Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница
| Вид материала | Документы |
- Организация оказания амбулаторной специализированной медицинской помощи в условиях, 271.92kb.
- Перечень государственных учреждений здравоохранения и видов предоставляемой ими высокотехнологичной, 275.77kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 49.97kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 54.24kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 70.15kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 95.42kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 122.73kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 63.26kb.
- Государственные учреждения здравоохранения Ленинградской области, 127.37kb.
- Извещение о проведении запроса котировок, 23.74kb.
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24
E-mail: okboffice@mail.ru
_________________________________________________________________
№__477-о__ «_30____»__08__ 2011г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Лиханов И.Д.
Информационное письмо
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА Е.Е.Устинова
Зав. отделением нефрологии ККБ Е.Г. Батурина
В пожилом и старческом возрасте наблюдаются особенности течения заболеваний, обусловленные инволютивными морфологическими и функциональными изменениями со стороны различных органов и систем, полиморбидностью, преимущественно хроническим течением процессов, их атипичностью.
Возрастные особенности морфофункциональных изменений мочевой системы
Почки старых людей уменьшены в размерах, имеют зернистую поверхность вследствие западения отдельных участков, соответственно склерозированным нефронам. У людей 70-80 лет вес почек снижается до 300г, в 90 лет – до 210г, в то время как у 30-летних составляет 400г. Капсула утолщена, имеются субкапсулярные спайки. На разрезе толщина коркового слоя уменьшена. После 40 лет, в каждое 10-летие выключается по 10% клубочков, таким образом, к 90 годам в почках продолжает функционировать около половины клубочков. В первую очередь подвергаются изменениям приносящая и выносящая артериолы клубочка, даже при отсутствии артериальной гипертензии и атеросклероза. Уменьшение кровотока приводит к снижению фильтрации. Происходит перестройка мезангиума: накапливаются атерогенные липиды, появляются фибробласты, что вызывает склерозирование клубочков. В канальцах утолщается базальная мембрана, нарастает дистрофия клеток. Изменяющийся интерстиций стареющих почек накапливает коллаген и гликозаминогликаны. Что нарушает механизм осмотического концентрирования мочи.
В итоге изменяются функции почек:
- клубочковая фильтрация после 40 лет редуцируется в среднем на 0,75 мл/мин ежегодно, а у людей в возрасте 80 лет СКФ, рассчитанная по клиренсу креатинина, составляет 60 мл/мин. Уменьшение мышечной массы пожилого человека частично нивелирует последствия снижения СКФ (высчитывается по формуле Кокрофта-Гоулта);
- у пожилых снижен клиренс мочевины, а так как он зависит от питания, лихорадочного состояния, опухолей, то уровень мочевина чаще повышен;
- клиренс электролитов снижен, но незначительно;
- важно снижение в старости клиренса воды: при водной нагрузке легко развивается гипергидратация с отеком мозга, легких;
- снижение экскреции парагиппурата, реабсорбции глюкозы ведут к снижению выведения лекарственных веществ и опосредуют изменения углеводного обмена.
Появление минимальной протеинурии у лиц пожилого и старческого возраста свидетельствует чаще об экстраренальном ее происхождении:
при сердечной недостаточности, поражении ЦНС (травма, инсульт), АГ, нфекции.
Большая протеинурия указывает на клубочковое поражение почек:
- паранеопластическую протеинурию с отсроченным появлением самой опухоли;
- клинически бессимптомный тромбоз почечных вен.
Эритроцитурия/макрогематурия у пожилы в первую очередь требует исключения урологической патологии:
опухоли, камни, сосочковый некроз.
Лейкоцитурия встречается чаще и обусловлена инфекцией.
Инфекция мочевых путей у пожилых занимает 2-е место среди инфекционных заболеваний, уступая респираторным инфекциям. Чаще развивается инфекция нижних отделов мочевыводящих путей.
Способствуют инфицированию:
- механическое нарушение (аденома простаты, МКБ, нейрогенный мочевой пузырь, наличие остаточной мочи в результате опущения матки, возникновение рефлюксов);
- изменение в период менопаузы нормальной вагинальной флоры (уменьшение лактобактерий), обусловленное гипоэстрогенемией;
- нарушение почечной гемодинамики вследствие инволютивных процессов в почечных сосудах;
- заболевания соседних органов – простатит, аднексит, колит;
- метаболические изменения – сахарный диабет, подагра, остеопороз с гиперкальциемией, лекарства.
Возбудители пиелонефрита у лиц пожилого возраста: кишечная палочка, энтерококк, при обструкции мочевых путей (опухоли) – анаэробная флора, факультативные возбудители - гемолитическая форма кишечной палочки, протей, клебсиелла, золотистый стафилококк и синегнойная палочка.
Острый обструктивный пиелонефрит протекает с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, особенно тяжело течет пиелонефрит протейной этиологии, часто осложняясь острой полиорганной недостаточностью и в 10% - ИТШ. Бактериурия и лейкоцитурия могут отсутствовать при окклюзии мочеточника.
Хронический пиелонефрит может протекать бессимптомно, проявляясь лишь субфебрилитетом, похуданием, познабливанием, никтурией, рецидивируюшими циститами, нормохромной анемией, артериальной гипертензией, снижением работоспособности, болями в поясничной области, уремией, интоксикационным синдромом с мозговой симптоматикой (внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени, нарушение равновесия, недержание кала, мочи).
Трудности диагностики пиелонефрита у пожилых приводят к тому, что заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика допускается в 10%. Чаще пиелонефрит не диагностируется у мужчин 7-го десятилетия жизни, особенно в случаях, отягощенных онкологической патологией. Гипердиагностика отмечается в отношении женщин 8-го и 9-го десятилетия жизни.
Лечение острого и обострений хронического пиелонефрита
1. Коррекция уродинамики.
2. Антибактериальная терапия (не менее 2-х недель). При легком обострении – хинолоны, триметоприм, цефалоспорины II поколения, аугментин, при среднетяжелом обострении – ЦС II, III поколений (в зависимости от этиологии), фосфомицин, аминогликозиды. При тяжелом обострении обязательно назначение 2 антибиотиков парентерально до нормализации температуры: цефалоспорины III - IV поколения, уреидопенициллин, карбапенемы, фторхинолоны. Фитотерапия после завершения антибактериальной терапии.
3. При тяжелых случаях – введение иммуноглобулина.
Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых антибиотиками не улучшает выживаемость пожилых пациентов, в связи с чем бактериурия не является показанием для назначения курса антимикробных препаратов. Исключение составляют больные сахарным диабетом, а также если бактериурия предшествует гинекологическим или урологическим инструментальным манипуляциям или сочетается с частыми рецидивами пиелонефрита, особенно энтерококковой этиологии.
Гломерулонефрит (ГН) у лиц пожилого и старческого возраста
Острый постстрептококковый ГН крайне редок. Ему не характерна цикличность. Обычно заканчивается нарушением функции почек или усугубляет сердечную недостаточность. В лечении целесообразно раннее включение гепарина и ГКС.
Возможен быстропрогрессирующий ГН, как в рамках самостоятельного заболевания, так и при болезни Шенлейна-Геноха, лекарственных васкулитах, синдроме Вегенера, вирусных гепатитах, опухолях и др. Прогноз неблагополучный. Острое начало болезни затушевывается сопутствующей патологией (атеросклероз, ИБС, ХОБЛ, СД). Требует активной терапии ГКС и цитостатиками.
Хронический гломерулонефрит чаще латентный. Самым частым морфологическим вариантом является мембранозный ГН. Может сочетаться с амилоидозом, пиелонефритом, диабетическим гломерулосклерозом.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия становится одной из причин смерти каждого 5-го больного СД. В клинике у пациентов пожилого и старческого возраста крайне редок нефротический синдром.
Специфическим поражением мочевых путей является развитие нейрогенного мочевого пузыря, что способствует их инфицированию. Возможны сосудистые поражения в виде атеросклероза, папиллярный некроз сосочков.
Следует помнить, что при снижении СКФ менее 30 мл/мин необходим перевод больного на инсулинотерапию. Обязательна гиполипидемическая терапия.
Уратная нефропатия
У лиц пожилого и старческого возраста встречается у 20% населения. К факторам, способствующим развитию уратного криза, относятся: инфаркт миокарда, курение, ДН, миопатии, алкоголизм, переедание, физические нагрузки, резкая потеря жидкости, прием мочегонных, салицилатов, никотиновой к-ты.
Патология почек при множественной миеломе
Известно, что 80-летние люди в 10 раз чаще болеют множественной миеломой, чем 50-летние. Развивается белковая дистрофия проксимальных канальцев с развитием синдрома Фанкони. Заболевание клинически проявляется прогрессирующей почечной недостаточностью, развивающейся на фоне дегидратации или использования рентгенконтрастных средств. Патология клубочкового аппарата развивается реже и связана с развитием AL-амилоидоза. Проявляется нефротическим синдромом. Развивающаяся гиперкальциемия и гиперкальциурия становятся причиной интерстициальных изменений с клиникой интерстициального нефрита и нефрокальциноза. Состояние усугубляется присоединением инфекции мочевых путей.
Ишемическая болезнь почек
представляет двусторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий более чем на 50%. Проявляется либо вазоренальной гипертензией, либо острой почечной недостаточностью. ОПН развивается на фоне атеротромбоза почечных артерий или ее причиной становится холестериновая эмболизация этих сосудов. Причинами холестериновой эмболии (почечных, мезентериальных, мозговых, артерий сетчатки) являются спонтанные или индуцированные хирургические вмешательства (ангиопластика, ангиография), реанимационные мероприятия, массивная антикоагулянтная и фибринолитическая терапия.
Другими причинами ОПН у лиц пожилого возраста могут быть острая сердечно-сосудистая патология, формирующая преренальную почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, хирургические пособия и лекарства (иАПФ, АРА, НПВС, нитраты).
Синдром электролитных нарушений (особенно Na+) проявляется неврологической симтоматикой. При гипонатриемии развивается отек головного мозга (сонливость, спутанность сознания, головная боль, мышечные спазмы, судороги, гемипарезы, кома). При гипернатриемии возникает дегидратация клеток мозга, что проявляется прогрессирующей мышечной ригидностью, тремором, атаксией, судорогами, комой. Эти симптомы трудно дифференцировать от сосудистых нарушений. Своевременная коррекция этих нарушений позволяет улучшить состояние пациента.
Следует помнить о хронической болезни почек, появляющейся у 30% лиц с ХСН, 20% лиц с АГ, 16% лиц с бронхиальной астмой за счет развития артериолосклероза.