Geum.ru

Хронические заболевания лор органов в формировании профиля патологии ребенка 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4

Наличие ИНП носовой перегородки изменяет оценку в классах патологии «аллергология», «вазокардиология», «кардиология», «логопедия», «питание и «ортопедия».

Необходимо отметить, что ИНП в большей степени деформирует профиль патологии, чем ХС. Вместе с тем, наличие сопутствующей ортопедической и стоматологической патологии, весьма возможно, свидетельствует о наличии неких фундаментальных причин, для исследования которых необходимо проведение дополнительных исследований.

Алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики у детей
с хроническими заболеваниями уха, горла и носа с учетом профиля
патологии, анамнеза и генетической предрасположенности

В связи с началом формирования ХЛП на ранних этапах развития ребенка, постепенном образовании кластера сочетанной патологии на уровне симптомов и синдромов в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа целесообразно включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Разные виды патологии ЛОР органов специфическим образом изменяют профиль патологии АСПОНд (см. табл. 4, 6, 9). Таким образом, наличие каждого вида патологии ЛОР органов является основанием для формирования индивидуальной программы углубленного обследования с включением в нее известных инструментальных, лабораторных методов исследования и консультаций специалистов.

Некоторые рекомендуемые программы обследования пациентов с различной хронической ЛОР патологией приведены ниже. Основные анамнестические данные и их ассоциация с хроническими ЛОР заболеваниями представлены в табл. 10.

Программа обследования ребенка с патологией
лимфоэпителиальной глоточной системы:

1) выявление ведущих симптомов из следующего списка: назальная обструкция, храп, апноэ и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или патология среднего уха, снижение слуха и/или наличие рецидивирующих тонзиллитов и/или ангин или наличие метатонзиллярных осложнений или иные жалобы; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление заболеваний ЛЭГК у родителей и родственников, аллергических заболеваний у родственников, наличия в анамнезе инфекционных заболеваний, включая инфекционный мононуклеоз и/или стрептококковую инфекцию; уточнение массы ребенка при рождении, продолжительности грудного вскармливания, факта курения родителей, наличия и характера заболеваний у ребенка в возрасте до 1 года, наличия учащения заболеваний после начала посещения детского сада;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) при наличии показаний — выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа, аудиометрии, импедансометрии;

Таблица 10

Ассоциация некоторых характеристик анамнеза
с хроническими заболеваниями ЛОР органов у детей

Анамнестический фактор
Хроническое ЛОР заболевание

Аденоиды
Хронический
тонзиллит
Вазомоторный
ринит
Хронический
синусит
Искривление
носовой перегородки
Секреторный
отит

Наличие патологии беременности
–
–
–
–
+
–

Наличие патологии родов
–
–
–
–
+
–

Роды путем кесарева сечения
–
–
–
–
+
–

Рост ребенка при рождении
–
–
–
–
–
–

Масса ребенка при рождении
+
–
–
–
–
–

Наличие ОРЗ / ОРВИ до 1 года
–
+
–
–
–
–

Продолжительность грудного вскармливания
+
+
–
+
–
+

Наличие проявлений экссудативного диатеза
+
–
–
–
–
+

Учащение заболеваний после начала посещения детского сада
–
+
–
–
–
–

Курение родителей
+
+
–
–
–
–

Наличие подобного заболевания у родителей
+
+
+
–
+
+

Наличие аллергических заболеваний у родителей
–
+
+
–
–
+

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8) определение уровня АСЛ-О крови;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием сердечно-сосудистой и нервной систем;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с хронической патологией
полости носа и придаточных пазух

1) выявление ведущей жалобы из списка: головная боль, кардиалгия, назальная обструкция и/или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей и/или выделения из полости носа и/или по задней стенке глотки; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцентом на выявление наличия патологии беременности, наличия родов путем кесарева сечения, наличия у родственников искривления носовой перегородки, аллергических заболеваний, полипоза;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) выполнение рентгенографии или компьютерной томографии придаточных пазух носа (по показаниям);

6) микробиологическое исследование флоры слизистой полости носа, глотки;

7) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

8) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

9) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «ортопедия», «вазокардиология», «аллергология», «гастроэнтерология» «питание»;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.

Программа обследования ребенка с секреторным средним отитом

1) выявление ведущей жалобы из списка: «невнимательность ребенка», подозрение на снижение слуха, рецидивы болей в ушах, рецидивы отитов, обструкция или рецидивы инфекций верхних дыхательных путей; уточнение всего перечня жалоб в порядке убывания их выраженности;

2) сбор анамнеза с акцетом на выявление: характеристик вскармливания (искусственное или грудное продолжительностью менее 2-х месяцев), наличия аллергических заболеваний у родственников, наличия заболеваний в возрасте до 1 года, наличия ОРЗ / ОРВИ чаще 4-х раз в год, наличия ЛОР патологии у матери, возраста начала заболевания ушей менее 2-х лет или снижения слуха;

3) проведение рутинного оториноларингологического осмотра;

4) проведение эндовидеоринофарингоскопии с осмотром глоточных устьев слуховых труб;

5) выполнение аудиометрии и импедансометрии;

6) микроотоскопия, пневмоотоскопия;

7) выполнение по показаниям компьютерной томографии височных костей;

8) исследование уровня общего IgE плазмы, количества эозинофилов крови; при наличии подозрения на аллергию на основании данных анамнеза и/или осмотра — обследование у врача-аллерголога;

9) обследование по программе АСПОНд с анализом профиля патологии;

10) верификация синдромов, нозологических форм в пределах выявленных отклонений в классах патологии АСПОНд с приоритетным обследованием по классам патологии «аллергология», «логопедия», «неврология», «питание»;

11) получение и оценка заключений специалистов и принятие решения о выборе лечебной тактики для данного пациента с учетом его возраста и семейного анамнеза.


Результаты проведенного исследования являются основанием для выработки дифференцированных индивидуальных программ лечения хронических ЛОР заболеваний у детей.

Индивидуализация программ лечения у детей
с аденоидами, хроническим аденоидитом

На основании проведенных нами исследований с учетом необходимости индивидуализации лечебной тактики в зависимости от преобладающего этиопатогенетического фактора все программы терапии детей с аденоидами были разделены на 3 группы:

I группа — дети с генетической предрасположенностью к заболеванию ЛЭГС, обструкцией носового дыхания и/или слуховых труб нуждаются в поднаркозной аденотомии с эндовидеоконтролем;

II группа — дети, у которых преобладающим этиопатогенетическим фактором является персистенция патогенной флоры и наличие хронического воспаления, нуждаются в комплексном противовоспалительном, антибактериальном / противовирусном, иммуномодулирующем лечении с проведением ирригационной терапии носоглотки, физиотерапии, климатотерапии;

III группа — дети с респираторными формами аллергоза и аденоидами требуют сочетанного лечения у оториноларинголога и аллерголога с применением интраназальных глюкокортикостероидов, ирригационно-элиминационной терапии, курсов десенсибилизирующих препаратов.

Патология глоточной миндалины, по нашим данным, находится на первом месте в списке ХЛЗ как причин парасимпатической вегетативной дисфункции у детей, что обусловливает необходимость содружественного лечения данных ассоциированных заболеваний.

Индивидуализация программ лечения у детей
с патологией небных миндалин

Гипертофия небных миндалин чаще встречается у детей с наследственной предрасположенностью к увеличению ЛЭГС. При этом фарингоскопическая картина достаточно характерна: розовые гладкие увеличенные в размерах небные миндалины. Профиль ассоциированной патологии сходен с таковым при аденоидах. Рекомендуемая тактика при наличии связанного с ГНМ храпа и апноэ — тонзиллотомия под наркозом.

Гиперплазия небных миндалин ассоциируется с бактериальным или вирусным обсеменением, персистирующим воспалительным процессом, что приводит к увеличению количества структурных клеток в небной миндалине, а не размера клеток, как это происходит при гипертрофии. Подобное состояние, в первую очередь при наличии генетической предрасположенности и отсутствии адекватных лечебных мер, может привести к формированию хронического тонзиллита. Такие миндалины выглядят неровными, бугристыми, возможно неравномерное увеличение различных участков. При построении программы лечения ребенка рационально учитывать выделяемые из глотки патогены, их чувствительность, способность ребенка выполнять процедуры, иммунный статус, генетическую предрасположенность. Целесообразно рассмотреть применение местных антисептиков в виде полосканий, промываний лакун, спреев, смазываний. Не исключена антибактериальная терапия, противовирусная и иммуномодулирующая терапия.

Наши исследования продемонстрировали этиопатогенетическую гетерогенность хронического тонзиллита у детей и существование форм, как с генетической предрасположенностью, так и спорадических заболеваний, с преобладанием роли внешних факторов в генезе ХТ. Профиль ассоциированной с ним патологии существенным образом модулируется уровнем АСЛ-О и IgE плазмы (см. табл. 4), что в совокупности с данными семейного анамнеза и полиморфизмом гена Il 4R определяет выбор тактики лечения.

Клинической характеристикой, присущей семейным формам ХТ, является формирование в раннем возрасте и недостаточный «отклик» на консервативную терапию. Аденотомия как первый этап хирургической программы может быть обоснованно рекомендована в случае необходимости при лечении преимущественно спорадического ХТ у детей, так как по отношению к форме ХТ с генетической предрасположенностью сопутствующие ЛОР заболевания, по нашим данным, не имеют причинно-следственных связей.

Выбор хирургической программы лечения целесообразно рассматривать при верификации повышенного уровня АСЛ-О, прогнозировании формирования класса заболеваний ревматология, неврология после получения отрицательного результата от консервативного лечения.

Ассоциация ХТ с СНВГ, тиками, персистенцией БГСА, трактуется в рамках PANDAS синдрома как декомпенсированная форма и как способ лечения рассматривается тонзиллэктомия.

Индивидуализация программ лечения у детей
с хронической патологией полости носа и придаточных пазух

Ассоциация ИНП с синдромами затруднения носового дыхания, цефалгии и кардиалгии свидетельствует в пользу выбора хирургической тактики лечения этого вида ЛОР патологии без возрастного ограничения.

Формирование вазомоторного ринита у ребенка ассоциировано с респираторными формами аллергии вегетативной дисфункцией, что позволяет рекомендовать курсы ИНГКС, ирригационно-элиминационную терапию, и лишь при формировании заболеваний класса «вазокардиология» и неэффективности консервативной терапии — оперативное щадящее лечение (вазотомия, латероконхопексия).

Дифференцированный подход в терапии ХС у детей касается, в основном, выбора групп фармпрепаратов в зависимости от преобладания инфекционного или эозинофильного воспаления. Функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) не будет стартовой программой в детской ринологии. К числу исключений можно отнести эписиндром, ассоциированный с ХС при неэффективности консервативного лечения.

Индивидуализация программ лечения у детей с секреторным отитом

Секреторный средний отит, по данным наших исследований, относится этиопатогенетически гетерогенной группе с наличием подгруппы детей, имеющих внутренние биологические дефекты, маркером которых может являться полиморфизм гена СС16 (АА). Кардинальным остается вопрос о причине дисфункции слуховой трубы. У детей до 8 лет преобладает дисфункция слуховой трубы и накопление экссудата в полостях среднего уха, этиопатогенетически связанные с аллергией, что подтверждают наши данные изучения уровня IgE плазмы. Из чего следует, что программа лечения должна быть связана с проведением противоаллергической терапии под контролем тимпанометрии, эндовидеоринофарингоскопии. Наличие нарушений речи, ассоциированных со снижением слуха (класс логопедия по АСПОНд), будет свидетельствовать о необходимости перехода к хирургической программе: проведении тимпанопункции и/или миринготомии с аспирацией экссудата при отомикроскопии на фоне терапии аллергии и интратимпанального введения ГКС.

Гетерогенность группы ЭСО подразумевает наличие детей с анатомической обструкцией трубы аденоидами, что потребует аденотомии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не оспаривая в целом наличие взаимосвязи хронических заболеваний уха, горла и носа с целым рядом патологических состояний, научные исследования, посвященные данной тематике, не носят комплексный характер, что особенно актуально в детской оториноларингологии, которая является частью педиатрии.

Поиску внутренних биологических дефектов, программированию формирования ряда заболеваний на единой патогенетической основе, роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка, посвящено настоящее исследование.

Доказана существенность, а, в ряде случаев: хронический тонзиллит, секреторный отит - преобладающая роль наследуемого, в формировании и развитии заболевания. Причем, “сценарий” формирования ассоциированного профиля патологии при ХЛЗ модулируется как генетическими факторами, что продемонстрировано нами на примере секреторного отита, так и факторами внешней среды, изменяющими этот “сценарий” (драматическое изменение профиля патологии ребенка с заболеваниями ЛЭГС при повышении уровня АСЛ-О и изменении уровня IgE).

Исследование полиморфизма генов IL4, IL4_R, CC16 у детей с сочетанной патологией ЛЭГК и ЭСО проведено нами впервые, и, несмотря на достаточно узкий спектр исследуемых локусов, дало обнадеживающие результаты и возможность использовать их как маркеры предрасположенности к формированию хронического ЛОР заболевания у ребенка (IL_4R mm – ХТ, СС16 АА – ЭСО). Суммируя литературные данные, мы можем подтвердить перспективность, как данного направления поиска, так и изучения семейного анамнеза, родословных детей с ЛОР заболеваниями (Kvarner K, 1997 ссылка скрыта, 2005). Последний метод, безусловно, экономически более целесообразен и доступен для практических врачей.

Вопрос о выборе необходимой и достаточной “глубины” обследования ребенка с хронической ЛОР патологией, верификации состояния его здоровья так же является актуальным и граничит с проблемой полипрагмазии. По данным наших исследований, в программы обследования ребенка с хронической патологией уха горла и носа следует включать процедуру скрининг-обследования для построения профиля патологии по технологии АСПОНд. Ориентируясь на впервые выявленную нами возрастную динамику формирования профиля патологии ребенка с ХЛЗ, а так же на индивидуальное заключение АСПОНд, целесообразно проводить расширенную диагностику в пределах выявленных классов, обращая особое внимание на классы “аллергопатология”, “невропатология”, “кардиопатология”, распространенные у детей с ХЛЗ чаще, чем в популяции.

Полученные нами данные при проведении углубленного обследования детей с ХЛЗ, отличаются от литературных тем, что являются результатом комплексной верификации состояния здоровья и охватывают, в том числе, донозологический уровень поражения. Большинство цитируемых работ касаются соматического направления (изучение отклонений в сердечно-сосудистой системе). Изменения в нейрокогнитивной сфере связывают с нарушениями слуха, носового дыхания, апноэ при патологии ЛЭГС. Выявление нами тесной ассоциации класса “неврология” АСПОНд и ХЛЗ, широкой распространенности данного класса (38%) легло в основу изучения особенностей вегетативной регуляции при ХЛЗ и изучению СНВГ при хроническом тонзиллите. Признавая мультифакториальность СНВГ, мы определили причинно-следственные связи синдрома с ХТ и уточнили программу лечения при данном сочетании и формировании PANDAS синдрома. Доказан неравноценный вклад в формирование парасимпатической вегетативной дисфункции у детей с патологией носа, глотки, уха, что подтверждает рефлекторные влияния в формировании этой дисфункции. Объективизация влияний в сравнительном аспекте проведена при помощи характеристик спектрального анализа ритма сердца, что применялось ранее, по литературным данным, при исследовании лишь отдельных нозологических единиц - при энурезе, бронхиальной астме, мигрени.

По результатам исследования были разработаны принципы программ обследования и лечения ребенка с хронической патологией полости носа и придаточных пазух, лимфоэпителиальной глоточной системы, секреторным средним отитом, что существенно упростит междисциплинарное взаимодействие.

Copyright © 2023. All rights Reserved.