Рабочая программа по судебной медицине для специальности лечебное дело
| Вид материала | Рабочая программа |
- Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология для специальности 060101., 991.52kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 1003.76kb.
- Рабочая программа по производственной практике «помощник фельдшера скорой и неотложной, 914.65kb.
- Рабочая учебная программа Специальность: 1-79 01 01 "Лечебное дело" Общее количество, 540.51kb.
- Рабочая программа курса «Поликлиника» для студентов VI курса лечебного факультета Специальность, 419.31kb.
- Рабочая учебная программа по дисциплине судебная медицина для специальности «юриспруденция», 86.71kb.
- Рабочая учебная программа по дисциплине лечебная физкультура и врачебный контроль для, 74.34kb.
- Рабочая программа по гигиене с основами экологии человека для специальности 040100, 772.18kb.
- Рабочая программа по дисциплине «логика» (электив) Для специальности лечебное дело, 150.07kb.
- Рабочая программа по дисциплине «социология» Для специальности лечебное дело (06101),, 838.67kb.
(наружное исследование трупа и демонстрационное вскрытие)
На занятии разбираются основные процессуальные положения судебно-медицинской экспертизы трупа. Ст. 79 УПК РФ-обязательность проведения экспертизы. Согласно ст.78 УПК РФ судебно-следственные органы могут предложить провести экспертизу трупа любому врачу. Права и обязанности эксперта , предусмотренные ст.82 УПК РФ , ответственность за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ) , недопустимость разглашения данных предварительного следствия (ст.310 УК.РФ)
Прподаватель знакомит студентов с обстановкой и оснащением морга №1 БСМЭ, необходимыми инструментами для исследования трупов. Демонстрирует студентам основные приёмы наружного исследования трупов. Особое внимание уделяется исследованию трупных явлений и их значение для решения вопросов для определения давности наступления смерти, положение трупа, потери крови.
В прцессе исследования трупа преподаватель обращает внимание студентов на технику вскрытия полости черепа, грудной и брюшной полостей, выделение головного мозга и органокомплексашеи, грудной и брюшной полостей. Обьясняет методы исследования мозга (по Вирхову, Флексигу), внутренних органов по Шору , Лютелю.
На демонстрационном вскрытии преподавателем должны быть показаны:
-техника проведения проб на воздушную эмболию, превмоторакс;
-техника вскрытия позвоночника и придаточных полостей;
-изьятие кусочков органов для гистологического исследованияч;
-изьятие крови и мочи на предмет определения наличия и количественного содержания этилового спирта.
ТЕМА № 2. ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ И ВЫВОДЫ.
Заключение эксперта, в котором изложены ход и результаты экспертизы, является одним из видов доказательств в уголовном процессе (ст.69 УПК РФ) и к его написанию необходимо подходить с большой ответственностью. Эксперт дает заключение от своего имени на основании проведенных исследований и несет за него личную ответственность (ст.80 УПК РФ). Эксперты обязаны строго соблюдать правила составления заключения экспертизы, которые предусмотрены ст.191 УПК РФ, “Инструкцией о проведении судебно-медицинской экспертизы и приказом МЗ РФ №407 от 10.12.96г.
В процессе подготовки на кафедре судебной медицины и права. каждый студент должен самостоятельно оформить несколько заключений эксперта после вскрытий трупа в прцессе проведения занятий, одно из которых представляется в качестве зачетной работы. Чтобы усвоить правила, специфику и требования, предьявляемые к составлению указанного документа, студенту диктуется образец заключения эксперта по результатам проведенного демонстрационного вскрытия. Студенты должны знать, из каких частей состоит заключение эксперта и акт судебно-медицинского исследования трупа, какие требования предьявляются к данным документам.
“Вводная” или паспортная часть заключения содержит сведения о том кто вынес постановление о назначении суд-мед.экспертизы, кто проводит эксперьизу трупа, паспортные данные трупа и предварительные сведения. В этой же части указываются вопросы. поставлегные на разрешение эксперта.
Протокольная, или исследовательская часть заключения, включает последовательное изложение процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных наружного и внутреннего исследования трупа. При описании наружного исследования трупа обращается особое внимание на трупные явления, их выраженность и распространенность, а также на наличие телесных повреждений на трупе с указанием их характера и подробным описанием признаков, свидетельствующих о прижизненности повреждений, о характере предмета, которым было нанесено повреждение, а так же признаки, позволяющие судить о механизме, последовательности и давности наненсения повреждений. При внутреннем исследовании подробно описываются патологические процессы, обнаруженные при исследовании внутренних органов. В этой же части указывается необходимость тех или иных методов лабораторных исследований с указанием тех или иных обьектов, взятых для лабораторных исследований.
Требования, предьявляемые к “Заключению эксперта”:
- полнота описания;
- обьективность изложения;
- доступность изложения;
- научность.
После протокольной части оформляются результаты лабороторных исследований и формулируется судебно-медицинский диагноз. Составление диагноза имеет целью систематизацию и последовательное изложение в сжатой форме сущности изменений и повреждений. обнаруженных при исследовании трупа. а так же сопоставление с клиническим диагнозом. Судебно-медицинский диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения или заболевания. При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются “Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти “.
Выводы “Заключения эксперта” составляется после всех исследований, связанных с экспертизой трупа, и являются научно-обоснованными, мотивированными ответами на поставленные вопросы лица, вынесшего постановление о назначении суд-мед.экспертизы. Ответы следует излагать четко, конкретно, не допуская различного толкования.
ТЕМА № 3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА С
ИССЛЕДОВАНИЕМ ТРУПНЫХ ЯВЛЕНИЙ
Экспертиза трупа - один из важнейших разделов судебно-медицинской экспертизы, поэтому большое внимание уделяется изучению процесса умирания, наступлению смерти и тем изменениям, которые развиваются в трупе после наступления смерти, в течении всего процесса разложения тканей до полного скелетирования трупа.
Оценка посмертных изменений - трупных явлений, позволяет судить:
- о давности наступлении смерти;
- о предполагаемой причине смерти;
- выявить патологические состояния;
- оценить трупные явления в соответствии с глубиной посмертных явлений
Судебно-медицинский эксперт должен знать основные виды трупных явлений , динамику и этапы их развития, так как они необходимы для решения ряда вопросов и прежде всего для определения давности наступления смерти.
В отдельных случаях локализация трупных пятен позволяет судить о положении трупа и его перемещении после наступлении смерти. Изменения в окраске трупных пятен учитываются при определении причины смерти (отравление окисью углерода, метгемоглобинобразующими ядами) , при обильной кровопотери. Быстро развивающееся и резко выраженное трупное окоченение определяется при отравлении судорожными ядами.
После опроса студентов по теме, занятие проводиться в секционном зале, обьектом исследования является труп, с любым видом смерти. Преподаватель знакомит студентов с доставленной документацией, обращает внимание на поставленные перед экспертизой вопросы следователя. При наружном исследовании осуществляется выявление и описание трупных явлений, обращается внимание на процессы охлаждения, высыхания, трупных пятен (локализация, распространенность, окраска, фаза развития), степень выраженности трупного окоченения и гнилостных явлений. На основании всех данных трупных явлений решается вопрос о давности наступления смерти.
Кроме изложенного, преподаватель обращает внимание на различные виды трупных явлений на других трупах, находящихся в секционном зале-цвет трупных пятен при отралении окисью углерода, развитие выраженной гнилостной венозной сети, трупной зелени, гнилостной эмфиземы.
По окончании вскрытия, студентами самостоятельно оформляется судебно-медицинское заключение эксперта.
ТЕМА № 4. МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МЕХАНИЧЕСКОЙ АСФИКСИИ
Преподаватель обьясняет актуальность данной темы, так как механическая асфиксия является частой причиной насильственной смерти . Необходимо знать основные виды механической асфиксии, её морфологические признаки, особенности техники вскрытия трупа и изьятия частей органов и тканей для дополнительных исследований. Знание генеза смерти, длительности и последовательности различных фаз асфиксии, необходимо для врача при оказании эффективной и быстрой помощи пострадавшему.
После опроса студентов по тестовым пунктам, занятие прводится в секционном зале , обьектом является труп с признаками насильственной смерти от механической асфиксии.
В процессе исследования трупа, преподаватель излагает вопросы, поставленные перед судебно-медицинским экспертом. Выявляются основные признаки механической асфиксии, выявляемые при наружном и внутреннем исследовании трупа.
При исследовании трупов лиц, погибших в результате повешени в петле или удавлении петлёй, особое внимание уделяется исследовагию и описанию странгуляционной борозды, а так же различие её в случаях повешения и удавления. Устанавливается прижизненность происхождения борозды.
Преподаватель подчеркивает важность гистологического исследования странгуляционной борозды, демонстрируется способ изьятия странгуляционной борозды для гистологического исследования.
В случаях удавления руками обращается внимание на возможные повреждения на коже шеи, возникающие от воздействия пальцев и ногтей (кровоподтёки и полулунные ссадины).
При внутреннем исследовании необходимо детально осмотреть мягкие ткани и органы шеи, на возможность обнаружения кровоизлияний, разрывов мышц, переломов хрящей гортани и трахеи, рожков подьязычной кости, разрывы интимы сонных артерий (признак Амюсса ), вывихи шейных позвонков и разрывы межпозвоночных связок.
При компрессионных видах механической асфиксии, при вскрытии необходимо установить наличие экхимотической маски, отпечатков на теле складок одежды, наличие сыпучих веществ на одежде и открытых частях трупа. При внутреннем исследовании: состояние лёгких-карминовый отек, повреждение ребер и внутренних органов, наличие в просвете дыхательных путей инородных тел.
При утоплении выясняется, в какой жидкости произошло погружение тела, обнаруживаются на теле повреждения. При наружном исследовании обращают внимание на наличие мелкопузырчатой пены вокруг отверстий рта, носа, а так же признаки пребывания трупа в воде. При внутреннем исследовании - резкое вздутие лёгких с отпечатками ребер, в дыхательных путях - мелкопузырчатая пена, наличие субплевральных кровоизлияний - пятна Рассказова-Лукомского, повышенное содержание свободной жидкости в серозных полостях.
Обращается внимание на необходимость лабораторных методов исследования для установления при утоплении.
Последний час занятия посвящается разбору и обсуждению “Заключения эксперта”, составлению судебно-медицинского диагноза,
выводов, оформлению врачебного свидетельства о смерти.
ТЕМА № 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА В СЛУЧАЯХ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ.
Ознакомить студентов с особенностями судебно-медицинской экспертизы в случаях скоропостижно умерших, особенно от заболеваний ССС в зрелом и пожилом возрасте и скоропостижной смерти детей в первые годы жизни от заболеваний органов дыхания.
Основными задачами являются:
-исключить насильственную смерть:
-установить причину смерти, танотогенез, влияние конкретных факторов, обусловливших неблогоприятный исход заболевания.
При этом следует уделить внимание дифференциальной диагностике ИБС от некоторых видов насильственной смерти.
После опроса студентов, занятие продолжается в секционном зале. Обьектом исследования является труп с призаками скоропостижной смерти. Преподаватель знакомит студентов с доставленной документацией, поробно изучается протокол осмотра трупа на месте его обнаружения, обращается внимание на вопросы, поставленные перед экспертом. В ходе вскрытия студенты самостоятельно оформляют протокольную часть “Заключение эксперта”.
При наружном исследовании обращают внимание на синюшность лица, наличие розоватой крупнопузырчатой пены на губах, синюшность ногтевых пластинок пальцев кистей рук, варикозно расширенных вен голеней, наличие трофических язв и т.д.
При внутреннем исследовании детально исследуются все внутренние органы с целью выявления всех патологических процессов.
Очень подробно демонстрируется порядок изьятия тканей и органов для гистологического исследования.
В конце занятия студенты формулируют диагноз и выводы, а так же оформляют свидетельство о смерти.
ТЕМА № 6. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Ознакомить студентов с особенностью исследования трупов новорожденных, научить составлять научно-обоснованоое “Заключение эксперта”. Занятие проводится со вскрытием трупа новорожденного, с предварительным опросом и обьяснением прподавателя по теме.
Преподаватель обьясняет, что в УК РФ детоубийство предусматриваеся ст.106 : “Убийство матерью своего новорожденного ребёнка”.
При наличии трупа новорожденного ребёнка, занятие проводиться в секционном зале. После предварительного изучения всех документов, представленных с трупом, приступают к судебно-медицинскому вскрытию.
Отмечаются оссобенности техники вскрытия трупов новорожденных, а так же правила исследования органов. Определяются основные антропометрические данные, а так же данные внутреннего исследования трупа для ответов на следующие вопросы:
- является ли труп новорожденным;
- является ли он доношенным, каков его внутртутробноый возраст;
- был ли ребёнок живорождённым;
- являлся ли он жизнеспособным;
- какова его продолжительность жизни после родов;
- есть ли признаки ухода за ребёнком;
- какова причина смерти.
При отсутствии трупа новорожденного занятие проводится в музее с демонстрацией музейных препаратов по детоубийству. Студентам предлагаются образцы архивных “Заключений эксперта” по исследованию трупов новорожденных для самостоятельного написания заключения на поставленные вопросы.
В конце занятия подробно разбираются диагнозы по случаям детоубийства, выводы и вопросы, возникшие в ходе занятия.
ТЕМА № 7 . СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА В СЛУЧАЯХ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Преподаватель представляет студентам проблематику вопроса :
особенности методики описания трупа, особенности техники вскрытия , изъятия частей органов и тканей для дополнительных исследований. Далее, преподаватель касается вопросов танатогенеза, клинических и морфологических проявлений при действии высокой и низкой температур, электричесва на человека.
Занятие проводится в секционном зале, объектом исследования является труп с признаками смерти от действия физических факторов . Преподаватель знакомит студентов с предоставленной документацией и вопросами, поставленными на разрешение экспертизы, обращая на них внимание студентов в течение всего процесса исследования трупа. При этом студенты, с помощью преподавателя, выявляют и тщательно описывают признаки вышеуказанных видов смерти. В случае смерти от действия высокой температуры, решается вопрос о степени и распостранённости ожогов, собственно причине смерти, степени тяжести повреждений, ихприжизненности, площади ожогов, наличия повреждений , не связанных с действием высокой температуры.
При рассмотрении случаев с действием низких температур, внимание студентов заостряется не на наличии “замерзания “, а на действии холода на организм , которое характеризуется определёнными признаками : поза трупа, ознобление , феномен “гусиная кожа”, характер трупных пятен, пререполнение полостей сердца кровью с малиновым оттенком, пятна Вишневского, пятна Фабрикантова. Лабораторные методы при исследовании трупов в случаях смерти от действия крайних температур : микроскопическое исследование отпечатков лёгких на наличие копоти, определение содержания карбоксигемоглобина, биохимическое и гистохимическое исследование на содержание гликогена в печени, скелетных мышцах и сердце.
При рассмотрении вопроса смерти от действия электричества, внимание студентов обращают на следующие вопросы : условия и факторы действия тока на организм, время контакта, непосредственные причины смерти при поражающем факторе электричества - электрошок , ожоги или массивная кровопотеря. Наиболее специфический признак при поражении эл.током - электрометки на коже трупа . В заключение занятия студенты самостоятельно составляют судебно-медицинский диагноз и выводы.
ТЕМА № 8. САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОТРАВЛЕНИЕ.
В начале занятия преподаватель раскрывает проблематику вопроса: особая сложность экспертиз , спицифика чтения результатов лабораторных исследований. Актуальность вопроса связана с тем , что в клинической практике нередки случаи небрежного хранения и обращения с ядовитыми и сильнодействующими веществами. В происхождении отравлений преобладают случаи, среди которых на первом месте - отравления этанолом, на втором - окисью углерода, на третьем - лекарственными препаратами, в том числе и отравления наркотическими веществами и психотропами, что часто связано с ответственностью по ст.ст.228,229,230 УК РФ ( хранение, изготовление, приобретение и сбыт наркотических и психотропных веществ).
Далее преподаватель знакомит студентов с поводами к судебно-химическому исследованию на яды, правильному изъятию и оформлению для направления в лабораторию .
Занятие проводится в секционном зале. Объект исследоания - труп с подозрением на отравление ядами. Преподаватель излагает правила предосторожности при вскрытии данных трупов - недопустимость употребления воды при вскрытии, строгий контроль за чистотой стола и инструментов. При наружном исследовании обращается внимание на изменение состояния кожных покровов, характер трупных пятен, следов действия яда в окружности рта, следов инъекций. Порядок внутреннего исследования трупа определяется инструктивными “Правилами судебно-медицинского исследования трупа”. При вкрытии полостей обращают внимание на запах, цвет крови, полнокровие органов, дистрофические изменения, наличие ожогов слизистой дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, содержание остатков яда в желудке, необычный вид почек при отравлении гемолитическими ядами ( уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, ядовитыми грибами ), состояние печени ( наличие дистрофических , некротических изменений в ней ). Студентам предлагается самостоятельно изъять органы для подробного и полного описания, поместить в химически чистую посуду , надписать соответствующие этикетки и правильно оформить их с указанием вопросов , подлежащих разрешению, сделать запись в книге объектов исследования , выписать предварительное свидетельство о смерти, после чего преподаватель объясняет целесообразность составления такового, а не заключения о смерти, которое может даваться только после анализа данных лабораторного исследования.
ТЕМА № 9 . САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА С ИЗЪЯТИЕМ СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА НА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ .
Студенты под руководством преподавателя самостоятельно производят исследование трупа, составляют “ Заключение эксперта”, согласно приказа МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г. “ О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз “, осуществляют изъятие секционного материала на лабораторные исследования.
1. Изъятие объектов для судебно-химического исследования.
1.1 С целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ для судебно-химического исследования изымаются и направляются различные внутренние органы, кровь , моча с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, скорости выведения,длительности течения интоксикации и лечебных мерроприятий.
Внутренние органы направляют в количестве 1.5-2 кг., с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для повторных экспертиз. При подозрении на отравление ядовитыми веществами направляют комплекс внутренних органов: желудок с содержимым, один метр тонкой и толстой кишки, одну треть печени, 1\2 каждой почки, всю селезёнку, 250г. мозга, 250г. лёгких, 100-200 мл. мочи и крови. Каждый орган помещают в отдельные, чистые банки с соответствующей этикеткой.
1.2 При подозрении на введение яда через влагалище или матку, их необходимо взять в отдельную банку
1.3 При подозрении на подкожное или внутримышечное введение - участки кожи и мышцы из области места введения.
Дополнительно к указанному комплексу внутренних органов и биологических жидкостей необходимо направить в случаях подозрения на отравление:
- окисью углерода- кровь 20 мл;
- этанолом - кровь и мочу в количестве 20 мл.
Органы нельзя обмывать водой, использовать керамическую и металлическую посуду запрещается . Если используется консервант, то в отдельной посуде направляется 3000 мл. консерванта.
2.Изьятие обьектов для гистологического исследования.
2.1 Органы и ткани трупа изымает для гистодогического исследования судебно-медицинский эксперт, производящий судебно-медицинское исследование трупа.
2.2 Кусочки вырезают острым ножом. Пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется.
2.3 Толщина кусочков должна быть не более 0,5-1 см., длина и ширина их могут быть 1*1,5 или 1,5*2см., с иаким расчетом, чтобы получаемый срез уместился под стандартные покровные стекла. Кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость.
2.4 Для взятия кусочков разрезы органов должны производиться так. чтобы лучшим образом сохранить их анатомическое строение. Например, в кусочке почки должны быть представлены корковое и мозговое вещество, в очаге пневмонии - центральный и переферические участки. При повреждениях необходимо производить забор места повреждения с прилежащими здоровыми тканями.
2.5 При имеющихся нескольких патологических процессов в одном и том же органе, их маркируют отдельно.
2.6 Вырезанные кусочки помещают в 10% р-р формалина. Обьём фиксирующей жидкости должен превышать обьём кусочков не менее, чем в 10 раз.
2.7 Для некоторых гистологических методик необходимо использовать другие фиксирующие растворы. (при окраске на гликоген-96о этанол).
3.Изьятие образцов для судебно-биологического исследования
При исследовании трупа в качестве образцов производят забор образцов крови, волос, ногтей, желчи, мочи, содержимое влагалища и прямой кишки.
3.1 Кровь направляют в судебно-биологическое отделение в жидком виде
либо в виде пятна на стерильном бинте.
3.2 Кровь в клоичестве 3-5 мл. берут из полостей сердца или крупных сосудов.
3.3 При невозможности взять образцы крови (гнилостно-изменённый труп, скелетированный или мумифицированный труп) изымают кусочки тканей. ногтей, волосы, кости и помещают в чистую посуду.
3.4 Волосы забирают из 5 областей головы. При необходимости, в зависимости от обстоятельств дела, волосы забирают из других областей тела. При половых преступлениях производят забор волос с лобка.
3.5 Ногти забирают с обеих рук, упаковывают в отдельные пакеты с соответствующей надписью
3.6 При исследовании скелетированного трупа изымают 2-3 фрагмента костей.
3.7 Для посмертного исследования категории выделительства забирают желчь, а при её отсутствии - мочу в количестве 3-5 мл.
3.7 При половых преступлениях производят забор влагалищного содержимого чистым марлевым тампоном со сводов влагалища и нанесением равномерным слоем на предметное стекло. Аналогичным образом изготавливают тампоны с содержимым прямой кишки.
4.Изьятие обьектов для медико-криминалистического исследования.
4.1 При необходимости проведения медико-криминалистического исследования в лаборатории БСМЭ лицу, назначившему экспертизу трупа, передают одежду, документы, инородные тела, извлеченные из трупа.
4.2 Изьятие обьектов с учетом задач медико-криминалистической экспертизы, осуществляет судебно-медицинский эксперт, руководствуясь следственными данными и требованиями, регламентирующими порядок изьятия образцов.
4.3 Одежду, имеющую следы каких-либо загрязнений или повреждения, при необходимости, просушивают на воздухе при укомнатной температуре.
4.4 Препараты кожи с повреждениями от воздействия тупыми и острыми орудиями, изымают с не менее 2 см. с окружающий неповрежденной кожей. образцы фиксируют на картоне, наносят координатную маркировку, помещают в пакет из чистой пленки или бумаги и опечатывают.
4.5 При наличии повреждений костей изымают всю кость или выпиливают поврежденный фрагмент. Обьект помещают в маркированный пакет, опечатывают и направляют в лабораторию.
4.6 Костные обьекты от скелетированных и сгоревших трупов, после высушивания упаковывают и помещают в ящик, который маркируют и опечатывают.