Geum.ru

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (рдс) недоношенных

Вид материалаДокументы

Содержание


Основные методы респираторной терапии РДС новорождённых.
Применение CPAP в терапии РДС новорождённых.
Оборудование и канюли
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Основные методы респираторной терапии РДС новорождённых.



  Диапазон методов поддержания газообмена у детей с дыхательными расстройствами достаточно широк и поэтому требует систематизации. Все методы респираторной терапии можно подразделить на несколько групп и, по мере увеличения их интенсивности, расположить в следующем порядке:

 1) Оксигенотерапия - повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, направлена исключительно на устранение гипоксемии и почти не оказывает влияния на параметры вентиляции. Использование данного вида лечения при РДС патогенетически не обоснованно, хотя и может использоваться у почти доношенных детей с нетяжелыми формами РДС.

2) повышенное давление в дыхательных путях широко используется как при спонтанном дыхании (CPAP), так и в процессе ИВЛ (PEEP). В зависимости от используемых устройств положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как в течение всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы. При любом способе CPAP неизбежно возникают колебания давления, но оно остаётся постоянно выше атмосферного. Действие метода направлено главным образом на стабилизацию легочных объёмов, но в то же время СРАР оказывает существенное влияние на механические свойства легких и вентиляционные показатели.

3) механическая вентиляция легких, которую принято подразделять на традиционную и высокочастотную. К традиционным относят такие методы вентиляции легких, при проведении которых используются параметры (частоты, объёмы) близкие к физиологическим. Высокочастотная вентиляция легких отличается тем, что проводится с частотой, более, чем в 4 раза выше физиологической и дыхательными объёмами, как правило, не превышающими величины мёртвого пространства. В неонатологической практике используется преимущественно метод осцилляторной высокочастотной ИВЛ (ВЧО ИВЛ).

Применение CPAP в терапии РДС новорождённых.



  Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.

  Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

  Применение СРАР возможно в медицинских учреждениях любого уровня.

  Для проведения респираторной поддержки методом СРАР в стационаре требуется следующий набор медицинского оборудования:

  • Источник медицинского кислорода и воздуха со скоростью потока не менее 4 литров в минуту.

  • Смесителя для газов (блендера)

  • Ротаметра (флоуметра)

  • Увлажнителя для воздушно-кислородной смеси

  Существует большое количество специального оборудования для проведения СРАР у новорождённых.

  СРАР может проводиться через:

  • Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)

  • Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)

  • Назальную маску

  • Биназальные канюли

  По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорождённого.

  Специализированные системы разделяют на классические полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду и положительное давление создаётся за счёт противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.

  Постоянное положительное давление может генерироваться:

  • Аппаратом ИВЛ

  • Водяным замком (Buble CPAP) (Рис. 8)

  • Генератором вариабельного потока

Рисунок 8

Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)



  Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В классических системах, как правило, поток постоянный. Для создания давления необходимо устанавливать скорость потока от 3 до 7 литров в минуту. В открытых системах поток постоянно изменяет своё направление либо к пациенту, либо в сторону выдоха пациента, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорождённого и таким образом снижает работу дыхания пациента (рис. 9). В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток от 6 до 10 литров в минуту.

 

Рисунок 9


Принцип работы генератора вариабельного потока



  Преимущества и недостатки различных способов проведения назального CPAP представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Сопоставление преимущества и недостатков различных способов проведения назального CPAP у новорождённых детей

Оборудование и канюли

Теоретические преимущества

• Bubble СРАР

– Короткие назальные канюли

– Длинные назальные канюли


• Обычный вентилятор

– ЭТТ

– Назальные канюли


• Вариабельный поток (IF)

– Назальные канюли

– Назальная маска

• Bubble СРАР

– Дёшево

– Вызывают осцилляции, которые не влияют на элиминацию СО2


• Обычный вентилятор

– Дёшево


• Вариабельный поток (IF)

– Наиболее стабильное давление CPAP

– Наименьшая работа дыхания