Московский нии психиатрии Росздрава стандарты оказания помощи больным шизофренией

Вид материала

Документы

Содержание Формы помощи в виде «жилья под защитой» Проблемные группы больных шизофренией Помощь одиноким больным шизофренией Помощь больным с длительными госпитализациями Организация психиатрической помощи больным шизофренией Скорая психиатрическая помощь

Подобный материал:

• Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
• Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
• Н. Г. Гаранян Московский нии психиатрии Росздрава, 312.04kb.
• Приказ 28. 10. 2011 г. Тамбов №1259 Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи, 17.33kb.
• Лиманкин Олег Васильевич система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями, 312.3kb.
• С. А. Федотов Актуальные вопросы службы скорой помощи, 32.82kb.
• Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с болезнями, 520.39kb.
• 1. Модель пациента, 513.43kb.
• Щий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях,, 1056.07kb.
• 1. Модель пациента, 802.59kb.

Формы помощи в виде «жилья под защитой»

Среди больных шизофренией всегда есть категория пациентов, которые в связи с хроническим течением заболевания, длительными сроками пребывания в больницах, тенденцией к миграции постепенно утрачивают социальные связи, лишаются социально-бытового устройства, попадая в категорию лиц без определенного места жительства, нередко оказываются вовлеченными в криминальную среду. Вместе с тем, многие из них сохраняют упорядоченное поведение, частично, иногда даже полностью трудоспособность и в условиях социальной поддержки и адекватной психиатрической помощи могут быть социально адаптированы. Особенно такие больные накапливаются в областных психиатрических больницах, хотя длительное пребывание в стационаре препятствует их социальному восстановлению. Кроме того, имеются больные, нуждающиеся в изъятии из той среды, в которой они проживают и которая способствует возникновению у них частых обострений и госпитализаций. В связи со сказанным современные психиатрические службы должны иметь раздел в виде различных форм «жилья под защитой».

В нашей стране этот раздел представлен крайне недостаточно, но в ряде региональных психиатрических служб в настоящее время имеются различные варианты общежитий для психически больных, утративших социальные связи: «сателлитное» общежитие при психиатрической больнице для временного проживания с целью восстановления навыков независимого проживания после длительного пребывании в стационаре, общежитие на различных этапах социально-трудовой реабилитации, общежитие на загородной базе с трудоустройством больных в подсобном хозяйстве, общежитие в больнице, ранее служившей стационаром для хронически больных и др. Появилась и такая форма защищенного жилья как предоставление квартир для независимого проживания пациентов с целью возвращения их в жизнь.

Положение об «Общежитии для психически больных, утративших социальные связи» приведено в Приказе Минздрава России № 167 от 12.08.1994 г.

Общежития могут организовываться при психиатрической больнице, психоневрологическом диспансере, других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих помощь психически больным, на правах его структурного подразделения, при лечебно-производственных мастерских, предприятиях промышленности или аграрного профиля, использующих труд психически больных.

Общежитие объединяет черты обычного общежития с некоторыми элементами психиатрического стационара.

Контингент общежития – хронически психически больные (в том числе больные шизофренией), утратившие жилье, с нарушенными в период болезни социальными связями и не имеющие возможности автономного проживания в обществе, поскольку самостоятельно не в состоянии решить вопросы бытоустройства, по крайней мере, на данном этапе. Кроме того, это лица с наступившей в течение болезни относительно устойчивой стабилизацией состояния, не исключающей, однако, обострений. Они нуждаются в эпизодической или непрерывной амбулаторной поддерживающей терапии, а также в различных мерах по социальной и трудовой реабилитации.

Главной целью организации общежитий является бытоустройство с возвращением хронически психически больных (больных шизофренией) к активной жизни в обществе, формирование у них положительных социальных установок с помощью реабилитационных программ, психосоциального лечения и трудоустройства больных.

Основные задачи во время пребывания пациентов в общежитии: реализация программ психосоциальной реабилитации в групповом формате (независимого проживания, тренинг социальных навыков), поддержки и активизации собственных возможностей пациентов в преодолении жизненных трудностей; приближение их к обычным условиям жизни вне больницы; создание «терапевтического сообщества», в котором осуществляется поддерживающее лечение, предупреждение обострений заболевания и одновременно (с помощью медицинского персонала) развитие социальных связей больных, моделирование социально-положительных форм поведения; осуществление трудовой (трудоустройство) и профессиональной реабилитации, организация досуга, поддержка в случае кризисов; оказание помощи больным в реализации их законных интересов и в защите прав.

Показания и противопоказания к направлению в общежитие для больных шизофренией.

Социальные показания:

• невозможность выписки домой после проведенного стационарного лечения в связи с утратой жилья социальных связей;
  
• необходимость в психосоциальной помощи в переходный период после выписки из психиатрической больницы;
  

• предупреждение бездомного существования, бродяжничества;
  

• наличие постоянных сложностей социальной адаптации, утрата близких родственников или какой-либо другой структуры, готовой осуществлять социальную поддержку;
  

• необходимость в изоляции от неблагоприятной среды в месте проживания;
  
• необходимость временной изоляции от неблагоприятного семейного окружения (в том числе, включая семьи с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности).
  

Клинические показания:

• больные шизофренией в неактивной стадии болезни, в том числе с остаточной продуктивной симптоматикой, негативными расстройствами, не препятствующими, однако, упорядоченности социального поведения и возможности трудоустройства;
  

• отсутствие выраженных обострений и глубоких личностных изменений при наличии установки на автономное социальное функционирование и трудоустройство;
  

Противопоказания:

– частые обострения симптоматики, актуальные для больных галлюцинаторные, бредовые и другие психические расстройства, дезорганизующие их поведение;

– наличие грубых, некорригируемых лечебными мероприятиями психопатоподобных расстройств, нарушений влечений (половые извращения, гиперсексуальность);

– хронический алкоголизм, наркомании;

– упорная склонность к бродяжничеству, общественно-опасное поведение;

– тяжелые соматические, а также инфекционные заболевания.

В общежитии возможны несколько режимов проживания (в зависимости от степени нарушения социальной адаптации больных):

1) свободный режим, когда больной сам регламентирует свое свободное от работы время с выходом за территорию общежития без ограничения с выполнением лишь распорядка дня и с условием постановки в известность дежурной медсестры в случае длительной отлучки; такой режим является обычным для подавляющего большинства лиц, находящихся в общежитии;

2) режим, когда больному рекомендуется пребывание за территорией общежития в составе небольшой группы во главе со старшим из числа проживающих или в составе группы с участием персонала; такой режим возможен на начальном этапе помещения в общежитие после длительного пребывания в больнице или в особых случаях, например, когда посторонние вовлекают больного в асоциальную компанию.

Психосоциальная реабилитация больных является одним из центральных направлений деятельности всего персонала общежития. К социальной поддержке, осуществляемой персоналом, относится: 1) осуществление эмоциональной поддержки; 2) помощь в поддержании личной гигиены; 3) помощь в уборке, ремонте; 4) помощь при покупках; 5) помощь в приготовлении пищи; 6) помощь в ведении домашнего хозяйства и рациональном распределении бюджета; 7) помощь в соблюдении правил общежития; 8) сопровождение при участии в деятельности за пределами дома; 9) поддержка социальной активности; 10) помощь в поддержании отношений с другими людьми; 11) убеждение в необходимости лечения. Поддержка персонала помогает развивать социальные навыки, контролировать проявления болезни. По мере формирования социальной компетентности необходимость в тех или иных формах социальной поддержки может отпадать.

Трудовая деятельность является постоянной и необходимой частью проживания в общежитии, возможностью автономного социального функционирования.

Социально-трудовая адаптация строится с учетом реабилитационного потенциала больных. В условиях общежития возможно трудовое устройство пациентов в лечебно-производственных предприятиях, специализированных цехах и предприятиях с режимом работы, приближенным к обычному производству. Такое приобщение к общественно полезному труду может быть промежуточным этапом перед трудоустройством больных на обычном производстве.

Фармакотерапия и психосоциальная терапия в условиях общежития по своим основным характеристикам близки к тем, которые проводятся в амбулаторных условиях.

Выписка лица, проживающего в общежитии, осуществляется только в том случае, когда решен вопрос об ином месте его будущего жительства.


ПРОБЛЕМНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ


Помощь больным шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией

Число пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией (частой сменой мест работы, частыми и длительными перерывами в трудовой деятельности с тенденцией к снижению профессионального уровня) составляет 15% от всех больных шизофренией трудоспособного возраста, состоящих под диспансерным наблюдением в психоневрологическом диспансере.

Длительность такого этапа у этих больных до момента оформления им инвалидности, наступающего у большей части из них (группа высокого риска инвалидизации) колеблется в диапазоне от 3 до 10 лет и более.

Наиболее продолжительным этап неустойчивой трудовой адапатации (НТА) является у больных со стойкими психопатоподобными расстройствами, определяющими у них состояние, наряду с другой симптоматикой. Хронические бредовые расстройства, а также затяжная, с тенденцией к континуальному течению аффективная симптоматика также может затягивать этап НТА, но на менее продолжительное время.

Как правило, трудовая дезадаптация сочетается и с нарушениями в других сферах социального функционирования. Вместе с тем, как показывает анализ, возможности предупреждения социально-трудового снижения в течении указанного этапа используются недостаточно.

Трудоспособность у части пациентов может сохраняться при проведении адекватной психофармакотерапии. В большинстве случаев должна быть обеспечена ее непрерывность (возможно назначение пролонгов) с применением доз, адекватных выраженности продуктивной симптоматики. Необходима также инструментальная поддержка, включающая юридическую помощь (например, помощь в восстановлении на прежней работе, при увольнении по болезненным мотивам) и помощь в трудоустройстве (различные виды защищенного трудоустройства, трудоустройство на свободном рынке труда), группы психообразования (тренинг социальных навыков), направленные на сохранение комплайенса, самоконтроля своего поведения и формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в рабочем коллективе.

При этом следует учитывать, что часть больных уже на этом этапе по своему психическому состоянию и степени социального снижения соответствуют критериям инвалидизации, но, тем не менее, группа инвалидности не оформляется им в течение многих лет, что в определенной степени является ущемлением их прав («невостребованные права» пациентов).


Помощь одиноким больным шизофренией

Одинокие больные шизофренией, не состоящие в браке, проживающие одни, не имеющие близких родственников или не поддерживающие с ними отношений составляют примерно 15–20% от всех больных шизофренией. Отсутствие поддержки семьи, в определенной степени смягчающей недостатки социального функционирования и последствия их несостоятельности, усугубляет у них тенденцию к снижению уровня социального функционирования. Хотя фактор одиночества неоднозначно оказывает влияние на отношение к работе, в целом эти больные чаще теряют работу, у них быстрее наступает снижение квалификации и инвалидизация, ухудшение финансового положении. Одинокие больные хуже социализируются и трудоустраиваются после перенесенного приступа. Фактор одиночества у больных шизофренией негативно отражается на своевременности обращения к врачу при обострениях болезни, получения помощи по поводу соматических заболеваний, на соблюдении режима фармакотерапии, способствует неухоженности, запущенности быта, утрате социальных, а также санитарно-гигиенических навыков.

Одинокие больные требуют особого внимания к вопросу соблюдения режима терапии, сохранения и улучшения комплайенса. Нередко в связи с этим они нуждаются в большей частоте назначаемых визитов к врачу, иногда с вынужденным предпочтением пролонгированных препаратов при поддерживающей терапии, обращения внимания больных на необходимость своевременного обследования и лечения по поводу соматических заболеваний. Безусловно, необходима организация всесторонней социальной (инсттрументальной и эмоциональной) поддержки со стороны социального работника. Целесообразно вовлечение таких больных в групповые психосоциальные занятия, поскольку пациенты, посещающие эти группы, часто сохраняют установившиеся во время занятия связи и восполняют, таким образом, дефекты социальных сетей одиноких больных. При возможности необходима работа по активизации чрезвычайно бедных, в том числе деградированных за время болезни, социальных сетей больных. Наконец, важно вовлечение этих пациентов в группы самопомощи – общественные организации пациентов и их родственников.


Помощь больным с длительными госпитализациями

Сюда относятся не только больные, находящиеся непрерывно в стационаре свыше года (в среднем примерно 20% от всех больных, находящихся в стационарах на конец года), но и больные, выписывающиеся через 6–7 месяцев, но вскоре госпитализирующиеся вновь; в результате за несколько лет до 70% времени они проводят в стационаре («феномен больничного проживания»).

Пациенты этой группы характеризуются большим стажем заболевания, значительной тяжестью расстройств и крайне неблагоприятным социальным статусом. Подавляющее большинство из них имеет диагноз параноидной шизофрении с преобладанием непрерывного или близкого к нему эпизодического с нарастанием дефекта типа течения болезни. Психопатологическая симптоматика характеризуется стойкостью по отношению к проводимой в стационаре фармакотерапии, даже при наличии высоких доз и длительной экспозиции. Ремиссии (как правило, фармакогенно зависимые) короткие и нестойкие, часто с остаточной субпсихотической симптоматикой и выраженными изменениями личности. Следует также отметить низкую комплайентность больных, негативное или безразличное отношение их к лечению, в результате чего длительность фармакотерапии часто ограничена временем пребывания в больнице, а возникающее обострение симптоматики вновь обуславливает госпитализацию.

Зачастую отмечаются конфликтные отношения в семьях, члены семьи не участвуют в налаживании терапии, нередко родственники препятствуют выписке больных из стационара, не хотят возвращения их в семью.

Длительное пребывание в больнице (даже прерываемое кратковременной выпиской), то есть в условиях социальной изоляции («больничное проживание») приводит к развитию госпитализма. Больные утрачивают навыки независимого проживания, не могут обслуживать себя, рационально распоряжаться своей пенсией, планировать бюджет, делать покупки, общаться с окружающими, не соблюдают правила и нормы общежития, что препятствует их выписке, даже когда они проживают одни и не зависят от родственников.

Такие пациенты нуждаются в комплексных мероприятиях (убедительность доказательств В). Организация необходимой длительной и непрерывной психофармакотерапии в достаточных дозах для купирования выраженной психопатологической симптоматики, возможно с использованием пролонгированных форм нейролептиков или атипичных нейролептиков,типсихотиков, действующих не только на позитивные, но и негативные расстройства, обычно невозможна без психосоциальных вмешательств, направленных на повышение комплайентности больных, научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой, на социальный контроль поведения, возможно более раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, своевременное обращение к врачу.

Все эти задачи предполагают осуществление психосоциальной терапии, проводимой в групповом формате с применением психообразовательной методики.

Другим важным аспектом психосоциальных вмешательств, осуществляемых специалистом по социальной работе (социальным работником) или психологом, является работа с семьями больных, направленная на улучшение внутрисемейных отношений, понимание особенностей болезненного (бредового, агрессивного) поведения пациента, его причин, а также конструктивных форм реагирования при его возникновении. Чрезвычайно важным является вовлечение родственников в процесс лечения, что значительно повышает результаты оказываемой помощи.

Кроме указанных, важно использовать для групповых психосоциальных занятий с больными модуль независимого проживания, который рассчитан на восстановление утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных навыков самообслуживания, а также возобновление и закрепление навыков общения, уверенного поведения в различных жизненных ситуациях, закладывая таким образом основу более полного социального восстановления и функционирования участников группы. Наконец, после выписки больные нуждаются в длительной социальной поддержке.


ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ


Психиатрическая помощь регламентируется Законом РФ «О психиатрической помощи» гарантиях прав граждан при ее оказании».

Обращения за специализированной психиатрической помощью осуществляются либо самостоятельно, либо через общемедицинскую сеть (по направлению участкового терапевта, врача общего профиля и др.), либо через скорую психиатрическую помощь. Установление диагноза психического заболевания и принятие решений об оказании психиатрической помощи, имеющих социальные последствия, являются, согласно Закона, исключительным правом врача-психиатра (заключение врачей другой специальности носит предварительный характер). Закон устанавливает принцип добровольности в оказании психиатрической помощи, за исключением специально предусмотренных случаев.

К недобровольным видам психиатрической помощи относятся психиатрическое освидетельствование и госпитализация в тех случаях, когда речь идет о пациентах с тяжелым психическим расстройством, обуславливающим: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В решении об этих видах психиатрической помощи предусматривается участие суда.

При психиатрическом освидетельствовании, когда состояние пациента соответствует тяжелому психическому расстройству и отвечает критерию «а», решение о недобровольном освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, если отвечает критериям «б» и «в» – решение принимается врачом-психиатром с санкции судьи. Заявление в психоневрологический диспансер (кабинет) о необходимости психиатрического освидетельствования может быть подано родственниками, врачом или другими лицами; оно может быть устным (в случае соответствия критерия «а»), в других случаях письменным, содержащим подробные сведения о необходимости освидетельствования. Врач-психиатр направляет в суд письменное мотивированное заключение и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок. После этого участковый врач-психиатр осуществляет освидетельствование, то есть определяет, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в какой помощи он нуждается.

Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной госпитализации определяется врачом либо психоневрологического диспансера, либо скорой психиатрической помощи в случаях, если оно отвечает одному из трех критериев «а», «б», «в». В «Направлении на госпитализацию» должно быть приведено предметное доказательное описание состояния больного и указано, какому из трех критериев оно соответствует. Врач-психиатр приемного отделения может согласиться или не согласиться (в этом случае больной может быть отпущен из приемного покоя) с заключением, указанным в направлении. В случае если врач-психиатр приемного отделения также считает госпитализацию обоснованной, больной госпитализируется. В течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров и либо выписан, либо заявление с заключением комиссии ос обоснованности госпитализации направляется в суд (в течение 24 часов), который в срок до 5 дней осуществляет рассмотрение вопроса обычно непосредственно в стационаре и выносит постановление о недобровольной госпитализации.


Скорая психиатрическая помощь

Скорая психиатрическая помощь в городах функционирует круглосуточно и осуществляется практически повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с населением свыше 100 тысяч жителей выделяется один осуществляющий скорую психиатрическую помощь, круглосуточный пост на каждые 300 тысяч, но не менее одного поста на город, а в городах и поселках городского типа с населением менее 100 тысяч чел. вместе с сельским населением, принятым на обслуживание по договору с муниципальными органами исполнительной власти – 1 круглосуточный пост на 50 тыс. жителей. Бригады скорой психиатрической помощи – врачебные в составе врача и двух фельдшеров или врача, фельдшера и санитара, а также фельдшерские в составе трех фельдшеров или двух фельдшеров и санитара – в большой части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включаются в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы). Они располагают специально оборудованным санитарным автомобилем, специальным оснащением и осуществляют при поступающих вызовах 1) неотложную психиатрическую помощь, 2) при необходимости в соответствии с существующим законодательством производят освидетельствование врачом-психиатром лица, к которому вызваны без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также его госпитализацию в недобровольном порядке. Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады), осуществляет транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами по направлению врача-психиатра. В крупных городах с населением более миллиона человек могут выделяться специализированные бригады скорой психиатрической помощи (детско-подростковой помощи, соматопсихиатрического или реанимационно-психиатрического профиля). Психиатрические бригады не направляются на вызовы без указаний в полученных сведениях на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств. При получении диспетчером скорой помощи сведений о совершении пациентом агрессии, о том, что он вооружен, забаррикадировался, склонен к опасным действиям, врач психиатр перед выездом заблаговременно извещает об этом сотрудников милиции, которые обязаны по действующему законодательству принять меры, обеспечивающие безопасные условия для осмотра больного и оказания ему медицинской помощи.

Причина вызова скорой психиатрической помощи обычно случаи внезапного развития и обострения психических расстройств в любом месте пребывания пациентов, включая медицинские учреждения. Для исключения заведомо ложных вызовов предпочтителен прием вызовов от родственников пациента (называющих себя и сообщающих свои координаты) или должностных лиц. В сомнительных случаях предлагают тем, кто вызывает скорую психиатрическую помощь, обратиться вначале в милицию, жилищную контору и пр. Если в связи с полученными во время вызова сведениями возникают сомнения в том, что неправильное поведение данного лица обусловлено психическим расстройством, рекомендуют также вначале обратиться в милицию, при отсутствии в поведении действий, представляющих опасность для больного или окружающих – в психоневрологический диспансер (кабинет).

Если дежурный по скорой помощи врач-психиатр принимает решение отказать в направлении бригады по месту вызова, причины отказа вносятся им в журнал записи вызовов скорой помощи.

Выделяют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них – медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией пациента; речь идет о лицах с преобладанием в состоянии психопато- и неврозоподобных расстройств невыраженными аффективными колебаниями, побочными эффектами психотропной терапии. Помощь бригады, как правило, сопровождается психотерапевтической беседой, а также рекомендуется в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения. Другой вид лечебных мероприятий связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации больного. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения, особенно в случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. Психиатрическая бригада скорой помощи располагает определенным обязательным набором лекарственных средств.

При выраженных состояниях психомоторного возбуждения, когда невозможно иными мерами предотвратить со стороны пациента действия, представляющие непосредственную опасность для больного или других лиц, по решению врача врача-психиатра и при контроле медперсонала могут применяться меры физического стеснения в щадящей форме, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Форма и продолжительность указанных мер указывается врачом-психиатром в медицинской документации. Оптимальная средняя нагрузка бригады скорой психиатрической помощи – 4–6 вызовов в суточную смену. Однако допустимы отклонения от этого числа в зависимости от местных условий (радиус обслуживания, время, затрачиваемое на дорогу, число работающих бригад и др.) – обоснованные расчеты нагрузки обычно осуществляются оргметодотделом психиатрической службы.