Хронические заболевания лор органов в формировании профиля патологии ребенка 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа

Вид материала

Документы

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Научная новизна Практическая значимость Личный вклад автора Положения, выносимые на защиту Внедрение в практику Апробация работы Структура и объем диссертации Содержание работы Клиническое обследование Спектральный анализ вариабельности ритма сердца Неврологическое обследование Методы лабораторной диагностики включали Генетические исследования При ведении баз данных и статистической обработке материала Результаты исследования и их обсуждение Кардиологическая патология ... Полное содержание

Подобный материал:

• Ях уха, горла и носа (далее заболевания лор-органов) в организациях, оказывающих оториноларингологическую, 459.13kb.
• Ях уха, горла и носа (далее заболевания лор-органов) в организациях, оказывающих оториноларингологическую, 461.62kb.
• Фиброзная дисплазия лор-органов у детей. 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа, 316kb.
• Диагностика и лечение аллергического ринита с сопутствующей патологией лор-органов, 740.73kb.
• Профилактика осложнений при хирургическом лечении сосудистых опухолей лор-органов, 295.06kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического, 500.56kb.
• Злокачественные заболевания лор органов. Злокачественные опухоли лор-органов, 78.11kb.
• Нарушение голоса у детей грудного и раннего возраста 14. 01. 03 Болезни уха, горла, 349.51kb.
• Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим, 430.41kb.

На правах рукописи


ТИХОМИРОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА


ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА


14.00.09 – Педиатрия

14.00.04 – Болезни уха, горла и носа


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:


доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор
Эрман Михаил Владимирович

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
Богомильский Михаил Рафаилович

Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации”

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)


Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний ЛОР органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симптомокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии ЛОР органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией паттерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР органов причиной (Монаенков А.М., 1979; Ковалева Л.М., 1981; Плужников М.С., 1984; Климанцев С.А., 1994; Солдатов И.Б., 1994) до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций ссылка скрытаtonsilsymptoms).

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР органов (Баранов А.А, 1999; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Богомильский М.Р., 2006; ссылка скрыта, 2008).

Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах (ссылка скрыта P. et al., 2006), механизм энуреза при обструкции ВДП (Cinar U. et al., 2001). Стали известны такие синдромы как PANDAS (Swedo S., 2004). Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании ЛОР заболеваний (Keles E., 2004; Modrzynski, 2007), взаимовлиянии патологии ЛОР органов и иммунной (Гаращенко Т.И., 1999; Черныш А.В., 2003; ссылка скрыта I., 2006), сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и системы гемостаза (Борзов Е.В., 2002; ссылка скрыта E., 2006; ссылка скрыта).

Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний ЛОР органов, так и хронических соматических заболеваний.

Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения (Nathanielsz P., 2003; Fowden, 2006). Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции (Zhang L., 2005; Ford S. et al., 2007), воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гипопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин (Маслов М.С., 1926; Тур А.Ф., 1945).

Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим ЛОР заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту (Kvarner K.J., 1997; ссылка скрыта., 2005), хроническому тонзиллиту (ссылка скрыта 1980).

Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических ЛОР заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития (Боровкова Т.С., 2003; Дергачев В.С., 2003; Цветков Э.А., 2003; Юнусов А.С., 2000; Brook I., 2003). Недооценка единой цепи этиопатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.

В связи с чем, представляется чрезвычайно важным комплексное исследование всего профиля патологии ребенка с последующим построением индивидуальной программы лечения. Программа АСПОНд, предназначенная для ранней комплексной диагностики заболеваний и факторов риска их развития, обладающая высокой диагностической чувствительностью, остается редко используемой в научных исследованиях (Александрович Ю.С., 2003; Бобко Я.Н., 2000; Мальцева Т.В., 2006).

Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии (Шустова Т.И., 2000; Philips, 2007), что объясняет целесообразность оценки состояния ВР при лечении хронических ЛОР заболеваний у детей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.

Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических ЛОР заболеваний у детей (Демина Ю.А., 2006)

Целью настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими ЛОР заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.

Задачи:

1. Провести многофакторный анализ связей между наличием хронического ЛОР заболевания и соматической, неврологической патологией.
   
2. Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР патологией.
   
3. Выявить классы патологии, заболевания, синдромы, наиболее часто ассоциированные с хроническими ЛОР заболеваниями (аденоиды, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, хронический секреторный средний отит).
   
4. Изучить взаимосвязь хронического тонзиллита с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим синдром (PANDAS).
   
5. Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.
   
6. Изучить факторы, способствующие формированию хронической ЛОР патологии у ребенка и влияющие на ее развитие
   
7. Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР заболеваниям и ассоциированных с ними видами соматической и неврологической патологии.
   
8. Оценить вероятность прогнозирования у детей профиля соматической патологии при наличии различных форм хронических ЛОР заболеваний.
   
9. Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.
   

Научная новизна

Впервые определен порядок программирования профиля патологии (ПП) ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов. Впервые построены прогностические модели формирования ассоциированного ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС.

Впервые показано, что ПП детей с хроническими ЛОР заболеваниями имеет существенные отличия от ПП детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кардиоревматология, неврология, ортопедия, логопатология (в терминах АСПОНд). Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология»

Впервые определен вклад отдельных рефлексогенных зон, располагающихся в ЛОР органах, в формирование паттерна вегетативной регуляции у ребенка. Наибольшее влияние на формирование вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу оказывает наличие аденоидов, хронического ринита, меньшее — наличие синусита, искривления носовой перегородки, минимальное — патология уха.

Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, S1, S2.

Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуляторные интерлейкины — Il4, Il4R и гена, регулирующего секрецию муцина CC16. Обнаружено, что полиморфизм генов Il-4[-590 С > T] ассоциирован с наличием у ребенка аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма генов Il4-R[Gln551Arg]mm в формировании хронического тонзиллита у ребенка до 8 лет.

Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.

Впервые при анализе полиморфизма гена СС16(38 G>A) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на A (аденин), в два раза выше, чем в группе сравнения.

Выявлено, что уровень IgE плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.

Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР органов существенна.

Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит.

Практическая значимость

Разработаны комплексные программы обследования детей с ХЗ ЛОР органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Проведено углубленное обследование детей с ЛОР заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.

Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к ЭСО определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).

Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением АСЛ-О, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия ХТ и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзилэктомию.

Определена тесная ассоциация кардиологической патологии с наличием патологии ЛОР органов у детей всех возрастных групп. Расшифрованы кардиологические синдромы при наличии аденоидов, ХТ, ИНП.

Впервые произведена сравнительная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, S1, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими ЛОР заболеваниями.

Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии ЛЭГС. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.

Построены прогностические таблицы формирования ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-О на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с ИНП.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом ПП и генетической предрасположенности.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен также анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации — 90%, в статистической обработке — 80%, в обобщении и анализе материала — 100%

Положения, выносимые на защиту

1) Хронические заболевания ЛОР органов у детей существенно деформируют профиль соматической и неврологической патологии ребенка, сопровождаются дисрегуляцией автономной нервной системы, что обусловлено совокупностью наследуемых и приобретенных факторов.

2) Заболевания «аденоиды», «хронический тонзиллит», «секреторный средний отит» являются гетерогенной нозологической группой. Их формирование в существенной степени определяется генетическими факторами. Лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

3) Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.

Внедрение в практику

Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФПК и ПП, кафедре ЛОР болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.

Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе клиники педиатрии № 3 СПбГПМА, кардиоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

7^th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8^th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXth International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6^th European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), Седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 19 в изданиях из списка ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 277страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 343 источников, из них 224 зарубежных.