В комплексном лечении аденом гипофиза
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Современные подходы к диагностике и лечению аденом гипофиза и других образований хиазмально-селлярной, 225.66kb.
- Структурно-резонансная терапия в комплексном лечении гипоменструального синдрома при, 426.82kb.
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- Квч-терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, 103.76kb.
- Реконструкция глубокой бедренной артерии в комплексном хирургическом лечении больных, 294.19kb.
- Остеопластическая торакопластика, дополненная установкой эндобронхиального клапана,, 1378.55kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- Применение кальциевого комплекса компании витамакс в комплексном лечении патологии, 187.07kb.
ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
ЧЕРЕБИЛЛО
ВЛАДИСЛАВ ЮРЬЕВИЧ
ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМ ГИПОФИЗА
14.00.28 - нейрохирургия
14.00.04 - болезни уха, горла, носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2007
Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.
НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук, профессор Парфенов Валерий Евгеньевич
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович
доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич
доктор медицинских наук, профессор Ревской Юрий Константинович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Санкт-Петербургской государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Защита состоится «03» марта 2008 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.215.002.04 при Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова.
194044, г.Санкт-Петербург, ул.Акад.Лебедева, дом.6.
Тел.292-32-06.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.
Автореферат разослан 03 декабря 2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор В.К.Шамрей
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Аденомы гипофиза представляют собой одну из форм новообразований эндокринной системы у человека, проявляющуюся, в основном, признаками гиперсекреции тех или иных гормонов передней доли гипофиза или симптомами, связанными с непосредственным воздействием массы опухоли на окружающие структуры гипоталамо-гипофизарной области.
Заболевание аденомой гипофиза в 75% случаев приходится на трудоспособный возраст – от 20 до 50 лет (Федоров С.Н., 1989; Вайншенкер Ю.И. с соавт., 1998). Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек. Учитывая многолетний характер течения заболевания, можно предположить, что число больных, требующих лечения или активного наблюдения составляет порядка 80 – 100 тысяч человек, часть из которых становится инвалидами вследствие несвоевременно начатого или неадекватного лечения (Федоров С.Н., 1989, 1994). Новообразования гипофиза по частоте занимают третье место среди всех опухолей центральной нервной системы и по данным разных авторов составляют от 6,7% до 18% всех опухолей головного мозга (Ревской Ю.К., 1973; Самотокин Б.А., Хилько В.А., 1985; Федоров С.Н., 1989; Лебедев К.А., 1990; Мелькишев В.Ф., 1997). Таким образом, задача ранней диагностики и адекватного лечения опухолей гипофиза относится к медико-социальным проблемам.
Оценивая проблему диагностики и лечения аденом гипофиза, необходимо отметить, что внедрение новой диагностической техники, в частности радиоиммунного метода определения гормонов в крови, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет диагностировать опухоли на стадии микроаденом, детально изучать топографо-анатомические особенности роста макроаденом, на основании полученных данных определять оптимальный объем оперативного вмешательства и адекватно планировать мишень для возможного послеоперационного воздействия (Гофман В.Р. с соавт., 1995; Панфиленко А.Ф., 1996; Cheung D.K. et al., 1992).
Существенно расширился арсенал методов лечебного воздействия, включающий в себя применение лучевых, медикаментозных и хирургических способов.
Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления гиперсекреции этих гормонов, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза.
Достижения последних лет по развитию гормональной и лучевой диагностики, совершенствованию методов хирургического лечения коренным образом изменили тактику ведения больных, особенно при больших инвазивных аденомах.
Однако, до сих пор дискутабельными, особенно в хирургической среде, являются показания к медикаментозной терапии (King L.W., 1983, Ozgen T., 1999, Кадашев Б.А., 1989). Эффективность лучевой терапии при аденомах гипофиза широко обсуждается и все еще считается спорной, особенно из-за большого количества осложнений (Dowsett R.J., Fowble B., 1990, Tsang R.W. et al., 1996). До настоящего времени не разработаны стандарты и показания выбора хирургического доступа к аденомам гипофиза (Мелькишев В.Ф. с соавт., 1989, Гофман В.Р. с соавт., 1995, Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998, J.F.Bonneville, 1989, R.Nistor, 1990, G.Mohr, 1990).
Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений (Трунин Ю.К. с соавт., 1989, 1998, 2001; Astrup J. et al., 1993; Cooke R.S., 1994; Haran R.P., Chandy M.J., 1997). Но анатомические особенности области вмешательства зачастую не позволяют в должной мере выделить, тотально и, что особенно важно, селективно удалить новообразование гипофиза. Достигнутые успехи еще не столь значительны, чтобы свидетельствовать о решении проблемы хирургического лечения опухолей гипофиза.
До настоящего времени при удалении аденом гипофиза остается высоким число рецидивов опухолевого роста и интраоперационных осложнений (Klibanski A., 1989, Кадашев Б.А., 1989). В первую очередь, это касается гигантских и инвазивных форм аденом гипофиза. G.Mohr, J.Hardy (1990) считают, что аденомы гипофиза с супраселлярным ростом более 2 см рецидивируют в 42% случаев. Б.А.Кадашев (1989) сообщает о летальности в группе гигантских аденом гипофиза в 13%, о числе рецидивов при выраженном экстраселлярном росте – 26,4%. Именно среди больных с гигантскими аденомами гипофиза велико число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов. Более 50% пациентов становятся инвалидами вследствии зрительных и эндокринных нарушений (Мелькишев В.Ф., 1991, Улитин А.Ю., 1997). Не стоит забывать и о расстройстве репродуктивной функции, что наносит, порой, тяжелую моральную травму. Все это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования методов лечения, в первую очередь, этой группы больных (Пацко Я.В., 1987, Кадашев Б.А., 1989).
Учитывая возможность ранней диагностики микроаденом, все большую актуальность приобретает транссфеноидальный подход. Необходимо отметить, что показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Минимальная травматичность трансназосфеноидального подхода делает его методом выбора при хирургическом лечении аденом с эндо- и инфраселлярным ростом, а также при их симметричном супраселлярном распространении (Банин А.В., 1972; Возняк А.М., 1998; Кадашев Б.А. с соавт., 1998; Трунин Ю.К. с соавт., 1998; Hattori K., Kuwayama A., 1993; Tindall G.T. et al., 1993). В литературе появляется все больше данных о транссфеноидальном удалении краниофарингиом, хордом, менингиом, ангиофибром, кист кармана Ратке, эпидермоидных кист (Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., 1986; Шкарубо А.Н. с соавт., 1993; Трунин Ю.К. с соавт., 1994; Федоров С.Н., Кадашев Б.А., 1994; Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., 1998; Honegger J. et al., 1992, 1993). В зарубежных клиниках транссфеноидальный подход при удалении АГ является наиболее распространенным методом. Из всех работ, рассматривающих вопрос о хирургическом лечении аденом, в 70% речь идет о транссфеноидальном методе, в 12% - о транскраниальном и в 18% - о сочетании транссфеноидального и транскраниального подходов (Виноградова И.Н., Тяпина Р.С., 1987).
Несмотря на большое количество работ об эндоскопических транссфеноидальных вмешательствах на гипофизе объем анализируемого клинического материала крайне мал и редко превышает 20 пациентов. Более того, подчас сообщения имеют отрывочный и противоречивый характер. Некоторые авторы скептически относятся к целесообразности применения эндоскопической методики, указывая на определенные сложности и недостатки. По их мнению, эндоскопические манипуляции требуют от нейрохирурга другого типа координации движений рук и глаз, чем тот, с которым знакомы большинство хирургов (Cawley C.M., Tindall G.T., 1997).
Отсутствие единства во взглядах на тактику лечения аденом гипофиза, выбор доступа, отсутствие оптимального алгоритма и методики использования эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии, а также неоднозначность трактовки опубликованных в литературе результатов вмешательств обусловливают актуальность проведения углубленного клинического исследования в указанном направлении.
Цель работы. Повышение эффективности и качества лечения больных с аденомами гипофиза на основе применения современных дифференциально-диагностических критериев, минимально-инвазивного эндоскопического транссфеноидального доступа, оптимизации хирургической тактики и комбинированного лечения.
Задачи исследования.
1. Установить частоту встречаемости различных клинических признаков аденом гипофиза и их корреляцию с гормональной активностью опухолей.
2. Обосновать необходимость и целесообразность применения эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.
4. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств сравнить эффективность лечения групп больных с применением интраоперационного эндовидеомониторинга и без него при транссфеноидальной хирургии, а также групп больных оперированных транскраниально и транссфеноидально.
5. Дать сравнительную оценку результатов использования комбинированного метода с применением холодовой дезинтеграции опухолевой ткани, оценить отдаленные результаты криодеструкции аденом гипофиза.
6. Оценить эффективность применения ультразвуковой дезинтеграции в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза.
7. Сравнить имеющиеся в арсенале гемостатические средства и оптимизировать технику пластики дна седла при интраоперационной ликвореи.
8. Оценить эффективность препаратов для консервативного лечения пролактином и соматотропином.
9. Проанализировать результаты использования лучевой терапии для лечения аденом гипофиза.
10. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения аденом гипофиза.
Научная новизна.
В работе впервые, на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ применения интраоперационной эндоскопии в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, установлены оптимальные методики использования эндоскопов.
Впервые в отечественной нейрохирургии проведено сравнительное исследование применения транскраниальных и транссфеноидальных доступов к аденомам гипофиза с применением интраоперационной эндовидеоскопии. Разработан алгоритм выбора операционного доступа в зависимости от распространенности, размеров и инвазивности аденом гипофиза.
Исследована возможность применения ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции, других методов удаления аденом гипофиза при эндоскопическом транссфеноидальном доступе, проанализированы результаты, разработаны рекомендации.
В работе впервые в России проведен анализ гемостатических средств применяемых в транссфеноидальной хирургии, оптимизирована схема их применения, разработана техника пластики дна турецкого седла.
Проведен анализ нехирургических методов лечения аденом гипофиза в зависимости от гормональной активности опухолей. Новыми являются данные анализа эффективности медикаментозного лечения соматотропином аналогами соматостатина длительного действия, а также сравнительного анализа лечения пролактином различными агонистами дофамина.
Практическая значимость работы.
На основании клинической картины, гормональных исследований, данных лучевой диагностики разработаны дифференциально-диагностические критерии аденом гипофиза.
Показана необходимость применения интраоперационной эндовидеоскопии в транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза, оптимизирована техника эндоскопического доступа, разработаны показания.
Продемонстрирована эффективность ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции в хирургии высокоплотных аденом гипофиз. Разработан простой и эффективный метод пластики дна турецкого седла при интраоперационной ликвореи, что позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений.
Доказана эффективность консервативных методов лечения аденом гипофиза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Аденома гипофиза - неоднородная группа новообразований, состоящая из различных опухолей, имеющих разные клинические проявления, что обусловливает необходимость применения разнообразных методов диагностики и лечения.
2. Интраоперационный эндовидеомониторинг в транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза позволяет значительно снизить число осложнений, повысить радикальность оперативного пособия, что позволяет уменьшить количество рецидивов.
3. Транссфеноидальные оперативные вмешательства с применением интраоперационного эндовидеомониторинга по сравнению с транскраниальными операциями при репрезентативно сравнимых группах пациентов, обладают значительно меньшей инвазивностью и травматичностью, имеют меньшее число осложнений и значимо меньшую летальность при сохранении тех же показателей радикальности и числа рецидивов. Аденомэктомия транссфеноидальным доступом остается преимущественным методом лечения опухолей гипофиза, за исключением инвазивных новообразований.
4. Применение ультразвуковой дезинтеграции и криодеструкции позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства при высокоплотных аденомах гипофиза, уменьшить число рецидивов.
5. Пластика турецкого седла, выполняемая в ходе транссфеноидального вмешательства под контролем интраоперационной эндовидеоскопии позволяет практически исключить послеоперационную ликворею, ранее одно из самых грозных осложнений транссфеноидальной хирургии.
6. Современные аналоги соматостатина длительного действия и агонисты дофамина пролонгированного действия позволяют в значительном числе наблюдений отказаться от оперативного вмешательства при лечении аденом гипофиза.
Внедрение в практику
Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия аденом гипофиза в течение последних 12 лет с успехом используется в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии, внедрена в практическую деятельность нейрохирургических отделений Краснодарской краевой больницы, центрального военного госпиталя имени Н.Н.Бурденко, больницы №37 г.Нижнего Новгорода, больницы №26 г.Санкт-Петербурга, ряда других стационаров.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на II, III и IV съездах Ассоциации нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998; Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006); на научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Вологда, 1999; Кострома, 2000; Кинешма, 2001; Ярославль, 2002; Чебоксары, 2006); на Международных симпозиумах по минимально-инвазивным технологиям в нейрохирургии (Санкт-Петербург, 1997, 1999, 2001, 2004, 2005); на научной конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (Санкт-Петербург, 1996); на научной конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии» (Санкт-Петербург, 1997); на V международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (Санкт-Петербург, 1999); на Всеармейской научно-практической конференции "Здоровье военносужащих и статистические методы его изучения" (Санкт-Петербург, 1999); на IX съезде оториноларингологов Украины (Киев, 2000); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургии Башкортостана (Уфа, 2000); на IV Конгрессе Российского общества Ринологов (Ярославль, 2001); на IV Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); на II Украинском конгрессе по минимально-инвазивной и эндоскопической хирургии (Киев, 2001); на научно-практическом симпозиуме «Современные клеевые композиции в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2002); на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003); на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); на «Поленовских чтениях» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2005, 2006); на Совместном обществе эндокринологов и нейрохирургов Урала (Екатеринбург, 2005); Российско-Французском совместном нейрохирургическом обществе (Каен, Франция, 2006); на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (г.Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007); Санкт-Петербургском обществе эндокринологов (г.Санкт-Петербург, 2005, 2006); международной конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006, 2007); на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (г.Санкт-Петербург, 2007); международном конгрессе стран Причерноморья (Ольгинка, 2007).
Личный вклад автора
Основные положения диссертации и ее содержание разработаны на основании анализа лечения 1162 пациентов с аденомами гипофиза, большинство из которых оперировано автором в клинике нейрохирургии ВмедА (из представленного в работе материала (757 операций): 644 (85,1%) выполнены лично автором, а остальные при его непосредственном участии). Конесервативное лечение и наблюдение за пациентами с аденомами гипофиза проводились диссертантом. Весь материал обобщен, проанализирован и описан диссертантом.
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании многолетних (1996-2007г.г.) исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Автор принимал личное участие в исследовании, как в клинике нейрохирургии ВМедА им С.М. Кирова, так и в других клиниках. Все материалы, использованные в диссертационной работе проанализированы и обобщены лично Черебилло В.Ю. По теме диссертации автором опубликовано 186 печатных научных работ, из которых 16 в рецензируемых ВАК журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 404 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 559 различных источников, из которых 408 зарубежных и 151 отечественных. Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 56 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы результаты клинического обследования и лечения 1162 больных с опухолями гипофиза, из них 757 пациентов были оперированы в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (671 трансназосфеноидальным доступом и 86 транскраниальным доступом). Для решения поставленных задач пациенты были разбиты на группы в зависимости от избранного метода лечения, вида операционного доступа, применяемой оперативной техники, схем консервативного лечения.
Пациенты, оперированные транссфеноидально, распределены на две группы в зависимости от использования во время операции эндоскопической техники (488 пациента прооперированы эндоскопически и 183 пациента без эндоскопа). Внутри этих эндоскопических групп, в зависимости от необходимости решения задачи исследования эффективности конкретной методики лечения (ультразвук, криодеструкция, гемостатики), мы выделяли подгруппы.
Неоперированные пациенты также разбиты на группы, в зависимости от гормональной активности опухоли, применяемых схем лечения, препаратов. Пациенты с пролактиномами (336 больных) были разбиты на две группы, в каждой из которых проводилось лечение агонистами дофамина: 141 пациент получал бромкриптин (парлодел), 195 пациентов достинекс (каберголин). Пациенты с соматотропиномами (69 больных) разбиты на три группы. В двух группах проводили лечение агонистами дофамина (24 пациента получали бромкриптин, 28 пациентов - достинекс), в одной (17 пациентов) - аналогами соматостатина (сандостатин-ЛАР).
Общая структура обследованных пациентов, в зависимости от преимущественного направления роста аденомы гипофиза и гормональной активности, приведена в таблице 1, а по размерам в таблице 2.
Таблица 1
Распределение больных по преимущественному
направлению роста аденом гипофиза и гормональной активности
| Гормональная активность АГ Направление роста АГ | Пролактинома | Соматотропинома | Кортикотропинома | Гонадотропинома | Тиреотропинома | Смешанная пролактосомато-тропинома | Неактивная опухоль | Аденокарцинома | Все опухоли |
| Микроаденома | 193 | 33 | 19 | 2 | | 2 | | | 249 |
| Эндоселлярная АГ | 58 | 21 | 9 | 1 | | 2 | 4 | | 95 |
| Эндосупраселлярная АГ | 33 | 13 | 7 | 1 | 1 | 3 | 57 | | 115 |
| Эндоинфраселлярная АГ | 55 | 52 | 16 | 2 | | 7 | 23 | | 155 |
| Эндоинфрасупраселлярная АГ | 78 | 17 | 21 | | 1 | | 102 | 1 | 220 |
| Эндоинфрапараселлярная АГ | 62 | 95 | 2 | | | 3 | 22 | | 184 |
| Эндосупраантеселлярная АГ | 6 | 6 | | | | 2 | 13 | | 27 |
| Эндосупраретроселлярная АГ | 3 | | | | | 1 | 21 | | 25 |
| Эндосупраантеретроселлярная АГ | 2 | | | | | | 8 | | 10 |
| Эндосупраантеретропараселлярная АГ | 2 | 2 | | | | 1 | 6 | | 11 |
| Гигантская АГ | 5 | 3 | | 1 | | | 61 | 1 | 71 |
| Всего | 497 | 242 | 74 | 7 | 2 | 21 | 317 | 2 | 1162 |