Птичкина оксана Ивановна гигиенические и клинические аспекты
| Вид материала | Документы |
- Элективный курс «Эколого-гигиенические аспекты питания», 19.09kb.
- Программа 15-й международной научно практической конференции «Клинические и фундаментальные, 216.47kb.
- План лекции: Актуальность вопроса. Классификация хирургической инфекции. Этиология,, 87.38kb.
- Победители III международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции, 276.72kb.
- Некоторые аспекты эпидемиологии, клинические проявления и терапия микроспории, трихофитии, 450.4kb.
- Русскова Оксана Ивановна Деятельность гимназии регламент, 1232.6kb.
- Русскова Оксана Ивановна Деятельность гимназии регламент, 1251.52kb.
- Л. Н. Винокуров Клинические аспекты, 1052.84kb.
- На правах рукописи, 372.38kb.
- Ациентов поствакцинальных реакций и осложнений на профилактические прививки, направленных, 169.12kb.
Таблица 6
Гистоморфологическая характеристика СО желудка.
| Гистоморфологическая характеристика обследуемых биоптатов СО желудка | Абс. Число n=125 | % |
| Поверхностный гастрит | 91 | 72,8 |
| Диффузный гастрит | 3 | 2,4 |
| Активный гастрит: 1 степень 2 степень 3 степень | 31 19 9 3 | 100 61,3 29,0 9,7 |
| Интенсивность инфильтрации СОЖ лимфоцитами: + ++ +++ | 31 65 23 | 24,8 52 18,4 |
| Лимфоидная гиперплазия СОЖ | 38 | 30,4 |
| Дистрофические изменения СОЖ | 52 | 41,6 |
| Сочетание лимфоидной гиперплазии и дистрофических изменений СОЖ | 31 | 24,8 |
| Атрофический гастрит | - | - |
Поверхностный дуоденит выявлялся у 44 (53%) детей, диффузный - у 36 детей (43,4%) и дуоденит с участками субатрофии – у 3(3,6%).
Высокая степень обсеменения СО Нр была доказана у 19,2% (24 ребёнка), средняя - у 67,2% (84 ребёнка), слабая – у 13,6% (17 детей). У всех обследованных детей с пилорическим хеликобактериозом была обнаружена колонизация Нр антрального отдела желудка. Изолированный фундальный гастрит не был выявлен ни разу. Колонизация фундального отдела Нр сочеталась с обнаружением Нр в антральном отделе: в фундальном отделе Нр был выявлен только у 15,2% (19 детей).
При выполнении данного раздела было показано соответствие между степенью колонизации Нр СОЖ и наличием дистрофических изменений в СОЖ, лимфоидной гиперплазией, интенсивностью лимфоцитарной инфильтрации и степенью активности. При слабой степени обсеменения СОЖ Нр только у двоих детей отмечалась лимфоидная гиперплазия; у одного ребёнка со слабой степенью колонизации СОЖ Нр – дистрофические изменения СОЖ. В то время как при средней степени колонизации у каждого шестого ребёнка была выявлена лимфоидная гиперплазия и у половины детей – дистрофические изменения СОЖ. При высокой степени колонизации СОЖ Нр лимфоидная гиперплазия была выявлена почти у всех детей (у 21 из 24, дистрофические изменения СОЖ – почти в половине случаев (у 13 из 26) (табл. 7).
Таблица 7
Взаимосвязь между степенью обсеменённости НР инфекцией и гистологическими изменениями слизистой оболочки желудка
| Гистологические изменения СОЖ | Степень обсеменённости НР СОЖ | ||
| + | ++ | +++ | |
| Лимфоидная гиперплазия | 2 | 15 | 21 |
| Дистрофические изменения СОЖ | 1 | 38 | 13 |
Было проведено сравнение результатов Хелик-теста и степени обсеменённости, полученной при выполнении цитологического метода. Цитологический метод является «золотым стандартом» при диагностике пилорического хеликобактериоза (Аруин Л.И. 1993, Морозов И.А., Жуховицкий В.Г., Малямова Л.Н., 2007). Хелик-тест обладает высокой специфичностью (92%) и высокой чувствительностью (90%), поскольку на СОЖ у хеликобактерий практически нет конкурентов, а среди уреазопродуцентов хеликобактер является наиболее активным (Корниенко Е.А., Муталов А.Г., 1999).
По данным хелик-теста не было выявлено ни одного отрицательного результата у детей с Helicobacter pylori в мазках-отпечатках (табл. 8).
Таблица 8
Сравнение результатов степени обсеменённости слизистой оболочки желудка (СОЖ), полученных методом мазков-отпечатков и Хелик-тестом
-
Метод
-
+
++
+++
Метод мазков-отпечатков (n=90)
0
3
53
34
Хелик-тест (n=90)
0
0
52
38
Этот факт говорит о высокой чувствительности и специфичности данного метода. Некоторое несовпадение показателей степени обсемененности можно объяснить тем, что результаты, полученные цитологическим методом, отражают локальную картину на определённом участке СОЖ, а хелик-тест отражает интегральные показатели.
Микробиологическое исследование ЭМ-курунги
При изучении микробиологических характеристик ЭМ-курунги было выделено 38 культуры микроорганизмов, из которых для 35 была определена родовая и видовая принадлежность. Основная часть микробного комплекса курунги представлена молочно-кислыми бактериями (Lactobac. acidophilus, plantarum, bulgaricus, helveticus, casei и др.), молочнокислыми стрептококками (Str. lactis, cremoris, diacetilactis и др.), дрожжами (torulopsis, candida) (табл.9).
Таблица 9
Состав и численность микроорганизмов в ЭМ-курунге
| Содержание микроорганизмов (КОЕ/мл) | ||
| Молочно-кислые палочки | Молочно-кислые стрептококки | Дрожжи |
| 63000 | 7500 | 24 |
Исследования антагонистической активности ЭМ-курунги показали, что каждый изученный штамм проявляет антагонистические свойства по отношению к E. coli и Staph. аureus. Зона задержки роста тест культур составляла от 6 до 14,5 мм. Наибольшую активность проявляют штаммы, которые были отнесены к Lactobac. acidophilus. Сам продукт намного активнее по сравнению с отдельно взятыми штаммами, Это доказывает, что отношения между микроорганизмами в ЭМ-курунге симбиотические (рис. 4).
Рис. 4. Антагонистическая активность ЭМ-курунги и молочнокислых бактерий, выделенных из неё (по горизонтали – зоны отсутствия роста в мм)
Переносимость курунги у детей была удовлетворительной. Отказа от приема напитка отмечено не было. Продукт после заквашивания имел специфический курунговый вкус и запах. Кислотность напитка составляла 195-220 градусов по Тернеру. Приём ЭМ-курунги после проведения эрадикационной терапии хеликобактериоза устранял диспептические нарушения у обследованных детей: тошноту, отрыжку, изжогу, неустойчивый стул; снижалась интенсивность болевого абдоминального синдрома; заметно улучшались косвенные показатели нутритивного статуса: исчезали заеды в углах рта, сухость кожи, ломкость волос.
Подтверждением нормализации пищеварительных процессов у детей с гастродуоденитом, прошедших реабилитацию курунгой, являются положительные сдвиги в копрограмме: уменьшился гастрогенный копрологический синдромы (непереваренные мышечные волокна), произошло уменьшение синдрома панкреатической недостаточности (наличие нейтрального жира) и илеоцекального синдрома (наличие внутри- и внеклеточного крахмала, иодофильной флоры). В контрольной группе отклонения в копрограмме сохранялись (рис. 5).
По горизонтали: 1 - Нейтральный жир 2 - Кристаллы жёлчных кислот 3 - Непереваренные мышечные волокна 4 - Внутриклеточный крахмал и иодофильная флора
По вертикали – количество детей
Рис. 5. Динамика копрологических показателей до и после приёма ЭМ-курунги
Исследования показали, что применение курунги способствует улучшению показателей эндобиоценоза: у детей из первой группы после курса курунголечения произошло увеличение количества бифидобактерий в кале от 6,5+0,49 до 8,99+0,12 lgКОЕ (p<0,05) и лактобактерий – от 6,4+0,41 до 7,8+0,14 (p<0,05). В контрольной группе прирост был незначительный (рис. 6).
Рис. 6. Характеристика кишечной микрофлоры у детей с гастродуоденальной патологией на фоне курунголечения (1 – бифидобактерии, 2 – лактобактерии, 3 – энтеробактерии, 4 – энтерококки фекалис). По оси ординат – Lg КОЕ/г
На фоне приёма курунги в кале произошло снижение содержания условно-патогенных бактерий. После курса приёма курунги у детей из первой группы частота обнаружения гемолитических энтеробактерий снизилась от 72,2% до 22,0%, стафилококков с фактором патогенности – от 27,7% до 11,1% (табл. 10) В контрольной группе положительных сдвигов не произошло.
Таблица 10
Характеристика условно-патогенной микрофлоры до и после
приёма ЭМ-курунги (частота обнаружения в%)
| Показатель | Основная группа (n=18) | Контрольная группа (n=9) | ||
| До применения ЭМ-курунги | После применения ЭМ-курунги | После выписки | Через 3 месяца после выписки | |
| Гемолитические энтеробактерии | 72,2 | 22,0 | 66,7 | 55,6 |
| Стафилококки с фактором патогенности | 27,7 | 11,1 | 33,3 | 22,2 |
На фоне приёма ЭМ-курунги у детей отмечалось повышение содержания общего белка в сыворотке крови от 62,0+0,8 до 79,0+0,3 г/л (p<0,05); а также уровня гемоглобина: от 118,0+2,4 до 128,0+4,2 г/л у мальчиков (p<0,05) и от 112,0+1,2 до 122,0+0,4 г/л у девочек (p<0,05). Во 2-ой группе через 3 месяца после выписки из стационара достоверных изменений не произошло
Как свидетельствуют результаты исследований увеличение уровня сывороточного иммуноглобулина А сопровождается увеличением уровня секреторного IgA, что ведёт к усилению местного иммунитета в слизистых ЖКТ. Увеличение уровня IgM в пределах возрастной нормы отражает стимуляцию функции В-лимфоцитов и, соответственно, гуморального звена иммунитета.
После проведенной реабилитации с применением ЭМ-курунги у всех детей было выявлено с использованием метода связанных выборок повышение уровня IgA, IgM в сыворотке крови, что отражает стимулирующее действие курунги на гуморальное звено иммунитета (табл.11).
Таблица 11
Изменение содержания IgM и IgA до и после курунголечения
| Показатель | До применения ЭМ-курунги | После применения ЭМ-курунги | p |
| Ig M (мг/дл) | 88,00+12,76 | 135,70+20,25 | <0,05 |
| IgA (мг/дл) | 127,00+19,73 | 170,30+15,07 | <0,05 |
Проведенное исследование динамики показателей синдрома цитолиза у детей до и после курунголечения (АЛТ, АСТ, коэффициент де-Ритиса - АСТ/АЛС, гаммаглютамилтрансфераза) показало, что величины показателей не выходили за пределы нормальных значений (табл.12), но после применения ЭМ-курунги произошло снижение показателей гаммаглютамилтрансферазы и повышение коэффициента де-Ритиса, что отражает положительное гепатопротективное влияние курунги.
Таблица 12
Динамика биохимических показателей функции печени на фоне приёма ЭМ-курунги
| Показатель | До применения ЭМ-курунги | После применения ЭМ-курунги | Р |
| Коэффициент де-Ритиса: АСТ/АЛТ (n=24) | 1,22+0,03 | 1,30+0,02 | <0,05 |
| Гаммаглютамилтрансфераза (n=17) | 17,14+0,74 | 10,43+0,57 | <0,05 |
При изучении вопроса реинфицирования Нр был проведён контроль при помощи Хелик-теста у детей через 1 и 2 года после эрадикационной терапии. У детей, получавших курунгу после проведённой эрадикационной терапии, спустя год только в 5% произошло реинфицирование, а в контрольной группе – у 19,7%. Зато через 2 года эти показатели почти выровнялись (20% и 21% соответственно). (Табл. 13)
Таблица 13
Результаты Хелик теста, полученные у детей после эрадикационной терапии через 1 и 2 года
| Годы | Положительный хелик-тест у детей, получавших ЭМ-курунгу (n=20) | Положительный хелик-тест у детей, не получавших ЭМ-курунгу (n=76) |
| 2005 | 1(5%) | 14 (19,7%) |
| 2006 | 6(20%) | 16 (21%) |
Шестеро детей из первой группы курунгу получали в течение 2-х лет в виде курсов по 15-20 дней ежеквартально вместе с членами их семей. Показатели Хелик-теста у них были отрицательными и 2005, и в 2006 годах. Из полученных результатов следует вывод, что курунга обладает профилактическим средством, предотвращающим повторное заражение Helicobacter pylori инфекцией, только при систематическом употреблении.
Достоинство ЭМ-курунги заключается и в её экономической доступности. Стоимость двухмесячного реабилитационного курса курунги в 6,1 раза меньше стоимости курса с использованием пробиотического препарата Линекс и в 5,1 раза аналогичного курса с использованием Бифиформа (табл. 14)
Таблица 14
Стоимость двухмесячного реабилитационного курса с использованием пробиотиков
| Название | Стоимость (руб) | Соотношение цен по отношению к курунге |
| Линекс: 2 капс х 2 раза в день (240 капс.) | 2438 | 6,1 |
| Бифиформ: 2 капс х 2 раза в день (240 капс.) | 2048 | 5,1 |
| ЭМ-Курунга: 60 стаканов по 200 мл (12 л.) | 400 | |
ВЫВОДЫ
- В Иркутске и области в начале XXI века в отличие от мировой и российской отсутствует тенденция снижения заболеваемости, ассоциированной с Нр-инфекцией: хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей и злокачественных новообразований желудка у взрослых. Заболеваемость по обращаемости в 5-6 раз ниже фактической. Не развита специализированная помощь детям с заболеваниями органов пищеварения (отсутствует коечный фонд и штатные должности педиатров-гастроэнтерологов).
- Частота инфицированности детей Helicobacter pylori увеличивается с возрастом: с 10% в 3-4 года до 82,7% к 10 годам и двукратным ростом у детей с началом обучения в массовой школе. С возрастом увеличивается концентрация аммиака в выдыхаемом воздухе после нагрузки карбамидом, которая коррелирует со степенью обсеменённости хеликобактером слизистой желудка. В г. Иркутске в отличие от российских показателей максимальный показатель частоты инфицированности детей выше (82,7% против 72%), а пик инфицирования смещён на более ранний возраст (10 лет против 15 лет). Раннее инфицирование создаёт предпосылки к более длительной персистенции возбудителя в слизистой желудка.
- Среди факторов риска инфицированности Helicobacter pylori ведущими являются медико-биологические (члены семьи, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта); социально-экономические (низкий материальный доход и связанное с этим недостаточное потребление мясных, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, перенаселённость жилой площади), санитарно-гигиенические (использование общих столовых приборов и предметов личной гигиены, расширение контактов в условиях массовой школы).
- Клинические проявления хеликобактер-ассоциированных заболеваний характеризуются болевым абдоминальным (94,4%) и диспептическим (63,09%) синдромами. В эндоскопических проявлениях преобладают гиперплазия СОЖ (92,8%), очаговая гиперемия (84,8%) с наличием мутной слизи в желудке. Для гистологической картины патогномоничны поверхностный (72,8%) малоактивный гастрит (1-ая степень активности в 61,3%) с дистрофией и гиперплазией эпителия, которые при длительной персистенции возбудителя предполагают риск проонкогенного действия.
- Основная часть микробного комплекса курунги представлена молочно-кислыми бактериями (Lactobac. acidophilus, plantarum, bulgaricus, helveticus, casei), молочнокислыми стрептококками (Str. lactis, cremoris, diacetilactis), дрожжами (torulopsis, candida). Антагонистическая активность ЭМ-курунги по отношению к Е. coli и Staph. aureus выше, чем у монокультурных штаммов лактобацилл и молочнокислых стрептококков, выделенных из курунговой закваски.
- Применение ЭМ-курунги после антибактериальной терапии Нр-инфекции показало ее положительное влияние на купирование болевого и диспептического синдромов, нутритивный статус детей, восстановление микробиоценоза кишечника, гуморальное звено иммунитета, гепатопротективный эффект. Систематический приём ЭМ-курунги позволяет предотвратить реинфицирование хеликобактером.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В Иркутске необходима оптимизация деятельности бюджетной специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов пищеварения (организация кабинета или гастроцентра, выделение специализированных коек).
- Перед органами исполнительной власти необходимо инициировать проблему реорганизации школьного питания.
- Все дети с жалобами и клиническими проявлениями хронических заболеваний ВОПТ должны обследоваться на наличие H.pylori.
- Для скринингового выявления Нр-инфекции эффективно использовать уреазный хелик-тест, как неинвазивный, доступный, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью метод.
- Хелик-тест в детской гастроэнтерологической практике возможно использовать с целью контроля за эрадикацией Нр-инфекции.
- После эрадикации Нр-инфекции все дети нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий с использованием пробиотиков.
- Естественный симбиотический молочнокислый пробиотик «ЭМ-курунга» может быть рекомендован для широкого применения в связи с его небольшой стоимостью и положительным воздействием на нутритивный статус детей, микробиоценоз кишечника, гуморальное звено иммунитета, функции печени.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
- Решетник Л.А. Микробный комплекс курунги и клиническая оценка ее эффективности как продукта лечебного и профилактического назначения / Л.А. Решетник, Р.В. Булгадаева, И.Н. Леонтьева, В.Е. Фирсова, Т.И. Ляшенко, Н.С. Кривицкая, О.И. Лапа // Питание детей раннего возраста: Материалы совещания руководителей территориальных органов здравоохранения, курирующих службу охраны материнства и детства и совещания семинара. – Иркутск, 1994. – с. 47-49.
- Решетник Л.А. К вопросу о распространенности хеликобактериоза у детей с гастродуоденальной патологией и оценка клинической эффективности курунги, как лечебно-профилактического средства / Л.А. Решетник, Р.В. Булгадаева, О.И. Птичкина, И.Н. Леонтьева, Н.С. Кривицкая //Материалы 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. - М., 1995. - с.48-50
- Птичкина О.И. Курунга – лечебный напиток / О.И. Птичкина // 4-й Российско-Японский международный медицинский симпозиум: Тезисы докладов. - Иркутск, 3-8 сентября 1996. – с.403.
- Решетник Л.А. Изучение распространения Н.Р.-инфекции у школьников г. Иркутска / Л.А. Решетник, О.И. Птичкина, Л.П. Наконечникова, Н.С. Кривицкая, М.В. Савелькаева // Шестая Российская Гастроэнтерологическая неделя. - Москва, 2000. - с. 395
- Решетник Л.А. Распространенность Нр-инфекции у детей г. Иркутска / Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии, колопроктологии. Приложение №13. – 2001. - с.
- Птичкина О.И. Изучение распространенности Helicobacter pylori инфекции у детей г. Иркутска / О.И. Птичкина // Актуальные вопросы педиатрии: тезисы 1-го съезда детских врачей Иркутской области. -Иркутск, 2002. – с. 59.
- Птичкина О.И Кисломолочные продукты. Физиологическая роль пробиотиков в диететике современного человека / О.И. Птичкина, П.А Шаблин, Л.А. Решетник // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы первой областной научно-методической конференции. – Иркутск, 2004. - с.124-128.
- Решетник Л.А. Использование кисломолочного напитка «ЭМ-курунга» для реабилитации больных детей после проведенной эрадикационной терапии Нр-инфекции / Л.А. Решетник, П.А. Шаблин, О.И. Птичкина, М.А. Иванова //Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию курорта «Аршан». - Иркутск-Аршан, 2005. - с.152-154.
- Спасова Ю.С. Непереносимость белка коровьего молока / Ю.С. Спасова, М.Н. Говорина, О.И. Птичкина // Здоровье детей Сибири. - Иркутск, 2005, №1. - с.37-41.
10. Решетник Л.А. Тактика реабилитационных мероприятий у детей с хроническими гастродуоденитами после проведения эрадикации хеликобактер пилори инфекции / Л.А. Решетник, О.И. Птичкина //Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции. - Иркутск, 6-7 июня 2006. - с. 144-145.
11. Решетник Л.А. Микробиологическая и клиническая характеристика курунги / Л.А. Решетник, Р.В. Булгадаева, О.И. Птичкина, И.Н. Леонтьева. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007, №2. - с. 88-91.
12. Птичкина О.И Применение ЭМ-курунги после эрадикации Helicobacter pylori инфекции у детей / О.И. Птичкина // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XI конгресса педиатров России. - Москва, 5-8 февраля 2007. - с556-557.
13. Птичкина О.И. Курунголечение в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией после эрадикации Helicobacter pylori инфекции / О.И. Птичкина, Л.А. Решетник // Методическое пособие для врачей. - Иркутск, 2007. – 28с.
14. Решетник Л.А. Использование курунги в комплексном лечении хеликобактериоза. Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Сборник научно-практических материалов, посвящённый 75-летию МУЗ «Детская городская клиническая больница». - Улан-Удэ, 2008. - с.114-117.
15. Решетник Л.А. Применение ЭМ-курунги после эрадикации Helicobacter pylori инфекции у детей. Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Здоровье человека: Сборник научных трудов. - Иркутск, 2008. - с.432.
16. Савченков М.Ф. Инновационные принципы восстановительной терапии у детей после эрадикации Helicobacter pylori инфекции / М.Ф. Савченков, Л.А. Решетник, О.И. Птичкина // Высокие технологии в экономике Иркутской области: тезисы научно-практической конференции. – Иркутск, 2009. – с.47-48.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ аланинаминотрасфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
СО слизистая оболочка
СОЖ слизистая оболочка желудка
УЗИ ультразвуковое исследование
ФГДС фиброгастродуоденоскопия
ХГ хронический гастрит
ХГД хронический гастродуоденит
ЯБ язвенная болезнь
Нр-инфекция Helicobacter pylori инфекция
Нр Helicobacter pylori
E. coli Escherichia coli
Staph. aureus Staphylococcus aureus