Московский нии психиатрии Росздрава стандарты оказания помощи больным шизофренией
| Вид материала | Документы |
- Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического, 259.96kb.
- Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
- Н. Г. Гаранян Московский нии психиатрии Росздрава, 312.04kb.
- Приказ 28. 10. 2011 г. Тамбов №1259 Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи, 17.33kb.
- Лиманкин Олег Васильевич система психосоциальной помощи больным с длительными госпитализациями, 312.3kb.
- С. А. Федотов Актуальные вопросы службы скорой помощи, 32.82kb.
- Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с болезнями, 520.39kb.
- 1. Модель пациента, 513.43kb.
- Щий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным туберкулезом в организациях,, 1056.07kb.
- 1. Модель пациента, 802.59kb.
глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – способность препарата равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания;
Наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение первых двух параметров, т.е. глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов, на основании чего выделяют:
1) группу седативных антипсихотиков (левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.), которые независимо от дозы, сразу вызывают определенный затормаживающий эффект;
2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием или инцизивные антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства;
3) дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.), преимущественно (т.е. в большом диапазоне доз) обладающие растормаживающим, активирующим действием;
4) в силу особого механизма действия и спектра психотропной активности отдельную группу составляют атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол и др.), которые, обладая отчетливым антипсихотическим эффектом, не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией.
Дифференцированный подход к назначению антипсихотиков осуществляется с учетом клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром психофармакологического действия и побочных эффектов препарата.
Дозы антипсихотика подбираются индивидуально. При отсутствии ургентных показаний (напр., острый психоз или сильное возбуждение) дозу обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу (напр., 25-50 мг хлорпромазина), при отсутствии в течение 2 часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают.
При замене одного антипсихотика другим следует руководствоваться следующими примерными эквивалентами дозировок для приема внутрь (так называемые аминазиновые эквиваленты) (см. табл. 1).
Таблица № 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты антипсихотических средств.
| СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТАЦИОНАРЕ (мг) | |||||
| СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА | | ||||
| АМИНАЗИНОВЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ) | | ||||
| АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ | | ||||
| СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ | | ||||
| ПРЕПАРАТ | | ||||
| ХЛОРПРОМАЗИН (АМИНАЗИН) | ++++ | ++ | 1,0 | 300 | 200-1000 |
| ЛЕВОМЕПРОМАЗИН (ТИЗЕРЦИН) | ++++ | + | 1,5 | 200 | 100-500 |
| КЛОЗАПИН (ЛЕПОНЕКС, АЗАЛЕПТИН) | ++++ | +++ | 2,0 | 150 | 100-900 |
| ТИОРИДАЗИН (МЕЛЛЕРИЛ, СОНАПАКС) | +++ | + | 1,5 | 200 | 50-600 |
| ХЛОРПРОТИКСЕН (ТРУКСАЛ) | +++ | ++ | 2,0 | 150 | 30-500 |
| ПЕРИЦИАЗИН (НЕУЛЕПТИЛ) | +++ | + | 1,5 | 200 | 100-300 |
| ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ (КЛОПИКСОЛ) | +++ | +++ | 4,0 | 75 | 25-150 |
| КВЕТИАПИН (СЕРОКВЕЛЬ) | +++ | ++ | 1,0 | 400 | 75-750 |
| АЛИМЕМАЗИН (ТЕРАЛЕН) | ++ | + | 3,0 | 100 | 25-40 |
| ПЕРФЕНАЗИН (ЭТАПЕРАЗИН) | ++ | ++ | 6,0 | 50 | 20-100 |
| ТРИФЛУОПЕРАЗИН (ТРИФТАЗИН, СТЕЛАЗИН) | ++ | +++ | 10,0 | 30 | 10-100 |
| ГАЛОПЕРИДОЛ | ++ | +++ | 30,0 | 10 | 5-60 |
| СУЛЬТОПРИД (ТОПРАЛ) | ++ | +++ | 0,5 | 600 | 200-1200 |
| ФЛУПЕНТИКСОЛ (ФЛУАНКСОЛ) | ++ | +++ | 20,0 | 12 | 3-18 |
| ДРОПЕРИДОЛ (ДРОЛЕПТАН) | ++ | +++ | 50,0 | 6 | 2-40 |
| ОЛАНЗАПИН (ЗИПРЕКСА) | ++ | +++ | 30,0 | 10 | 5-20 |
| ЗИПРАЗИДОН (ЗЕЛДОКС) | ++ | +++ | 2,0 | 120 | 80-160 |
| ТИАПРИД (ТИАПРИДАЛ) | ++ | + | 1,0 | 300 | 200-600 |
| СЕРТИНДОЛ (СЕРДОЛЕКТ) | + | ++ | 18,0 | 16 | 4-20 |
| РИСПЕРИДОН (РИСПОЛЕПТ) | + | +++ | 75,0 | 4 | 2-8 |
| ФЛУФЕНАЗИН (МОДИТЕН) | + | ++ | 35,0 | 8 | 2-20 |
| ПИПОТИАЗИН (ПИПОРТИЛ) | + | +++ | 7,0 | 40 | 30-120 |
| ТИОПРОПЕРАЗИН (МАЖЕПТИЛ) | + | ++++ | 15,0 | 20 | 5-60 |
| СУЛЬПИРИД (ЭГЛОНИЛ) | - | ++ | 0,5 | 600 | 400-2400 |
| АМИСУЛЬПРИД (СОЛИАН) | - | +++ | 1,0 | 400 | 150-800 |
Примечание:
++++ сильное (максимально выраженное) действие;
+++ выраженное;
++ умеренное;
+ слабое;
- отсутствует.
Приведенные дозы и аминазиновые эквиваленты используются при пероральном приеме препаратов, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в 2 раза.
Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. Приведенные аминазиновые эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы препаратов. В соответствии с концепцией аминазиновых эквивалентов все нейролептики представляются взаимозаменяемыми и делятся на низкопотентные, требующие применения высоких терапевтических доз и имеющие маленький аминазиновый эквивалент (к ним относятся преимущественно седативные нейролептики), и высокопотентные, при применении которых аналогичный антипсихотический эффект достигается с использованием более низких дозировок. В эту группу попадают преимущественно мощные, инцизивные нейролептики, имеющие соответственно высокий аминазиновый эквивалент.
При проведении терапии и подборе доз имеют значение некоторые фармакокинетические параметры (см. табл. 2).
Таблица 2. Фармакокинетика атипичных антипсихотиков
| Препарат | Пик концентрации в плазме крови (часы) | Связывание с белками крови | Период полувыведения (часы) | Метаболизм через цитохром Р450 |
| Амисульприд | 1-3 | 17% | 11-13 | Выводится почками в неизменном виде |
| Зипразидон | 3.8-5.0 | 99% | 5-7 | 3A4 |
| Кветиапин | 1.2-1.8 | 83% | 6 | 3A4 |
| Клозапин | 3 | 95% | 12 | 1A2; 2E1; 3A4 |
| Оланзапин | 5-8 | 93% | 21-54 (30) | 1A2 |
| Рисперидон | 2 | 90% | 20-32 | 2D6; 3A4 |
| Сертиндол | 10 | 99% | 72 | 2D6; 3А4 |
Отмена антипсихотических препаратов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики.
Наиболее частыми и тяжелыми побочными эффектами антипсихотической фармакотерапии являются экстрапирамидные расстройства. Риск их развития выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. Они легко распознаются, однако, их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. Они включают паркинсонические симптомы (например, тремор, мышечная ригидность, в том числе симптом «зубчатого колеса», двигательная заторможенность, гипомимия), которые могут нарастать постепенно; дистоническую симптоматику (гиперкинезы лица и туловища, например, тортиколис, окулогирный криз), которая может наблюдаться уже после первых дозировок; акатизию (неусидчивость), которая может быть ошибочно расценена как усиление психомоторного возбуждения вследствие основного заболевания; и позднюю дискинезию, развивающуюся, как правило, при длительном применении инцизивных нейролептиков.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных холинолитических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии (см. табл. 3).
Таблица 3. Купирование неблагоприятных явлений нейролептической терапии
| Нежелательное явление | Рекомендуемая терапия |
| Острая дистония | 5-10 мг биперидена (акинетон) или дифенилгидрамин (димедрол) 50-75 мг |
| ЭПС | Тригексифенидил (циклодол) 2-12 мг, бипериден (акинетон) 5-10 мг |
| Акатизия | Пропранолол (индерал) 10-20 мг, бипериден (акинетон) 5-10 мг |
| ЗНС | Отмена нейролептика. Детоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия |
| Поздняя дискинезия | По возможности прекращение приема нейролептика. Витаминотерапия С, Е. Продолжение лечения атипичным антипсихотиком |
Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать ее течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.
Основную опасность представляет поздняя дискинезия, так как она носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и практически не поддается лечению. Группой повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие нейролептики в высоких дозах, что требует более частого и внимательного контроля их состояния. В редких случаях поздняя дискинезия может развиться после кратковременного применения небольших доз нейролептика.
Гипотензия и нарушения терморегуляции - дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у больных пожилого возраста; поэтому назначение нейролептиков больным после 70 лет должно иметь очень серьезные основания.
Злокачественный нейролептический синдром (акинето-ригидный симптомокомплекс; центральная лихорадка; вегетативные расстройства – колебания сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи, спутанность сознания, ступор) – редкое, но опасное для жизни состояние - может развиться при лечении любым нейролептиком. При его возникновении необходимо проведение неотложных мероприятий – отмена нейролептика, назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов; дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия; мышечные релаксанты (дантролен); непрямые агонисты дофамина (бромкриптин). Продолжительность симптоматики (обычно 5-10 дней после отмены нейролептика) может существенно удлиняться в случае использования пролонгированных форм антипсихотиков.
К общим противопоказаниям относятся индивидуальная непереносимость, токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для препаратов с антихолинергическими свойствами), порфирия, паркинсонизм, феохромоцитома (для бензамидов), аллергические реакции в анамнезе на нейролептики, тяжелые нарушения функции почек и печени, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, острые лихорадочные состояния, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома, беременность, кормление грудью (особенно производные фенотиазина).
Атипичные антипсихотики лучше переносятся, экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемия наблюдаются реже, механизм действия несколько отличается от такового у классических (типичных) нейролептиков. Препараты могут редуцировать негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией. При длительном применении больные лучше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы заболевания.
Дозы подбираются индивидуально (см. табл.1). При переходе с терапии типичным антипсихотиком на атипичный обычно проводят постепенную отмену старых препаратов с «наложением» по времени новой терапии. Седативные антипсихотики с выраженным антихолинергическим действием отменяют медленнее, чем мощные, инцизивные препараты. В среднем дозу снижают на 30-50% каждые 3 дня.
Следует соблюдать осторожность при лечении атипичными антипсихотиками больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпилепсией и болезнью Паркинсона; хотя и в меньшей степени по сравнению с классическими нейролептиками, препараты усиливают действие алкоголя, влияют на скорость реакций, что важно для пациентов, занятых потенциально опасными видами деятельности и управляющих транспортными средствами. Учитывая способность некоторых препаратов ускорять клиническое манифестирование диабета II типа, у предрасположенных больных перед началом лечения рекомендуется проводить тест на толерантность к глюкозе («сахарную кривую»), а в процессе терапии определять уровень глюкозы 1 раз в 3 месяца в течение года и каждые 6 месяцев в последующем. Примерный график мониторирования наиболее важных параметров у больных, принимающих атипичные антипсихотики, приведен в табл. 4.