Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных 14. 00. 08. глазные болезни
Вид материала | Автореферат диссертации |
- Факторы риска развития диабетической ретинопатии 14. 00. 08 глазные болезни 14. 00., 444.54kb.
- Ранняя диагностика, особенности течения и лечения хронических субдуральных гематом, 453.03kb.
- Клинико лабораторная диагностика ранних стадий кератоконуса 14. 00. 08 глазные болезни, 445.38kb.
- Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания, 17.1kb.
- Программа «Профилактика, ранняя диагностика и лечение онкологических заболеваний, 118.22kb.
- Радионуклидная диагностика в онкологии, 39.04kb.
- Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в офтальмологии (Экспериментально-клиническое, 592.83kb.
- «ранняя диагностика предрасположенности к дислексии у младших школьников с нормальным, 1243.93kb.
- Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (рдс) недоношенных, 3481.6kb.
- "Будь зрячим без очков!" , 1389.3kb.
1 2
На правах рукописи
ТРИФАНЕНКОВА ИРИНА ГЕОРГИЕВНА
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ
РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
14.00.08. – глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Калужском филиале Федерального Государственного Учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Научный руководитель: доктор медицинский наук
Белый Юрий Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Сомов Евгений Евгеньевич
доктор медицинских наук
Зубарева Людмила Николаевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «___» ___________2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59-а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
Автореферат разослан « ___» ____________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Косточкина М.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ретинопатия недоношенных (РН) – это вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных младенцев, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира уже несколько десятилетий.
Недоношенным принято считать ребенка, родившегося ранее 37-й недели беременности (гестации) с весом менее 2700 г. Частота рождения недоношенных детей в США – 10,1%, в Великобритании – 7,8%, во Франции – 7,2%, в Германии – 10%, в Норвегии – 7,9%, в России – 4,5-11,7% (В.И.Кулаков, 2003).
Недоношенные новорожденные составляют группу высокого риска перинатальной смертности или развития после рождения соматической, неврологической, интеллектуальной и сенсорной недостаточности (Г.В. Яцык, 1998; Н.П. Шабалов, 1997; Л.Н.Софронова, 2006). При этом глазная патология и, в первую очередь, РН, способна привести к резкому снижению зрения вплоть до полной слепоты и, тем самым, еще больше усугубить и без того тяжелую ситуацию (О.В. Парамей, 1999; Е.И. Сидоренко, 1999; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 1995).
Так, в США, в связи с наличием и/или последующим прогрессированием РН ежегодно около 600 детей теряют зрение. Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы удельный вес РН возрос с 13,9% в 1994 году до 22,7% в 1997 году, а в 1998 году он составил около 50% (А.В.Хватова, 1996, 2000; Л.Н.Зубарева,2000).
По данным современных зарубежных авторов распространенность РН в разных странах мира варьирует в пределах 10-66% (Gilbert C., 1997; Archambalt P., 1987; Arroe M., 1993; Ben-Sira I., 1988; Erdol H., 1999; Fledelius H. 1996; Holmstrom G., 1993; Schulenburg W., 1987; Hussan N., 1999 ). Такой разброс данных объясняется различным определением в этих странах группы риска развития РН среди новорожденных по срокам гестации и массе тела при рождении. Так, в Швеции в данную группу риска включаются недоношенные младенцы со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении <1500 грамм, в США - со сроком гестации <28 недель и массой тела при рождении <1250 грамм, в Дании - со сроком гестации <32 недель и массой тела при рождении <1750 грамм. Заболеваемость РН в этих странах составляет, соответственно, 40%, 66% и 10% (Holmstrom G., 1993; CRYO-ROP, 1994; Fledelius H., 2000).
В России группу риска развития РН составляют недоношенные дети, родившиеся в сроки до 35 недель беременности с массой тела до 2500 грамм. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, благодаря совершенствованию в последние годы реанимационной службы, выживаемость преждевременно рожденных детей в России составляет 94,6%, глубоконедоношенных – 73% (В.И.Кулаков, 2003).
Однако отсутствие в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по РН приводит к серьезным недостаткам в выявлении и лечении данной патологии. При этом в центральных городах России эта проблема стоит не столь остро, как в регионах, где диагностика заболевания по-прежнему остается низкой, о чем свидетельствует увеличение числа детей с тяжелыми и далекозашедшими формами болезни. Согласно отечественным публикациям, РН в России обнаруживается в 9,4–37,4% ( Э.И.Сайдашева, 1998; Н.В.Фомина, 1999; Л.В.Коголева, 2001; И.Б.Асташева, 2002). Из них в 10-16% отмечаются тяжёлые, инвалидизирующие формы заболевания (Э.И. Сайдашева 1998; Л.А. Катаргина 2001; А.В. Хватова с соавт.1997, 2000, 2005).
Совершенно очевидно, что для проведения адекватного лечения РН и предотвращения ее тяжелых исходов нужна качественная диагностика заболевания на ранних сроках его развития и своевременное выявление признаков вероятного прогрессирования болезни. Данное обстоятельство имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, так как предполагает снижение материальных затрат на дальнейшие попытки реабилитации слепых детей (Э. И. Сайдашева, Е. Е. Сомов 2004).
Необходимо подчеркнуть, что существующие в настоящее время стандартные методы диагностики РН (прямая офтальмоскопия и обратная бинокулярная офтальмоскопия), не позволяют в полном объеме выявить многообразие клинических проявлений болезни из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований (Lorenz B., 1999).
Поэтому так актуальны поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние сетчатки еще на самых ранних стадиях РН и дать объективную прогностическую оценку заболевания.
К таким современным высокоинформативным методам следует отнести цифровую ретинальную педиатрическую систему для обследования недоношенных детей «RetCam-120» (Massie Research Laboratories Inc., Dublin, СА). Результаты ее первого успешного применения были представлены Harrison S. в 1998 году. Впоследствии были опубликованы данные, свидетельствующие о высокой чувствительности и объективности этого метода, а также его уникальной способности осуществлять мгновенную визуализацию сетчатки глаз недоношенных детей в режиме реального времени (Lorenz B., 2001). Кроме того, имеются сообщения об использовании «RetCam-120» в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями для дистанционной диагностики и динамического наблюдения за развитием РН (Schwartz S.D. et al 2000; Ells A.L. et al 2003). Однако при всей значимости этих сведений, в литературе нет данных о существовании целенаправленных методик применения «RetCam-120» для прогнозирования течения и дальнейшего мониторинга заболевания.
Следует уточнить, что в последние годы появились публикации, указывающие на ведущую роль сосудистых нарушений в развитии РН (Saunders R.A. et al 1995; Wallace D.K. et al 2000). Для подтверждения этих данных рядом авторов была предпринята попытка разработки метода количественной оценки состояния ретинальных сосудов при РН с помощью программного обеспечения для анализа цифровых изображений «RetCam-120» (Swanson C., Cocker K., 2003). Однако полученные результаты оказались весьма противоречивыми.
В настоящее время в клинической практике ряда глазных заболеваний активно применяется оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая неинвазивным способом оценить структурные изменения сетчатки и диска зрительного нерва при различных патологических состояниях, благодаря комплексному анализу отражений низкокогерентного излучения от исследуемых тканей. Однако работы, посвященные применению ОКТ в исследовании сетчатки и зрительного нерва непосредственно при РН, в том числе и на ранних стадиях заболевания, в доступной литературе отсутствуют.
Необходимо добавить, что некоторыми исследователями подчеркивается роль показателей ЭРГ в оценке состояния сетчатки при РН. Однако полученные результаты прослежены лишь при рубцовых стадиях заболевания (Л.В. Коголева, 2001; Е.И. Сидоренко, 2002; А.Ю. Рудник, 2005; Mactier H., 2000). Что касается параметров ЭРГ на ранних стадиях РН, то эти сведения единичны и, кроме того, в них отсутствует динамика наблюдения ( Mets M.,1995; Fulton A.,1996, 2001).
В этой связи следует отметить, что сотрудники Калужского филиала ФГУ МНТК «МГ» занимаются проблемой диагностики и лечения РН с 1992. За последние 5 лет, благодаря оснащению филиала ОКТ и педиатрической системой для обследования недоношенных детей «RetCam-120», позволяющей проводить цифровую ретиноскопию и морфометрию, накоплен значительный клинический материал по ранней диагностике заболевания и выявлению критериев его прогрессирования. Именно этот опыт, базирующийся на комплексном использовании современных высокоинформативных методов офтальмологического обследования недоношенных детей с РН, был положен в основу данной работы и определил ее цель.
Цель настоящего исследования - разработать и внедрить в клиническую практику комплексную систему раннего скрининга и мониторинга ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов.
Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:
1. Оценить информативность цифровой ретиноскопии и морфометрии с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий ретинопатии недоношенных.
2. На основании результатов динамического цифрового мониторинга определить прогностические критерии прогрессирования ранних стадий ретинопатии недоношенных.
3. Разработать классификацию ранних стадий ретинопатии недоношенных, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.
4. Изучить информативность электроретинографии в диагностике, мониторинге и прогнозировании течения ранних стадий ретинопатии недоношенных.
5. Исследовать топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях ретинопатии недоношенных с помощью оптической когерентной томографии.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте развития РН в г. Калуге и Калужской области за период 2003-2007 г.г.
Впервые в отечественной офтальмологии представлены диагностические возможности и информативность цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» в скрининге, мониторинге, диагностике и прогнозировании течения ранних стадий РН.
Впервые на основании цифрового анализа состояния сосудов сетчатки, изучены особенности формирования сосудистых нарушений на ранних стадиях РН и их информативность в прогнозировании развития РН.
Впервые с помощью цифрового фотоисследования выявлены и систематизированы диагностические прогностические критерии (маркеры) прогрессирования и регресса РН на ранних стадиях заболевания.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ЭРГ определены электрофизиологические показатели состояния сетчатки недоношенных детей на ранних стадиях активной РН, начиная с первых недель жизни.
Впервые в отечественной офтальмологии с помощью ОКТ исследованы топографические показатели макулярной области сетчатки и диска зрительного нерва на ранних стадиях РН, начиная с первых недель жизни.
Впервые разработана и внедрена в клиническую практику комплексная система раннего скрининга и мониторинга РН с использованием современных высокоинформативных диагностических методов.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику комплексной системы раннего скрининга и мониторинга РН на основе современных диагностических офтальмологических методов, включающих, в первую очередь, цифровые ретиноскопию и морфометрию сосудов глазного дна с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», а также ЭРГ и ОКТ, обеспечивает значительное совершенствование диагностики и прогноза течения ранних стадий активной РН, начиная с первых недель жизни новорожденных, что позволяет улучшить качество медицинской реабилитации данного контингента больных и, соответственно, снижение процента инвалидов детства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120» обеспечивают высококачественную диагностику и информативность минимальных изменений в динамике ранних стадий ретинопатии недоношенных с первых недель жизни недоношенных младенцев, благодаря оперативности, четкой фоторегистрации состояния глазного дна, архивированию полученных изображений и возможности проведения многопланового сравнительного анализа в течение всего периода наблюдения.
2. Увеличение диаметра и коэффициента извитости центральных сосудов глазного дна (на I стадии ретинопатии недоношенных - артерий до 77,25+2,75 мкм, вен до 108,25+1,50 мкм, КИ - до 1,10; на II стадии - артерий до 82,25+2,25 мкм, вен до 130,25+ 1,50 мкм, КИ - до 1,20; на III стадии- артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ - до 1,50), а также увеличение отношения площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади (на стадии преретинопатии до 0,65+0,16, на I стадии ретинопатии недоношенных до 0,40+0,08, на II стадии до 0,50+0,05, на III стадии до 0,60+0,05) свидетельствует о прогрессировании патологического процесса и зависимости характера течения заболевания от морфометрических показателей сетчатки.
3. Разработанная классификация ретинопатии недоношенных позволяет определять тактику ведения недоношенных новорожденных с ранними стадиями ретинопатии недоношенных в каждом конкретном случае, избегая трудоемких, дорогостоящих обследований, сводя к минимуму число исследований в случаях с низким риском прогрессирования заболевания и, осуществляя более тщательный контроль в случаях высокой вероятности развития ретинопатии недоношенных.
4. Изменения амплитудно-временных параметров ЭРГ (снижение амплитуды и удлинение латентности при прогрессировании заболевания), а также нарушения в морфологии ДЗН и макулярной области сетчатки по данным ОКТ (расширение экскавации ДЗН, уменьшение толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, увеличение толщины сетчатки в fovea centralis) на ранних стадиях активной ретинопатии недоношенных указывают на целесообразность использования этих методов наравне с цифровой ретиноскопией и морфометрией в комплексной системе мониторинга ретинопатии недоношенных.
Внедрение в практику. Разработанная система комплексной диагностики, мониторинга и прогноза ранних стадий ретинопатии недоношенных с использованием современных высокоинформативных диагностических офтальмологических методов внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией» (Киев, 7-8 октября 2004 г.); на клинических конференциях в ФГУ МНТК «МГ» (Москва, 14 января 2005 г., 16 января 2006 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 14 апреля 2005 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 8 октября 2005 г.); на Съезде детских офтальмологов Европы «EPOS-2005» (Варшава, 4 ноября 2005 г.); на Съезде офтальмологов Украины (16-19 мая 2006 г.); на Международном Конгрессе «VI Euretina» (Лиссабон, 21 мая 2006 г.); на международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2006» (2 июня 2006 г.); на Международном Конгрессе «Wolrd ROP meeting» (Вильнюс, 16 сентября 2006 г.); Российской научно-практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы» (Москва, 22 ноября 2006 г.); на сертификационных курсах для врачей-офтальмологов (Москва, 21 марта 2007 г., Чебоксары, 28 марта 2007 г.); на российской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 25 июня 2007 г.); на II Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных" (Екатеринбург, 25 октября 2007 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 6 в центральной и 4 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены одним патентом РФ, имеется одна заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 157 авторов, из них 48 отечественных и 109 зарубежных источников.
Работа выполнена в Калужском филиале ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор – заслуженный врач РФ, к.м.н. А.В.Терещенко), отделений патологии новорождённых, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №1 г. Калуги (главный врач – Е.Н.Кузьмина) под руководством д.м.н. Белого Ю.А.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа включает разносторонние клинические исследования: диагностический цифровой мониторинг (ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120», электроретинографию (ЭРГ) и оптическую компьютерную томографию (ОКТ).
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 1068 глаз 534 младенцев с ранними стадиями развития РН, выявленными среди обследованных за период 2003-2007 г.г. 1812 глаз 1406 недоношенных новорожденных с высоким риском развития РН при сроках гестации 26-35 недель и массе тела при рождении 820-2500 грамм.
I. Общая характеристика клинического материала
Недоношенность 1 степени (масса тела при рождении более 2000г) отмечалась у 7 младенцев с РН (1,3 %), 2 степени (масса тела 1501-2000г) – в 158 случаях (29,6%), 3 степени (масса тела 1001-1500г) – в 337 случаях (63,1%), 4 степени (масса тела менее 1000г) – в 32 случаях (6%).
Сроки гестации от 26 до 28 недель отмечались у 61 младенца (11,42%), 29-30 недель – у 177 младенцев (33,15%), 31-33 недели – у 258 младенцев (48,31%), 34-37 недель – у 38 младенцев (7,12 %).
До преждевременного рождения младенцев с РН у 405 матерей (75,8%) обнаруживалась различная патология беременности: гестоз, анемия, инфекционные заболевания, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты. При этом 169 младенцев (31,6%) родились посредством кесарева сечения, 365 младенцев (68,4%) – самостоятельно через естественные родовые пути.
Среди общей сопутствующей патологии отмечались гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (90%), асфиксия (52%), внутрижелудочковые кровоизлияния (58%), перивентрикулярная лейкомаляция (31%), патология бронхо-легочной системы (40%), пороки развития сердечно-сосудистой системы (11%), внутриутробная инфекция (54%).
Офтальмологическое обследование недоношенных младенцев с РН проходило в 2 этапа. Первый этап включал проведение прямой и обратной бинокулярной офтальмоскопии, цифровой ретиноскопии с цифровой морфометрией сетчатки в отделении выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г. Калуги, где не менее 4-8 недель после рождения находились перинатально пострадавшие и недоношенные дети, переведенные в течение первых 1-7 суток из роддома. На втором этапе проводилось комплексное динамическое диагностическое обследование в Калужском филиале ФГУ “МНТК «МГ»: обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, цифровая ретиноскопия с морфометрией сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120», ЭРГ и ОКТ. Все этапы офтальмологического обследования выполнялись под контролем неонатолога и анестезиолога с проведением ингаляционно-масочного наркоза, не превышавшего 10-20 минут и включавшего смесь севофлюрана, закиси азота и кислорода.
Сроки проведения первичного осмотра недоношенных для выявления РН, в первую очередь, определялись их соматическим состоянием. Так, из всех младенцев с риском развития РН, на 3 неделе жизни было обследовано 770 новорожденных (54,8%), на 4 неделе - 333 ребенка (23,7%), на 5 неделе - 176 детей (12,5%), на 6 неделе – 94 младенца (6,7%), на 7 неделе - 33 ребенка (2,3%). Поздний срок первого осмотра младенцев (5-7 недели жизни) был обусловлен исходно тяжелым соматическим состоянием новорожденных. Что касается частоты обследований, то она определялась серьезностью выявленных признаков РН и составляла, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней при II стадии РН, 1 раз в 3-5 дней при III стадии и задней агрессивной РН. Таким образом, каждый ребенок осматривался 2-12 раз (в среднем 4,7+0,9).
II. Результаты диагностического цифрового мониторинга
ранних стадий активной РН
В ходе диагностического цифрового мониторинга (ретиноскопия и морфометрия сосудов глазного дна) с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы для обследования недоношенных детей «RetCam-120» на первичных осмотрах диагностировались различные стадии и характер течения активной РН (регресс, стабилизация, прогрессирование процесса).
В качестве контроля использовались результаты цифрового анализа, выполненного на 64 глазах 32 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-34 недель и массой тела при рождении 900-1800 г. При отсутствии РН фон глазного дна был бледно–розовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Определялось отсутствие макулярных рефлексов. Выявлялась неполная васкуляризация сетчатки, на периферии (в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна) обнаруживались участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Диаметр вен 92,25±3,25 мкм, диаметр артерий 64,25±2,50 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) 1,06±0,02.
Преретинопатия была первично обнаружена на 612 глазах 306 младенцев с гестационным сроком 29,51,2 недель, массой тела при рождении 1100120 г, в возрасте 3,6+0,5 недель жизни (постконцептуальный возраст - 32,5+1,7 недель), что составило 21,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Во всех случаях обнаруживались серо-желтый фон глазного дна, объяснявшийся ишемическим отеком сетчатки, резкое сужение диаметра центральных артерий сетчатки до 50–62 мкм, вен до 76–90 мкм, вплоть до нитевидных. При наличии выраженного отека цвет рефлекса с глазного дна становился бледно-желтым, а сосуды «исчезали» в отечной ткани. Кроме того, отмечалось нарушение роста сосудов в виде «обрыва сосудов» вдоль линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную зоны сетчатки. Васкуляризация только 1 зоны глазного дна отмечалась на 52 глазах (8,5%), 1 и частично 2 зоны - на 242 глазах (39,5%), 1, 2 и частично 3 зоны - на 318 глазах (52%).
Согласно результатам динамического цифрового мониторинга прогрессирование заболевания из преретинопатии в I стадию РН произошло в 88 глазах (14,4% от всей группы глаз с преретинопатией). В этих случаях на 3–4 неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 31–34 недели) отмечались выраженный отек сетчатки, резкое сужение диаметра артерий до 55,25+3,75 мкм, вен до 79,50+3,25 мкм, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой, наличие васкуляризации лишь в 1 и частично во 2 зоне сетчатки. Именно вышеуказанные изменения, с нашей точки зрения, следует считать прогностическими признаками прогрессирования РН из преретинопатии в I стадию РН.
На 52 глазах с преретинопатией, где в ходе первого осмотра на 3-4 неделях жизни новорожденных (постконцептуальный возраст 32,5+1,7 недель) была выявлена васкуляризация лишь 1 зоны, в ходе дальнейшего мониторинга на 6-8 неделях жизни (постконцептуальный возраст 36,4+1,0 недель) обнаружилось выраженное прогрессирование заболевания до задней агрессивной РН. Диаметр артерий вырос до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7. Кроме того, были зафиксированы: широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся концентрично по всем часовым меридианам и отделявший васкуляризированную часть сетчатки от аваскулярной; разной степени выраженности геморрагии в васкуляризованной части сетчатки; формирование в области шунтов экстраретинальной ткани в виде широких концентричных полос.
В остальных случаях отмечалась положительная динамика процесса с достижением к 6-ти месячному возрасту показателей сосудов сетчатки здоровых доношенных детей.
I стадия РН в ходе первого осмотра была выявлена на 208 глазах 110 младенцев с гестационным сроком 31,82,6 недель и массой тела при рождении 1480 240 г на 4,7+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 35,61,0 недель). Дальнейший цифровой анализ состояния сосудов сетчатки при I стадии РН проводился на 296 глазах с I стадией РН (88 глаз из преретинопатии и 208 глаз, выявленных первично), что составило 10,5% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование заболевания из I во II стадию произошло на 44 глазах, что составило 14,9 % от общего числа глаз с I стадией РН. В этих случаях на 5-6 неделях жизни младенцев (постконцептуальный возраст 35-37 недель) отмечалось увеличение диаметра центральных артерий - 71,50+1,75 мкм, вен – 100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10. На месте демаркационной линии обнаруживался широкий демаркационный вал, занимавший по площади 4-10 часовых меридианов, определялись васкуляризация лишь в 1 и 2 зонах и усиление сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой с появлением множества извитых коллатералей с наличием в них преретинальных геморрагий.
В остальных случаях в ходе динамического наблюдения в сроки 10-13 недель жизни (в среднем, 11,8+0,6 недель) васкуляризация сетчатки полностью завершалась, причем по мере роста сосудов демаркационная линия отодвигалась к периферии, одновременно становясь прерывистой и уменьшаясь по ширине, вплоть до полного исчезновения. После этого частота обследований снижалась до 1 раза в 3 месяца. К 6-ти месячному возрасту состояние сосудов сетчатки (значения их диаметров) полностью соответствовало показателям здоровых доношенных детей.
II стадия РН в ходе первого осмотра диагностирована на 176 глазах 96 новорожденных с гестационным сроком 31,0+1,9 недель, массой тела при рождении 1440 230 г, на 5,1+0,7 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 36,01,0 недель).
Дальнейший анализ данных ретиноскопии и морфометрии проводился на 220 глазах со II стадией РН (44 глаза из 1 стадии РН и 176 глаз, выявленных первично), что составило 7,8% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование заболевания из II в III стадию зафиксировано на 54 глазах, что составило 24,5% от общего числа глаз со II стадией РН. В этих случаях на 5-6 неделях жизни младенцев со II стадией РН (постконцептуальный возраст 35-37 недель) отмечалось увеличение диаметра центральных артерий - 79,50+1,75 мкм, вен - 112,503,00 мкм, КИ артерий - 1,20. Демаркационный вал, распространявшийся на 6-12 часовых меридианов, располагался в задней части 2 зоны глазного дна. В области коллатералей обнаруживались округлые или овальные очажки фиброзной ткани серого цвета, лежавшие на поверхности сетчатки. По границе с аваскулярной сетчаткой выявлялись артериовенозные шунты.
В 102 глазах (46,5%) обнаруживалась положительная динамика заболевания, заключавшаяся в уменьшении диаметра центральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий до 67,50+1,25 мкм, вен до 95,25+1,50 мкм, а также незначительном росте и дихотомическом делении концевых сосудов. В этой группе глаз демаркационный вал распространялся на 4-6 часовых меридианов, определяясь в передней части 2 зоны или в 3 зоне. В 64 глазах (29%) состояние глазного дна оставалось без динамики. Морфометрические показатели в этих глазах были прежними: средний диаметр артерий 75,25+2,50 мкм, вен - 105,75+3,25 мкм, коэффициент извитости – 1,06. Демаркационный вал, распространявшийся на 4 - 10 часовых меридианов, определялся во 2 зоне или в задней части 3 зоны. В ряде случаев в области коллатералей имелись очажки экстраретинальной фиброзной ткани серого цвета, расположенные преимущественно в височном сегменте и выявленные еще на первом осмотре.
III стадия РН на первом осмотре была зафиксирована на 48 глазах 27 младенцев с гестационным сроком 29,41,9 недель, массой тела при рождении 1250 280 г, на 7,0+1,1 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 37,01,2 недель). Дальнейший цифровой мониторинг сосудов глазного дна при III стадии РН проводился на 102 глазах (54 глаза из II стадии РН и 48 глаз, первично выявленных), что составило 3,6% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН.
Прогрессирование процесса до III пороговой стадии РН отмечалось на 82 глазах, что составило 80,4% от общего числа глаз с III стадией РН. В этих случаях на 6-7 неделях жизни младенцев (постконцептуальный возраст 36-37 недель) определялось увеличение диаметра артерий до 87,50+2,0 мкм, вен до 150,75+2,75 мкм, КИ до 1,5. Во всех глазах обнаруживалось наличие во 2 зоне глазного дна новообразованной экстраретинальной фиброваскулярной ткани в виде непрерывного вала, распространенного на 6-9 часовых меридианов, резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей за валом пролиферации. Данные признаки указывали на необратимость патологического процесса и необходимость незамедлительного проведения лазерной коагуляции аваскулярной сетчатки.
Задняя агрессивная РН (особо тяжелая форма заболевания) в ходе первого обследования была зафиксирована на 24 глазах 12 новорожденных с гестационным сроком 28,11,2 недель, массой тела при рождении 1100120 грамм на 5,7+0,6 неделе их жизни (постконцептуальный возраст 34,00,8 недель). Последующий цифровой мониторинг проводился на 76 глазах (52 глаза из прогрессирующей преретинопатии и 24 глаза, первично выявленных), что составило 2,7% от общего числа глаз новорожденных с высоким риском развития РН. Во всех этих случаях обнаруживались существенные изменения в состоянии сосудистой системы сетчатки. Это резкое увеличение диаметра центральных артерий до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7 в сочетании с резким ослаблением сосудистого рисунка на границе с аваскулярной сетчаткой вплоть до полного отсутствия капиллярного русла. Кроме того, отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с образованием специфических клубков мелких сосудов, преретинальной пролиферацией капилляров и расположенным по всей окружности сетчатки широким проминирующим гиперемированным демаркационным валом. Необратимость патологического процесса и реальная опасность развития неконтролируемого роста новообразованных сосудов в этих глазах, также как и в случаях развития III пороговой РН, требовала незамедлительной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки.
Таким образом, в ходе проведенных исследований выявлено, что первые проявления развивающейся РН обнаруживаются на 3-7 неделях жизни новорожденных, или на 32-37 неделях их постконцептуального возраста. Сроки появления различных стадий активной РН представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Сроки появления различных стадий активной РН
Стадии РН | Хронологический возраст (недели) | Постконцептуальный возраст (недели) |
Преретинопатия | 3,6±0,5 | 32,5±1,7 |
I стадия | 4,7±1,1 | 36,5±1,0 |
II стадия | 5,1±0,7 | 36,0±1,0 |
III стадия | 7,0±1,1 | 37,0±1,2 |
Задняя агрессивная | 5,7±0,6 | 34,0±0,8 |
Данные цифрового анализа особенностей формирования сосудистых нарушений в заднем полюсе глазного дна и на границе с аваскулярной сетчаткой на ранних стадиях РН указывали на их высокую информативность в прогнозировании развития РН и корреляцию с характером течения заболевания. Так, при выявлении у младенцев с преретинопатией диаметра артерий 55,25+3,75 мкм, вен 79,50+3,25 мкм наблюдалось прогрессирование заболевания; при выявлении у младенцев с I стадией РН диаметра артерий 71,50+1,75 мкм, вен – 100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10 обнаруживалось дальнейшее прогрессирование заболевания до II стадии; при выявлении у младенцев со II стадией РН диметра артерий 79,50+1,75 мкм, вен - 112,503,00 мкм, КИ артерий - 1,20 отмечалось дальнейшее прогрессирование заболевания до III стадии; при выявлении у младенцев с III стадией РН диаметра артерий 87,50+2,0 мкм, вен 150,75+2,75 мкм, КИ - 1,5 наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания до III пороговой стадии; резкое увеличение диаметра артерий до 115,25+4,75 мкм, вен до 190,25+10,50 мкм, КИ до 1,7 в сочетании с крайней степенью дезорганизации сосудистой системы сетчатки свидетельствовало о развитии особо тяжелой формы РН – задней агрессивной РН. При этом диагностирование прогрессирующих форм РН диктует необходимость тщательного динамического наблюдения с проведением своевременного и адекватного лечения.
Средние значения измеряемых в ходе исследования морфометрических параметров сосудов сетчатки при различных стадиях активной РН приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Средние значения морфометрических параметров сосудов сетчатки (M m)
Стадия | n глаз | Артерии, мкм | Вены, мкм | КИ |
Без признаков РН (контроль) | | 64,25 ± 2,50 | 92,25 ± 3,25 | - |
Преретинопатия | | | | |
регресс | 462 | 61,50 ± 0,75 | 88,50 ± 2,25 | - |
прогрессирование | 140 | 55,25 ± 3,75 | 79,50 ± 3,25 | - |
I стадия | | | | |
регресс | 252 | 65,25 ± 2,50 | 93,25 ± 3,25 | 1,06 |
прогрессирование | 44 | 71,50 ± 1,75 | 100,50 ± 1,50 | 1,10 |
II стадия | | | | |
регресс | 166 | 72,50 ± 1,50 | 102,50 ± 1,75 | 1,10 |
прогрессирование | 54 | 79,50 ± 1,75 | 112,25 ± 3,0 | 1,20 |
III стадия | | | | |
регресс | 20 | 82,25 ± 2,25 | 115,0 ± 1,50 | 1,30 |
прогрессирование | 82 | 87,50 ± 2,0 | 150,75 ± 2,75 | 1,50 |
Задняя агрессивная РН | 76 | 115,25 ± 4,75 | 190,25 ± 10,5 | 1,50 |
Полученные результаты свидетельствуют о том, что для своевременного выявления и прогнозирования характера течения разных стадий активной РН необходимы оперативность, качественная фоторегистрация состояния глазного дна, возможность архивирования полученных данных (изображений) для их многопланового анализа и сравнения в течение всего периода наблюдения. Этим параметрам во всем соответствуют современные цифровые методы исследования, включающие ретиноскопию и морфометрию с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», внедрение которых в практическую офтальмологию способно существенно расширить диапазон диагностической информации.
Принимая во внимание высокую информативность полученных результатов цифрового мониторинга состояния глазного дна с первых недель жизни новорожденных с РН, мы сочли целесообразным разработать классификацию РН, отражающую не только стадии, протяженность и локализацию патологического процесса (ICROP, 1984), но и предусматривающую и деление каждой стадии ее активного периода на типы течения, в зависимости от объективных количественных критериев прогрессирования или регресса заболевания.
III. Классификация ранних стадий активной РН
Представленная ниже разработанная нами классификация базируется на анализе цифровых изображений глазного дна, полученных в ходе ретиноскопических и морфометрических исследований сетчатки при проведении каждого из диагностических осмотров 2812 глаз 1406 недоношенных младенцев из группы риска, начиная с 3-5 недели их жизни. Рассчитывались: диаметр магистральных сосудов в пределах круга диаметром 600 мкм с центром в диске зрительного нерва; коэффициент извитости артерий (КИ) путём деления истинной длины участка сосуда на длину прямолинейного отрезка между началом и концом участка сосуда; отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (S а/о). Проводилась корреляция результатов морфометрических исследований и характера течения заболевания у каждого младенца. Выявлялась зависимость морфометрических показателей от характера течения заболевания (регресс или прогрессирование).
На основании полученных данных каждая стадия была разделена на типы течения, характеризующиеся конкретными количественными морфометрическими признаками.
Преретинопатия
1 тип – низкий риск прогрессирования, при котором выявляется ишемический отек сетчатки и нарушение роста сосудов вдоль условной линии, разделяющей васкуляризированную и аваскулярную сетчатку и имеющей вид «обрыва сосудов». Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса при этом составляет: артерий 61,50+0,75 мкм, вен - 88,50+2,25 мкм, отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (S а/о) - 0,45+0,16.
2 тип – высокий риск прогрессирования, когда обнаруживается выраженный отек сетчатки, извитость и расширение концевых сосудов вдоль границы с аваскулярной сетчаткой. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса в этих случаях составляет: артерий 55,25+3,75 мкм, вен - 79,50+3,25 мкм, что указывает на их резкое сужение. Отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (S а/о) 0,65+0,16.
I стадия РН
1 тип – низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационная линия между васкуляризированной и аваскулярной сетчаткой, распространяющаяся по окружности глазного дна суммарно на 1-6 часовых меридианов. Демаркационная линия определяется в 35% случаев в передней части 2 зоны, в 65% – в 3 зоне глазного дна. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса составляет: артерий - 65,25+2,50 мкм, вен - 93,25+3,25 мкм, КИ – 1,06. Отношение площади аваскулярной сетчатки к общей площади сетчатки (S а/о) 0,27+0,06
2 тип – высокий риск прогрессирования, при котором демаркационная линия по протяженности занимает от 4 до 10 часовых меридианов. В 55% случаев она располагается в передней части 2 зоны, в 45% – в 3 зоне глазного дна. S а/о=0,40+0,08. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса составляет: артерий 71,50+1,75 мкм, вен – 100,50+1,50 мкм, КИ артерий - 1,10.
II стадия РН
1 тип – низкий риск прогрессирования, при котором формируется демаркационный вал белого или бледно-розового цвета, возвышающийся над плоскостью сетчатки, отделяющий ее васкуляризированную зону от аваскулярной и распространяющийся на 4-8 часовых меридианов. За демаркационным валом определяются извитые сосудистые коллатерали. Вал локализуется в 45% случаев в задней части 2 зоны, в 55% - в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна. S а/в=0,30+0,05. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий 72,50+1,50 мкм, вен - 102,50+1,75 мкм, КИ артерий - 1,10.
2 тип – высокий риск прогрессирования, при котором демаркационный вал распространяется на 6-12 часовых меридианов. Выявляются артериовенозные шунты по границе с аваскулярной сетчаткой, в области шунтов определяются пре- и интраретинальные кровоизлияния. В области коллатералей имеются округлые или овальные очажки фиброзной ткани серого цвета, лежащие на поверхности сетчатки, единичные или множественные, в некоторых местах сливные серповидной формы. Демаркационный вал определялся в задней части 2-ой зоны глазного дна. S а/о=0,50+0,05. Средний диметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий 79,50+1,75 мкм, вен - 112,503,00 мкм, КИ артерий - 1,20.
III стадия РН
1 тип – низкий риск прогрессирования, при котором формируется экстраретинальная фиброваскулярная ткань, локализующаяся в височном сегменте в виде отдельных гребней, занимающих не более 1-4 часовых меридианов. В 65% случаев она располагается в задней части 2 зоны, в 35% - в передней части 2 зоны и в 3 зоне глазного дна. S а/о=0,40+0,05. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий 82,25+2,25 мкм, вен 115,25+ 1,50 мкм, КИ - 1,30.
2 тип – высокий риск прогрессирования, при котором определяется экстраретинальная фиброваскулярная ткань в виде непрерывного вала, распространяющегося на 6-9 часовых меридианов. За ним выявляется резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей, а также кровоизлияния различной степени интенсивности. Экстраретинальная фиброваскулярная ткань располагается во 2-ой зоне глазного дна. S а/о=0,60+0,05. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий 87,50+2,0 мкм, вен – 150,75+2,75 мкм, КИ – 1,5.
Задняя агрессивная РН
Первые клинические признаки характеризуются резким сужением сосудов сетчатки и ее выраженным ишемическим отеком. Васкуляризация сетчатки прослеживается лишь в 1 зоне. S а/о=0,70+0,05. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий - 55,50+3,0 мкм, вен – 82,75+5,75 мкм.
Развитая клиническая картина определяется следующими признаками: васкуляризация сетчатки по-прежнему прослеживается в 1 зоне глазного дна. Из диска зрительного нерва выходят резко расширенные извитые сосуды. Различия между темпоральными и назальными сосудистыми аркадами не определяются. Сосудистые аркады заканчиваются четко визуализирующимися, штопорообразно извитыми артерио-венозными шунтами. В васкуляризированной части сетчатки выявляются хаотично разбросанные преретинальные скопления пролиферации капилляров. Аваскулярная зона отграничена расположенным по всей окружности сетчатки широким проминирующим демаркационным валом с массивной экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией и интра- и преретинальными геморрагиями. Средний диаметр магистральных сосудов заднего полюса глазного дна: артерий 115,25+4,75 мкм, вен - 190,25+10,50 мкм, КИ – 1,7. Характерным является симметричность процесса на обоих глазах.
Примечание: IV и V стадии РН в данной классификации остаются аналогичными таковым в Единой международной классификации РН от 2005 года.
Необходимо уточнить, что существующие в настоящее время современные стандарты скрининга и динамического наблюдения детей с РН, предполагают необходимость проведения в группе риска целой серии исследований либо до завершения васкуляризации сетчатки, либо, в случаях прогрессирования заболевания, до ее III пороговой стадии. При этом количество трудоемких, дорогостоящих и потенциально травматичных для незрелых младенцев обследований, в которых часто нет необходимости, нередко достигает 10-15.
В этой связи следует подчеркнуть, что, используя разработанную нами классификацию, отражающую характер течения заболевания, можно свести к минимуму число исследований в тех случаях, где имеет место низкий риск прогрессирования патологического процесса, осуществляя, тем самым, более тщательный контроль в случаях высокой вероятности развития РН.
IV. Электроретинография в диагностике ранних стадий РН
ЭРГ проведена на 145 глазах 83 недоношенных младенцев со сроками гестации 26-34 недели и массой тела при рождении 870-2100 г. Возраст младенцев на момент обследований составил 3-14 недель (сроки гестации 35-52 недели).
I стадия РН диагностирована на 50 глазах (34,5%) 30 новорожденных, II стадия – на 39 глазах (26,9%) 22 новорожденных, III стадия – на 40 глазах (27,6%) 23 новорожденных, задняя агрессивная РН – на 16 глазах (11%) 8 новорожденных. В каждом случае проведено, в среднем, 3,00,6 обследований. Контролем служили показатели ЭРГ 64 глаз 32 недоношенных младенцев без признаков РН с гестационным сроком от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 граммов: амплитуда волны “а” 16,9 мкВ, латентность 18,1 мсек, амплитуда волны “в” 32,2 мВ, латентность 42,1 мсек.
Анализ амплитудных характеристик ЭРГ в глазах с РН свидетельствовал о том, что по мере нарастания тяжести заболевания происходит снижение амплитуды и увеличение латентности волн “а” и “в”. Кроме того, обнаруживалась зависимость амплитудно-временных параметров ЭРГ не только от стадии РН, но и от сроков гестации новорожденных, т.е. от степени их зрелости. Чем меньше был гестационный возраст ребенка и выше стадия заболевания, тем отмечалось большее снижение амплитуды и удлинение латентности.
В ходе статистического анализа результатов ЭРГ выяснилось, что недостаточное количество измерений в группе новорожденных с агрессивной задней РН и их неоднородное распределение по возрастным интервалам не позволило рассмотреть эту группу в общем анализе данных. Однородность подгрупп в этих случаях проверялась с помощью критерия ANOVA, достигнутый уровень значимости p=0,562. При выполнении статистического анализа проверки гипотезы о различиях одинаковых параметров ЭРГ между различными группами глаз с РН в целом и гипотезы о зависимости параметров от гестационного возраста новорожденных также использовался факторный анализ ANOVA. Выбор непараметрического метода обусловлен малым числом наблюдений и неизвестным видом закона распределения. Отсутствующие значения в отдельных возрастных интервалах аппроксимировались сплайнами 3-го порядка. Попарное сравнение групп проводилось с использованием критериев попарного сравнения Ньюмена-Кейлса и Дункана, а также множественное сравнение (t-тест) Стьюдента. В результате были получены определенные данные по показателям ЭРГ (латентность и амплитуда).
Так, оказалось, что для латентности волны «а» не выявлено тенденции к изменению, в зависимости от снижения гестационного срока и роста стадии РН. Все достигнутые уровни значимости p>0,287. Однако латентность волны «в» проявляла тенденцию к возрастанию с уменьшением гестационного срока для всех стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов: p= 0,03; 0,027; 0,04, соответственно, для I, II и III стадий). Различий латентности волны «в» для одинаковых сроков гестации между I и II стадиями не выявлено (p=0,360), однако между II-III стадиями она различалась значимо (p=0,048).
Что касается амплитуды волны «а», то она снижалась при уменьшении гестационного возраста для II и III стадий (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов, p=0,03). При этом различия между I и II стадиями для одинаковых сроков гестации были незначимы во всем диапазоне возрастов (p=0,119). Значимые различия для одинаковых возрастных интервалов обнаруживались между I и III, а также, что является более важным, между II и III стадиями.
Амплитуда волны «в» значимо увеличивалась с ростом гестационного срока (критерий Валлиса-Мура и анализ тренда временных рядов: p=0,024; 0,036; 0,022 для I, II и III стадий, соответственно). Попарное сравнение (критерии Ньюмена-Кейлса и множественный t-тест) показало различие средних значений между I и II, а также II и III стадиями для сроков 41-43 и 44-46 недель (p=0,042 и 0,015, соответственно).
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что амплитудно-временные параметры компонентов ЭРГ зависят не только от стадии РН, но и от гестационного возраста ребенка, т.е. от степени его зрелости. Чем меньше гестационный возраст и выше стадия заболевания, тем большие изменения выявляются при ЭРГ. В целом, при меньшем сроке гестации и прогрессировании заболевания амплитуда проявляет тенденцию к снижению, а латентность удлиняется. При этом различия между I и II стадиями РН выражены не столь характерно как между II-III и I-III. Это объясняется серьезными изменениями в тканях и сосудах сетчатки при переходе I к III стадии заболевания, а именно, развитием выраженной ретинальной ишемии, циркуляторных нарушений и экстраретинальной пролиферации. Факт, что для показателя латентности отсутствуют различия между стадиями для некоторых возрастных интервалов, может быть объяснен недостаточным числом наблюдений. Описанные выше отклонения амплитудно-временных показателей ЭРГ, подтвердившие наличие патологических изменений в наружных слоях сетчатки при различных стадиях активной РН, позволяют определить степень ее повреждения и объективно оценивать течение заболевания в каждом конкретном случае. Электроретинография дополняет данные цифрового мониторинга, что позволяет использовать ее в качестве дополнительного прогностического фактора в ранней диагностике РН.
V. Оптическая когерентная томография в оценке состояния сетчатки и зрительного нерва на ранних стадиях активной РН
ОКТ проведена на 56 глазах 28 новорожденных с гестационным сроком 27-34 недели и массой тела при рождении 840-2100 г (основная группа). I стадия РН отмечалась в 24 глазах (42,9%), II стадия в 19 глазах (33,9%), III стадия в 7 глазах (12,5%), III пороговая – в 6 глазах (10,7%), Возраст младенцев на момент обследования составлял 4-12 недель жизни. Контролем служили 28 глаз 14 недоношенных младенцев из общей группы контроля без признаков РН со сроками гестации от 28 до 34 недель и массой тела при рождении от 900 до 1800 г.
При анализе томограмм диска зрительного нерва (ДЗН) было установлено, что его средний горизонтальный диаметр в основной группе составлял 1,6580,044 мм, вертикальный 1,8720,055 мм (в контроле, соответственно, 1,6950,033 мм и 1,8120,044 мм). Таким образом, при сравнении этих параметров в глазах основной и контрольной групп достоверные различия отсутствовали (р >0,05).
Отношение горизонтального диаметра к вертикальному диаметру ДЗН в основной группе составляло 0,885, в контроле – 0,935. Выявлена обратная зависимость между величиной этого параметра и гестационным возрастом новорожденных на момент рождения, что подтверждает известное суждение о том, что у глубоконедоношенных детей ДЗН вытянут в вертикальном направлении (Э.И.Сайдашева, 2000).
В глазах с РН средняя площадь ДЗН составляла 2,677±0,132мм2 (в контроле – 2,798±0,121мм2), при этом зависимости от стадии РН обнаружено не было (p >0,05).
Проведенные томографические исследования свидетельствовали о том, что наибольшие изменения в глазах с РН выявлялись при анализе параметров экскавации ДЗН. Она обнаруживалась в 40 глазах (71%), из них на I-II стадиях РН – в 26 глазах (в 60% случаев), на III стадии РН – в 10глазах (в 77% случаев). Во всех случаях она была расширенной и двухсторонней.
Средний горизонтальный и вертикальный диаметры экскавации на I-II стадии РН в основной группе составлял, соответственно, 1,035±0,121 мм и 1,049±0,005 мм, а на III и III пороговой стадиях – 1,125±0,134 мм и 1,137±0,037 мм (в контроле 0,681±0,129мм и 0,725±0,026мм). Таким образом, томографические исследования экскавации диска ЗН выявили статистически значимое ее увеличение (р<0,05) на III стадии РН, в сравнении с I-II стадиями.
Средняя площадь экскавации в глазах с I-II стадиями РН составляла 1,279±0,010 мм², при III стадии - 1,367±0,009 мм², в контроле – 0,56±0,019 мм² . Таким образом, для глаз с РН было характерно расширение площади экскавации, причем выявлялась прямая зависимость между ее размерами и стадией РН.
Помимо этого выявлена обратная зависимость между размерами экскавации диска ЗН и гестационным сроком на момент рождения.
Отношение горизонтального и вертикального диаметров экскавации и диска ЗН в основной группе равнялось 0,697±0,018 и 0,668±0,005, в то время как в контроле аналогичные показатели были достоверно ниже (р<0,05), составляя, соответственно, 0,400±0,009 и 0,412±0,010, что также свидетельствовало о выраженных морфологических изменениях ДЗН в глазах с РН.
Средние значения толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне в глазах основной группы составляли 76,7±1,6мкм (в контроле - 105±3,8 мкм), что указывало на его истончение в глазах с ранними стадиями РН.
При анализе томограмм макулярной области выявлено, что ее изображение имеет характерный профиль с центральным углублением, соответствующим fovea centralis. Толщина сетчатки в fovea centralis в контрольной группе составляла 125±5,0 мкм.
В глазах с I и II стадиями РН существенных различий в толщине сетчатки обнаружено не было. Она составляла, в среднем, 113±4,0 мкм. На III допороговой стадии РН толщина сетчатки увеличивалась, в среднем, до 138±6,0 мкм, что было связано с ее диффузным отеком.
В глазах с III пороговой стадией РН имел место значительный отек макулярной области сетчатки с резким изменением профиля фовеолы и серозной отслойкой нейроэпителия. Толщина сетчатки в центре фовеолы достигала 5305,0 мкм. При этом серозная отслойка имела вид гипорефлектирующего куполообразного участка между пигментным эпителием и нейроэпителием сетчатки.
Выявлено статистически значимое различие (р<0,05) толщины сетчатки от гестационного срока при рождении младенцев. Так, в глазах новорожденных со сроком гестации 27-29 недель этот показатель составлял, в среднем, 1416,0 мкм, тогда как в глазах детей со сроком гестации 33-34 недели он приближался к параметрам контроля, составляя 1235,0 мкм.
Средние значения томографических показателей ДЗН и макулярной области представлены в таблице 3.
1750>32>1250>28>1500>32>