Факторы риска развития диабетической ретинопатии 14. 00. 08 глазные болезни 14. 00. 03 эндокринология
| Вид материала | Диссертация |
- Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных 14. 00. 08. глазные болезни, 476.94kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 4 курса, 113.4kb.
- Клинико-генетическое прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца 14., 572.45kb.
- «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению, 889.07kb.
- Клинико-экономический анализ консервативной тактики лечения пациентов с синдромом диабетической, 457.09kb.
- Предотвратить миллионы ампутаций, 109.1kb.
- Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
- Тесты к курсовому экзамену по дисциплине «детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия», 119.14kb.
- Программа повышения квалификации аудиторов № пк-22 «Оценка и анализ рисков при аудите», 35.26kb.
- Задачи: научить родителей самостоятельно выявлять «факторы риска» зависимости от пав, 251.57kb.
На правах рукописи
СЫРОЕДОВА Оксана Николаевна
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
14.00.08 - глазные болезни
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в Эндокринологическом диспансере Департамента здравоохранения города Москвы.
Научные руководители:
доктор медицинских наук Ермакова Надежда Алексеевна
доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович
^ Официальные оппоненты:
- Гусева Марина Раульевна – доктор медицинских наук, профессор
- Петунина Нина Александровна – доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение:
Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф.Владимировского
Защита состоится «03 » марта 2009 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, Москва, ул. Беломорская, д.19.).
Автореферат разослан «29» января 2009г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Мосин И.М.
^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СД – сахарный диабет
ДР – диабетическая ретинопатия
ДН – диабетическая нефропатия
СЖ – слезная жидкость,
^ СК – сыворотка крови
САУ – суточная альбинурия
VEGF – фактор роста эндотелия сосудов
TGF – трансформирующий фактор роста
^ ПОЛ – перекисное окисление липидов
TAS – общий антиоксидантный статус
ЛКС – лазеркоагуляция сетчатки
Общая характеристика работы
Актуальность темы
По данным экспертов ВОЗ, распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно растет во всем мире, что представляет в современных условиях глобальную проблему.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета, в равной степени характерное как для СД 1 типа, так и для СД 2 типа, является в настоящее время основной причиной слепоты в развитых странах мира в возрастной группе от 20 до 65 лет.
По данным многочисленных проспективных исследований, таких как DCCT, UKDPS, хроническая гипергликемия, активируя процессы свободнорадикального окисления, является пусковым механизмом в развитии ДР.
Избыточная генерация свободных радикалов является причиной развития дисфункции эндотелия, что выражается в снижении образования вазодилятаторов, нарушении гемореологии и образовании факторов роста. Кроме того, установлено, что усиление реакций гликозилирования способствует развитию артериальной гипертензии у больных СД за счет увеличения жесткости сосудистой стенки, а также снижения чувствительности сосудов к действию сосудорасширяющих веществ.
Часто сочетающиеся факторы, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия, оказывают дополнительное повреждающее действие, вызывая сосудистые нарушения в виде микро- и макроангиопатий, окклюзии сосудов, появлении микроаневризм, геморрагий, твердых экссудатов, неоваскуляризации.
До настоящего времени неинвазивные методы оценки эндотелиальной дисфункции, такие, как определение в сыворотке крови и в слезной жидкости уровней ростовых факторов, медиаторов окислительного стресса, не изучались. Не определено влияние артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена на стадийность ДР и развитие отдельных проявлений ДР у пациентов с СД 1 и 2 типов, что доказывает целесообразность проведения такого исследования.
^ Цель исследования:
Целью настоящей работы являлось изучение влияния факторов риска развития диабетической ретинопатии у больных СД 1 и 2 типов.
Задачи исследования:
Изучить степень нарушений оксидантного статуса у больных сахарным диабетом 1 типа с различными изменениями на глазном дне на основании определения в сыворотке крови уровней TAS (общий антиоксидантный статус), ПОЛ (перекисное окисление липидов) и свободных перекисей в слезной жидкости
- Оценить роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
- Определить роль трансформирующего фактора роста в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
- Изучить возможную связь между изменениями уровней факторов роста и маркеров оксидантного стресса у больных сахарным диабетом 1 типа.
- Изучить информативность общих и местных маркеров оксидантного статуса и факторов роста в оценке патологических изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом 1 типа.
- Изучить взаимосвязь между различными поздними осложнениями сахарного диабета 1 типа на основании определения маркеров оксидантного стресса и ростовых факторов в сыворотке крови.
- Определить влияние артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена на развитие диабетической ретинопатии у больных СД 1 и 2 типов.
^ Научная новизна исследования:
Впервые в обследование пациентов с СД 1 типа, с различными стадиями ДР включено определение ростовых факторов в слезной жидкости и изучена зависимость различных проявлений ДР от изменения уровня этих показателей.
При определении уровней ростовых факторов и маркеров оксидантного статуса в слезной жидкости и сыворотке крови выявлено, что изменения уровней этих показателей именно в слезной жидкости являются наиболее информативными для оценки патологических изменений на глазном дне у пациентов с СД 1 типа.
Выявлена взаимосвязь между нарушениями оксидантного статуса и уровнями ростовых факторов в слезной жидкости у пациентов с различными стадиями ДР при СД 1-го типа.
Изучено влияние артериальной гипертензии на частоту встречаемости таких изменений на глазном дне, как кровоизлияния, твердые и мягкие экссудаты, неоваскуляризация, глиоз у пациентов с СД 1-го и 2-го типов.
Выявлено влияние нарушений липидного обмена на стадийность ДР у пациентов с СД 1-го и 2-го типов.
^ Практическая значимость исследования:
Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного подхода к обследованию, лечению и диспансерному наблюдению пациентов с нарушениями липидного обмена, артериальной гипертензией, с различными стадиями диабетической ретинопатии, при СД 1 и 2 типов.
Предложена неинвазивная методика выявления нарушений уровней ростовых факторов и маркеров оксидантного стресса у пациентов с ДР, при СД 1 типа, а также изучена взаимосвязь этих изменений у пациентов с различными проявлениями ДР.
^ Положения, выносимые на защиту:
- Одной из причин развития диабетической ретинопатии является окислительный стресс, степень выраженности которого может быть оценена по изменению уровней TAS и ПОЛ в сыворотке крови, а также свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с СД 1 типа.
- Изменения уровней ростовых факторов в слезной жидкости могут являться маркерами развития пролиферативного процесса у пациентов с ДР при СД 1 типа.
- Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена являются факторами, ухудшающими течение и прогноз диабетической ретинопатии при СД как 1, так и 2 типов.
^ Личный вклад соискателя
Соискатель лично проводила офтальмологический осмотр пациентов, участвовала в их комплексном обследовании, а также осуществляла статистическую обработку полученных результатов.
Соискателем предложена и внедрена в практику неинвазивная методика определения в слезной жидкости уровней ростовых факторов и маркеров окислительного стресса у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа.
^ Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены практику Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследования применяются в учебном процессе при чтении лекций, проведении семинаров на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО.
^ Апробация работы
Результаты исследования представлены в докладе на конференции «Сахарный диабет и глаз», 29 сентября 2006 г., ГУ НИИ Глазных болезней РАМН. Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО и сотрудников Офтальмологической клинической больницы 27 июня 2008 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, изданных в отечественной печати, 4 из них – в центральной печати.
^ Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 200 источников (53 отечественных и 147 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Обследовано 102 пациента, из них с СД 1 типа – 40 человек (8 мужчин, 32 женщины в возрасте от 24 до 48 лет, средний возраст 34,5± 5,1 лет) и 62 больных с СД 2 типа (10 мужчин, 52 женщины в возрасте от 46 до 59 лет, средний возраст 53,6±4,2 лет). Исследование проводилось на базе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы, а также на базе ГУП МНКЦ «Интермедбиофизхим» в период с 2004 по 2007 гг.
Основным критерием для формирования групп является стадия диабетической ретинопатии. Таким образом, было сформировано 3 группы пациентов с СД 1 типа:
1 группа, в которую вошло 18 пациентов (36 глаз) с непролиферативной ДР; из них 4 мужчин, 14 женщин возрасте от 40 до 48 лет, средний возраст составил 43,8±3,7 лет, средняя длительность СД – 21,5±10,7 лет, средний возраст дебюта заболевания 22,3±4,3 лет.
2 группа, в которую вошло 14 пациентов (28 глаза) с пролиферативной диабетической ретинопатией, до проведения ЛКС; из них 3 мужчин, 11 женщин в возрасте от 30 до 39 лет, средний возраст - 34±4,6 лет; средняя длительность СД составила 20,2±9,0 лет, средний возраст дебюта СД 13,7±4,8 составил лет.
3 группа, включающая 8 пациентов (16 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией, после ЛКС, из них 1 мужчина, 7 женщин возрасте от 24 до 28 лет средний возраст 26,5±2,0 лет; средняя длительность СД составила 7,8±2,2 лет, средний возраст дебюта СД 7,8±2,2 лет.
Также сформированы группы пациентов с СД 2 типа:
1 группа, в которую вошло 27 пациентов (46 глаз) с непролиферативной ДР; из них 6 мужчин, 21 женщина, в возрасте от 46 до 52 лет, средний возраст составил 49,8±3,5 лет, средняя длительность СД – 15,5±1,7 лет, средний возраст дебюта заболевания 34,3±4,3 лет.
2 группа, включающая 25 пациентов (50 глаз) с тяжелой ПДР, до ЛКС, из них 3 мужчин, 22 женщин в возрасте от 50 до 55 лет, средний возраст 52,3±2,7 лет; средняя длительность СД составила 23,2±3,6 лет, средний возраст дебюта СД 34,6±3,7 лет.
3 группа, включающая 10 пациентов (20 глаз) с ПДР после ЛКС, из них 1 мужчина, 9 женщин в возрасте от 52 до 56 лет, средний возраст 54,1±2,0 лет; средняя длительность СД – 23,1±5,0 лет; cредний возраст дебюта – 31,4±2,2 лет.
Контрольную группу составили здоровые добровольцы, по возрасту и полу сопоставимые с обследованными пациентами.
^ Офтальмологические методы обследования
Офтальмологическое обследование включало измерение остроты зрения, периметрию, тонометрию с помощью бесконтактного пневмотонометра фирмы «Xpert», биомикроскопию (щелевая лампа отечественного производства ЩЛ-3Г), прямую и обратную офтальмоскопию, а также фоторегистрацию состояния глазного дна и флюоресцентную ангиографию.
Офтальмоскопия в прямом и обратном виде проводилась с помощью офтальмоскопа фирмы Welch Allyn (США), а также с помощью щелевой лампы ЩЛ-3Г (Россия) и асферических линз +60Д, +90Д.
Цветное фотографирование глазного дна проводилось на фундус-камере Сova, США. Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) проводилась с помощью камеры фирмы Сova, CША.
Исследование уровня VEGF-А и TGFb2 в СЖ и СК осуществлялось твердофазным иммуноферментным методом (ELISA) диагностическими системами Bender MedSystems (Австрия) на спектрофотометре «Stat Fax – 2100» (США).
Для оценки окислительного статуса проводилось определение TAS и POL в сыворотке крови, а также свободных перекисей в слезной жидкости.
TAS (Total Antioxydant Status -общий антиоксидантный статус) - оценивали в реакции с 2, 2- азино-ди-3-этилбензтиазолин сульфатом по исчезновению окраски, использовали диагностические наборы и реактивы фирмы Randox (Англия) на биохимическом анализаторе DAYTONA (Ирландия).
POL ( Lipid’s peroxydation ) - промежуточный продукт малоновый диальдегид (МДА) определяли по образованию окрашенного комплекса продуктов перекисного окисления липидов с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), экстрагируемых бутанолом. Диагностические наборы ООО «Агат-Мед» г. Москва. Спектрофотометр марки Cecil CE 1010 (Англия).
^ Статистическая обработка материала
Статистическая обработка материала осуществлялась на персональной ЭВМ типа IBM Пентиум. Для описания характера распределения количественного признака в исследованных группах использовались элементы вариационной статистики (М, d), статистическая значимость показателей была определена как p<0,05. Различия в группах по частоте выявления качественных показателей оценивались по таблице сопряженности 2х2 с помощью Х теста с коррекцией по Yates или с помощью точного метода Фишера. Корреляционный анализ взаимосвязи различных признаков был проведен с вычислением коэффициента корреляции Спирмана rS. За достоверную границу разницы были приняты значения rS при уровне значимости <0,05.
^ Результаты исследований и обсуждение
По данным многочисленных исследований, степень компенсации СД является одним из факторов риска развития диабетической ретинопатии. Степень компенсации СД может быть оценена по уровню гликированного гемоглобина сыворотки крови. Повышенный уровень глюкозы, усиление процессов аутоокисления являются причиной развития окислительного стресса у больных СД. Для того чтобы оценить влияние окислительного стресса на характер изменений на глазном дне, определены уровни ПОЛ, TAS в сыворотке крови и свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с СД 1 типа. Результаты исследования представлены в таблице 1.
Уровни ПОЛ, TAS в сыворотке крови у пациентов с пролиферативной ДР были значимо выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР и в группе контроля. После проведения ЛКС уровень маркеров оксидантного стресса остается повышенным, что коррелирует с высоким уровнем HbA1с в этих группах. Уровень сводных перекисей в слезной жидкости в группе пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС выше, чем в других группах. После проведения ЛКС уровень этого показателя снижается, что, по-видимому, связано с уменьшением площади функционирующей сетчатки.
В рамках корреляционного анализа была проведена оценка взаимосвязи изучаемых параметров, результаты представлены в таблице 2.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что гипергликемия вызывает изменения в антиоксидантном статусе, что в свою очередь является причиной прогрессирования сосудистых осложнений СД.
У пациентов с ДР после ЛКС показатели ТАS и ПОЛ в СК остаются повышенными, что коррелирует с высоким уровнем HbA1с в СК.
Таблица 1
Сравнительная характеристика уровней ПОЛ, TAS в сыворотке крови и свободных перекисей в слезной жидкости пациентов с СД 1 типа
| Показатели | НДР 1 гр. n=18 | ПДР, до ЛКС 2 гр. n=14 | ПДР, после ЛКС 3 гр. n=8 | Контр. 4 гр. n=20 | Сравнение между группами, р | |||||
| 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |||||
| ТАS в сыворотке крови, ммоль/л | 1,52 ± 0,08 m=0,024 | 1,63 ± 0,09 m=0,039 | 1,60 ± 0,11 m=0,056 | 1,54 ± 0,05 m=0,013 | 0,0147 | 0,0429 | 0,8542 | 0,3033 | 0,0371 | 0,4311 |
| ПОЛ в сыворотке крови, μмоль/л | 2,57±0,65 m=0,190 | 3,77±1,17 m=0,411 | 4,68±0,10 m=0,421 | 2,66±0,52 m=0,135 | 0,0124 | 0,0012 | 0,3531 | 0,0747 | 0,0212 | 0,0018 |
| Св.перекиси в слезе, μмоль/л | 6,9± 2,3 | 8,3 ±3,1 | 6,5± 3,5 | 7,1 ±2,7 | 0,1342 | 0,4124 | 0,3412 | 0,1128 | 0,3541 | 0,5746 |
| HbA1с в сыворотке крови, % | 8,1±0,7 m=0,199 | 9,0±0,8 m=0,42 | 9,3±0,7 m=0,63 | 5,42±0,11 m=0,027 | 0,0431 | 0,0438 | <0,0001 | 0,3393 | <0,0001 | <0,0001 |
Таблица 2
Корреляционные взаимосвязи между параметрами углеводного обмена и показателями окислительного стресса у пациентов с СД 1 типа с различными стадиями ДР
| Показатели | Непролифера-тивная ДР | ^ Пролиферативная ДР до ЛКС | Пролиферативная ДР после ЛКС |
| HbA1с и ПОЛ | r=0,2, p<0,05 | r=0,99, p<0,05 | r=0,6, p<0,05 |
| HbA1с и ТАS | r=0,5, p<0,05 | r=0,7, p<0,05 | r=0,4, p<0,05 |
| ТАS и ПОЛ | r=0,3, p<0,05 | r=0,6, p<0,05 | r=0,2, p<0,05 |
| ^ Св.перекиси, СЖ, и ПОЛ, СК | r=0,3, p<0,05 | r=0,5, p<0,05 | r=0,5, p<0,05 |
| Св.перекиси, СЖ и ТАS, СК | r=0,3 p<0,05 | r=0,5, p<0,05 | r=0,7, p<0,05 |
| ^ С.перекиси, СЖ и HbA1с, СК | r=0,2, p<0,05 | r=0,3, p<0,05 | r=0,2, p<0,05 |
Снижение показателей оксидантного статуса в органе зрения после проведения ЛКС, возможно, связано с уменьшением площади функционирующей сетчатки и изменением метаболических процессов в ней.
По данным ряда авторов, нарушения антиоксидантного статуса могут вносить вклад в патогенез диабетической ретинопатии за счет индукции ряда ростовых факторов. Данные, полученные при определении уровней VEGF в СЖ и СК у пациентов с СД 1 типа, представлены в таблице 3.
Уровень VEGF в слезной жидкости по сравнению с контролем повышен как у пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС, так и у пациентов с непролиферативной ДР, но степень этого повышения различна. Так, в группе пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС уровень этого цитокина более чем в три раза превышает показатели контрольной группы (соответственно, 3371,5±1049,8 пкг/мл и 1038,4±313,1 пкг/мл, р=0,0144), и достоверно выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР (соответственно, 3371,5±1049,8 пкг/мл и 1613,1±474,2 пкг/мл, р=0,0020).
У больных с пролиферативной ДР после ЛКС значения VEGF в слезной жидкости сопоставимы с уровнем этого цитокина в контрольной группе (1038,4±313,1 пкг/мл), а по сравнению с группой больных с непролиферативной ДР достоверно ниже (1030,2±311,4 пкг/мл и 1613,1±474,2 пкг/мл, соответственно, р=0,019).
^ Таблица 3
Сравнительная характеристика уровней VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови
пациентов с СД 1 типа и в группе контроля
| Показатели | НДР 1 гр. n=18 | ПДР до ЛКС 2 гр. n=14 | ПДР после ЛКС 3 гр. n=8 | Контроль 4 гр. n=20 | Сравнение между группами (р) | |||||
| 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |||||
| VEGF в слезной жидкости, пкг/мл | 1613,1± 474,2 m=174,1 | 3371,5± 1049,8 m=416,6 | 1030,2± 311,4 m=98,5 | 1038,4± 313,1 m=94,5 | 0,0020 | 0,0192 | 0,0144 | 0,0001 | 0,0002 | 0,4582 |
| VEGF в сыворотке крови, пкг/мл | 82,9±34,2 m=14,2 | 95,6±39,7 m=23,3 | 43,7±13,1 m=4,9 | 58,7±16,9 m=18,5 | 0,3676 | 0,0136 | 0,1026 | 0,0488 | 0,1573 | 0,1866 |
| HbA1с в сыворотке крови, % | 8,1±0,7 m=0,199 | 9,0±0,8 m=0,42 | 9,3±0,7 m=0,63 | 5,42±0,11 m=0,027 | 0,0431 | 0,0438 | <0,0001 | 0,3393 | <0,0001 | <0,0001 |
По-видимому, это связано с тем, что после проведения ЛКС сокращается площадь ишемизированной сетчатки, за счет чего снижается синтез ростовых факторов.
Для того чтобы оценить взаимосвязь развития поздних диабетических осложнений (диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии) пациенты с СД 1 типа разделены на группы в зависимости от степени поражения почек, данные исследования приведены в таблице 4.
^ Таблица 4
Клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от степени диабетической нефропатии
| Показатели | САУ < 0,03 | САУ> 0,03 |
| Количество больных | n=18 | n=22 |
| Длительность СД | 23,7 7,6 | 21,7 3,8 |
| ^ Возраст пациента в дебюте заболевания | 22,3±4,3 | 11,7±4,8 |
| Стадия ДР | ДНР – 13 (72%) ДПР до ЛКС – 3 (17%) ДПР после ЛКС – 2 (11%) | ДНР – 5 (23%) ДПР до ЛКС – 11 (50%) ДПР после ЛКС – 6 (27%) |
| HbA1с, % | 8,3 0,7 | 9,1 0,8 |
| ^ ТАSв СК, ммоль/л | 1,55 0,12 | 1,62 0,14 |
| ПОЛ в СК μмоль/л | 3,1 0,3 | 4,35 0,2 |
| ^ VEGF в СК пкг/мл | 101,4 31,1 | 178,3 61,3 |
В группе пациентов с САУ<0,03 непролиферативная ДР диагностирована значимо чаще, чем в группе больных с САУ> 0,03 (p=0,0049). Пролиферативная ДР до ЛКС значимо чаще выявлялась в группе пациентов с САУ> 0,03 (p=0,0278). Интересно отметить, что длительность СД в группах значимо не отличалась, однако в группе с САУ> 0,03 возраст пациентов в дебюте заболевания был значимо ниже (p=0,0401).
Уровни HbA1с, ТАS, ПОЛ и VEGF в сыворотке крови у пациентов с САУ> 0,03 были повышены по сравнению с другой группой, причем для HbA1, ПОЛ и VEGF эти различия статистически достоверны. Уровень HbA1 в сыворотке крови у пациентов с САУ> 0,03 составляет 9,1 0,8%, по сравнению с 8,3 0,7% - в другой группе (p=0,0438), уровень ПОЛ - 4,35 0,2 μмоль/л по сравнению с 3,1 0,3 μмоль/л, p=0,0465; уровень VEGF в СК - 178,3 61,3 пкг/мл по сравнению с 101,4 31,1 пкг/мл, p=0,0465.
Таким образом, в группе пациентов с диабетической нефропатией значимо чаще диагностировалась пролиферативная ДР, в этой же группе при более высокой гликемии выявлены выраженные нарушения оксидантного статуса, уровня VEGF. Полученные данные могут указывать на единый механизм поражения эндотелия сосудов сетчатки и клубочков почек при СД 1 типа.
Для того, чтобы изучить влияние изменений уровней TGFβ2 на течение ДР при СД 1 типа, определены уровни этого ростового фактора в слезной жидкости и в сыворотке крови у пациентов с ДР различной стадии. Данные исследования представлены в таблице 5.
Самый высокий уровень TGFβ2 в слезной жидкости определен в группе пациентов с пролиферативной ДР, до ЛКС - 8667,4±349,7 пкг/мл, по сравнению с непролиферативной ДР - 2334,1±1074,2 пкг/мл, р=0,0428; по сравнению с пролиферативной ДР после ЛКС 5023,6±650,7 пкг/мл – р*=0,0352; по сравнению с контролем - 3572,5±527,3 пкг/мл, р**= 0,0487.
Уровень TGFβ2 в слезной жидкости в группе пациентов с пролиферативной ДР после ЛКС был также достоверно выше, чем в группе пациентов с непролиферативной ДР (5023,6±650,7 пк/мл против 2334,1±1074,2 пк/мл, р=0,0090). Уровень TGFβ2 в слезной жидкости у пациентов с непролиферативной ДР достоверно ниже, чем в контрольной группе (2334,1±1074,2 пк/мл против 3572,5±527,3 пк/мл, р=0,0018).
При изучении уровней TGFβ2 в СК достоверных различий между группами не получено. При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи изучаемых параметров, данные представлены в таблице 6.
Таким образом, можно предположить, что при непролиферативной ДР низкий уровень ростовых факторов в слезной жидкости обусловлен системным уровнем этих цитокинов, высокий уровень ростовых факторов в слезной жидкости у пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС вызван патологическими процессами в сетчатке.
^ Таблица 5
Сравнительная характеристика уровней TGFβ2 в слезной жидкости и сыворотке крови
пациентов с СД и группой контроля
| Показатели | НДР 1 гр. n=18 | ПДР, до ЛКС 2 гр. n=12 | ПДР, после ЛКС 3 гр. n=8 | Контр. 4 гр. n=20 | Сравнение между группами, р | |||||
| 1 и 2 | 1 и 3 | 1 и 4 | 2 и 3 | 2 и 4 | 3 и 4 | |||||
| TGFβ2 в слезной жидкости, пк/мл | 2334,1 ± 1074,2 m=339,1 | 8667,4 ± 349,7 m=156,1 | 5023,6 ± 650,7 m=738,1 | 3572,5 ± 527,3 m=215,3 | 0,0428 | 0,0090 | 0,0018 | 0,0352 | 0,0487 | 0,0432 |
| TGFβ2 в сыворотке крови, пк/мл | 1108,4 ± 233,5 m=64,7 | 1257,4 ± 154,9 m=67,2 | 1172,7 ± 285,6 m=107,9 | 1253,9 ± 119,6 m=33,2 | 0,0677 | 0,2376 | 0,0577 | 0,3901 | 0,4833 | 0,3086 |
| HbA1с в сыворотке крови, % | 8,1±0,7 m=0,199 | 9,0±0,8 m=0,42 | 9,3±0,7 m=0,63 | 5,42±0,11 m=0,027 | 0,0431 | 0,0438 | <0,0001 | 0,3393 | <0,0001 | <0,0001 |
^ Таблица 6
Корреляционные взаимосвязи между уровнями ростовых факторов в сыворотке крови и слезной жидкости
| Показатели | Непролифера-тивная ДР | ^ Пролиферативная ДР до ЛКС | Пролиферативная ДР после ЛКС |
| TGF в сыворотке крови и слезной жидкости | r=0,38, p<0,05 | r=0,27, p<0,05 | r=0,28, p<0,05 |
| ^ VEGF и TGF в слезной жидкости | r=-0,11, p<0,05 | r=0,6, p<0,05 | r=0,5, p<0,05 |
| VEGF и TGF в сыворотке крови | r=-0,23, p<0,05 | r=0,26, p<0,05 | r=0,13 p<0,05 |
| ^ TGF и свободные перекиси в слезной жидкости | r=0,3, p<0,05 | r=0,6, p<0,05 | r=0,3 , p<0,05 |
| VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови | r=0,3, p<0,05 | r=0,3, p <0,05 | r=0,3, p<0,05 |
| ^ VEGF и свободные перекиси в слезной жидкости | r=0,3, p<0,05 | r=0,7, p<0,05 | r=0,6, p<0,05 |
После проведения ЛКС уровень TGFβ2 в слезной жидкости снижается, но остается значимо выше, чем в группе контроля и у пациентов с непролиферативной ДР. В литературе существуют лишь единичные работы, изучающие влияние ЛКС на изменения уровня TGFβ2 в тканях глаза. В этих работах также описано изменение уровня этого ростового фактора в тканях глаза после проведения ЛКС. Авторы связывают этот феномен с активацией клеток пигментного эпителия сетчатки.
По данным ряда авторов, артериальная гипертензия является одним из факторов, отягчающих течение ДР. Многочисленные механизмы, опосредующие неблагоприятные эффекты гипергликемии и артериальной гипертензии, во многом схожи. Для изучения особенностей изменений на глазном дне у пациентов с СД 1 и 2 типов, с различным уровнем АД выделены следующие группы: с уровнем АД <130/80 мм рт.ст., с СД 1 типа; с уровнем АД > 130/80 мм рт.ст., СД 1 типа; с уровнем АД <135/85 мм рт.ст., с СД 2 типа; с уровнем АД >135/85 мм рт.ст., с СД 2 типа.
Проведен анализ степени выраженности и частоты встречаемости изменений на глазном дне у этих пациентов, данные исследования представлены в таблице 7.
При изучении частоты встречаемости сочетания таких изменений на глазном дне, как макулярный отек, кровоизлияния, твердый экссудат, неоваскуляризация достоверно чаще определялись в группе пациентов с более высоким уровнем АД при СД как 1, так и 2 типа.
^ Таблица 7
Клинико-лабораторная характеристика больных СД 1 и 2 типов, с разным уровнем АД
| Показатели | СД 1 тип | СД 2 тип | ||
| АД<130/80 мм рт.ст | АД > 130/80 мм рт.ст. | АД <135/85 мм рт.ст. | АД > 135/85 мм рт.ст. | |
| n=18 | n=22 | n=23 | n=39 | |
| М/ж | 2/16 | 6/18 | 4/19 | 6/33 |
| Средний возраст, г. | 51,2 ± 2,3 | 52,2 ± 2,6 | 53,2 ± 3,2 | 53,9 ± 3,2 |
| Длительность СД, г. | 11,4 ± 3,2 | 11,7± 2,3 | 15,3 ± 2,5 | 13,2 ± 2,3 |
| НbA1 в % | 7,8 ± 0,2 | 8,0 ± 0,3 | 7,9 ± 0,2 | 8,2 ± 0,2 |
| ^ АД систол., мм рт.ст. | 118 ± 15,3 | 142 ± 16,3 | 120 ± 15,2 | 143 ± 16,2 |
| АД диаст., мм рт.ст. | 82,4 ± 9,4 | 93,3 ± 9,2 | 83,2 ± 9,3 | 94,3 ± 9,2 |
| ^ Изменения сосудистого рисунка на глазном дне | 7 (38,8%) | 3 (13,5%) | 5 (21,7%) | - |
| ^ Твёрдый экссудат | 2 (11,1%) | 2 (9%) | 3 (13%) | 5 (12,7%) |
| Кровоизлияния | 2 (11%) | 1 (4,5%) | 2 (8,7%) | 3 (7,7%) |
| ^ Сочетание признаков: мак. отек, кровоизл., тв. и мягкий экссудат, неоваскуляризация | 7 (38,8%) p=0,0149 | 17 (77,5%) | 13 (56,6%) | 31 (79,6%) p*=0,0040 |
Примечание: p – сравнение между группами пациентов с АД<130/80 мм рт.ст и АД > 130/80 мм рт.ст при СД 1 типа,
p* - сравнение между группами пациентов с АД<135/85 мм рт.ст и АД > 135/85 мм рт.ст при СД 2 типа
Так, у пациентов с СД 1 типа при уровне АД > 130/80 мм рт.ст. частота встречаемости сочетания основных проявлений ДР выявляется достоверно чаще, чем у пациентов с уровнем АД < 130/80 мм рт.ст (77,5%, против 38,8%, p=0,0149).
При СД 2 типа сочетание признаков также достоверно чаще определялось у пациентов с более высоким уровнем АД (79,6% против 56,6%, p=0,0040).
Основной причиной артериальной гипертензии при СД 1 типа является диабетическая нефропатия, ее доля составляет 80% среди всех причин повышения АД у этих больных. При СД 2 типа в 70-80% случаев АГ, напротив, предшествует развитию СД, являясь частью метаболического синдрома. Несмотря на эти различия, уровень АД является фактором риска развития сосудистых осложнений на глазном дне как при СД 1, так и 2 типов.
По данным многочисленных исследований, нарушения липидного обмена, ожирение являются факторами, отягчающими течение ДР. Дислипидемия и показатель соотношения обьема талии к объему бедер является клиническими маркерами инсулинорезистентности [9]. В исследовании EURODIAB эти показатели коррелировали с неблагоприятным течением ДР.
Для изучения влияния дислипидемии на характер изменений на глазном дне и стадийность ДР у пациентов с СД 1 и 2 типов проведены клинико- лабораторные исследования, данные представлены в таблице 8.
У пациентов с пролиферативной ДР при СД 1 и 2 типов выявлены выраженные нарушения липидного обмена: уровни общего холестерина, триглицеридов значимо выше по сравнению с группами больных с непролиферативной ДР.
Анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что дислипедемия является одним из факторов, влияющих на стадийность ДР.
^ Таблица 8
Клинико-лабораторная характеристика больных с разными стадиями ДР, при СД 1 и 2 типов.
| Показатели | СД 1 тип | СД 2 тип | ||||
| Непролиф. ДР | Пролиф. ДР | p | Непролиф. ДР | Пролиф. ДР | p * | |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,70,4 | 6,40,3 | 0,0435 | 6,00,2 | 6,60,3 | 0,0498 |
| ^ Триглицериды, ммоль/л | 0,80,2 | 1,40,5 | 0,0312 | 1,60,6 | 2,20,5 | 0,0236 |
| ^ ЛПНП, ммоль/л | 3,20,3 | 3,80,3 | 0,0258 | 3,60,7 | 3,90,3 | 0,2641 |
| ^ ЛНВП, ммоль/л | 1,50,3 | 1,60,2 | 0,3191 | 1,40,5 | 1,60,3 | 0,3983 |
У пациентов с пролиферативной ДР при СД 1 и 2 типов выявлены выраженные нарушения липидного обмена: уровни общего холестерина, триглицеридов значимо выше по сравнению с группами больных с непролиферативной ДР.
Анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что дислипедемия является одним из факторов, влияющих на стадийность ДР.
ВЫВОДЫ
1. Значимое увеличение уровней маркеров оксидантного стресса в сыворотке крови определено у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией. ЛКС, проведенная у больных с пролиферативной ДР, приводит к уменьшению площади функционирующей сетчатки. С этим феноменом должно быть связано изменение оксидантного статуса, что проявляется в снижении уровней его маркеров в слезной жидкости.
2. Имеется зависимость между уровнем VEGF в слезной жидкости и выраженностью различных проявлений ДР у пациентов с СД 1 типа. Наиболее высокий уровень VEGF в слезной жидкости определен у больных с пролиферативной стадией заболевания. После проведения ЛКС содержание этого фактора значимо снижается. Найдена корреляция между уровнями VEGF и показателями оксидантного статуса у пациентов с различными стадиями и проявлениями ДР при СД 1типа.
3. Уровень TGFβ2 в слезной жидкости у пациентов с СД 1 типа значимо выше при пролиферативной ДР. После проведения ЛКС уровень этого цитокина снижается, но остается значимо выше, чем при непролиферативной ДР и в группе контроля.
4. У пациентов с диабетической нефропатией при СД 1 типа достоверно чаще диагностируется пролиферативная диабетическая ретинопатия, выявлены нарушения оксидантного статуса и уровня VEGF в сыворотке крови, что может указывать на общность изменений в микроциркуляции сетчатки и клубочков почек.
5. Наиболее информативным является исследование маркеров оксидантного стресса и ростовых факторов в слезной жидкости, так как на изменения уровней этих показателей в сыворотке крови могут влиять патологические процессы в других органах.
6. Артериальная гипертензия при СД 1 и 2 типов является фактором риска развития таких изменений на глазном дне, как неоваскуляризация, кровоизлияния, твердый и мягкий экссудаты, макулярный отек.
7. Уровень общего холестерина, триглицеридов значимо выше у пациентов с пролиферативной ДР, чем при непролиферативной ДР. Данная закономерность определена в группах больных СД как 1-го, так и 2-го типов.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Одной из причин прогрессирования диабетической пролиферативной ретинопатии являются нарушения оксидантного статуса, что проявляется в повышении уровней маркеров окислительного стресса в сыворотке крови и слезной жидкости. В связи с этим для профилактики этого тяжелого осложнения необходима адекватная компенсация СД, которая может быть оценена по уровню гликированного гемоглобина сыворотки крови.
- Поскольку более информативным является определение уровней ростовых факторов в слезной жидкости, а не в сыворотке крови, для улучшения прогноза и профилактики прогрессирования пролиферативной ДР рекомендовано определение уровня этих показателей именно в слезной жидкости у пациентов с высоким риском развития этого тяжелого осложнения.
- Так как у пациентов с ПДР при СД 1 типа после проведения ЛКС уровень VEGF в тканях глаза нормализуется, что подтверждается снижением уровня этого ростового фактора в слезной жидкости, применение ЛКС является необходимым для адекватной помощи этой группе больных.
- Так как у пациентов с повышенным уровнем артериального давления чаще выявляются тяжелые формы ДР, причем эта закономерность характерна для пациентов с СД как 1-го, так и 2 типа, нормализация уровня артериального давления является необходимым условием для улучшения прогноза ДР.
- Поскольку нарушения липидного обмена влияют на стадийность ДР при СД 1 и 2 типов и пациенты с этими изменениями составляют группу риска прогрессирования ДР, снижение уровней этих показателей в сыворотке крови является необходимым для улучшения прогноза течения ДР у этой категории больных.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Сыроедова О.Н., Дудникова Л.К. // Первый Российский Диабетологический конгресс, тезисы, Москва, 1989 г.// Скрининг ДР по обращаемости в городской эндокринологическй диспансер, с. 381
- Анциферов М.Б., Пименов И.В., Сыроедова О.Н., //Третий Российский диебетологический конгресс, Москва, 2004 г.// Скрининг ДР в центральном округе г. Москвы,
- О.Н.Сыроедова, Н.А.Ермакова, М.Б.Анциферов, Гипертоническая болезнь как фактор риска развития сосудистых изменений на глазном дне у больных СД 1 и 2 типов, // Научно-практическая конференция «Сахарный диабет и глаз», Москва, 29-30 сентября 2006 г., стр. 245
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов, Факторы риска сосудистых осложнений у пациентов с СД 1 и 2 типов, //VΙΙ Всероссийская школа офтальмолога, Москва, 15-18 марта 2007 г, сборник научных трудов, с. 423-429.
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов, Артериальная гипертензия и ожирение как факторы риска развития диабетической ретинопатии у пациентов с СД 1 и 2 типов, //Офтальмология, 2007 г., том 4, №1, стр. 61-65.
- Н.А.Ермакова, Н.В.Климова, О.Н.Сыроедова, Особенности изменений зрительных функций у больных с передней ишемической нейропатиией, протекающей на фоне диабетической ретинопатии, вызванной сахарным диабетом 2-го типа //Актуальные вопросы нейроофтальмологии, Материалы ΙХ научно-практической конференции, Москва, 26 января 2007 г., стр. 26-27
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов, Н.В.Балацкая, Л.Б.Краснова. Роль окислительного стресса в развитии диабетической ретинопатии у пациентов с СД 1 типа // Материалы конференции «Новые технологии в офтальмологии», Чебоксары, 2007г., стр. 122-126
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов. Ожирение как фактор риска развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2-го типов // Российская педиатрическая офтальмология, 2007 г., №2, стр. 18-21
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов. Роль молекул адгезии и факторов роста в развитии диабетической ретинопатии // VΙΙΙ Всероссийская школа офтальмолога, Москва, 13-16 марта 2008 г., сборник научных трудов, с. 297-307
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов. Роль измененной иммуноеактивности в патогенезе диабетической ретинопатии // Российская научно-практическая конференция офтальмологов «Ижевские родники 2008», 14-15 июля 2008 г., стр. 557-560
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов. Показатели оксидантного статуса у пациентов с различными стадиями диабетической ретинопатии // Российская научно-практическая конференция офтальмологов «Ижевские родники 2008», 14-15 июля 2008 г., стр.567-569.
- О.Н. Сыроедова, Третьяк Е.Б., Неухаус О., Пальцев М.А., Сучков С.В., Анциферов М.Б. Цитокины и их значение в патогенезе диабетической ретинопатии // Проблемы эндокринологии, Москва, 2008 г., № 2, стр. 7-14
- Н.А.Ермакова, О.Н.Сыроедова, М.Б.Анциферов, Н.В.Балацкая, Л.Б.Краснова. Роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа // Вестник офтальмологии, №1, 2008 г., стр. 25-28