М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Введение в психиатрию 2. Актуальность психиатрии для врачей общей практики и других специальностей Современные направления в психиатрии Методы обследования психически больных Оценка уровня интеллекта Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. Нарушения памяти Нарушения внимания Оценка личностных особенностей Выявление психотравмирующих факторов и болезнен­ных переживаний Оценка внутрисемейных отношений Классификация психических болезней Общие закономерности динамики психических заболеваний Парапубертатный возрастной криз Препубертатный возрастной криз Пубертатный возрастной криз Общая психопатология Расстройства ощущений, восприятий и представлений Аффективные (аффектогенные) иллюзии Вербальные иллюзии ... Полное содержание

Подобный материал:

• Л. М. Клячкин М. Н. Виноградова физиотерапия издание второе, переработанное и дополненное, 2850.23kb.
• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• А. А. Реформaтcкий введение в языковедение рекомендовано Министерством образования, 6949.97kb.
• С. П. Карпова рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 4269.97kb.
• С. П. Карпова Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 5927.01kb.
• В. И. Рудой классическая буддийская философия рекомендовано Министерством, общего, 6771.74kb.
• В. В. Михеев нервные болезни изданиетретье, дополненное и переработанное допущен Отделом, 572.97kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Н. Ф. Самсонова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6152.94kb.

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских институтов

М.В.Коркина Н.Д.Лакосина А. Е.Личко

Психиатрия





Москва "Медицина" 1995

Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов

ББК 56.14

К66 УДК 616.17.8-053.2-08(075.8)

Рецензенты: Д. Н. Исаев, проф., зав. кафедрой детской психиат­рии факультета усовершенствования врачей С.-Петербургского педиатри­ческого медицинского института; Л. К. Хохлов, проф., зав. кафедрой пси­хиатрии Ярославского медицинского института

Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е.

К 66 Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995. — 608 с.; ил. — [Учеб. лит. Для студентов мед. вузов] ISBN 5-225-00856-9

В учебнике изложены основные вопросы психиатрии в сравни­тельно-возрастном плане. В разделе частной психиатрии наряду с традиционным освещением основных психических заболеваний представлены такие актуальные в настоящее время темы, как пси­хические расстройства при СПИДе, ожоговой болезни, психосома­тические заболевания, психические нарушения при стихийных бед­ствиях и катастрофах. Наряду с изложением вопросов терапии и реабилитации психических заболеваний уделено внимание неот­ложной медицинской помощи психически больным.

4108110000—67 039(01)—95

Без объявления

ББК 56.14


ISBN 5-225-00856-9

М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. ЛичксГ) 1995

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различных специальностей, так как подавляющее число больных первоначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (не­врозы, расстройства личности и переходные состояния), соматогенные психические нарушения, психические рас­стройства при общих и мозговых инфекциях, алкоголь­ные расстройства различного уровня, наркомании, ток­сикомании, олигофрении.

В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли раз­делы, характеризующие психические нарушения при сти­хийных бедствиях и катастрофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.

Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к со­жалению, в ее издании участвуют не только специали­сты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвященного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.

Авторы настоящего учебника, поставив перед собой задачу в максимально доступной форме изложить слож­нейшие вопросы нарушений психической деятельности

человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватное представление о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройст­вами будут способствовать не только соответствующему медицинскому образованию, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.

Авторы будут признательны за все критические за­мечания по поводу данного учебника.

^ ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — Душа, iatreia — лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятием о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружаю­щие явления и предметы и наделял каждый из них душой. Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой из лука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин “психиатрия” возник именно тогда, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Например, В. М. Бехтерев предлагал название “патологи-

ческая рефлексология”, В. П. Осипов — “тропопатология” (от греч. tropos — образ действия, направление), А. И. Ющенко — “персонопатология”. Эти названия не нашли последователей, и остался термин “психиатрия”, ут­ративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являю­щаяся частью клинической медицины. Для изучения пси­хических заболеваний наряду с основными методами кли­нической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить свое­образие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может за­тыкать уши или нос при слуховых или обонятельных гал­люцинациях. При обонятельных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движе­ния, являющиеся ритуалами и освобождающие их от на­вязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешаги­вать через трещины на асфальте, “чтобы не случилось беды”, или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от “преследователей”.

При беседе больной может сообщить врачу о своих пе­реживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объ­яснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляются болезненные трактовки событий и явле­ний, и тогда речь идет не столько обанамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто на­блюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны слу-

чаи, когда родители больного, достаточно образованные лю­ди и даже врачи, как бы не видят явных признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в те/х случаях, когда род­ственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симп­томатики и переходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболеваний является дли­тельность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жи­лищных условий и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т. д.

В процессе оценки психического заболевания и его по­следствий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характе­рологические особенности. Роль личности наиболее отчет­ливо выявляется при психогенных заболеваниях, именно особенностями личности обусловлены, как правило, клини­ческие варианты неврозов.

П. Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного об­разования психиатрия занимает особое место. Первым эта­пом или фундаментом всего здания медицинского образо­вания являются биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П. Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым чело­веком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора откры­ваются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П. Б. Ганнушкина, можно срав­нить с куполом храма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синте­зировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуального и социального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила диффе­ренциация ее разделов и как самостоятельные выделились детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, су­дебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической дея­тельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисцип­линой, между соматическими заболеваниями и психически­ми нарушениями имеются тесные связи. Любая соматиче­ская болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психиче­ские нарушения при соматических заболеваниях складыва­ются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных забо­леваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных за­болеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблю­даются дефекты лица, обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих фак­торов: 1) характера заболевания, остроты его и темпа раз­вития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественного резонан­са, который вызывает это заболевание.

Л. Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций лич­ности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнози-ческий. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходи­мость лечения (стационарного и амбулаторного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин “соматически обусловленные психозы”. Для установления тако­го диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматиче­скими и психическими расстройствами; 3) параллелизм те-

8

чения психических и соматических расстройств; 4) наличие “экзогенной” или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопа­тический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне пси­хических нарушений.

Под психическим уровнем психических нару­шений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую^обста-новку, отношение вяеошшс.собьггий к нему и к егр_анту_а.дии, сопровождающееся нарушением психических реакций, по-ведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющее­ся целиком или преимущественно неадекватным отражени­ем реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с воз­никновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные рас­стройства).

Невротический уровень расстройств психиче­ской деятельности не сопровождается изменением отноше­ния к происходящим событиям, характеризуется сохране­нием правильной оценки собственного состояния как болез­ненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных про­явлений. А. А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нару­шений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей ере* де из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических на­рушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже непсихотических. Исследо­вания свидетельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психиче­ские нарушения в начале болезни проявляются вегетатив-

ными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагопри­ятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухуд­шается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъ­ема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней, например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства более выражены, чем пси­хические нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце­
   биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии
   не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными.
   Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии
   не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил
   никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро­
   ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости. Сниже­
   ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматического
   состояния. Только после того, как она пыталась совершить суицидальную
   попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что у
   нее депрессивное состояние.
   
2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за
   грудиной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда
   был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает.
   Обследование н& обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили
   к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и
   хуже. У него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем,
   думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце,
   а сердце у него, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния
   были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял
   в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством.
   Психиатр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она
   сопровождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, дви­
   гательной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности,
   замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.
   
3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка,
   возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем
   ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не
   было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла
   после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада,
   пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка
   возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в
   кинотеатре бывает рвота.
   

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболе­ваний, но и больные с непсихотическими формами, при

10

которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В. А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств на-•зывать пограничной, а П. Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В. А. Гиляровский считал, что расстрой­ства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О. В. Кербиков пи­сал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагно­стические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.

^ 2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными осо­бенностями. В наиболее целостном понимании больного вра­чу помогут знания по психиатрии, в особенности погранич­ной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подав­ляющее число психически больных в первую очередь об­ращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с ли­цами, страдающими неврозами и психопатиями — “малыми” формами психических отклонений, которыми и занимается “малая”, или пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О. В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

и

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности поможет врачу избежать неправильного обращения с боль­ным, свято следовать наказу, с которым обращался к кол­легам еще Гиппократ: “Не вреди”. Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет напи­сано подробно) — болезнь, невольно вызванную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо “больной, которому врач причинил своим неправильным поведением вред, никогда больше к нему не обратится” (О. Бумке).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней картиной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезнен­ные проявления еще не очень выражены, не слишком за­метны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Бо­лее того, иногда и выраженные психические нарушения “стимулируют” то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондриче­ской симптоматики (когда больной твердо “убежден”, что у него рак, сифилис, какой-то безобразящий его физический недостаток, и категорически требует соответствующего спе­циального или хирургического лечения), истерических рас­стройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т. д,), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состо­яние острого психомоторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т. д.

12

Врачи общего профиля, так же как и каждый из пред­ставителей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (невро­логического, хирургического, офтальмологического или лю­бого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обсле­дования, которому должен подвергнуться каждый вновь по­ступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и сомато­генные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т. д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо сома­тогенной психической патологии, существуют и психосома­тические расстройства — соматические заболевания, обус­ловленные воздействием психотравмирующих факторэв.

Достаточные представления о взаимовлиянии психиче­ских и соматических заболеваний несомненно будут спо­собствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы, бороться с разного рода вредными суевериями, дея­тельностью шарлатанов от медицины, самозванных “цели­телей”, часто приносящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяжелых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.

Глава 1

^ СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ