Московский нии психиатрии Росздрава стандарты оказания помощи больным шизофренией
| Вид материала | Документы |
- Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
- Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
- Н. Г. Гаранян Московский нии психиатрии Росздрава, 312.04kb.
- Приказ 28. 10. 2011 г. Тамбов №1259 Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи, 17.33kb.
- Лиманкин Олег Васильевич система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями, 312.3kb.
- С. А. Федотов Актуальные вопросы службы скорой помощи, 32.82kb.
- Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с болезнями, 520.39kb.
- 1. Модель пациента, 513.43kb.
- Щий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях,, 1056.07kb.
- 1. Модель пациента, 802.59kb.
Групповая психосоциальная терапия
Психосоциальная терапия осуществляется в закрытых группах по 5–10 человек под руководством 1–2 ведущих (врач и специалист по социальной работе, медицинский психолог или социальный работник – возможны другие варианты). Включение в группу меньшего числа больных отрицательно сказывается на организации взаимодействия и групповой динамике. Для амбулаторных больных занятия проводятся 1 раз в неделю и длятся 60–90 минут. В стационаре занятия могут проводиться 2–3 раза в неделю или ежедневно по 40–50 минут.
Существует большое число программ (модулей) психосоциальной терапии. Длительность их рассчитана на определенный срок, чаще в диапазоне 2–5 месяцев. Как предпочтительную можно определить психообразовательную методику, но могут включаться элементы проблемно-разрешающей техники, тренинга социальных навыков и пр. Ведущий или ведущие предварительно составляют общий план и план каждого занятия, в котором находят отражение задачи, связанные с конкретными проблемами пациентов, участвующих в группах. Считается целесообразным жесткое структурирование занятий.
Первое занятие посвящается знакомству, сознанию атмосферы взаимного доверия, используются техники присоединения, когда внимание сосредотачивается на сходных проблемах, исключается резкая критика, поддерживается благожелательное отношение. Занятия носят интерактивный характер. Это не исключает использования ведущими лекционного элемента, в том числе при возможности – наглядных пособий, доски с мелом, диапозитивов или кинозарисовок.
Психообразовательные программы помогают больше узнать о своей болезни, о ее проявлениях, развеять неверные представления о ее прогнозе, исходах, успешности терапии, а также узнать о средствах, применяемых для лечения, о реагировании на болезнь, на неправильное болезненное поведение и его последствия, о возникающих при этом проблемах и способах с ними справиться. Ответы на эту часть вопросов появляются в процессе обмена опытом, в процессе совместного обсуждения. Обсуждение помогает пациентам понять свои переживания, идентифицировать начальные проявления обострений и симптомы болезни, действие лекарств и их возможные побочные явления, получить поддержку при правильных действиях, стать осведомленным участником терапевтического процесса.
Большое значение для закрепления знаний имеют повторения. Каждое следующее занятие начинается с краткого повторения (резюме) участвующими в группе того, что обсуждалось на прошлом занятии, после чего переходят к следующей теме. Важно добиться, чтобы каждое занятее оставляло положительный след у всех участников группы, вселяло надежду, оптимизм.
Групповая психосоциальная работа считается высоко эффективной (убедительность доказательств В). Здесь процесс восстановления, обучения, тренировки осуществляется в искусственно созданных условиях «защищенной среды», где в основу выработки решений самими пациентами положен интерактивный процесс. В группе вырабатываются «нормы» взаимоотношений, а также не единственно возможное, а несколько решений, выбор которых соответствует сложности социальных отношений. Кроме того, группа обеспечивает обратную связь и взаимную поддержку. В процессе серии таких групповых занятий, составляющих ту или иную программу (модуль), и осуществляется процесс психосоциальной терапии.
Большинство программ психосоциального лечения предусматривает также восстановление у больных социальных навыков: от простых, бытовых, элементарно обеспечивающий независимое существование до более сложных социально-психологических образований (проблемно-решающего поведения, умения общаться, взаимодействовать в обществе, использовать стратегии совладания, умений и знаний, определяющих социальную компетентность).
Пациент обучается использовать ступенчатую модель решения проблемы: идентификация проблемы – возможные альтернативные решения, определение «за» и «против» при каждом из решений – выбор оптимального решения – использование его на практике. Учится избегать неуспешных стратегий совладания (уход от проблемы, социальное устранение, непродуктивные обвинения и самообвинения) и идти по пути успешных (решать проблемы, обнаруживать в неуспехах элементы позитивного, опираться на социальные контакты и пр.). Восстановление указанного «социально-психологического инструментария», нарушенного частично или в значительной степени утраченного в процессе болезни являются важным фактором социального восстановления больного при возвращении его в социальную среду, а также активного участия в реабилитационном процессе, направленного на восстановление его социальных ролей и положения в обществе.
Высокая эффективность психосоциальных воздействий доказана в многочисленных работах и мета-обзорах в отношении влияния на результаты биологического лечения (улучшение комплайенса и режима приема лекарств и пр.), на негативные стороны использования ресурсов помощи (сокращение частых госпитализаций, уменьшение длительного пребывания в стационаре и др.) и, что является наиболее важным, на социальное восстановление больных шизофренией.
Социальная (психосоциальная) поддержка больных шизофренией
Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами – важнейшая сторона психиатрической помощи, а социальная поддержка – один из центральных аспектов деятельности социальных работников.
Социальная поддержка – это форма помощи в преодолении и совладании (копинге) в ответ на требования, предъявляемые окружением индивидууму. Различаются «инструментальная» (или осязаемая, материальная непосредственная помощь) и эмоциональная (то есть способствующая самоутверждению) виды поддержки.
Существуют 3 основные характеристики социальной поддержки: 1) тип поддержки, включая ее количество и удовлетворенность ею; 2) источники поддержки – специалисты, семья, друзья, организации; 3) функции поддержки – эмоциональная и инструментальная.
Формы и методы социальной (психосоциальной) поддержки. Формы психосоциальной поддержки можно разделить на индивидуальные (когда сам социальный работник или специалист по социальной работе непосредственно оказывает инструментальную или эмоциональную поддержку пациентам) или групповые (путем вовлечения пациентов в группы, которые ведет специалист по социальной работе, психолог или психотерапевт – чаще группу ведут два специалиста). Кроме того, поддержка может быть непосредственной, направленной на самого пациента, или опосредованной – через активизацию социальных сетей пациента.
Индивидуально осуществляемая социальная поддержка (инструментальная или эмоциональная) является содержанием каждодневной деятельности социального работника. Она сопровождает весь процесс психосоциальной реабилитации, оказывается важнейшем элементом в преодолении кризисных ситуаций и этапного продвижения на пути к социальной интеграции. В значительном большинстве случаев речь идет не просто о помощи, а о поддерживающем психосоциальном воздействии. Даже тогда, когда осуществляется инструментальная поддержка в виде в основном вспомогательной деятельности, она всегда (насколько это возможно) должна содержать элемент активизации самого пациента, совершенствовать общение, овладение им новыми навыками, умением находить решение и пр. – помощь для облегчения или следующего шага в направлении достижения автономии.
Индивидуальные усилия специалистов по социальной работе и социальных работников направляются также на активизацию поддержки со стороны социальной сети пациентов. С этой целью они устанавливают контакты с лицами, составляющими непосредственное окружение пациентов, проводят с ними постоянную долговременную работу – с членами семьи, родственниками, друзьями, а также с лицами, работающими в тех организациях социального профиля, которые в данном сообществе призваны оказывать социальную помощь, в которой может нуждаться пациент, и, кроме того, с непрофессиональными общественными организациями. Такие организации часто называют группами самопомощи. Они опираются на общие вспомогательные виды действий: культивирование взаимной эмпатии, поддержка друг друга, уяснение своих проблем, возможность делиться своими переживаниями, моральное самоутверждение, самораскрытие, положительное подкрепление, установка жизненных целей.
Одним из важных видов поддержки является включение пациентов в групповые формы психосоциальной терапии. Такие группы в процессе работы по тому или иному модулю нередко сохраняют сложившиеся связи между участвующими в них пациентами и практически превращаются в терапевтические сообщества.
На практике используется весь диапазон форм и методов социальной поддержки. При этом он может носить как общий, так и направленный на помощь в решении определенных конкретных задач характер.
Тренинг социальных навыков
Одним из результатов болезненного процесса при шизофрении является нарушение социального функционирования пациентов. При этом нарушение социального взаимодействия может развиваться вследствие недостаточности так называемых социальных навыков, под которыми понимаются не только навыки межличностных контактов сами по себе, но и эмоциональные, когнитивные и двигательные составляющие функционирования.
Одной из наиболее эффективных форм психосоциального вмешательства в этих случаях является совмещение тренинга когнитивных функций и социальных навыков, реализованной в многоступенчатой интегративной терапевтической программе (убедительность доказательств В).
Данный подход направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам и т.п.), способствует формированию инструментальных навыков (взаимодействие с различными государственными или частными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, осуществление покупок, проведение свободного времени и т.п.) и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).
Тренинг социальных навыков представляет собой высоко структурированную интерактивную образовательную программу. Обычно применяется на различных этапах течения шизофрении при выраженности дефицитарных расстройств, при этом недостаточность социальных навыков особенно выявляется после длительного пребывания в стационаре, то есть в условиях частичной социальной изоляции. В практическом отношении методики тренинга могут существенно различаться, однако вмешательство обычно основывается на принципе постепенного расширения и углубления получаемых навыков: конечная цель дробится на небольшие элементы, из которых складывается окончательный поведенческий ответ, и обучение происходит путем постепенного их освоения.
Учебный материал преподносится медленно и небольшими «порциями». Используются такие техники как дидактическое инструктирование, моделирование, репетиция поведения, обучение желаемым ответным реакциям, корректирующая обратная связь, социальное подкрепление, домашние задания для закрепления полученных навыков. Возможны как индивидуальные занятия, так и работа в группах в психиатрических стационарах, реабилитационных центрах и во внебольничных условиях, в том числе при работе с семьями больных с целью обучения коммуникативным навыкам и проблемно-решающему поведению. В последнем случае (работа с семьей) данный подход является одним из наиболее распространенных для профилактики стресс-обусловленных обострений заболевания.
Рекомендуемая частота тренинговых сессий составляет 2–3 раза в неделю по 1–1,5 часа. При более редких встречах обучение занимает длительный период времени (более 4 месяцев), а увеличение длительности занятий затруднено проблемой с поддержанием активного внимания участников. Число участников тренинговых сессий обычно составляет 4–8 человек.
Важным является определение формы, частоты и организации проведения занятий, чтобы они не служили дополнительными стрессовыми факторами для больных и не провоцировали ухудшения их состояния. Конечной целью обучения должна быть генерализация навыков, то есть возможность их применения в новых для пациента ситуациях. Тренинг должен быть интегрирован в повседневную реальность больных, однако только после широкого и гибкого внедрения полученных навыков и под контролем естественного окружения пациента подкрепление со стороны обучающего персонала может быть ослаблено.
У наиболее тяжелого контингента хронически психически больных нарушения памяти, внимания и других когнитивных функций выражены в такой степени, что затрудняют процесс обучения. В этих случаях используется специальная методика фокусирования внимания. Данный подход характеризуется проведением относительно непродолжительных по времени высокоструктурированных занятий. Обычно пациент учится давать 8–12 альтернативных ответов на каждую ситуацию. Такой подход эффективен при обучении больных шизофренией со значительной дезорганизованностью мышления и утратой навыков функционирования в обществе.
Для достижения устойчивых результатов тренинг должен проводиться достаточно длительный период времени – не менее года: после периода активной терапии рекомендуется осуществление длительного поддерживающего психосоциального лечения. При этом, тренинг социальных навыков оказывается эффективным у различных групп пациентов, в том числе хронически больных с психотической симптоматикой, наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с частыми обострениями шизофренического процесса.
Трудоустройство больных шизофренией
Трудовая профессионально-реабилитационная составляющая должна обязательно включаться в план лечения пациента. Работа не только является источником дохода, но и определяет социальный статус в структуре возможностей, предоставляемых обществом. Что касается лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, то она может способствовать улучшению состояния, обеспечивая доступ к социальным связям, препятствовать декомпенсациям и частым госпитализациям. Помощь в трудоустройстве – одна из важнейших задач специалистов по социальной работе и социальных работников психиатрических учреждений.
Трудоустройство включает решение ряда задач или последовательных мероприятий в отношении каждого конкретного больного: 1) оценка трудовых навыков и умений, 2) наличие предпосылок к осуществлению трудовой деятельности, 3) тренинг трудовых навыков, 4) защищенное трудоустройство, 5) «переходное» трудоустройство, 6) поиск работы, 7) сохранение работы.
Оценка трудовых навыков и умений предполагает изучение их преморбидного уровня, также анализ имеющихся в настоящее время возможностей. Учитываются как субъективные суждения пациентов, так и объективные данные: сведения, сообщенные родственниками больного, полученные с места работы и из других источников.
Производится также оценка вспомогательных навыков пациента при его участии в трудовых процессах: прихода вовремя на работу, гигиены и опрятности, структурирования времени во время работы, выполнения инструкций, выбора последовательности выполнения заданий, проведения времени в течение перерывов, взаимодействия с коллегами и руководством, следования заведенным правилам и пр. Эти навыки, называемые предпосылками трудовой деятельности, чрезвычайно важны.
Иногда необходимым предшествующим трудоустройству этапом является тренинг трудовых навыков. Он может осуществляться в лечебном учреждении (участие в трудовых процессах), в лечебно-трудовых мастерских, путем направления на специальные курсы, непосредственно на рабочем месте – в зависимости от состояния больного, его подготовленности, необходимости получения новых знаний или при отсутствии уверенности, что он освоит трудовой процесс.
Промежуточными учреждениями для трудовой реабилитации являются лечебно-производственные мастерские (в которых осуществляется трудовая занятость, обучение или переобучение новым профессиям инвалидов 2 и 1 групп), а также специализированные цеха на общих предприятиях (защищенное трудоустройство), куда принимаются больные в качестве рабочих и служащих и одновременно оказывается лечебная помощь (согласно договора с медицинским учреждением). В связи со значительным сокращением числа мест в лечебно-трудовых мастерских и спеццехах или исчезновением их во многих регионах обращает на себя внимание, напротив, тенденция к увеличению числа трудоустроенных инвалидов на предприятиях общего производства. При сохраняющейся поддержке со стороны социального работника до полного овладения пациентом трудовым процессом, трудоустройство называют переходным, в том смысле, что оно становится после этого периода стойким постоянным местом работы.
Больные шизофренией, недавно потерявшие работу, не имеющие группы инвалидности, либо с 3-ей группой инвалидности могут зарегистрироваться в отделении Управления труда и занятости населения, получив тем самым статус безработного и право на ежемесячное пособие. Однако, получить сведения об имеющихся вакансиях можно и, не имея официального статуса безработного (что приемлемо также для больных 2-ой группы, имеющих показания к трудоустройству). Для этого необходимо оставить сведения о себе, а сотрудники отделения будут подбирать вакансии через имеющуюся у них базу данных. При этом следует использовать установленные законом квоты для трудоустройства инвалидов. Работа по трудоустройству может осуществляться каждым из социальных работников диспансера или может быть поручена одному из них. Такой социальный работник диспансера собирает информацию от участковых врачей, медсестер о нуждающихся в трудоустройстве больных (в том числе методом опроса, анкетирования больных) и совместно с отделением Управления труда и занятости населения подбирает подходящие рабочие места. Он также устанавливает связи с предприятиями, где по характеру труда возможно трудоустройство психически больных с инвалидностью, обучает лиц с инвалидностью, занимающихся трудоустройством самостоятельно, как лучше вести поиск работы, как представить себя работодателям, как построить взаимоотношения с трудовым коллективом и пр.
Психосоциальная групповая работа с семьей больных шизофренией
В настоящее время установилась прочная тенденция рассматривать проблемы психического заболевания и психиатрической инвалидности в контексте ближайшего окружения пациента. Семья определенно является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Поэтому вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс становится ключевым для его результативности (убедительность доказательств В). Важность этого раздела работы, в частности, основывается на понимании влияния семейного окружения на течение шизофрении.
Работа с семьей базируется на положении о том, что семейный коммуникативный стиль, стратегии совладания и компетентность в решении проблем имеют прямое отношение к модели диатез-стресс-уязвимости при психическом заболевании. Согласно этой модели, навыки совладания и решения проблем в семье повышают компетентность пациента и его способность противостоять стрессовым воздействиям, тем самым, компенсируя его психобиологическую уязвимость к стрессу и уменьшая подверженность обострению заболевания.
В комплекс семейных интервенций обычно в различных сочетаниях входят психообразовательные программы (разъяснение основных моментов сути болезни и лечения), разрешение поведенческих проблем, тренинг социальных и коммуникативных навыков, программы поддержки семей и кризисной помощи.
Психообразовательный подход является обоснованным стартовым вмешательством на начальных этапах работы с семьей. Этот подход обладает относительно низкой специфичностью, достаточно универсален, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой индивидуальной семьи и при этом является в большой мере «щадящим», не затрагивая глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия.
Отличия семейных образовательных программ от пациент-центрированных психообразовательных программ состоят в следующем: 1) ориентация на непосредственную помощь семье в целом, а не отдельному пациенту; 2) отрицание «презумпции патологичности» в семье; 3) акцент на сильные стороны конкретной семьи, а не на недостатки.
Еще одним из хорошо изученных вмешательств является поведенческая семейная терапия, основанная на теории социального научения и включающая высоко структурированные директивные поведенческие техники, такие как постановка целей, моделирование, поведенческое повторение, подкрепление и домашние задания. Кроме того, пациенты и их родственники на совместных сессиях узнают о шизофрении и способах ее лечения и о коммуникативных и проблемно-решающих навыках. Помощь семье, в которой имеется больной с психозом, может снизить уровень рецидивов, а после первого психоза предотвратить переход болезни в хроническое состояние.
Когнитивные проблемы больных шизофренией (трудности социального восприятия, получения и переработки информации, распознавания аффекта) должны учитываться при работе с семьями. Стрессогенные семейные интеракции, взаимное непонимание, конфликты могут возникать из-за того, что пациент не может правильно трактовать эмоции близких, принимает огорчение за гнев; смущение, растерянность – за безразличие. Терапевт при работе с семьей обучает открыто выражать свои чувства, пояснять их словами, объяснять причины. При этом поощряются и закрепляются определенные ненагрузочные в когнитивном и эмоциональном отношении способы «сообщений» (обращений) к больному и в присутствии больного: высказывания должны быть неоценочными (не носящими характер обвинения или осуждения), безальтернативными (не двусмысленными, не ставящими пациента перед трудностью выбора), явными (ясными, а не скрытыми), прямыми (а не косвенными, отвлеченными). Слишком бурные, эмоционально насыщенные, ускоренные (за счет напряженности или конфликтности общения) высказывания являются стрессогенными для больного с учетом его трудностей в восприятии и удержании большого объема информации. Такое общение превышает коммуникативные возможности пациента и при постоянном воспроизведении подобных ситуаций в семье повышается риск декомпенсации. Поэтому любое семейное вмешательство прямо или косвенно нацелено на коррекцию дисфункционального коммуникативного стиля в семье. При поведенческих техниках работы с семьей эта задача решается путем отработки способов эффективного семейного взаимодействия, при чисто психообразовательном подходе результат достигается опосредованно – за счет роста осведомленности семьи о психическом заболевании и способах его лечения
уменьшается уровень тревоги и стресса в семье и тем самым нормализуется внутрисемейный эмоциональный климат.
В работе с семьей, как проводимой в формате психообразования или в различных формах более традиционной семейной терапии, так и при терапии поддержкой, вовлечении семей в поддерживающие группы или общественные организации, специальное внимание уделяется облегчению бремени семьи, связанного с психическим заболеванием. При этом происходит положительное переструктурирование пережитого опыта – акцентирование на положительном опыте обеспечения ухода за больным близким человеком.
Мульти-семейные группы. Системный семейный подход в наибольшей степени проявляется и оказывается особенно эффективным в специально создаваемых объединенных группах, так называемых мульти-семейных терапевтических группах. Этот подход определяется тремя основными положениями: 1) группы включают две и более семьи, с представленностью по крайней мере двух поколений; 2) группы являются проблемно-фокусированными; 3) группы ориентированы на интерактивное ведение, включая интеракции как внутри каждой семьи, так и между семьями. Мульти-семейные группы предоставляют поддержку родителям, помогают построить стратегии совладания с болезнью и инвалидностью и дают возможность уменьшить социальную изоляцию семей. На совместных сессиях происходит обмен родительскими навыками, а также общечеловеческими ценностями: может возникать процесс «инфицирования» лучшим стилем внутрисемейного взаимодействия. Нередко участники группы берут на себя «роль» родителя для пациента из другой семьи, моделируют эффективное поведение в отношении определенной проблемы. При этом важно положительное подкрепление со стороны ведущего не кого-либо из участников группы персонально, а определенной формы поведения. Мульти-семейный подход зачастую является более эффективным, чем работа с отдельными семьями больных шизофренией.
Группы для пациентов совместно с их родственниками. Наряду с описанными терапевтическими подходами возможны совместные психообразовательные группы для пациентов и их родственников. Такие группы укрепляют целостность семьи и соответствуют точке зрения на семью как систему; стереотипные дисфункциональные паттерны семейных взаимодействий с большей вероятностью могут быть преодолены в таких объединенных группах, предоставляющих для этого безопасную, структурированную, поддерживающую и предсказуемую среду, при условии, что терапевт достаточно подготовлен к сложностям ведения таких групп с их особенной групповой динамикой.
Однако если целью терапевтического вмешательства является достижение большей независимости и автономии пациента, улучшение его навыков независимого функционирования, то включение в группу его родственников противоречит указанной терапевтической цели. Во многих случаях необходимо преодолеть гиперпротекцию и гипервовлеченность семьи больного для улучшения его социальных навыков и уверенного поведения, что особенно важно для молодых больных шизофренией.
Кроме того, пациенты могут не считать возможным раскрывать свои переживания в присутствии родных, поскольку эти значимые для них люди не являются эмоционально нейтральными, и такая ситуация в группе противоречит основному требованию проблемно-решающей групповой техники, когда самораскрытие происходит в защищенной среде. Такая защищенная терапевтическая среда с большей вероятностью возникает в группе малознакомых участников, а не в присутствии эмоционально вовлеченных родственников.
Другим соображением против совмещения родственников и психически больных в одних группах является факт того, что члены семей не хотят рассматривать себя в роли пациентов. При включении в группу они чувствуют себя некомфортно, не принимая роли «клиента», что делает процесс терапии бесполезным, либо интернализируя статус уязвимого и некомпетентного клиента, что наносит только вред.
Отмечается значительная эффективность семейного вмешательства, установлено, например, что число обострений в течение первого года после госпитализации может снижаться с 50% до менее чем 10% (убедительность доказательств В).