В. В. Михеев нервные болезни изданиетретье, дополненное и переработанное допущен Отделом медицинских учебных заведений и кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Введение и очерк по истории отечественной невропатологии Анатомия и физиология нервной системы IV—четвер­тый желудочек; /—роландова борозда; 2 — 2 — обонятельный треугольник (trigonum oltactorium); 3—ги~ пофиз; 4 — 33 — п. olfactorius (обонятельный нерв); 34 — 2 — верхняя височная борозда; 3 — 4 — боковой столб спинного мозга; 5— 9— оболочки спинного мозга; Ч — Ь — бульбоспиналь-ные сосудодвигательные пути; с — 1— средний шейный узел- 2— т. 13 — fllor/i?" """Рерные мышцы; 14 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — п. opthalmicus; 4 — 3 — кардиальная часть желудка; 4 — верх­нее желудочное сплетение; S — Гистология нервной системы Физиология нервной системы Процессы возбуждения и торможения Безусловные рефлексы и сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и ствола мозга Сложные безусловные рефлексы и подкорковые серые образования Условные рефлексы и кора головного мозга изаторы раздражении ... Полное содержание

Подобный материал:

• Л. М. Клячкин М. Н. Виноградова физиотерапия издание второе, переработанное и дополненное, 2850.23kb.
• В. П. Бисярина детские болезни, 7924.54kb.
• М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано, 9008.32kb.
• Н. Е. Булыгин дендрология 2-е издание. Переработанное и дополненное допущено Государственным, 5091.23kb.
• Е. Ф. Жукова Второе издание, переработанное и дополненное Редактирование Министерством, 8799.45kb.
• К. С. Гаджиев введение в политическую науку издание второе, переработанное и дополненное, 7545.88kb.
• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• Учебник 3-е издание, переработанное и дополненное, 10138.23kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11230.01kb.
• Учебник издание пятое, переработанное и дополненное проспект москва 2001 Том 3 удк, 11433.24kb.

В. В. МИХЕЕВ

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

ИЗДАНИЕТРЕТЬЕ, ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ

Допущен Отделом

медицинских учебных заведений и кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебника для студентов медицинских институтов


Издательство «Медицина» МОСКВА 1966

ПРЕДИСЛОВИЕ

При составлении третьего издания учебника были учтены полезные замечания студентов и руководителей неврологиче­ских кафедр медицинских институтов Советского Союза, от­ражены интересные и важные исследования, проделанные за протекшее время, внесены новые лекарственные прописи, , Стремление при подготовке нового издания учебника остава­лось все тем же, а именно сделать учебник максимально до­ступным и практически полезным.

Из опыта зная, что первая встреча со студентами на ка­федре нервных болезней, как правило, посвящается проверке накопленных ими за все предшествующие годы знаний по анатомии, гистологии и физиологии нервной системы, первую часть учебника, правда очень небольшую, мы посвящаем этим трем вопросам, чтобы помочь студентам воскресить в памяти основные положения о строении и функции нервной системы.

Во второй (общей) части учебника излагается симптома­тология вместе с разделами анатомии и физиологии и с ме­тодами исследования применительно к прохождению прак­тических занятий по неврологии. Такой план построения учеб­ника мне кажется единственно правильным, так как всякий учебник должен служить руководством при систематическом изучении предмета.

Третья часть учебника, к которой мы переходим после из­ложения схемы истории болезни, посвящена клинике нервных заболеваний,

При описании каждой клинической формы мы подробно останавливаемся на современных методах лечения.

Товарищеская критика и деловые замечания, столь необхо­димые в дружной работе по воспитанию молодых кадров, будут приняты с благодарностью.

"Автор

ВВЕДЕНИЕ И ОЧЕРК ПО ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ НЕВРОПАТОЛОГИИ

Очень часто и сам больной, и его близкие задают один и тот же вопрос, «не на нервной ли почве» возникло данное заболевание, причем этот вопрос уже содержит предположе­ние, что причина недомогания кроется в повышенной раздра­жительности больного, в чрезмерной его возбудимости, в том, что он «нервный». А между тем заболевание это может ока­заться воспалением спинного мозга, гипертонической бо­лезнью или мозговой опухолью. Каждому, хотя бы немного знакомому с медициной, ясно, что причину ряда заболеваний нужно искать не в «нервности», а в органических поражениях нервной системы.

В основе же органических заболеваний лежат определен­ные анатомические повреждения ткани. Значит, при органи­ческом заболевании нервной системы анатомическое повреж­дение будет отмечаться либо в головном и спинном мозгу, либо в периферических нервах и связанных с ними мышцах. Причиной такого повреждения может явиться травма, инфек­ция, отравление, кровоизлияние, опухоль.

Степень органического дефекта часто несоразмерна с его клиническими проявлениями: при незначительном дефекте мозговой ткани можно встретить выраженную клиническую картину и, наоборот, при большом дефекте—микросимпто­матику или до поры до времени состояние полного благополу­чия. Первое обусловлено локализацией очага и его воздейст­вием на другие отделы нервной системы, второе — также местом расположения очага и особенно большими компенса-торными возможностями в нервной системе. И. П. Павлов даже полагает, что именно для этих целей компенсации суще­ствуют «...все эти перекресты, путаный ход волокон, по-види­мому, излишнее изобилие элементов и многое подобное...»'.

' И, П. Павлов. Полное собрание трудов. Т. III. Изд. АН СССР, 1949, стр. 293.

Другую группу представляют собой функциональные, нен-родинамического характера заболевания нервной системы, при которых структурные изменения если и имеются, то во всяком случае лежат за пределами микроскопического исследования и не могут быть обнаружены. Не удается и клиническими ме­тодами исследования отметить явные симптомы выпадения функции тех или других систем либо отделов головного и спинного мозга, а также отходящих от них периферических нервов, хотя функция нервной системы во взаимоотношении ее частей уже страдает. Другими словами, клинически наблю­даются нарушения тех или других функций нервной системы при отсутствии каких-либо признаков органического заболе­вания.

Функциональные заболевания нервной системы также мо­гут быть следствием инфекций, интоксикаций или иных вред­ных воздействий. Ввиду того что функциональные расстройст­ва сплошь и рядом предшествуют органическим, являясь их начальной стадией, нередко в картине данного заболевания имеются и функциональные, и органические нарушения.

Наряду с этим имеется ряд функциональных заболеваний, психогенно обусловленных, т. е. возникающих в результате различных психических травм. Этого рода функциональные, психогенные заболевания особенно легко возникают при на­личии общей слабости и истощения нервной системы.

Они не переходят в органическое заболевание и остаются до конца функциональными (психогенными) нервными бо­лезнями. С такими заболеваниями часто приходится иметь де­ло и психиатру, и невропатологу. Ярлык «нервный больной» в общежитейском понимании применим именно к этой группе психогенно-нервных больных.

Диагностика функциональных заболеваний, основываю­щаяся на симптомах общей раздражительности или, наоборот, подавленности и неуверенности в себе, с первого раза может не вызывать никаких сомнений в психогенном их происхожде­нии. Однако здесь требуется большая осторожность, так как за общими жалобами может скрываться и тяжелое органиче­ское страдание. Нужно учитывать, что многие характерные для органических заболеваний симптомы, такие, как расстройст­ва чувствительности на каком-либо участке тела, мышечная слабость, параличи и судорожные припадки, могут быть явле­ниями психогенного характера.

Значит, не всегда легко провести ясную грань между функциональным, органическим и психогенным заболеванием.

Вместе с тем имеются опорные пункты, позволяющие де­лать такое разграничение. Все они базируются на знании анатомии, физиологии, патофизиологии нервной системы, без чего разобраться в диагностике нервных заболеваний нельзя.


И. П. Павлов.

А. Я. Кожевников.


В то время как у врачей других специальностей основой для диагноза является осмотр, выстукивание, ощупывание и выслушивание пораженного органа, в нервной клинике ни головной, ни спинной мозг недоступны непосредственному об­следованию. Только выявление расстройства их функции дает в руки исследующего нить, по которой идет разматывание сложного диагностического клубка. Вот почему изучение кли­ники нервных болезней требует большой осведомленности в области анатомии и физиологии нервной системы.

Но нельзя исследовать нервную систему больного в от­рыве от всего организма в целом. Заболевание сердца, почек, желудка, печени может быть как следствием поражения нерв­ной системы, так и причиной нервного страдания. Нередко оказывается, что нужно лечить не заболевание спинного моз­га, нарушение функции которого выступает в клинической картине, а в первую очередь бороться со злокачественным ма­локровием; что причина паралича ног не в первичном пора­жении нервной системы, а в туберкулезном спондилите; что у больного совсем не невралгия седалищного нерва, а приступ почечной колики. Если помнить это необходи­мое условие, то можно избежать большого числа досадных ошибок.

Следует также знать, что хотя целый ряд патологических процессов в нервной системе укладывается в стройные клини-

7


Г. И. Россолимо.

Л. О. Даркшевич.


ческие формы, однако встречаются чрезвычайно разнообраз­ные клинические картины, связанные с особенностями взаимо­действующих факторов в каждом случае. Поэтому недостаточ­но ограничиться только изучением учебника, как бы добросовестно оно ни было; необходимо видеть возможно большее число больных, чтобы приобрести опыт, который нельзя подменить знанием теории.

Невропатология—сравнительно молодая дисциплина. Она насчитывает менее 100 лет (с 1869 г., т. е. года основания проф. А. Я. Кожевниковым клиники нервных болезней, см. ниже) самостоятельного существования и до того являлась составной частью либо терапии (московская школа), либо психиатрии (петербургская школа). Особенности методики исследования больных, тонкость топической диагностики и своеобразие клинических синдромов—все это послужило ос­нованием к выделению нервных болезней в самостоятельную дисциплину.

Неврология — наука, изумляющая тонкостью и богатством наблюдений и анатомических изысканий, широкими обобще­ниями, смелыми построениями.

Мы с гордостью можем назвать имена отечественных уче­ных, и их немало, которые за сравнительно короткий период развития неврологии внесли большой вклад в изучение как анатомии и физиологии нервной системы, так и клиники нерв­ных болезней. Прежде всего назовем выдающихся русских


В. М. Бехтерев.

С. С. Корсаков.


физиологов, которые неопровержимо доказали материалисти­ческую основу нервной и психической деятельности Это И. М. Сеченов (1829—1905), И. П. Павлов (1849—1936), Н. Е. Введенский (1852—1922) и А. А. Ухтомский (1875— 1942). '

Говоря о создателях отечественной клинической невроло­гии, необходимо в первую очередь назвать А. Я. Кожевникова (1836—1902). В 1869 г. он возглавил первую в мире кафедру нервных болезней в Московском университете на базе сначала Ново-Екатерининской, а затем Старо-Екатерининской больни­цы, а в 1890 г. в созданной им клинике нервных болезней на Девичьем поле. А. Я. Кожевников был основателем московской школы невропатологов. Блестящий научный исследователь, вдумчивый клиницист и талантливый организатор, он разра-' ботал ряд научных проблем. Подробно очерченной им особой форме эпилепсии (epilepsia partialis continua) присвоено в ми­ровой науке название кожевниковской.

Его ученики В. К. Рот (1848—1916), С. С. Корсаков (1854— Я ' ^л- °- Ларкшевич (1858-1925), Г. И. Россолимо (1860-1928), Л. С. Минор (1855—1942) были блестящими продолжа­телями идей своего учителя и оставили неизгладимый след в науке. Именем Корсакова назван алкогольный полиневрит с одновременным аментивным психозом. Имя Даркшевича носит ядро у задней спайки мозга, где начинается задний про-

дольный пучок. Именем Россолимо назван патологический «пальцевой рефлекс».

И. М. Балинский (1827—1902) и И. П. Мержеевский (1838—1908), возглавлявшие в Петербурге первую в России психиатрическую клинику, были не только выдающимися пси­хиатрами, но и основоположниками неврологической помощи, так как в то время кафедры психических и нервных болезней были соединены в одну. Сменивший их в 1894 г. В. М. Бехте­рев (1857—1927) возглавил кафедру нервных и психических болезней в Петербургской военно-медицинской академии и внес большой вклад в неврологию. Кажется, не осталось угол­ка в неврологии, куда не заглянул бы его пытливый ум. После себя В. М. Бехтерев оставил большое число учеников, среди которых следует назвать талантливого невропатолога М. И. Аствацатурова. Многие ученики М. И. Аствацатурова, Г. И. Россолимо, Л. О. Даркшевича, Л. С. Минора работают и в настоящее время.

Из работников Киевского университета необходимо отме­тить В. А. Беца (1834—1894), именем которого названы ги­гантские пирамидные клетки в 5-м слое передней центральной извилины (клетки Беца), от которых берет начало эфферент­ный кортико-спинальный путь.

Из врачей, деятельность которых оказала большое влияние на развитие неврологии, следует выделить В. М. Кернига (1840—1917), именем которого назван ведущий менингеальный симптом.

Большая семья невропатологов, получив такое наследство и вооруженная диалектико-материалистической теорией, ус­пешно разрабатывает ряд сложных проблем и вопросов.

Особый расцвет неврологии в нашей стране стал возмож­ным благодаря плановости в развитии науки и ее тесной связи с практическими задачами.

Ч

А

С

Т Ь

п

Е Р В А

Я


АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Глава I АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система, развиваясь из внутреннего эктодермаль-ного листка — мозговой трубки, в конечном итоге представля­ет собой головной и спинной мозг и связанные с ними перифе­рические нервы. Головной мозг, пройдя через стадию трех, а затем пяти мозговых пузырей, анатомически может быть под­разделен на пять отделов: конечный мозг (telencephalon), слагающийся из двух полушарий (коры с подлежащим белым веществом и серых подкорковых узлов, т. е. полосатых тел);

промежуточный мозг (diencephalon), образующийся зритель­ными буграми, подбугорной областью (перекрест зрительных нервов, мамиллярные тела и серый бугор), метаталамусом (наружные коленчатые тела) и эпиталамусом (шишковидная железа и задняя спайка); средний мозг (mesencephalon) и именно ножки мозга и четверохолмие, сюда прилежит переше­ек (isthmus rhombencephali), ножки мозжечка к четверохол­мию и передний мозговой парус; задний мозг (metencepha-lon) — варолиев мост и мозжечок (мозжечок относится час­тично и к миелэнцефалону), составляя вместе ромбовидный мозг и замозжье (myelencephalon), куда входит продолгова­тый мозг (medulla oblongata). Из недифференцированной час-' ти медуллярной трубки образуется спинной мозг (medulla spinalis) (рис. 1).

Сообразно с подразделением мозговых пузырей формиру­ются и их полости. В области конечного мозга образуются парные боковые желудочки с передними, задними и нижними рогами, в области промежуточного мозга—III желудочек, в области среднего мозга—сильвиев водопровод, в области ромбовидного мозга — IV желудочек и в области спинного мозга—центральный канал (рис. 2).

Головноймозг. Головной мозг помещается в черепной коробке. Мозг покрыт гладким блестящим покровом — твер-

11

дои мозговой оболочкой (dura mater). Если твердую мозговую оболочку разрезать и края разреза оттянуть, то обнажится головной мозг с двумя листками прозрачной тонкой оболочки, из которых первый, непосредственно прилегающий к мозгу и заходящий во все борозды коры, носит название мягкой, со­судистой оболочки (pia mater), а второй, переходящий с одной извилины на другую,—паутинной оболочки (arachnoidea).

Вес головного мозга взрослого человека в среднем равен 1360 г.



Рис. 1. Головной мозг взрослого. Срединный сагитталь­ный разрез.

Головной мозг имеет несколько уплощенное основание и выпуклую поверхность, испещренную бороздами, которые про­ходят всегда в определенном направлении и ограничивают собой извилины. Борозды и извилины являются следствием своеобразия эмбрионального развития полушарий головного мозга, при котором складчатость увеличивает площадь по­верхности полушарий и, следовательно, число клеток коры го­ловного мозга.

Оба полушария соединены между собой большой белой спайкой (corpus callosum—мозолистое тело), которая состо­ит из волокон, связывающих одноименные отделы мозга. По названиям костей черепа, к которым прилежат различные час­ти полушарий, головной мозг условно делят на доли: лобные,

12

теменные, затылочные и височные. Затылочные доли нависают над шаровидным образованием, также разделенным на два полушария — малым мозгом, или мозжечком. Мозжечок сое­динен с головным мозгом пучками нервных волокон, получив­ших название ножек мозжечка. Их три пары. Самые мощные из них — средние — соединяют мозжечок с варолиевым мос-



Рис. 2. Схематическое изображение мозго­вых желудочков и их связи с субарахнои-дальным пространством.

/ — боковой желудочек с передним, задним и ниж­ним рогом; ///—третий желудочек; IV—четвер­тый желудочек; /—роландова борозда; 2 — мон-роево отверстие; 3 — сильвиев водопровод; 4 — cisterna interpeduncularis; 5 — cisterna pontis;' 6—отверстие Люшка; 7—отверстие Мажанди;

8 — cisterna magna.

том, передние соединяют мозжечок с ножками мозга, а зад­ние с продолговатым мозгом. Все эти три отдела—ножки моз­га, варолиев мост и продолговатый мозг — объединяются -под названием ствола мозга. На основании мозга видно 12 .пар черепномозговых нервов (рис. 3). Большинство из них отходит от ствола мозга.

Поверхностный желтовато-серого цвета слой полушария головного мозга толщиной лишь в несколько миллиметров известен под названием коры головного мозга. Наиболее глу­бокие борозды коры мозга — центральная, или роландова, борозда, отделяющая теменную долю мозга от лобной, и силь-виева борозда, которая образуется у места соприкосновения

13



Рис. 3. Черепномозговые нервы.

/—лобная доля мозга; 2 — обонятельный треугольник (trigonum oltactorium); 3—ги~ пофиз; 4 — переднее продырявленное пространство; .5 — серый бугор; 6 — височная доля мозга: 7—зрительный тракт; S— corpus mamillare и между ними заднее про­дырявленное пространство; S — ножки мозга; 10 — варолиев мост; // — средние ножки иозжечка; 12 — мозжечок; 13 — сосудистое сплетение IV желудочка; 14 — нижняя олива; 15 — пирамиды; 16 — полушарие мозжечка; 17 — место перекреста пирамидных путей; 18 — спинной мозг; 19 — Сг (второй шейный корешок); 20 — Ci (первый шейный корешок); 21—п. accessorius (добавочный нерв); 22 — п. hypoglossus (подъязычный нерв); 23—п. glossopharyngeus (языкоглоточный нерв) и п. vagus (блуждающий нерв)"г4—п. acusticus (слуховой нерв); 25 — п. facialis (лицевой нерв); 26 — п. inter-medius; 27 — гассеров узел и тройничный нерв (п. trigeminus); 28 — п. abducens (от­водящий нерв); 29—п. trochlearls (блоковый нерв): 30 —.п. oculomotorius (глазодви-гательный нерв); Я—перекрест зрительных нервов; 32 — п. opticus (зрительный нерв);

33 — п. olfactorius (обонятельный нерв); 34 — bulbus olfactorius.

височной доли мозга с лобной и теменной. Впереди роландовой борозды расположена центральная борозда; она ограничива­ет собой переднюю центральную извилину. Лобная поверх­ность мозга горизонтально расположенными бороздами под­разделяется на нижнюю, среднюю и верхнюю лобные извили­ны; височная поверхность мозга — на верхнюю, среднюю и



Рис. 4. Правое полушарие мозга снаружи,

/ — сильвиеаа борозда; 2 — верхняя височная борозда; 3 — sulcus interparietalls. Корковые анализаторы: / — двигательный; // — кож­ный; ///—звуковой (слуховой); IV—зрительный (световой)»

нижнюю извилины; теменная поверхность мозга делится меж­теменной бороздой (sulcus interparietalis) на заднюю цен­тральную извилину (gyrus centralis posterior) и на верхнюю и нижнюю теменные доли (lobulus parietalis superior et in­ferior); последняя делится заходящими на теменную долю ко­нечными частями сильвиевой и верхней височной борозды на надкраевую (gyrus supramarginalis) и угловую (gyrus angu-laris) извилины (рис. 4).

На внутренней поверхности полушарий глубокая теменно-затылочная борозда (fissura parieto-occipitalis) отделяет те­менную часть коры от затылочной, а шпорная борозда (fissu­ra calcarina) горизонтально перерезает затылочную долю. Этими бороздами впереди и позади теменно-затылочной бо-

15

розды образуются две извилины — praecuneus и cuneus (рис. 5).

У верхнего края внутренней поверхности височной доли расположена fissura hippocampi, отделяющая gyrus hippocam­pi и gyrus uncinatus (uncus). За счет вдавления гиппокампо-вой борозды в стенку'нижнего рога бокового желудочка обра»-зуется аммонов рог (hippocampus).

Подкорковые ядра. Под серым слоем коры лежит белое вещество, которое дальше книзу располагается между



Рис. 5. Внутренняя поверхность правого полушария мозга.

/ — fissura parleto-occipitalis; 2 — fissura calcarina: 3 — fissura hippocampi;

uncus — область аммонова рога.

крупными серыми образованиями — подкорковыми, или серы­ми, ядрами головного мозга. Это зрительные бугры, располо­женные в самом центре (thalami optici), кпереди и над ними находится хвостатое ядро (nucleus caudatus), кнаружи от них.—чечевичное ядро (nucleus lenticularis), состоящее из скорлупы (putamen) и бледного шара (globus pallidus (рис. 6).

Из других серых образований важное значение имеют красные ядра (nucleus ruber) и черная субстанция (substan-tia nigra), расположенные в ножке мозга, а также ядра чет­верохолмия.

Ствол мозга. В стволе мозга (ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг) различают основание и покрыш­ку. В основании расположены главные нисходящие проводни­ки, в центральной части покрышки — преимущественно ядра

16



Рис. 6. Горизонтальный разрез через головной мозг (слева разрез проведен на 1 см глубже, чем справа).

/—лобная доля; 2, 25 и 27—большая белая спайка; 3 — передний рог бокового же­лудочка; 4 и 46—головка хвостатого ядра; 5 и 47— начало свода; 6 и 45 — переднее бедро внутренней капсулы; 7 — колено внутренней капсулы; 8 к 39 — заднее бедро внутренней капсулы; 9 и 44—путамен (скорлупа);