Geum.ru

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (рдс) недоношенных

Вид материалаДокументы

Содержание


Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов
Стратегия "INSURE".
Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов



  Если новорождённому сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.

  Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорождённым (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтверждённым диагнозом РДС и признаками нарстающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ:

  • МАР более 6-7 см вод.ст.

  • FiO2 более 0,4 см вод.ст.

  Имеющим показатели:

  • SpO2 менее 88%

  • РаО2 менее 50 мм рт.ст.

  • РаСО2 более 65 мм рт.ст.

  При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Оно показано всем новорождённым детям, получившим первую дозу, у которых сохраняются (см. выше) или нарастают признаки дыхательной недостаточности - МАР при традиционной ИВЛ более 6-7 см вод.ст. и FiO2 более 0,3-0,4, а также рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома. Обычно повторно сурфактант вводят через 6 до 12 часов после введения предыдущей дозы. Повторное применение сурфактанта при тяжёлом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.

Стратегия "INSURE".



  Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающих РДС.

  Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных так и с лечебной т.е при появлении признаков РДС. В настоящий момент нет ни одного опубликованного исследования, где бы сравнивалась эффективность профилактического и лечебного введения сурфактанта на фоне проведения назального СРАР.

  Крупное мультицентровое рандомизированное исследование свидетельствует о том, что раннее проведение INSURE у детей на СРАР предпочтительней позднего. При этом ранним считалось введение сурфактанта при достижении у ребёнка потребности в FiO2 = 0,37 -0,45, а поздним - при FiO = 0,50 - 0,6

  Вместе с тем, следует помнить, что успех использования этой стратегии во многом зависит от медико-технических условий конкретного ЛПУ.


КАЖДОЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СВОИХ МАТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И НАЛИЧИЯ ПОДГОТОВЛЕННОГО ПЕРСОНАЛА ДОЛЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ СОБСТВЕННУЮ СТРАТЕГИЮ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СУРФАКТАНТА И ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАФИКСИРОВАТЬ ЭТУ СТРАТЕГИЮ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПРОТОКОЛЕ, КОТОРЫЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ УТВЕРЖДЕН РУКОВОДИТЕЛЕМ ЛПУ

Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:



  1. Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).

  2. Улучшение экскурсий грудной клетки.

  3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.

  4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2, МАР).

  Противопоказания для назначения сурфактанта.

  Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод.ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжёлый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.

  Причины неадекватной реакции на введение сурфактанта

  Неадекватная реакция на введение сурфактанта может наблюдаться при неправильной постановке диагноза (дыхательная недостаточность у новорождённого вызвана не дефицитом сурфактанта, а другими причинами). Необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими нозологическими формами:

  1. Гипоплазия легких

  2. Внутриутробная пневмония/сепсис

  3. Отек легких

  4. Врождённый порок сердца синего типа

  При терапии препаратами сурфактантов следует учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на снижение его эффективности:

  1. Неправильно подобрана доза сурфактанта (недостаточно препарата) - может не быть адекватного ответа больного на введённый препарат.

  2. Высокое (выше уровня ключиц) положение эндотрахеальной трубки - возможно неравномерное распределение препарата в легких, формирование участков с повышенным комплайнсом (растяжимостью легочной ткани) - формирование воздушных ловушек, эмфизем.

  3. Возможно однолегочное введение сурфактанта, преимущественно, в правый главный бронх - очень высокий риск развития пневмоторакса или интерстициальной легочной эмфиземы.

  4. Возможно введение сурфактанта в пищевод - в этом случае вообще не будет эффекта.

  5. Введение сурфактанта ребёнку, находящемуся в шоке, гипотермии, с декомпенсированным ацидозом - результат от терапии сурфактантом в данном случае может быть ничтожным или вообще отсутствовать.