Geum.ru

Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница

Вид материалаДокументы

Содержание


Лечение фетоплацентарной недостаточности
Эпидемиологические данные
По клиническому течению различают
Компенсированная фаза
Субкомпенсированная фаза
Декомпенсированная фаза
Клиническая картина
Цели лечения
Компенсированная форма ПН
Субкомпенсированная форма ПН
Подобный материал:


Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24

E-mail: okboffice@mail.ru

_________________________________________________________________

№__165__ «_17____»__03__ 2011г.


«Утверждаю»


Главный врач ККБ__________________________


Лиханов И.Д.


Информационно-методическое письмо

ЛЕЧЕНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Врач акушер-гинеколог поликлиники ККБ В.П. Янченко


ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Плацентарная недостаточность (ПН) – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающими в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. В основе ПН лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы на молекулярном, клеточном, тканевом, органном уровнях, реализующееся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ


В популяции ПН встречается в 30,5%. Частота хронической ПН у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 37,2 – 45%, с эндокринной патологией – 24%,с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы – 34,4%, с анемией – 32,2%.

В структуре причин перинатальной смертности на долю ПН приходится более 20%. Неблагоприятные перинатальные исходы своевременных и преждевременных родов, наличие в анамнезе более двух самопроизвольных выкидышей и \или неразвивающихся беременностей, особенно в ранние сроки, в 87% случаев приводят к развитию ПН. Установлено, что риск развития ПН у пациенток с привычным невынашиванием обратно пропорционален сроку остановки развития эмбриона или плода в предшествующих беременностях.

ПН реализуется в патологических изменениях фетоплацентарного комплекса, поэтому точнее использовать термин «фетоплацентарная недостаточность».


КЛАССИФИКАЦИЯ


По срокам возникновения различают:
  • Первичную ПН, возникающую до 16 –й недели в периоды имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации;
  • Вторичную ПН, появляющуюся в более поздние сроки как следствие нарушения маточного кровотока в результате неадекватной перфузии матки при уже сформировавшейся плаценте.

В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную. Формы, выделяемые на основе этих классификаций, не бывают изолированными и проявляются единым патологическим процессом.


По клиническому течению различают:
  • Острую ПН, связанную с нарушением децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Острая ПН возникает как следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и отслойки предлежащей плаценты. При острой форме нарушения функции плаценты происходят в течение нескольких часов вследствие обширного кровоизлияния или её отслойки. При этом возникает острая гипоксия или внутриутробная гибель плода;



  • Хроническую ПН, связанную с длительно текущими изменениями фетоплацентарного гомеостаза вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволютивно -дистрофическими изменениями. К развитию хронической ПН приводят все акушерские экстрагенитальные заболевания женщины во время беременности.

В зависимости от степени выраженности и соотношения между изменениями на всех уровнях установлены следующие фазы ПН (Радзинский В.Е.1985;1992):
  • Компенсированная фаза. Характеризуется стимуляцией всех видов адаптационно-гомеостатических реакций, обеспечивающих работу плаценты в фазе устойчивой гиперфункции. Может сопровождаться гипоксией плода. Возникает при ПН, обусловленной пролонгированной беременностью, лёгкими формами кратковременно протекающего гистоза, нарушением липидного обмена, хроническим пиелонефритом;
  • Субкомпенсированная фаза. Характеризуется снижением уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой, активизацией гликолитических процессов, повышением уровня липидов, снижением гормональной функции. Приводит к гипоксии плода. Указанные изменения отмечают при перенашивании беременности, длительном течении лёгких форм гестоза, гипертоническая болезнь 1-2 стадии и при ревматических пороках сердца с признаками нарушения кровообращения;
  • Декомпенсированная фаза. Эта фаза характеризуется преобладанием дисрегуляторных процессов, срывом иерархической регуляции, появлением множественных обратных связей между молекулярными, клеточными и тканевыми звеньями гомеостаза без их последующей реализации, что приводит к срыву компенсации. Приводит к задержке внутриутробного роста, тяжёлой гипоксии плода, его гибели. Декомпенсированная фаза развивается при сочетанных гестозах, слабости родовой деятельности.


ДИАГНОСТИКА


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Специфических жалоб, характерных для ПН, нет. Как правило, жалобы пациентки вызваны проявлениями заболевания, лежащего в основе развития ПН, а также признаками гипоксии плода – повышенная беспорядочная двигательная активность плода, её уменьшение или полное отсутствие.

Физикальное обследование позволяет заподозрить выраженную фетоплацентарную недостаточность по признакам тяжёлой гипоксии (низкий прирост окружности живота - менее 10мм за 14 дней). Также необходимо проводить обследование, направленное на выявление патологии, лежащей в основе ПН.

По информативности физикальное обследование значительно уступает лабораторно-инструментальным методам исследования.

Осложнения

ЗРП вплоть до гибели плода.


ЛЕЧЕНИЕ


ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

  • Улучшение маточно-плацентарного кровотока.
  • Профилактика ЗРП.


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


Лечение компенсированной и субкомпенсированной форм ПН возможно проводить в условиях дневного стационара, декомпенсированной – в круглосуточном стационаре. Стандартных схем лечения не существует.

Патогенез ПН затрагивает структурные и функциональные изменения плацентарного ложа, поэтому её лечение и профилактику начинают с ранних сроков беременности. Необходимо проводить терапию основного заболевания, а также комплекс мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Комплекс патогенетически обоснованной терапии должен включать коррекцию метаболических нарушений и микробиоценоза родовых путей.
  • Метилксантины (аминофеллин, дротаверин, папаверин);
  • Средства, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин);
  • Стимуляторы биосинтеза белка, средства защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторы апоптоза (витамин Е 400 МЕ, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегин»), фосфолипиды, артишока листьев экстракт («Хофитол»);
  • Прогестины (дидрогестерон – длительное курсовое лечение до 16 нед.);
  • Фитоседативные средства (пустырника трава и валерианы корневища с корнями);
  • Антибактериальная терапия мочеполовой инфекции: свечи с повидонйодом до 12-й нед. гестации, метронидазол, натамицин, макролиды после 12-й нед. гестации и концентраты лакто- и бифидофлоры для приёма внутрь (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум).

Компенсированная форма ПН не требует специфической терапии. Достаточно провести обычные антигипоксические мероприятия и обеспечить клеточные процессы пластическим и энергетическим материалом (декстроза, аскорбиновая кислота, аминокислоты).

Субкомпенсированная форма ПН подлежит интенсивной терапии, включающей:
  • Метилксантины (теофиллин, аминофиллин, пентоксифиллин, папаверин, дротаверин);
  • B – адреномиметики (гексопреналин, фенотерол);
  • Стимуляторы биосинтеза белка ( витамин Е,фосфолипиды, фенобарбитал);
  • Средства защиты биомембран: полиненасыщенные жирные кислоты (фосфолипиды, льняного масла жирных кислот этиловых эфиров смесь («Ленетол»).


Лечение проводят на фоне избирательного улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

Вопрос о сроках и методе родоразрешения при ПН решают в зависимости от степени выраженности осложнений со стороны плода (гипотрофия, гипоксия), определяемой комплексным обследованием, а также в зависимости от акушерской тактики.

Лечение ПН начинают в условиях стационара, а при достижении положительного эффекта от проводимой терапии (с ультразвуковым контролем) лечение продолжают в амбулаторных условиях. Вначале возможно лечение в дневном стационаре, а при отсутствии эффекта в течение 2 недель показана госпитализация.


Терапия в условиях дневного стационара

  • Диатермия околопочечной области (до 10 сеансов) в чередовании с УФО (10 сеансов);
  • Диета, богатая белком (отварное мясо, рыба, творог) и витаминами;
  • 0,5 мл 0,06% раствора ландыша гликозида в/в медленно ежедневно или через день (10 инъекций);
  • Кокарбоксилаза в/м по 50 мг ежедневно в течение 10-14 дней;
  • Аминофиллин по 0,15г внутрь 2 раза в сутки и по 0,2г в свечах на ночь в течение 14 дней или дротаверин, папаверин;
  • Пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки или в/в капельно 100 мл или изопреналин по 0,005 г (под язык) 3 раза ТВ сутки;
  • Оротовая кислота 0,5 г 3 раза в сутки;
  • Железа сульфат +аскорбиновая кислота по 1 драже (капсуле) 3 раза в сутки;
  • Метионин по 0,5 г 3 раза в сутки;
  • Аскорбиновая кислота + рутозид по 1 таблетке 3 раза в сутки;
  • Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегил») по 1 драже 3 раза в сутки, 2 нед.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Декомпенсированная форма ПН, ВЗРП 2-3-й степени.
  • Неэффективность терапии в дневном стационаре.
  • ЗРП любой степени у женщин с высоким перинатальным риском (15 баллов и более) для своевременного выбора сроков и мет родоразрешения.


ПРОГНОЗ


Существует прямая корреляция между массой тела новорождённого и перинатальной заболеваемостью.