серпня 2009 р. Методичні рекомендації

Вид материала

Содержание

План обстеження для визначення причини ЗДА
Приклади формулювання діагнозу.
Лікування ЗДА
Медикаментозне лікування.
Парентеральні препарати заліза.
Список препаратів
В12 – дефіцитна анемія
Клінічна картина
2)мієлодиспластичний синдром –
3)хвороба ди Гульєльмо(еритролейкоз)
4)гемолітична анемія –
Профілактика полягає
Фолієво – дефіцитна анемія.
Постгеморагічна анемія.
Клінічні прояви
2) Гемодинамічні розлади (тахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску). Об’єктивно
Гемолітична анемія
Види антитіл при аутоімунній гемолітичній анемії
Діагностичні критерії
Апластичні анемії
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

План обстеження для визначення причини ЗДА

Фіброгастродуоденоскопія чи рентгеноскопія шлунка;
Рентгеноскопія органів грудної порожнини;
УЗД, при необхідності комп’ютерна томографія органів черевної порожнини;
Фіброколоноскопія, ректороманоскопія, іригоскопія;
Дослідження калу на приховану кров;
Загальний аналіз сечі;
Аналіз кала на яйця кровососних гельмінтів (анкілостома, волосоголов);
Онкопрофогляд молочних залоз та щитовидної залози;
Огляд гінеколога для жінок.

Диференційний діагноз проводиться з:

анемією хронічного захворювання(залізоперерозподільна анемія) – для АХЗ характерна наявність хронічної патології (гострі і хронічні інфекційно-запальні захворювання, особливо з нагноюванням, аутоімунні захворювання). Сидеропенічний синдром відсутній. Рівень сироваткового заліза в межах норми але може бути знижений чи підвищений. Загальна залізозв`язуюча здатність крові дещо знижена, рівень феритину дещо підвищений. Найбільш інформативним показником для диференційної діагностики АХЗ та ЗДА є sTFR/log fer, значення показника < 1 свідчить про АХЗ, >2 – про ЗДА, а значення від 1 до 2 свідчить про поєднання АХЗ з ЗДА. Ефект від лікування АХЗ препаратами заліза, якщо відсутній супутній абсолютний його дефіцит, відсутній.
таласемією – спадковою гемолітичною анемією, що зустрічається в регіоні Середземного моря та Південо-Східної Азії. Вона проявляється жовтяницею гемолітичного типу, збільшенням селезінки, ретикулоцитозом крові, підвищенням вмісту патологічного гемоглобіну А2 та F. Ознак сидеропенічного синдрому немає, рівень сироваткового заліза в нормі, навіть часто підвищений.
порфірією – захворюванням, при якому порушується синтез гема та протопорфірина. Характерне темно – сіре забарвлення шкіри, підвищена чутливість шкіри до сонячного проміння та поява опіків на відкритих ділянках тіла. Внаслідок накопичення гемосидерину в організмі виникає гемохроматоз з можливим ураженням всіх органів(найчастіше печінки, селезінки, міокарда, кори наднирників, острівців Лангенгарса). Підвищений вміст сироваткового заліза, копропорфірину та протопорфірину в еритроцитах. В кістковому мозку явища гіперплазії червоного паростка.
отруєнням свинцем – при якому порушується синтез протопорфірина. Шкіра набуває землисто-сірого забарвлення, характерне враження кісткового мозку, ШКТ (свинцева кайма на яснах, токсичний гепатит, гастрит, свинцева коліка), нервової системи (ВСД, енцефалопатія, поліневрити), серцево – судинної системи (токсичний міокардит). В ЗАК - ретикулоцитоз, базофільна пунктуація еритроцитів. Рівень сироваткового заліза, феритину, насичення трансферину залізом підвищені. Підвищене виділення амінолевулінової кислоти з сечею та рівень копропорфірину в еритроцитах, а вміст протопорфірину знижений.
дефіцитом міді – характерним є нейтропенія, що виникає ще до розвитку анемії, з’являється остеопороз та діарея. При біохімічному дослідженні крові виявляється зниження вмісту міді та церулоплазміну.
дефіцитом цинка – характерним для якого є поява психо – емоційних розладів (апатія, депресія, тривога), тремор, порушення смаку (гіпогевзія, дисгевзія), анорексія, гемералопія, алопеція, порушення росту, гіпогонадизм.

Приклади формулювання діагнозу.

1.Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна анемія на фоні метрорагії, середнього ступеню важкості.

2. Залізодефіцитна анемія змішаного ґенезу (ентерогенного та постгеморагічного) на фоні хронічного дуоденіту та виразки дванадцятипалої кишки, середнього ступеню важкості.

3. Залізодефіцитна анемія аліментарного ґенезу легкого ступеню.

4. Залізадефіцитна анемія ентерогенного ґенезу на фоні синдрому мальабсорбції після операції резекції шлунку по Більрот – 2, важкого ступеню.

5.Залізодефіцитна анемія підвищеної потреби у вагітної, середнього ступеню важкості.

Лікування ЗДА

1.Дієта повинна містити м'ясо (насамперед яловичина), свіжі фрукти, овочі, крупи (вівсяні, гречані, соєві, бобові), соки, мед. Кріп, салат, абрикоси, яблука, гранати є джерелом не стільки заліза, скільки органічних кислот. Всмоктування заліза з продуктів в 15 – 20 разів нижче, ніж з препаратів заліза. Покращує всмоктування заліза аскорбінова, янтарна, лимонна, яблучна, винна кислоти, апельсиновий сік, алкоголь, фруктоза, сорбіт, тваринні білки, амінокислоти (лізин, гістидин, цистеїн). Погіршують всмоктування заліза таніни чаю, карбонати, оксалати, фосфати, молоко, рослинні волокна, жири, кальцій, фітати, ентеросорбенти.

2. Медикаментозне лікування.

Пероральні препарати заліза. Якщо причина анемії усунута, то лікування триває 2 місяці до нормалізації рівня гемоглобіну та ще 2 місяці – для формування депо заліза. Середня терапевтична доза 180 – 200 мг на добу. Підтримуюче лікування 30 – 60 мг на добу. Таблетки не слід розжовувати, після рідких форм необхідно полоскати ротову порожнину. Для контролю ефективності препаратів заліза моніторують кількість ретикулоцитів на 5 - 10 добу, коли повинен спостерігатись ретикулоцитарний криз.

Серед препаратів заліза є монокомпонентні та багатокомпонентні, короткочасної дії та пролонговані, препарати різного хімічного складу (сульфати, фумарати, глутамати). Необхідно враховувати побічні дії цих препаратів у вигляді алергічних реакцій та диспептичних проявів. Найкраще переносяться пролонговані препарати у вигляді сульфата заліза.

Парентеральні препарати заліза.

Покази:

1. Виразкова хвороба шлунку чи дванадцятипалої кишки в стадії загострення.

2. Ентерити з явищами мальабсорбції, резекції кишечника, обхідні анастомози.

3.Непритомний стан, порушене ковтання, невпинне блювання.

4. Непереносимість пероральних препаратів.

3. Гемотрансфузії відмитих еритроцитів (падіння рівня гемоглобіну нижче 40 - 50 г/л з клінічними проявами гострої серцево – дихальної дисфункції та непритомність).

4.Фітотерапія: кропива, череда, суниця лісова, смородина покращують всмоктування заліза.

Хворі з ЗДА повинні бути на диспансерному спостереженні та 2 - 4 рази на рік здавати ЗАК та аналіз на сироваткове залізо, двічі на рік отримувати курси феротерапії.

Необхідне своєчасне виявлення латентного дефіциту у групах ризику:

-діти до року;

-підлітки;

-жінки з мено- та метрорагіями;

-вагітні та лактуючі;

-донори крові;

-особи з захворюваннями ШКТ та перенесеними операціями на ньому, онкохворі.

Список препаратів:

Актиферин – 34,5мг сульфату заліза (серин, глюкоза, фруктоза)

Фероплект – 10 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота)

Фероплекс – 10 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота)

Конферон – 200мг сульфату заліза(+янтарно кислий натрій)

Сорбіфер – 100мг сульфату заліза

Тардіферон – 80мг сульфату заліза

Фенюльс – 45 мг сульфату заліза (+аскорбінова кислота, вітаміни групи В, нікотинамід)

Макрофер – 12% 625 мг глюконату заліза (+фолієва кислота)

Тотема – 50 мг глюконату заліза (+ глюконат марганцю, міді)

Ранферон – 100 мг фумарат заліза (+ аскорбінова кислота, фолієва кислота, віт.В12, сульфат цинка);

Глобірон – 100 мг фумарату заліза (+ віт.В12, віт.В9, віт. В6, докусат натрію)

Гемсінерал - 100 мг фумарату заліза (+ віт.В12, віт. В9, аскорбінова кислота, сульфат цинка)

Ферум –лек, мальтофер - 100мг сахарату заліза, 2 мл розчину для в/в введення.

Профілактика:

У групах ризику профілактика проводиться двічі на рік протягом місяця в дозі 30 – 60 мг на добу.

Жінкам з менорагіями рекомендується проходити курси феропрофілактики кожного місяця після закінчення менструації протягом 7 – 10 днів або двічі на рік протягом місяця.

Вагітним жінкам, що не мають дефіциту заліза, рекомендується феропрофілактика препаратами заліза в до 30 – 40 мг з 20 – 31 тижня протягом 2 місяців. Вагітним з попередніми рясними менструаціями варто отримувати препарати заліза по 30 – 40 мг з 12 по 15, з 21 по 25 та з 31 по 37 тижні.

Максимальний об’єм кровоздачі для донорів – 400 – 800 мл – для жінок та 800 – 1200 мл – для чоловіків.

В12 – дефіцитна анемія.

Метаболізм вітаміну В12:

Добова потреба: 3 – 7 мкг;

Всмоктується: 6 – 9мкг за добу в нижній і середній частинах клубової кишки;

Депонується в печінці;

Втрата: 2 – 5 мкг за добу з сечею та калом.

Вітамін В12 звільнюється з їжі в шлунку під впливом протеолітичних ферментів, зв’язується з білками R та транспортується в дванадцятипалу кишку. Тут, під впливом протеолітичних ферментів підшлункової залози він звільнюється від зв’язку з цими білками та зв’язується з внутрішнім фактором Кастла, що виробляється парієнтальними клітинами шлунку та захищає вітамін від дії ферментів. В клубовій кишці, через взаємодію з рецепторами епітеліоцитів, він потрапляє в мітохондрії цих клітин, а далі проникає в кров та транспортується до кісткового мозку транскобаламіном 2.

Етіологія:

1.Порушення синтезу внутрішнього фактору Кастла;

1)Атрофічний аутоімунний гастрит з продукцією антитіл до парієнтальних клітин шлунка та до гастромукопротеїна;

2)Тотальна гастректомія;

3)Рак, поліпоз шлунку;

4)Токсичний вплив великих доз алкоголя.

2. Порушення надходження вітаміна В12 з їжею (строге вегетаріанство);

3.Порушене всмоктування вітаміну В12:

1)Резекція клубової кишки

2)Синдром мальабсорбції;

3)Рак, лімфома кишечника;

4)Хронічний панкреатит;

5)Застосування ліків (неоміцин, ПАСК, бігуаніди, циметидин)

4.Вроджена відсутність рецепторів до комплексу вітаміна В12 з гастромукопротеїном;

5.Конкурентне витрачання вітаміну В12:

1)Інвазія гельмінтами;

2)Дивертикульоз, операції з утворенням сліпих петель;

6.Збільшена потреба в вітаміні:

1)Багатоплідна вагітність;

2)Хронічна гемолітична анемія;

3)Множинна мієлома;

4)Мієлопроліферативні захворювання;

5)Тиреотоксикоз.

7.Зниження запасів вітаміну (цироз печінки);

8.Порушення транспортування вітаміна В12 (дефіцит транскобаламіну).

Патогенез:

1.Недостатність коферменту вітаміну В12 – метилкобаламіну, приводить до порушення синтезу тимідину, а отже і порушення синтезу ДНК. Внаслідок цього порушується мітоз, насамперед, швидкоростучих клітин організму - кісткового мозку та епітелію ШКТ. Розвивається мегалобластне кровотворення, яке характеризується сповільненням дозрівання ядра в порівнянні зі ступенем гемоглобінізації цитоплазми, та вкороченням тривалості життя мегалобластів, що приводить до неефективності гемопоезу. Одночасно відмічається неефективність тромбоцитопоезу та гранулоцитопоезу. Наряду з цим виникає атрофія слизової ШКТ.

2.Недостатність іншого коферменту вітаміну В12 – дезоксиаденозилкобаламіну, приводить до порушення обміну токсичних для нервової системи жирних кислот, пропіонової та метилмалонової. При відсутності дезоксиаденозилкобаламіну метилмалонова кислота не перетворюється в янтарну. В результаті цього виникає пошкодженя аксонів нейроныв та порушення синтезу мієліну задніх та бокових стовпів спинного мозку.

Клінічна картина:

1.Анемічний синдром.

2.Враження шлунково – кишкового тракту:

1)Запально – атрофічні зміни слизової ротової порожнини:

- афтозний стоматит;

- Гунтеровський глосит (червоний, гладенький, «лакований», потрісканий, з атрофованими сосочками язик, іноді з вираз куванням, відчуття печіння, болю, поколювання та розпирання в ньому);

2) атрофічний гастрит;

3) атрофічний ентерит;

4) гепатоспленомегалія.

3.Враження нервової системи (обумовлене дегенеративними змінами та демієлінізацією нервових волокон спинного мозку та нервів):

- враження задніх стовпів спинного мозку ( сенсорна атаксія – оніміння ніг, відчуття повзання мурашок, «ватні ноги», у зв’язку з відсутністю пропріоцептивної чутливості; утруднення ходіння, зниження сухожильних рефлексів, атрофія м’язів ніг, порушення функції тазових органів (нетримання сечі, калу);

- враження бокових стовпів спинного мозку (центральний параліч нижніх кінцівок з підвищенням сухожильних рефлексів, появою патологічних рефлексів; можливий периферичний параліч нижніх кінцівок; порушенням функції тазових органів по центральному чи периферичному типу. Рідко спостерігається порушення функції верхніх кінцівок, нюху, слуха.

- психічні розлади(психози, депресії, галюцинації, марення).

План обстеження:

1.ЗАК;

2. Мієлограма;

3. Біохімічне дослідження крові:

- вміст вітаміну В12;

- вміст білірубіну;

- вміст ЛДГ1, ЛДГ2;

- вміст метилмалонової кислоти.

3.ЗАС (підвищений вміст уробіліну), загальний аналіз калу (підвищений вміст стеркобіліну).

4.Фіброгастродуоденоскопія;

5.рН – метрія;

6. Визначення титру антитіл до внутрішнього фактору Кастла;

6.УЗД органів черевної порожнини;

7.Аналіз калу на виявлення широкого ціп’яка;

8.Тест Шелінга (для визначення патогенетичного варіанту анемії: дефіцит гастромукопроеїну чи порушення всмоктування).

Діагностичні критерії:

Основні критерії:

1.ЗАК:

-гіперхромна ( КП > 1,1), макроцитарна (МСV > 95мкм3), гіпорегенераторна (ретикулоцити можуть бути в нормі ) анемія;

-тільця Жолі, кільця Кебота (залишки ядра), базофільна пунктуація в еритроцитах;

-лейкопенія ( нейтропенія, еозинопенія, відносний лімфоцитоз)гіперсегментація ядер нейтрофілів.

-тромбоцитопенія;

- ШОЕ ( підвищене при важкій анемії).

2.Мієлограма:

- гіперплазія червоного паростку;

-«синій» кістковий мозок (збільшена кількість базофільних та поліхроматофільних мегалобластів, зменшена кількість оксифільних);

-мегалобластне кровотворення;

3.Клінічні прояви фунікулярного мієлозу (враження задніх та бокових канатиків спинного мозку).

4.Зниження вмісту вітаміну В12 в крові.

Додаткові критерії:

1.Атрофічний гастрит; рак шлунку;

2.Операція на шлунку;

2. Зниження вмісту соляної кислоти, пепсину та гастромукопротеїну;

3.Виявлення антитіл до гастромукопротеїну;

4.Хронічний панкреатит;

5.Хронічний гепатит, цироз печінки;

6.Захворювання клубової кишки (запалення, рак, операції)

6.Дизбактеріоз, інвазія широким ціп`яком;

7.Збільшений вміст метилмалонової кислоти;

8. Похилий вік.

9.Позитивний ефект від лікування вітаміном В12.

Диференційний діагноз:

Повинен проводитись з анеміями, для яких характерне мегалобластний тип кровотворення.

1)фолієво – дефіцитна анемія – за клінікою та даними ЗАК і мієлограми майже не відрізняється від В12 дефіцитної анемії, однак характерна відсутність гастроентерологічної та неврологічної симптоматики в клінічній картині, підвищення в крові вмісту гомоцистеїну та нормальний вміст метилмалонової кислоти. При забарвленні алізариновим червоним кістковий мозок не забарвлюється.

2)мієлодиспластичний синдром – в клінічній картині відсутні прояви неврологічної симптоматики та ознаки враження ШКТ; відсутня гіперсегментація ядер нейтрофілів в ЗАК, в кістковому мозку присутні ознаки дизгемопоезу. Вміст вітаміну В12 в крові нормальний чи підвищений.

3)хвороба ди Гульєльмо(еритролейкоз) – варіант гострого лейкозу. У зв’язку з цим клінічні ознаки будуть характерні для лейкозу (інтоксикаційний, геморагічний та імунодефіцитний синдроми, оссалгії, часто – гемолітичний синдром, гепатоспленомегалія), можлива ревматологічна симптоматика. В загальному аналізі крові – мегалобластоподібні клітини; не характерна гіперсегментація ядер нейтрофілів. В мієлограмі – гіперплазія червоного паростку, збільшена кількість мегалобластоподібних клітин, а іноді і мієлобластів. Вміст вітаміну В12 нормальний.

4)гемолітична анемія – характерний анемічний, жовтяничний синдром, гепатоспленомегалія. Анемія нормоцитарна, нормохромна, гіперрегенераторна. Підвищений вміст загального білірубіну за рахунок непрямого, ЛДГ1, ЛДГ2.

Приклади формулювання діагнозів:

1.В12 – дефіцитна анемія гатрогенного походження на фоні аутоімунного гастриту, середнього ступеню важкості.

2. Полідефіцитна анемія (залізодефіцитна, В9 та В12 – дефіцитна) ентерогенного походження на фоні синдрому мальабсорції, зумовленого амілоїдозом кишківника, тяжкого ступеню.

3. В9 та В12 – дефіцитна анемія гепатогенного ґенезу на фоні цирозу печінки, тяжкого ступеню.

4. В12 – дефіцитна анемія підвищеної потреби на фоні багатоплідної вагітності, легкого ступеню.

5. В12 – дефіцитна анемія на фоні дефіциту транскобаламіну.

Лікування:

1.За відсутності неврологічної симптоматики призначається препарат вітаміну В12 – ціанкобаламін чи оксикобаламін в дозі 500 мкг (1 ампула)в/м протягом 7 - 10 діб, далі дозу зменшують вдвічі і вводять через день протягом 4 – 6 тижнів. Закріплююча терапія: 1 раз на тиждень - 2 місяці, далі - двічі на місяць постійно (при збереженні причини, що викликала анемію).

2. При наявності ознак неврологічного синдрому вітамін В12 призначається в дозі 1000 мкг протягом 10 – 14 діб, а далі - по приведеній схемі.

Профілактика полягає у виділенні груп ризику з профілактичним призначенням препаратів вітаміну В12 в дозі 500мкг 1 раз на місяць. До груп ризику належать хворі з патологією ШКТ (хронічний атрофічний гастрит, ентерит, гепатит, панкреатит, рак шлунку, кишечника, дисбактеріоз, резекція кишечника, шлунка).

Фолієво – дефіцитна анемія.

Фолієва кислота міститься в продуктах тваринного та рослинного походження. Всмоктування відбувається в дванадцятипалій кишці та проксимальних відділах порожнистої кишки. Добова потреба складає 100 – 200 мкг. Депо формується в печінці. Запасів вистачає на 4 – 5 місяців.

Етіологія: 1.Недостатнє поступання вітаміну В9 з їжею при тривалому голодуванні, вигодовування немовлят козиним молоком;

2.Порушення всмоктування фолатів в тонкому кишківнику (резекції, рак, ентерит, ензимодефіцитні ентеропатії, синдром мальабсорбції, порушення транспорту фолатів через стінку кишечника, алкоголізм);

3. Підвищена потреба в фолатах (немовлята, пубертатний період, вагітність, хронічні запальні захворювання, гемолітичні анемії, злоякісні захворювання, в тому числі гемобластози).

4.Прийом лікарських засобів (протисудомні, протидіабетичні, сульфаніламідні, метотрексат, цитозар, гідра).

5.Порушення депонування в печінці (хронічний гепатит, цироз).

Патогенез: Фолієва кислота, у вигляді активної форми – метилтетрагідрофолата, необхідна для синтезу пірамідинових на пуринових основ, тому при її дефіциті страждає насамперед швидкопроліферуюча гемопоетична тканина. Розвивається мегалобластичне неефективне кровотворення з ураженням всіх паростків.

Клінічна картина:

1.Анемічний синдром.

2. Відсутнє враження шлунково – кишкового тракту (атрофічний глосит, гастрит).

3. Відсутні неврологічні прояви фунікулярного мієлозу, однак, можливе загострення шизофренії та епілепсії.

Діагностичні критерії:

1.ЗАК: макроцитарна, гіперхромна, гіпорегенераторна анемія, наявність базофільної пунктуації, тілець Жолі та кілець Кебота в еритроцитах, можлива лейкопенія,гіперсегентація ядер нейтрофілів, тромбоцитопенія.

2.Мієлограма: мегалобластичне кровотворення,гіперплазія еритроїдного паростку, «синій кістковий мозок», неефективний еритропоез.

3.Відсутність атрофічного гастриту, глоситу, неврологічних проявів.

4. Нормальний вміст вітаміну В12 в крові та екскреція метилмалонової кислоти з сечею.

5. Знижений вміст вітаміну В9 та підвищений вміст гомоцистеїну.

Лікування:

Фолієву кислоту рекомендують приймати в дозі 5мг 2 – 3 рази на добу протягом 3 тижнів.

Постгеморагічна анемія.

Постгеморагічну анемію поділяють на гостру та хронічну.

Гостра постгеморагічна анемія виникає після значної крововтрати внаслідок травматичного пошкодження крупних судин чи кровотеч з внутрішніх органів.

Патогенез:

Фази компенсаторних змін в організмі після крововтрати:

1. Рефлекторна фаза компенсації (2 – 3 дні): полягає в рефлекторному спазмі периферичних судин. В цей період загальний аналіз крові змінюється незначно. 1 -2 день рівень гемоглобіну та кількість еритроцитів не змінюється. Кількість лейкоцитів може зростати або не змінюватись, лейкоцитарна формула зміщена вліво, кількість тромбоцитів зростає до 500 – 800 · 10 9.

2. Гідремічна фаза компенсації (через 2 – 3 дні): знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів за рахунок поступання в судинне русло тканинної рідини. Кількість лейкоцитів та тромбоцитів нормальна, можливий зсув вліво.

3. Кістковомозкова фаза компенсації (через 4 – 5 діб після початку крововтрати). На цій стадії для загального аналізу крові характерні наступні зміни: нормомромна, гіперрегенераторна анемія, лейкоцитоз, виражений зсув вліво, аж до мієлоцитів, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ при важкій анемії.

Нормалізація загального аналізу крові відбувається через 2 – 3 тижні (при обільній кровотечі – пізніше).

Вміст сироваткового заліза може транзиторно знизитись і відновитись при нормальних запасах в депо. Можливе транзиторне підвищення рівня АЛТ вназ використанням слідок транзиторної ішемії печінки.

На ЕКГ можливе зниження зубця Т, що відображає дистрофічні зміни в міокарді.

Клінічні прояви:

1) Гіпоксичний синдром ( головний біль, головокружіння, запаморочення, нудота, шум у вухах, мерехтіння мушок перед очима, втрата свідомості, болі в серці, серцебиття, задишка);

2) Гемодинамічні розлади (тахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску).

Об’єктивно: Хворий загальмований. Блідість шкіри, холодний, липкий піт. Тахіпное, тахікардія, при обільній кровотечі – аритмічний, ниткоподібний пульс; падіння артеріального тиску. Межі серця дещо розширені, ослаблені серцеві тони, систолічний шум над всіма точками.

Лікування:

1)Зупинка кровотечі з використанням гемостатичних засобів (амінокапронова кислота, діцинон, глюконат кальцію, вікасол);

2)Поповнення ОЦК: сольові розчини (Рінгера, трісоль, хлориду натрію), колоїдні розчини ( реополіглюкін, рефортан, стабізол, реосорбілакт).

3)Переливання відмитих еритроцитів.

Хронічна постгеморагічна анемія є етіопатогенетичним видом залізодефіцитної анемії.

Гемолітична анемія

Група анемій, зумовлених вкороченням життя еритроцитів. Вони поділяються на спадкові та набуті форми.

Патогенетична класифікація гемолітичних анемій:

Спадкові форми :

1.Обумовлені мембранопатією еритроцитів;

2.Обумовлені ферментопатією;

3.Обумовлені гемоглобінопатією.

Набуті форми:

1.Імунні гемолітичні анемії;

2.Мікроангіопатичні гемолітичні анемії;

3.Гемолітичні анемії, зумовлені впливом механічних, хімічних, фізичних та біологічних факторів.

4.Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави – Мікеллі).

Гемолітичні анемії можна поділити також за видом гемолізу: анемії з внутрішньоклітинним та внутрішньосудинним гемолізом.

Клініка:

1.Анемічний синдром;

2.Жовтяничний синдром (потемніння сечі, калу, істеричність склер, слизових, шкіри; відсутність свербіжу)

3.Спленомегалія.

Ускладнення:

1.Дисметаболічна кардіоміопатія.

2.Відставання в фізичному та психічному розвитку при ранньому початку захворювання.

3.Гіпоксична енцефалопатія;

4.Жовчно – кам’яна хвороба, цироз печінки;

5.Перевантаження організму залізом, гемо сидероз;

6.Деформація скелету при початку захворювання в ранньому дитячому віці;

7. Апластичні кризи;

8. Гемолітичні кризи.

9.Тромбози судин (серповидноклітинна анемія, імунні анемії).

Лабораторна діагностика:

1.ЗАК:

-лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво;

-ШОЕ підвищена.

2. Біохімічне дослідження крові:

- підвищення в крові вмісту загального білірубіну за рахунок непрямого;

- підвищення вмісту ЛДГ1 Та ЛДГ2.

3. Підвищення вмісту стеркобіліну в калі та уробіліну в сечі;

4. Мієлограма – гіперплазія червоного паростку.

Диференційний діагноз проводиться з нозологіями, що характеризуються жовтяничним синдромом. Жовтяниця при гемолітичній анемії називається надпечінковою. Жовтяниця, що виникає внаслідок захворювань печінки (гепатит, цироз) називається паренхіматозною та характеризується підвищенням вмісту загального білірубіну за рахунок як прямого (цитоліз), так і непрямого(печінково – клітинна недостатність), нормальним вмістом стеркобіліну в калі, нормальним вмістом уробіліну в сечі. Темний колір сечі при цій жовтяниці обумовлений високою концентрацією прямого білірубіну. Кал звичайного кольору. Шкіра не свербить.

Жовтяниця, що виникає внаслідок порушення відтоку жовчі, називається механічною. Характеризується підвищеним вмістом прямого білірубіну, знебарвленим калом, в якому відсутній стеркобілін, темним кольором сечі за рахунок прямого білірубіну та відсутністю уробіліну в сечі. Виражений свербіж шкіри за рахунок жовчних кислот.

Мембранопатії.

Гемолітична анемія Міньковського – Шофара:

Патогенез цієї гемолітичної анемія пов'язаний з дефектом в структурі мембрани зі зниженням вмісту білків: анкірину та спектрину та порушення їх структури. Цей дефект призводить до підвищеної проникності мембрани до іонів натрію та води. Під дією гідростатичного тиску клітина змінює форму з дискоцита на сфероцит. Сфероцити, завдяки своїй формі та зміненій структурі білків мембрани, не здатні достатньо деформуватись в синусах селезінки, а тому залишають частину мембрани при кожному проходжені через селезінку, зменшуючись в розмірах, та раніше гинуть в селезінці. Через вкорочення тривалості життя виникає анемія, прояви якої поглиблюються погіршенням газотранспортної функції сфероцита.

Особливості лабораторної діагностики: 1.ЗАК - гіперрегенераторна анемия, анізоцитоз, пойкілоцитоз, мікросфероцитоз.

Зниження осмотичної резистентності еритроцитів: max - 0,4 – 0,5, min - 0,6 – 0,7.
Зсув кривої Прайс – Джонса вліво.

Лікування: Спленектомія

Покази: 1. Відставання дітей в розвитку.

2. Апластичні чи гемолітичні кризи;

3. Постійна анемія;

4.Значна гіпербілірубінемія.

Ферментопатії.

Дефіцит глюкозо – 6 – фосфатдегідрогенази.

Патогенез захворювання пов'язаний із зниженням активності пентозофосфатного циклу, внаслідок чого знижується утворення відновленого НАДФ, а отже і відновленого глутатіона, активізується процес ПОЛ та гемолізу (в основному внутрішньосудинно).

Захворювання може перебігати в хронічній формі чи в гострій. Хронічна форма характеризується помірно вираженим анемічним та жовтяничним синдромом, які значно загострюються після прийому деяких ліків, інтеркурентних інфекцій.

Гостра форма характеризується раптовим виникненням клініки через 3 – 4 дні після провокації. Виникає підвищення температури тіла, головний біль, багаторазове блювання жовчю, пронос, відсутність спленомегалії, виділення темного калу та сечі, можливе виникнення ГНН.

Лабораторні особливості цього виду анемії наступні: наявність морфологічних аномалій еритроцитів: тілець Гейнца – Ерліха та надкусаних еритроцитів (дегмацитів). Наявність в ЗАС гемоглобінурії.

Лікування: 1.Антиоксиданти.

2.Фолієва кислота.

3.ГНН.

Гемоглобінопатії .

Таласемії:

Пов’язані з порушенням синтезу ланцюгів гемоглобіну (відсутні α або β ланцюги). Гемоліз внутрішньоклітинний.

Для клінічної картини, окрім анемічного та жовтяничного синдромів, характерні тромбози судин та трофічні розлади на шкірі. Виражений гемосидероз органів.

При лабораторній діагностиці виявляється мікроцитарна, гіпохромна анемія, мішеневидні еритроцити.

Характерний спадковий характер передачі захворювання.

Лікування : 1. Фолієва кислота;

2.Десферал для виведення заліза;

3.Спленектомія.

Серповидно – клітинна анемія.

Спадкова гемолітична анемія, яка характеризується утворенням аномального гемоглобіну S зі зміненою амінокислотною структурою і здатністю еритроцитів приймати серповидну форму. Кристали гемоглобіну, деформуючи еритроцити, провокують внутрішньосудинний гемоліз.

Існує гострий та хронічний перебіг захворювання. При гострому перебігу виникають наступні симптоми: жовтяниця, інтенсивні болі в спині, животі, кістках, суглобах (ішемія кісткової тканини, некроз), симптоми ТЕЛА, неврологічні симптоми (інсульти, ТІА), зміни зі сторони сечо – статевої системи (пріапізм, некроз сосочків нирок, що супроводжується болями в попереку, гематурією та нирковою недостатністю), різке збільшення селезінки за рахунок секвестраційного кризу, інтенсивні болі в навколопупковій ділянці, кровавий стул (тромбоз мезентеріальних судин), гемолітичний криз з виділенням чорної сечі, апластичний криз.

Хронічний перебіг характеризується постійною наявністю симтомів анемії та гемолізу з періодичним різким загостренням. Болі в кістках і суглобах, симптоми ІХС, хронічної енцефалопатії, рецидивуючі інфаркт – пневмонії, пневмосклероз, пієлонефрити та інфаркти нирок, цироз печінки, виразкова хвороба шлунку (гіпоксія слизової), трофічні виразки гомілок.

Лабораторні особливості полягають у виявленні дрепаноцитів та меніскоцитів в ЗАК. При біохімічному дослідження крові виявляється підвищення АЛТ, АСТ. В ЗАС – гемоглобінурія, гемосидеринурія, протеїнурія.

Лікування:1)Помістити хворого в тепле приміщення;

2.Судинорозширюючі - сульфат магнезії 1мл 25%;

3.Антиагрегантна терапія.

4.Гемодіаліз – при ГНН.

Імунні анемії.

Види імунних анемій:

1.Ізоімунні

2.Трансімунні

3.Гетероімунні

4. Аутоімунні.

Види аутоімунних гемолітичних анемій:

1.Ідіопатичні (синтез антитіл провокує вірусна інфекція, ліки, вагітність).

2.Симптоматичні ( на фоні системних аутоімунних захворювань, органоспецифічних аутоімунних захворювань, хронічних лімфопроліферативних захворюваннь, імунодефіциту, раку).

Види антитіл при аутоімунній гемолітичній анемії:

-неповні теплові аглютиніни ( внутрішньоклітинний гемоліз переважно в селезінці за участю антитіл Ig G та комплемента; найчастіше синтез антитіл провокується ліками (цефалоспорини, пеніциліни, сульфаніламіди) та виникає при системних аутоімунних захворюваннях (СЧВ); для клінічної картини характерним є поява неспецифічного анемічного синдрому, жовтяниці, інтоксикації, підвищення температури тіла, поява болю в попереку та лівому підребер’ї, збільшення розмірів селезінки, а інколи і печінки; в ЗАК – нормохромна , гіперрегенераторна анемія, мікросфероцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів; ЗАС: підвищений вміст стеркобіліну, загальний аналіз калу: підвищений вміст стеркобіліну; мієлограма: гіперплазія червоного паростку, мегалобластоїдне кровотворення (відносний дефіцит фолієвої кислоти); імунограма: підвищений вміст Ig G, позитивна пряма проба Кумбса; позитивне лікування глюкокортикостероїдами );

- теплові гемолізини (Ig G викликають гемоліз в присутності комплементу переважно в судинах, але також можливо в селезінці і печінці; для клінічної картини характерний розвиток анемічного синдрому, жовтяниці, тромбози периферичних судин (артерій і вен), характерна поява чорної сечі; біохімічне дослідження крові: підвищений вміст вільного гемоглобіну і непрямого білірубіну; ЗАС: вільний гемоглобін і гемосидерин; імунограма: позитивна непряма реакція Кумбса).

- холодові аглютиніни ( внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз відбувається за участі Ig M, комплементу та моноцитів селезінки, печінки, кісткового мозку; клінічні особливості: хворіють люди похилого віку на фоні інфекційних захворювань або ті, що мають хронічні лімфопроліферативні захворювання; розвивається анемія, жовтяниця, інтоксикація, синдром Рейно, некрози шкіри, холодова кропив’янка, темна сеча; лабораторно: підвищення вмісту непрямого білірубіну та вільного гемоглобіну, позитивна непряма проба Кумбса).

-двофазні холодові гемолізини (Ig G здійснюють комплемент залежний, переважно внутрішньосудинний, гемоліз; клінічно: після переохолодження виникають пароксизми анемічного, жовтяничного синдромів, інтоксикації, болі в попереку, животі та з’являється чорна сеча), може виникати гепатоспленомегалія, холодова кропив’янка, синдром Рейно).

При внутрішньосудинному гемолізі в кровоток потрапляє велика кількість біологічно – активних речовин (біогенні аміни, продукти метаболізму, калій), що приводить до явищ інтоксикації, вазоспазму та тромбозів.

Клініка:

Початок може бути гострим або поступовим. При внутрішньоклітинному гемолізі клінічна картина буде аналогічною до описаної для всіх гемолітичних анемій. Для внутрішньосудинного гемолізу характерний розвиток інтоксикаційного синдрому, порушення роботи серця і нирок внаслідок гіперкаліємії, болі в ділянці серця, задишка, болі в грудній клітці, болі в попереку, в проекції печінки, в навколопупковій ділянці за рахунок тромбозів артерій та ішемії органів, тромбози вен, варикозне розширення вен, некрози дистальних ділянок тіла (кінчиків пальців, носа, вух), виразки шлунка, трофічні виразки.

Діагностичні критерії:

1.ЗАК: нормоцитарна, нормохромна, гіперрегенераторна анемія, підвищена ШОЕ; мікросфероцитоз – у випадку гемолізу, спричиненого неповними тепловими аглютинінами.

2.Мієлограма – гіперплазія червоного паросткі, мегалобластоїдність еритрокаріоцитів (відносний дефіцит фолієвої кислоти).

3.ЗАС: підвищений вміст уробіліну, при внутрішньосудинному гемолізі – вільний гемоглобін, гемосидерин.

4.Біохімічне дослідження крові: підвищений вміст непрямого білірубіну, ЛДГ1, ЛДГ2, позитивна тимолова проба, підвищений вмість заліза;

5.Імунограма: підвищена активність Т – хелперів, знижена активність Т – супресорів; позитивна проба Кумбса.

6.Загальний аналіз кала – підвищений вміст стеркобіліну;

7.УЗД ОЧП – гепатоспленомегалія (не завжди).

Лікування:

1.Кортикостероїди (1мг/ кг маси тіла);

2. Спленектомія;

3.Імунодепресанти (циклоспорин, вінкрістін, циклофосфан, азатіоприн, метотрексат), імуноглобуліни (сандімун).

Під час гемолітичного кризу доцільним є застосування: 1.Дезінтоксикаційних заходів ( ентеросорбція, форсований діурез, жовчогінні, проносні, інфузійна терапія);

2.Антиагрегантів.

3.Регуляція водно – сольового та кислотно – лужного стану крові.

4. Гемодіаліз - при ГНН.

При хронічному перебігу процесу в комплекс лікувальних засобів включають:

1.Фолієву кислоту;

2.Кардіопротектори;

3.Жовчогінні;

4.Гепатопротектори;

5.Десферал.

Приклади формулювання діагнозу:

1.Вроджена гемолітична анемія Міньковского – Шофара, середнього ступеню важкості. Дисметаболічна міокардіопатія. СН I. Хронічний калькульозний холецистит, стадія ремісії.

2.Ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеню важкості, зумовлена повними холодовими аглютинінами. Гостра ниркова недостатність, олігоурична стадія.

3.Симптоматична аутоімунна гемолітична анемія на фоні хронічного лімфо -лейкозу, тяжкого ступеню. Дисметаболічна міокардіопатія. СН II_A.

Апластичні анемії – анемії, що виникають внаслідок зменшення проліферативного потенціалу кісткового мозку та характеризуються зниженням клітинності кісткового мозку (панмієлофтіз), заміщенням його жировою тканиною та панцитопенією периферичної крові.

Класифікація:

1.Спадкові форми:

1.Гіпопластична анемія з враженням трьох паростків :

- з вадами розвитку (анемія Фанконі);

- без від розвитку (анемія Естрена – Дамешека);

2. Спадкова гіпопластична парціальна анемія ( Блекфена – Дайемонда).

2. Набуті форми:

1.З ураженням трьох паростків кровотворення (гостра, підгостра, хронічна);

2. Парціальна анемія.

3. По патогенезу:

1. Імунна форма;

2. Неімунна форма.

4. 1.З гемолізом.

2. Без гемолізу.

Етіологія:

1.Іонізуюче випромінювання;

2.Хімічні фактори (важкі метали, бензол, пестициди, миш’як, етильований бензин);

3.Ліки: антибіотики (аміноглікозиди, левоміцетин), НПЗЗ (анальгін, індометацин, бутадіон, амідопірин), протитуберкульозні, протидіабетичні (толбутамід), солі золота і літію, протиаритмічні (хінідін), гіпотензивні (еналапріл, допегіт), цитостатики (цитозар, циклофосфан, вінкрістін, доксорубіцин, меркаптопурин), протисудомні.

4. Інфекцйні агенти: віруси (групи герпес - вірусів, грипу, гепатиту, паротиту, парвовіруси), мікобактерії туберкульозу, гриби.

5. Імунні захворювання: тимома, еозинофільний фасциїт, РТПХ.

Патогенез:

1.Дефект поліпотентних стовбурових клітин (внаслідок дефіциту колоніє утворюючих факторів, виникнення мутацій, порушення енергозабезпечення клітин, підвищеної активності Т – лімфоцитів – супресорів, що виділяють супресорні цитокіни, підвищення активності гальмуючих антитіл);

2.Враження мікрооточення кісткового мозку (фібробласти, ендотеліоцити, адвентиціальні клітини, ліпоцити, остеобласти, макрофаги). Ці клітини синтезують колонієстимулюючі фактори, і при їх пошкодженні виникає дефіцит стимулюючих агентів.

3.Імунна депресія кровотворення і індукція апоптозу стовбурових клітин:

- активація синтезу антитіл до стовбурових клітин, ядер еритробластів та до еритропоетину ;

- збільшення активності Т – лімфоцитів, що продукують ІФН – γ та ФНП, які активують гени апоптоза.

Клінічна картина:

1.Анемічний синдром.

2.Геморагічний синдром при наявності тромбоцитопенії (геморагічна висипка плямисто – петехіального типу, кровотечі зі слизових та внутрішніх органів).

3.Імуно – дефіцитний синдром – часті інфекційно – запальні процеси, викликані вірусами, бактеріями, грибками.

4.Гемосидероз – внаслідок неефективного використання заліза кістковим мозком та частих гемотрансфузій.

Діагностичні критерії:

1.ЗАК:

- нормохромна, нормоцитарна, арегенераторна анемія з різким зниження кількості ретикулоцитів;

- лейкрпенія, абсолютна нейтропенія, відносний лімфоцитоз;

- тромбоцитопенія;

- підвищена ШОЕ;

2.Мієлограма (знижена клітинність кісткового мозку, звуження еритроцитарного, мегакаріоцитарного та гранулоцитарного паростків кровотворення);

3.Трепанбіоптат (заміщення кісткового мозку жировою тканиною);

4.Підвищення рівня сироваткового заліза;

5.Відсутнісь спленомегалії.

Перебіг:

Гострий ( гострий початок, тривалість життя 4 – 8 тижнів).

Підгострий (менш гострий початок, перебіг без ремісій, тривалість життя 3 – 13 місяців без мієлотрасплантації).

Хронічний ( поступовий початок, характерне чергування ремісій та рецидивів, тривалість життя від кількох місяців до кількох років, можливе одужання).

Диференційний діагноз:

1)гострий лейкоз – на відміну від апластичної анемії характерний гіперпластичний синдром (оссалгії, гепатоспленомегалія, збільшення лімфовузлів); характерна наявність бластів, лейкемічного провалу в ЗАК; відсутність жирового переродження в кістковому мозку та бластоз.

2)В12 дефіцитна анемія – характерні симптоми враження ШКТ, нервової системи, зміни в ЗАК (макроцитарна, гіперхромна анемія, базофільна пунктуація еритроцитів, тільця Жолі, кільця Кебота, гіперсегментація ядер нейтрофілів).

3)мієлодиспластичний синдром – гіперхромна, макроцитарна анемія, збережена або підвищена клітинність кісткового мозку, дизгемопоез, мегалобластоїдні клітини в кістковому мозку та периферичній крові.

4)агранулоцитоз – септичний стан, виразково – некротичний стоматит, проктит, ентеропатія; не характерна тромбоцитопенія, анемія виникає пізніше нейтропенії, в кістковому мозку редукований тільки гранулоцитарний паросток.

5)гемолітичні анемії – жовтяничний синдром, ретикулоцитоз в загальному аналізі крові, гіперплазія червоного паростку в кістковому мозку, підвищений вміст загального білірубіну за рахунок непрямого.

6)гіперспленізм – спленомегалія, ретикулоцитоз в ЗАК, гіперплазія кісткового мозку, підвищений вміст загального білірубіну за рахунок непрямого.

Лікування:

Легка форма:

1.Стимулюючі агенти: андрогени: ретаболіл, метандростенолол, неробол; еритропоетин.

2.Пластичні фактори (вітамін В12, В9).

Анемія середньої важкості та тяжка:

1.Стимулюючі фактори (еритропоетин);

2.Кортикостероїдні гормони (дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон);

3.Імунодепресанти (циклоспорин, азатіоприн, циклофосфан, вінкрістін);

4.Імуноглобулин (сандімун, атгам).

Список препаратів:

Преднізолон (prednisoloni) – tab. 0,005g, sol. 3% - 1 ml;
Метилпреднізолон (methylprednisolonum) tab. 0,004g, fl. 0,250g;
Азатіоприн (імуран, azathioprinum) tab. 0,05g;
Циклофосфамід (Cyclophosphamidum) dragee 0,05; pulv.1,0g in amp, 0,2g;
Хлорохін (делагіл, Chloroquinum) – tab. 0,25g;
Гідроксихлорохін (плаквеніл - hydroxychloroquinum) – tab. 0,2g;
Діпірідамол (курантіл, Dipiridamoli) tab. 0,025 g; 0,075 g; sol. 0,5%-2ml;
Пентоксіфіллін (трентал, pentoxifyllinum) – tab. 0,1 g;
Гепарин (Heparini natricum) 500 ME – 1ml;
Діклофенак (Diclofenacum) – tab. 0,025g ; 0,05g; 0,075g; sol. 2,5%-3ml;
Німесулід (Nimesulidum) - tab. 0,1g;
Алпростаділ (вазапростан, alprostadilum) pulv. 20 mkg in amp №10;

Професійний алгоритм виконання курації хворого (орієнтовна карта) для формування практичних навичок та вмінь

Завдання	Послідовність виконання	Зауваження, попередження щодо самоконтролю
Провести обстеження хворого з СЧВ	Під час обстеження виявити: 1.Скарги 2. Особливості анамнезу 3. Огляд хворого 4. Дослідження кістково-м’язової системи, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем, органів ШКТ Пальпація Перкусія порівняльна та топографічна Аускультація Лабораторне дослідження. ЗАК: анемія, мікроцитарна, гіпохромна при залізодефіциті; макроцитарна, гіперхромна при мегалобластний анеміях, тільця Жолі, кільця Кебота, гіперсегментація ядер нейтрофілів; гіперрегенераторна анемія після кровотечі, при гемолізі та на фоні лікування дефіцитними факторами (ретикулоцитарний криз), можливо – лейкопенія, тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ із зростанням важкості анемії та залежно від причини. ЗАС: мікрогематурія при апластичній анемії, уробілінурія, гемоглобінурія, гемосидеринурія – при гемолітичних анеміях. БАК: Зниження вмісту сироваткового заліза, феритину, підвищення загальної залізозв`язуючої здатності крові при залізодефіцитній анемії; зниження вмісту вітамінів В12, В9, наявність антитіл до паріетальних клітин шлунку чи гастромукопротеїну підвищення вмісту гомоцистеїну, добової екскреції метилмалонової кислоти; підвищення вмісту загального білірубіну за рахунок непрямого при гемолізі, ЛДГ1 і ЛДГ2. Мієлограма: гіперплазія кісткового мозку, «синій» кістковий мозок, меголобластний тип кровотворення при дефіциті вітамінів В9 та В12. Гіперплазія червоного паростку при постгеморагічній та гемолітичній анемії. Редукція всіх паростків кровотворення та заміщення жировою тканиною при апластичній анемії. Рентгенологічні зміни: 7. Поставити клінічний діагноз, провести диференційний діагноз. 8. Призначити індивідуальне лікування хворому з анемією.	Звернути увагу на деталізацію скарг анемічного синдрому, шлунково – кишкових розладів, сидеропенії, неврологічних проявів, жовтяничного синдрому, геморагічних, інфекційно – запальних проявів. Зверніть увагу на умови виникнення захворювання, етіологічні чинники, провокуючі фактори. Детальний загальний огляд хворого з метою виявлення змін з боку шкіри (блідість, іктеричність, геморагічна висипка), слизових оболонок (ангулярний стомати, афтозний стоматит, глосит Гунтера, кандидоз, герпетичні висипаня),набряків н/кінцівок. Зверніть увагу на деформації кісток, аномалії розміщення зубів, синдактілії, полідактилії, мікроофтальмію. Тахіпное, тахікардію, зниження артеріального тиску. Зміну кольору сечі (коричнева, червона, чорна), калу (плейохромія). Гепатоспленомегалію, болючість по ходу різних відділів ШКТ. Часто розширення лівої межі серці за рахунок зниження тонусу міокарду чи компенсаторної гіпертрофії Зверніть увагу на ослаблення тонів, систолічний шум над всіма точками аускультації, шум «дзиги» над судинами шиї. Зміни, які характерні для різних форм анемій. Деформація кісток черепа, розширення диплоїтичного простору, синдактилії, полідактилії, мікроофтальмія. Знати основні діагностичні критерії різних етіопатогенетичних форм анемії, з чим проводити диференційний діагноз. Знати основні принципи лікування різних форм анемії.

Blog

М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач кафедри проф. Станіславчук М. А. «31» серпня 2009 р. Методичні рекомендації

Содержание