).
• Хроническая боль, которая длится более 3-х месяцев после операции (травмы).
Послеоперационная боль может быть соматической (при повреждениях кожи, мышц, костей), висцеральной (при повреждениях органов грудной клетки или брюшной полости) или нейропатической (обусловленной повреждениями центральной или периферической нервной системы).
Идентификация типа боли имеет определенное значение для выбора адекватного метода лечения, однако чаще всего послеоперационная боль имеет смешанный характер.
Клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем.
Известно, что неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде вызывает расстройство дыхания, функций сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, а также нейроэндокринные и метаболические нарушения, серьезно осложняющие и замедляющие выздоровление больных после операции. Во многом данные зависят от области хирургического вмешательства (Owen H. et al., 1990; Kehlet H., 1993, 2001; Perkins F., Kehlet H., 2000; Mather L.E., 2003).
До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения (Kehlet H., 1989; Kehlet H., Dahl J.B., 1993).
Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно впервые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом.
Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромо-комплекса (табл. 1).
Таблица 1.
Влияние послеоперационной боли на органы и системы
| Система | Эффект |
| Сердечно-сосудистая | Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда |
| Дыхательная | Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, нарушения дренажа мокроты, ателектазы, пневмония, гипоксемия |
| Желудочно-кишечный тракт | Парез кишечника, транслокация бактериальной флоры кишечника |
| Мочеполовая система | Спазм и задержка эвакуации, ухудшение почечного кровотока |
| Свертывающая система крови | Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии |
| ЦНС | Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома |
Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что лечение боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом терапии.
А. Кровообращение. Боль вызывает выраженные изменения – подъем артериального давления, тахикардию, периферическую вазоконстрикцию, увеличение ОПС, возрастание ударного объёма. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. (Мартюк С.А., 1982; Лиманский Ю.П., 1986; Moore D., 1990). В первые трое суток после операции риск возникновения острой ишемии миокарда, особенно у больных со сниженными функциональными резервами кардиоваскулярной системы, наиболее велик (Yeager M., 1987; Mangano D. et al., 1991; Breivik H., 1994). В отдаленном послеоперационном периоде все это может привести к развитию разного рода сердечно-сосудистых осложнений: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и др. Некупированный ПБС приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на все органы и системы.
Б. Дыхание. Увеличение потребления кислорода и продукции углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Такое повышение увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Боль в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание – пациент "щадит" болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости. Уменьшение жизненной емкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей (Lewis K., 1994; Hopf H., Weitz J., 1994). Нарушаются нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения, что увеличивает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования. Возрастает эластическое и неэластическое сопротивление дыханию (Зильбер А.П., 1984). Кроме того, рефлекторно повышается тонус мышц брюшной стенки, нарушается функция диафрагмы, что ведет к мышечной ригидности и делает невозможным глубокое дыхание и откашливание. Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов и пневмонии (Jayr C. et al, 1988; Ready L., Edwards W., 1992). Тахипноэ в свою очередь приводит к усугублению метаболических расстройств, негативно влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы. Угнетение легочной вентиляции обусловливает возникновение респираторного, а затем и метаболического ацидоза. Вследствие этих изменений у оперированных больных появляются адинамия, нарушение моторики кишечника и сердечно-сосудистая недостаточность.
Поскольку боль у оперированного пациента неизбежно усиливается при движениях, она приводит к его иммобилизации. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызывать нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли.
В. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. После операций тяжесть состояния прямо пропорциональна степени торможения желудочно-кишечного тракта. Постагрессионный синдром приводит к пресинаптической стимуляция альфа-рецепторов, что ведет к сокращению высвобождения ацетилхолина и одновременно к торможению перистальтики (Зандер И., 2000). Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Угнетение моторики, вздутие кишечника приводит к ограничению экскурсий диафрагмы, снижению объема легких и нарушению функции дыхания (Бородач В.А., 1993).
Г. Органы внутренней секреции. При стрессе организм реагирует повышением симпатического тонуса, активацией функций гипоталамуса с увеличением секреции катехоламинов и катаболических гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, циклического аденозинмонофосфата, глюкагона, кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина II). Количество же анаболических гормонов (инсулина и тестостерона), наоборот, снижается. Увеличивается потребление кислорода, мобилизуются метаболические субстраты из депо. Развиваются катаболическое состояние с отрицательным азотистым балансом, непереносимость углеводов и повышенный липолиз (Kehlet Н., 1989). Возрастание концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Сопутствующая стойкая гипергликемия, повышение уровня свободных жирных кислот, кетоновых тел и лактата представляет собой проблему у больных с сахарным диабетом. (Enqquist A. et al., 1977; Hall G., 1985).
Д. Кровь. При стрессе повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции. А это в сочетании с вынужденной иммобилизацией, сопутствующим венозным стазом и последующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей резко усиливает опасность тромбоэмболических осложнений (Осипова Н.А. и соавт., 2001; Tuman К. et al., 1991; Lewis К., 1994).
Е. Иммунитет. Выраженный ПБС может становиться причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличивается риск развития инфекционных осложнений (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998).
Ж. Психоэмоциональные расстройства. Болевой синдром – частая причина нарушений адаптации, психических расстройств (Павленко С.С. и соавт., 1999), сопровождается страхом, депрессией, приводит к нарушению сенсорного ощущения и эмоционального восприятия (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000.). В некоторых случаях интенсивные боли могут вызвать острую психотическую реакцию (Овечкин А.М., 2001).
Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим клиническим проявлениям "дискомфорта", обусловленного болью в раннем послеоперационном периоде, относятся: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, "вынужденное" положение, депрессивное состояние
В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения (Liu S., Carpenter R., 1995).
Однако, филогенетически боль и болевой синдром имеют защитно-приспособительное значение: сигнальное (предупреждение о повреждении тканей), щадящее (обеспечение предупреждения глубокого повреждения тканей) и мобилизующее (обеспечение более полной иммобилизации и стимулирование иммунокомпетентных органов, что способствует в конечном итоге адекватному заживлению.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТРОГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде должно носить патогенетический характер, быть напралено на те механизмы боли, которые лежат в основе его образования.
Как известно, формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие.
По современным данным существуют три типа периферических сенсорных нейронов.
1. Первый тип – это очень тонкие (до 2 мк), слабомиелинизированные С-волокна со скоростью проведения меньше 1 м/с,
2. Второй – тонкие миелинизированные В-волокна толщиной около 3 мк, со скоростью проведения около 10 м/с
3. Миелинизированные дельта-волокна (до 10-20 мк), со скоростью проведения до 100 м/с, по ним передаются проприоцептивные и температурные сигналы.
Передача болевых импульсов осуществляется по В и С – волокнам. При активации тонкого, миелинизированного быстрого В-волокна возникает коротколатентная, хорошо локализованная и качественно детерминированная боль, а при активации С-волокна возникает «вторичная» длиннолатентная, плохо локализованная, тягостная, тупая боль. При передаче импульса по медленным С-волокнам возможна широкая иррадиация из-за возможности передачи сигнала на соседние аксоны, особенно часто это проявляется при поступлении сигнала из висцеральных органов. Но В-волокна и С-волокна не являются исключительно проводниками болевой чувствительности, они реагируют также на неповреждающие термические и механические стимулы.
Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя:
- трансдукцию - повреждающее воздействие, вызывающее электрическую активацию свободных нервных окончаний афферентных аксонов, расположенных в тканях (т. е. формирование первичного ноцицептивного импульса);
- трансмиссию - передачу ноцицептивных импульсов по афферентным аксонам из зоны повреждения в спинной мозг;
- модуляцию - подавление интернейронами II пластины задних рогов спинного мозга высвобождения нейротрансмиттеров из ноцицептивных нейронов, т. е. препятствие активации нейронов 2-го порядка;
- перцепцию - обработку ноцицептивной информации в коре головного мозга, формирование ощущений и эмоционально-аффективных компонентов боли.
Развитие болевого синдрома связано с формированием зон гиперальгезии, т. е. повышенной болевой чувствительности (зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гиперальгезию. [2, 5, 7, 9, 11, 13, 14, 23]
Первичная гиперальгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторов). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алкогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон.
В настоящее время большое значение в инициации периферических механизмов ноцицепции отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на ноцицепторы, стимулируя синтез медиаторов воспаления (в частности, простагландинов Е) в фибробластах, тучных клетках, макрофагах и других тканевых элементах. В свою очередь, простагландины существенно усиливают гиперальгезию, повышая чувствительность сенсорных нервных окончаний к действию медиаторов боли.
Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералъгезия. Область вторичной гиперальгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена "взвинчивания" активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся прогрессивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейронами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. [5, 7, 9, 11, 23]
При стимуляции С-волокон усиливается выработка возбуждающей аминокислоты - глутамата, воздействующей на рецепторы ноцицептивных нейронов. При продолжающейся стимуляции происходит гиперсекреция нейропептидов - субстанции Р, нейрокинина А, которые, действуя на соответствующие рецепторы, возбуждают ноцицептивные нейроны и потенцируют возбуждающее действие глутамата через N-метил-D-аспартат (NMDA-рецепторы). Нейрокинины деполяризуют клеточную мембрану, удаляя из ионных каналов NMDA-рецепторов блокирующие их ионы Mg2+. После этого глутамат воздействует на NMDA-рецепторы, увеличивая активное поступление ионов Са2+ в клетку и вызывая развитие длительной деполяризации. Введение антагонистов NMDA-рецепторов препятствует развитию центральной сенситизации. [5, 7, 9, 11, 23]
"Расползание" зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12-18 часов, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений к 2-м суткам после операции. [5,7,9,11]
Развитие вторичной гиперальгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью послеоперационного болевого синдрома и вероятностью формирования ХБС. В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 часов после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска развития ХБС. [5, 7, 9, 11]
Значение всех вышеуказанных механизмов формирования послеоперационного болевого синдрома является патофизиологической основой, на которой основана современная концепция мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования послеоперационного болевого синдрома.