Психиатрия детского и подросткового возраста

Вид материала

Документы

Содержание Синдром страхов Синдром повышенной возбудимости Депрессивные реакции Расстройства личности в детском и подростковом возрасте. Аномалии развития характера Патохарактерологические реакции Некоторые типы расстройств личности Возбудимый тип. 2.Паранойяльный тип. 3. Истерический тип 4. Психастенический тип Непрерывнотекущая шизофрения. Рекуррентная (периодическая) шизофрения. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофре­ния

Подобный материал:

• «Актуальные вопросы гинекологии детского и подросткового возраста», 45.62kb.
• Задачи : совершенствовать знания родителей об особенностях подросткового возраста,, 47.85kb.
• Взаимосвязь самооценки и статусного положения в системе межличностных отношений в группе, 637.98kb.
• Приоритетные вопросы сердечно-сосудистой патологии детского и подросткового возраста, 123.71kb.
• Особенности подросткового возраста, 60.45kb.
• Тематический план к курсу пк «Вопросы физиологии, патологии и терапии подросткового, 267.39kb.
• Примерная программа дисциплины стоматология детского возраста для студентов обучающихся, 947.08kb.
• Особенности подросткового возраста, как фактор риска для развития зависимого поведения, 75.2kb.
• Возрастные особенности шестиклассников, 97.21kb.
• Адаптационная программа для детей подросткового возраста к новым условиям обучения, 136.35kb.

СИНДРОМ СТРАХОВ

Форму заболевания, протекающую с синдромом страхов, многие авторы обозначают также как невроз страхов. Большую роль в его происхождении, наряду с биологическим предраспо­ложением и различными психическими конфликтами, играет за­пугивание ребенка взрослыми. Неопытные в деле воспитания родители, няни пугают ребенка «стариком, который заберет в мешок», волком, на улице предлагают прохожим «взять» раскап­ризничавшегося ребенка и пр. В сознании ребенка начинает доминировать испугавшее его переживание. Ночью он в испуге просыпается, крича: «Боюсь! Собаки! Старик!..», что, по-види­мому, бывает связано с пугающими сновидениями, и не успо­каивается, пока родители не возьмут его на руки, не положат с собой в постель. На утро он просыпается вялым, капризным, мало внимания уделяет игре, боится оставаться в сумерках в одиночестве. Характерной бывает иррадиация страхов. Так, ре­бенок, испуганный собакой, начинает бояться всего пушистого, в том числе мехового воротника или даже волос матери. Страхи продолжают возникать приступами по 10—15 мин. и сопровож­даются резкой соматовегетативной реакцией: сердцебиением, потливостью, дрожанием, учащением дыхания.

Невроз страха в младшем возрасте отличается кратковре­менностью течения — от 3—4 недель до нескольких месяцев — и завершается выздоровлением. В дошкольном и младшем школь­ном возрасте болезнь затягивается до 2—3 лет. В этом возрасте у детей преобладают страхи темноты, боязнь одиночества, раз­луки с родителями. Иногда они принимают характер ипохондри­ческих опасений — страха болезни или смерти. В периоды меж­ду приступами страха дети отличаются эмоциональной неустой­чивостью, повышенной утомляемостью, у них бывает расстрой­ство сна и аппетита, которые сохраняются иногда и после ис­чезновения страхов.

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗБУДИМОСТИ

Он обозначается также как гипердинамический синдром, проявляющийся расторможенностью в поведении. В его проис­хождении, наряду с психогенными факторами и дефектами вос­питания, определенную роль может играть резидуально-органическая недостаточность, чаще всего связанная с патологией беременности и родов у матери. У мальчиков гипердинамиче­ский синдром встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Основными проявлениями синдрома повышенной возбуди­мости, наряду с другими невротическими симптомами, служат общее двигательное беспокойство, неусидчивость, нарушение концентрации внимания. Первые его признаки проявляются уже в преддошкольном возрасте. Такой ребенок постоянно выража­ет протест против взрослых, кричит, топает ногами, пытается драться, бросает подаренную игрушку, отказывается мыться, одеваться, ложиться спать, на все предложения упрямо твердит: «Не хочу... Не буду...». Полного развития синдром достигает к возрасту 6—7 лет. Дети становятся многоречивыми, без конца теребят взрослых вопросами, но легко отвлекаются и убегают, даже не выслушав ответ. Они находятся в беспрерывном дви­жении, лезут на стулья, хватают что попало, легко возбужда­ются по малейшему поводу. На уроках они не могут сосредото­читься, разговаривают, занимаются посторонними делами. Не­смотря на достаточное развитие интеллекта, успеваемость их из-за крайней неусидчивости и высокой истощаемости внимания всегда несколько снижена.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РЕАКЦИИ

Они чаще всего наблюдаются в препубертатном и пубертатном возрасте; возможность депрессивных реакций в раннем и дошкольном возрасте служит предметом дискуссий. Причи­ной возникновения депрессии обычно служат психотравмирующие ситуации, связанные с болезнью, смертью, разводом роди­телей, длительной разлукой с ними. У младших школьников причиной могут служить школьная неуспеваемость в сочетании с предъявлением к ребенку с невысоким уровнем способностей повышенных требований со стороны родителей, чувство собст­венной неполноценности в связи с наличием физического де­фекта, заикания.

Пониженное настроение при депрессии у детей обычно не достигает степени глубокой тоски. Но постоянно сохраняется грустное настроение, плаксивость, безынициативность, стремле­ние к одиночеству. Мысли постоянно обращаются к травмиру­ющей ситуации, дети считают себя хуже других, некрасивыми, неспособными, преувеличивают значение фактов случайного не­доброжелательного или насмешливого отношения к ним взрос­лых или сверстников. Наблюдаются также тревога, ипохондричность, нарушения ночного сна. Более глубокие состояния депрес­сии могут возникать в среднем и старшем подростковом возра­сте. Они нередко сопровождаются суицидальными попытками. Принятие решения совершить самоубийство бывает быстрым и исполнение его скорым. Подростки наносят себе порезы, пыта­ются отравиться газом или лекарственными веществами, сред­ствами бытовой химии, совершить самоповешение. Выбор мало­действенных средств (небольшие порезы вен, принятие малых доз токсического вещества) не всегда свидетельствует о несерь­езности суицидальной попытки — подросток может просто плохо оценивать действенность того или иного способа самоубийства.

Течение депрессивной реакции у детей и подростков отно­сительно кратковременно и более благоприятно, чем у взрослых. Нередко перемена обстановки, устранение психотравмирующей ситуации достаточны для сглаживания или исчезновения бо­лезненных проявлений. Затяжные депрессивные реакции у под­ростков бывают в случае стойких физических дефектов, уродств и обезображивающих повреждений лица.

Лечение

Успешно лечить невроз у ребенка можно, только лишь поняв источники его возникновения, которые неразрывно связаны с особенностями его характера и особенностями характера и по­ведения родителей, с нарушенными отношениями в семье, не­правильным воспитанием. Поэтому семейная психотерапия, на­правленная на коррекцию неправильного отношения к ребенку и устранение конфликтных ситуаций в семье или в детском уч­реждении, является основным методом лечения.

Чаще всего родители обращаются за помощью к детскому психиатру в случае затяжного течения невроза у ребенка, когда им не удается преодолеть у него невротические проявления сво­ими силами и сложились с ребенком конфликтные отношения. Поэтому здесь особенно велика роль участкового педиатра, ко­торый постоянно наблюдает ребенка с момента его рождения. Осведомленность врача-педиатра в клинике детских неврозов, в вопросах психопрофилактики и психотерапии является той основой, на которой зиждется раннее выявление, эффективное лечение неврозов и предотвращение их неблагоприятного тече­ния.

Наблюдая неблагоприятные условия воспитания ребенка в семье, врач не должен выступать в роли судьи и безоговорочно поддерживать одного из ее членов, даже если он сам подвер­гается сильному давлению со стороны одного из родителей, стремящегося утвердить свою позицию. Врачу следует соблю­дать известный нейтралитет, не ввязываться в неразрешимый семейный конфликт, но стараться содействовать нахождению общих точек зрения. Задача усложняется, когда авторитарные родители, бабушка не идут ни на какой компромисс, сами склон­ны определять тактику лечения, излишне требовательны к вра­чу, нередко пускаются на поиски «чудодейственного» доктора, Которому они безоговорочно верят. Часто родители не понима­ют истинных причин болезни у ребенка, и под их давлением проводятся бесконечные обследования амбулаторно и в стацио­нарах, без достаточного основания высказываются предполо­жения о различных соматических заболеваниях, таких как рев­матизм, хорея, заболевания желчевыводящих путей и многие другие. Ребенок в таких случаях живет в атмосфере постоянного страха за его здоровье, чрезмерного щажения, бесконечных запретов, что отрицательно сказывается на его психическом состоянии и формировании характера.

В подобных нередких случаях особенно важно добиться, чтобы родители приняли концепцию врача. Для этого лучше на­чать беседовать с доминирующим членом семьи, а затем перей­ти к совместным беседам со всеми ее членами. Вначале нужно внимательно выслушать родителей, а затем врач излагает свое мнение о причинах возникновения невроза у ребенка, подчер­кивая серьезность создавшегося положения, связь невротических проявлений с психотравмирующей ситуацией. При правильно проводимой беседе вначале возникает диалог, который затем переходит в дискуссию. Цель ее — поиск и согласование общей точки зрения на воспитание, сначала по второстепенным, а за­тем по главным вопросам. Врач учит родителей внимательнее относиться к духовным запросам детей, замечать все положи­тельное в характере и поведении ребенка, одобрительно отно­ситься к его собственному желанию наладить отношения со взрослыми, избегать наказаний и запугивания.

Существует много разновидностей психотерапии, направлен­ной на ребенка, страдающего неврозом. Учитываются как ха­рактер ребенка и возраст, так и особенности невроза. Но в це­лом рациональная психотерапия, направленная на разъяснение сущности болезни и выработку правильного отношения к ней самого больного, играет сравнительно малую роль. Гораздо большее значение имеет терапия внушением и игровая тера­пия. Так, при тиках ребенку энергичным тоном внушается: «Ты перестаешь обращать внимание на лишние движения, и они проходят!» При энурезе проводится краткое внушение: «Ты боль­ше не боишься обмочиться ночью, будешь спать спокойно!» Если ребенок стыдится проявлений болезни, испытывает чувство сво­ей неполноценности, то внушается уверенность в благополучном исходе заболевания.

Игровая терапия заключается в том, что ребенок в безопасной для себя ситуации проигрывает роли, которые вызывают у него страх и другие тягостные переживания. Так, при страхе, вызываемом животными, ребенок и врач (или проинструктиро­ванные врачом родители) манипулируют игрушками, изобража­ющими волка и зайца, и попеременно меняются ролями. Ребе­нок, испытывающий страх темноты, включается в игру в прятки или кошки-мышки в помещении, которое с каждым разом все более затемняется.

При депрессивных реакциях у детей и подростков, связан­ных с физическими уродствами и повреждениями, нужно всяче­ски стимулировать надежды больного на исправление дефекта путем хирургической, пластической операции. Если же в слу­чае явной необратимости дефекта (последствия полиомиелита, церебрального паралича, ампутация конечности) такие надежды явно не имеют оснований, следует всячески поощрить формиро­вание компенсаторных реакций, постоянно подчеркивать воз­можность добиться признания и уважения окружающих успе­хами в интеллектуальной деятельности, художественном творче­стве. Большую помощь в этом оказывают литературные произ­ведения, в которых описываются мужественные люди, сумевшие подняться над своей физической ущербностью.

Значение медикаментозного лечения при детских неврозах ограничено. В целях устранения или смягчения тревоги, страха, эмоционального напряжения, урегулирования ночного сна на­значаются малые дозы транквилизаторов (рудотель, мепробамат, мебикар и др.). Применяются седативные средства растительного происхождения (корень валериа­ны, трава пустырника, препараты белладон­ны и др.). Препараты брома в настоящее время утратили свое прежнее значение. При стойких астенических состояниях, осо­бенно у детей с плохим аппетитом и пониженным питанием, применяется витаминотерапия, курсовое лечение глутаминовой кислотой, ноотропными препаратами (пирацетам, аминалон, пиридитол). При неврозах, развивающихся на фоне резидуальной цереброорганической недостаточности, применяют рассасывающие средства и биостимуляторы ( экстракт алоэ, церебролизин, лидаза и др.), дегидратирующие средства, но эффективность их обычно бывает невысока. Стойкий гипердинамический синдром требует дли­тельного назначения малых доз нейролептиков, таких как аминазин, меллерил (сонапакс), неулептил.

Большое значение имеют правильная организация режима дня, ночного сна, прогулки и игры на воздухе и, особенно, во­влечение детей в занятия физкультурой и спортом. Любые, да­же самые скромные достижения в спорте должны всячески по­ощряться. Чувствуя себя сильным и ловким, ребенок избавля­ется от невротической тревоги, неуверенности в себе, чувства не­полноценности. При выборе вида спорта нужно сообразовы­ваться с физическими возможностями ребенка, чтобы он не вы­глядел смешным среди сверстников. Полезны также лечебная физкультура и занятия ритмикой.

При невротическом заикании, наряду с указанными лечеб­ными мероприятиями, требуются занятия с логопедом. В случае затяжного течения заболевания эти занятия должны продол­жаться систематически в течение нескольких лет. Эффект ло­гопедических занятий тем выше, чем раньше они начаты и чем дольше продолжаются.

При невротическом энурезе важное значение придается ор­ганизации режима дня и пищевого режима. Нужно обеспечить ребенку продолжительность сна, соответствующую его возра­сту, создание условий для отхода ко сну и пробуждения в одно и то же время, исключить шумные игры и просмотр телепере­дач для взрослых перед сном. В период дня после 15—17 часов нужно резко ограничить прием пищи, содержащей большое ко­личество жидкости, и полностью исключить питье за 4—5 часов до сна. В 18 часов дается ужин с малым содержанием жидко­сти, а за час до сна — бутерброд с кусочком соленой рыбы, ко­торый запивается 1/2—1 стаканом сладкой воды (4—5 кусочков сахара на стакан). Лечение диетой проводится в течение 2—3 месяцев, после чего переходят к обычному питанию, но с уме­ренным ограничением жидкости во второй половине дня. При­менение медикаментозных средств для урегулирования сна, включая транквилизаторы, получило в литературе разнородную оценку. Более эффективным оказалось назначение за полчаса до ночного сна 12,5—25 мг амитриптилина.


Расстройства личности в детском и подростковом возрасте.

Актуальность темы.

Дисгармония личности, в детском и особенно в подростковом возрасте, влечет за собой возникновение трудностей в воспитании и обучении соответствующего контингента детей. Кроме того, она является базой для формирования девиантного, делинквентного и криминального поведения. Вопросы диагностики, психологической и социальной коррекции у данного контингента лиц представляют собой актуальную проблему современности.


Аннотация

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ХАРАКТЕРА

Словом «характер», по формулировке известного советского психолога Б. М. Теплова, обозначается совокупность стержне­вых психических свойств человека, накладывающих отпечаток на все его действия и поступки в различных жизненных ситуаци­ях. Зная характер человека, мы можем предвидеть, как он по­ступит в определенных обстоятельствах и чего от него следует ожидать.

Характер человека представляет собой сплав врожденных (тип высшей нервной деятельности, по И. П. Павлову) и при­обретенных в результате воспитания качеств психической дея­тельности. Основы его закладываются к 4—5 году жизни ре­бенка. До 10—12 лет путем направленных воспитательных воз­действий можно еще внести существенные коррективы в фор­мирование характера, но далее возможно лишь перевоспитание, что является гораздо более сложным делом и приводит не к коренному преобразованию свойств характера, а лишь к изве­стной коррекции поведения человека.

Уклонения в развитии характера и поведения могут иметь разное происхождение. На одном полюсе находятся аномалии характера, связанные с действием патогенных биологических факторов в момент зачатия, во внутриутробном периоде раз­вития и в первые 2—3 года постнатального существования; они обозначаются термином: «ядерная» психопатия. На другом по­люсе находятся уклонения в характере и поведении, обусловлен­ные неблагоприятными условиями и дефектами воспитания ре­бенка (микросоциально-педагогическая запущенность). При них отсутствуют нарушения физиологической деятельности головно­го мозга, и потому при создании благоприятных условий воз­можна хорошая адаптация ребенка или подростка в социальной среде. Очевидно, что уклонения в характере и поведении ребен­ка или подростка, целиком связанные с действием социальных факторов, не могут считаться патологическими. Для их исправ­ления нужны меры не медицинского, а воспитательно-педагоги­ческого характера. Однако социальное и биологическое в чело­веке не могут быть оторваны одно от другого, они находятся в диалектическом единстве. Если социальная среда в периоде фор­мирования характера в детском и подростковом возрасте не предъявляет требований, необходимых для гармоничного разви­тия высшей нервной деятельности, это может повести к стой­кому ее изменению, нарушающему адаптацию субъекта к усло­виям жизни. Подобные состояния, занимающие промежуточное положение между психической нормой и патологией, принято обозначать как пограничные. Ситуационно обусловленные укло­нения в развитии детей и подростков советским психиатром В. В. Ковалевым были обозначены как психогенные патологи­ческие формирования личности. В неблагоприятных условиях они могут становиться стойкими и дают начало «краевой» пси­хопатии, проявляющейся на всех этапах жизни человека.

В связи с высокой пластичностью центральной нервной си­стемы и психики человека в детском и подростковом возрасте, их способностью к компенсации различных дефектов установ­ление диагноза психопатии бывает крайне затруднительным. Практика показывает, что, по крайней мере в 1/3 случаев по до­стижении 18-летнего возраста этот диагноз не подтверждается. В этих случаях речь идет не о стойкой аномалии характера, прослеживающейся на протяжении всей жизни человека, а о патохарактерологических реакциях на неблагоприятную жизнен­ную ситуацию и отрицательные условия воспитания, которые могут сглаживаться и исчезать, если условия жизни и воспитания становятся более удовлетворительными. Поэтому в прак­тике детской и подростковой психиатрии в подобных случаях чаще всего устанавливается диагноз: патохарактерологическая реакция.

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Этим термином обозначаются реактивные состояния, которые преимущественно проявляются нарушением поведения в детском и подростковом возрасте и отличаются затяжным течением. Среди психогенных факторов, приводящих к патохарактероло-гическим реакциям главное место занимает негармоничная семья. Если среди всего подросткового населения 14—22% под­ростков растут в неполной семье, где отсутствует один из ро­дителей (чаще всего отец), то среди подростков с девиантным поведением доля их составляет 45%. Но даже в полной семье отношения между родителями часто бывают конфликтными, что служит главной причиной неправильного воспитания детей.

Среди различных типов неправильного воспитания, ведуще­го к патохарактерологическим реакциям, чаще всего встреча­ется безнадзорность (гипопротекция). Редко она простирается до того, что дети оказываются ненакормленными, плохо одеты­ми. Чаще, напротив, они обеспечены всем необходимым, но со стороны родителей им уделяется недостаточно внимания, нет необходимого надзора за поведением детей, их знакомствами, отношением к учебе. В духовной жизни дети оказываются пре­доставленными самим себе. Такая обстановка обычно склады­вается в семьях, где родители злоупотребляют алкоголем, ведут распущенный образ жизни. Но нередко она наблюдается и во внешне благополучных семьях, где родители заняты только сво­ими делами, пренебрегают сигналами о плохом поведении де­тей, а иногда даже негодуют по поводу «пристрастного» отно­шения к ребенку в школе и выгораживают его до тех пор, пока им самим не потребуется защита от него. Невнимание к духов­ному миру ребенка может сочетаться с чрезмерной заботой о его физическом здоровье, что ведет к непрестанному лечению, многочисленным обследованиям у педиатров и излишне щадя­щему режиму в семье и в школе. Близко к гипопротекции стоит неправильное воспитание по типу эмоционального отвержения («дети-Золушки») в случаях, когда ребенок в семье не полу­чает необходимого тепла и ласки и рядом есть другие дети, которым уделяется больше любви и внимания.

На противоположном полюсе находится воспитание по типу чрезмерной опеки (гиперпротекция). Она вырастает до мелочнодательных микросоциальных влияний на ребенка и подростка. Излишний акцент на их «болезненной» природе приводит к тому, что педагоги и воспитатели, а иногда и родители легко принимают устраивающую их во многих отношениях тактику устранения: «Он больной — вы его лечите», стараются поместить подростка в психиатрический стационар. Последнее, как пра­вило, не дает желаемого результата, если не сочетается с дру­гими методами медицинского и воспитательно-коррекционного воздействия и может служить лишь крайней мерой в случае возникновения декомпенсации состояния больного, когда возни­кают суицидальное поведение, резко повышенная возбудимость и агрессивность.

НЕКОТОРЫЕ ТИПЫ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

Единой классификации психопатий не существует. В литературе описано много разнообразных типов психопатий, из которых достаточно остановиться на некоторых основных.

1. Возбудимый тип.
   

Для этого типа психопатий характерна крайняя раздражительность, доходящая до приступов ярости с агрессивными дейст­виями вплоть до нанесения тяжких телесных повреждений и убийств. Эти вспышки могут возникать даже по незначительному поводу. Таким людям свойственны крайний эгоизм, неуживчивость, упрямство, подозрительность и злопамятность. Они властны, неукротимы в стремлениях добиться желае­мого, требуют от окружающих полной покорности и подчинения.

Декомпенсации обычно проявляются в виде сверхценных идей борьбы за полное удовлетворение своих самолюбивых замыслов. В общемедицинской практике чаще встречаются формы декомпенсаций с формированием сверх­ценных идей ипохондрического содержания. Речь идёт о так называемых "борцах за свой диагноз", которые не столько обеспокоены состоянием своего здоровья, сколько одержимы стремлением любыми средствами дока­зать свою правоту и заставить признать существование у них той или иной болезни. Они требуют у врача проведения повторных исследований, направления на консультацию к авторитетным специалистам. Признать не­правомерность своих претензий они не в состоянии, хотя никакой практи­ческой пользы от установления требуемого диагноза они ре предусматри­вают и к назначенному им лечению относятся халатно. В отдельных слу­чаях они склонны к совершению агрессивных действий по отношению к вра­чу, которого считают виновником в "необъективном" и "предвзятом" к ним отношении.

2.Паранойяльный тип.

Он близок к описанному выше, но отличается отсутствием эмоциональной взрывчатости. Паранойяльным психопатам свой­ственны чрезмерная чувствительность к ситуациям, ведущим к унижению их достоинства и ущемлению их непомерно развитого самолюбия. Благода­ря свойственным инфантильным личностям эмоциональному характеру мышле­ния и чрезмерной живости воображения, они склонны необъективно истол­ковывать любые поступки окружающих людей в прямой зависимости от своих симпатий и антипатий. Для них характерно воинствующее и упорное созна­ние своей правоты в любых обстоятельствах и своей роли борца за правду и справедливость, которые понимаются с позиций узко эгоистических интересов. В остальном их отличает духовная бедность, мелочность в бы­ту, завистливость, недоброжелательное и подозрительное отношение к лю­дям.

Декомпенсации чаще всего проявляются в виде сутяжно-паранойяль­ного развития. В связи с мелкими конфликтами начинается преследование "обидчиков", которым больные приписывают набор самых отвратительных ка­честв. Они пишут бесчисленные жалобы и заявления во все государствен­ные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия "про­тивников" и мелкие их просчёты квалифицируются как злонамеренные и пре­ступные. За своими обидчиками они ведут постоянную слежку, аккуратно и педантично записывают каждое сказанное ими слово, подслушивают у две­рей, рассылают порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счёт людей, принимавших участие в разборе жа­лоб и не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. При дальнейшем развитии сверхценной борьбы за "спра­ведливость" она может давать начало формированию сверхценного параной­яльного бреда: больной убеждён в том, что "противники" желают его унич­тожить, разрабатывают преступные замыслы, строят козни и т.п.

Одним из вариантов сверхценного бреда является паранойя ревности, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев у мужчин.Как показали обстоятельные исследования Е.И.Терентьева, в основе бреда ревности ле­жит возникающее у больного первичное бредовое убеждение в порочности, развратности жены, способной на супружескую измену в любой момент и при любых обстоятельствах. Незапертая входная дверь, разобранная постель, мужчина, стоящий напротив окна квартиры, небольшой синяк, обнаруженный на бедре у жены, - всё это становится для больного безусловным "дока­зательством" посещения её любовниками. Больные прибегают к самым изощ­рённым способам слежки за женой: заглядывают в окна учреждения, где она работает, прячутся в шкафу, неожиданно возвращаются домой в неурочное г время, уходя из дома, посыпают песком пол на лестничной площадке, чтобы подметить на них следы "любовника", осматривают тело жены и её половые органы, бельё в поисках припухлости, синяков, подозрительных пятен и т.п. Постоянные сцены ревности сопровождаются угрозами убийства жены и её "любовников", истязанием жены. Идеи ревности нередко сопровождаются бредовыми идеями отравления: жена подсыпает ему в пищу снотворное, яд, чтобы иметь возможность свободно предаться "разврату", все подробности которого с мельчайшими деталями воспроизводятся в непомерно живом вооб­ражении больного. Характерно, что сами больные не столько страдают от опасений утратить любовь дорогой женщины, сколько от эгоистического чувства раненого самолюбия и поруганного достоинства. Себе они отводятроль борца за моральные устои брака и справедливость семейных отноше­ний.

Больные со сверхценным паранойяльным бредом представляют большую социальную опасность и потому нуждаются в своевременной госпитализации в психиатрическую больницу. Обратное развитие бреда происходит очень медленно и, как показали исследования С.В.Чудновского, проходит ряд закономерных этапов. Вначале больные энергично протестуют против поме­щения в стационар, требуют повторной экспертизы, пересмотра "порочаще­го их диагноза". Затем, под влиянием лечения, они начинают пересматри­вать прежнее своё поведение, признавая неправильность наиболее нелепых и антисоциальных поступков, но стремятся переложить вину на окружающих: "Довели до ручки... Надо было всё бросить и не связываться..." На позд­них этапах лечения возможна "симуляция с целью диссимуляции": больные заявляют, что раньше у них было психическое заболевание с галлюцинация­ми, а теперь "галлюцинации" прошли, и их следует выписывать. Однако в действительности критического отношения к психической болезни практически никогда не наблюдается. Лишь снижение эмоциональной напряжённости бредовых идей и упорядочение поведения позволяет выписать больных из психиатрического стационара под наблюдение психоневрологического диспансера.

3. Истерический тип.

Психический инфантилизм с присущей ему эмоцио­нальной однобокостью мышления, чрезмерно развитым воображением, пере­оценкой собственных положительных в социальном отношении качеств при истерическом типе психопатий сближает его с паранойяльным типом. Но имеются и существенные различия. Больные с истерической психопатией от­личаются крайней изменчивостью эмоциональных реакций, непоследователь­ностью поведения и поступков. С детства они проявляют непостоянство в своих привязанностях, изменчивость настроения и капризность, неуёмное стремление постоянно быть в центре внимания окружающих, вызывать их вое хищение или даже удивление. Этого они достигают экстравагантным внешним видом и поступками, демонстрацией своих способностей и талантов, чаще м мнимых, лживостью и фантазёрством. Они бывают живы и энергичны, когда расчитывают, что их деятельность будет замечена, но ленивы и безответст­венны при исполнении повседневных, будничных обязанностей. Яркая эмоцио­нальность, выразительность мимики, пластика движений толкают их к ху­дожественному творчеству. Но присущая больным поверхностность впечатле­ний и непостоянство увлечений редко позволяет им развить свои способ­ности до уровня таланта.

В зрелом возрасте особенно отчётливо выступают гипосоциальные тенденции в поведении больных - стремление достичь внимания, любви и уважения со стороны окружающих без реальных усилий и общественно полезного труда. Однако низкий уровень самосознания не позволяет им объек­тивно оценить свою роль в обществе; себя они видят людьми, способными к любому самопожертвованию ради своих друзей и близких и соответствен­но этому строят своё поведение. Будучи милыми и кокетливыми с людьми, на которых они хотят произвести хорошее впечатление, они становятся ис-тинными тиранами в семье, проявляя крайний эгоизм, чёрствость и даже жес­токость. Даже ничтожное проявление невнимания со стороны окружающих вы­зывает бурную эмоциональную реакцию и злую обиду, которую они вымещают оговорами, рассказывая всем знакомым о чудовищной несправедливости и жестокости близких им людей. Стремясь привлечь к себе внимание своей слабостью и беззащитностью, такие больные становятся постоянными посети­телями поликлиник, где они предъявляют преувеличенные жалобы на невыно­симые физические и моральные страдания. Среди многих врачей они всегда предпочитают одного, в которого свято верят и о котором говорят с вос­торгом, что не мешает им оставаться при убеждении, что никакое лечение им не помогает.

Среди мужчин с истерической психопатией преобладают псевдологи /патологические лгуны/. Они выделяются склонностью к фантазированию, рассказывают о необыкновенных происшествиях, в которых отводят себе самую эффектную роль, о знакомствах с выдающимися людьми, стремясь представив себя личностью значительно более заметной, чем это есть на самом деле. Среди них встречается немало мелких мошенников, шарлатанов, мнимых эк­страсенсов, брачных аферистов.

В пожилом возрасте истерические черты характера и поведения обычно сглаживаются. Больные скромно существуют на небольшую пенсию, которую расходуют непрактично, покупая дорогие сладости или ненужные без­делушки, имеют ограниченный круг знакомых, среди которых слывут наивны­ми и безобидными чудаками.

Декомпенсация истерической психопатии проявляется описанным выше истерическим неврозом или истерическим психозом. Последний отличается от неврозов тем, что при нём происходит не только патологическое заост­рение психических реакций, присущих и здоровыми людям, но появляются ка­чественно новые психические проявления, грубо нарушающие адаптацию чело­века в обществе. Истерический психоз возникает в условиях, создающих не­выносимые для психопатической личности трудности и представляющие угро­зу для благополучия. Обычно это бывает в связи с привлечением к уголов­ной ответственности или в период отбывания наказаний исправительно-тру­довом лагере.

Истерический психоз чаще всего проявляется ложным слабоумием /псевдодеменцией/. Больные начинают вести себя нелепо, например, вместо брюк пытаются натянуть на ноги рубашку, ходят на четвереньках. При беседе они обычно не отвечает на вопросы, глядя на собеседника с бессмысленным и наивным удивлением, или дают нелепые ответы, не могут назвать своего имени, пересчитать пальцы на руках, показать, где находится нос. Словом, они демонстрируют такую глубокую степень слабоумия, какой практически не бывает при истинной деменции, связанной с органическим поражением голов­ного мозга. Наряду с этим, они проявляют способность дифференцированно реагировать на врача, санитарку или своих родственников, что указывает на сохранную способность к осмыслению простых человеческих отношений. Это состояние проходит, как только прекращается действие травмирующей ситуации. Но при новой психогении псевдодеменция опять возникает в та­кой же самой форме.

4. Психастенический тип.

Характер людей с психастеническими чертами, в отличие от других типов психопатий, не создаёт больших трудностей для окружающих, но сами для себя больные очень трудны. Обычно это доброжела­тельные, уступчивые и трудолюбивые люди с развитым чувством долга, чрез­вычайно пунктуальные и любящие во всём порядок. Но они отличаются край­ней нерешительностью и склонностью к бесконечным сомнениям. Они неспособны принять какое-то решение просто из желания что-то предпринять. Им сразу же приходят мысли, правильно ли они поступят, не обеспокоят ли этим других людей, не поведёт ли их поступок к непредвиденным последст­виям. Чрезмерная щепетильность и склонность к самокопанию сочетаются с постоянным чувством своей вины и неполноценности. Излишняя рассудитель­ность принимает форму навязчивого мудрствования, доходящей до степени "умственнрй жвачки". Они неспособны испытывать живое чувство радости, так как всё, что они видят и слышат, подвергается ими скрупулёзному ана­лизу, "раскладывается по полочкам". Общение с такими людьми вызывает ску­ку и чувство досады из-за их "занудливости". Нерешительность и тревожная мнительность психастеника направляется и на его здоровье, на здоровье близких людей, что ведёт к развитию ипохондрии.

Декомпенсация психастении проявляется в форме невроза навязчивых состояний, в картине которого преобладают явления обсессивного синдрома с навязчивыми мыслями абстрактного содержания, навязчивыми сочинениями и опасениями. Декомпенсации бывают стойкими и длительными, принимая иног­да форму хронического психического расстройства.

Этиопатогенез

Ведущее значение в происхождении ядерных психопатий имеет фактор наследственности. В пользу этого свидетельствуют данные изучения однояйцевых близнецов, показавшие, что конкордантность /совпадение" признаков од­ного и того же заболевания/ по психопатии у обоих близнецов встречается в несколько раз чаще, чем у двуяйцевых близнецов, не имеющих одинакового набора генов. Такое соотношение сохраняется и тогда, когда однояйцевые

близнецы с самого рождения воспитываются в разных семьях.

Естественно, что по наследству передаётся не патологический харак­тер, формирующийся в процессе жизни человека, а аномальные биологичес­кие свойства головного мозга, являющегося органом психической деятель­ности. Подтверждением этого служит высокая частота обнаружения патоло­гических медленных волн на ЭЭГ больных с психопатиями. Аномалии разви­тия часто наблюдаются и в других органах: Обнаруживается диспластичес-кое телосложение больных, непропорционально длинные конечности, корот­кая шея, неправильное строение черепа и ушных раковин, зубочелюстной системы, слабое развитие у мужчин грудных мышц, аномалии строения внут­ренних органов. Нередки отклонения в развитии эндокринной системы, яв­ления вегетососудистой дистонии. Все эти соматические аномалии, разуме­ется, не служат причиной патологического формирования характера, но яв­ляются косвенным признаком того, что аномалии развития могут касаться и центральной нервной системы. Учёт их полезен при установлении диагноза ядерной психопатии.

Лечение.

Специфических методов лечения психопатий не существует. В периоды декомпенсаций проводится такое же лечение, как и при соответствующих неврозах и психозах.

Комплексные лечебно-восстановительные мероприятия дол­жны начинаться с попыток устранения отри­цательных микросоциальных воздействий и дефектов воспита­ния, которые повели к развитию патохарактерологического син­дрома, что является далеко не простым делом. Гармонизиро­вать семейные отношения часто оказывается невозможно, особенно, в случае пьянства родителей и их антисоциального по­ведения. В этих случаях встает вопрос о возможно более ран­нем частичном изъятии ребенка из семьи и помещении его в школу-интернат. Но и при этом желательно, чтобы контакты с семьей полностью не прекращались, так как дети крайне болез­ненно реагируют на полный отрыв от семьи даже тогда, когда условия их жизни в семье были трудными. Полное прекращение контактов с родителями и лишение их родительских прав мо­жет служить лишь крайней мерой в случае невозможности хотя бы частично исправить положение.

В системе воспитательно-коррекционных воздействий основ­ное место должно занимать создание у ребенка или подростка новых интересов и направленности на социально-положитель­ные формы поведения. Нужно максимально занять все его вре­мя делами, которые выглядят для подростка наиболее привле­кательными, не навязывая ему занятий (кроме учебных), ко­торые воспринимаются им как откровенно «воспитательное ме­роприятие». Среди рекомендуемых занятий большое место за­нимает спорт. Важно выбрать такой вид спорта, чтобы подро­сток все время был активным его участником и ему не прихо­дилось бы подолгу ожидать, когда у тренера дойдет до него очередь. Таким требованиям отвечают командные виды спорта (футбол, хоккей и др.). Подавляющее большинство подростков с увлечением включаются в занятия конным спортом, причем даже подростки с чертами повышенной возбудимости, жестоко­сти, оппозиционно настроенные к любому полезному занятию, заботливо ухаживают за лошадьми, видя в них настоящих «дру­зей», которых они не смогли найти среди своих сверстников. Мальчики с увлечением отдаются занятиям техническими ви­дами спорта, например, картингом. Девочки предпочитают «ху­дожественные» виды спорта, в которых находит естественное вы­ражение их рано пробуждающееся стремление выглядеть кра­сивыми (художественная гимнастика, синхронное плавание). Дети и подростки, склонные к побегам и бродяжничеству, мо­гут найти целесообразное выражение этих наклонностей в ор­ганизованном туризме.

Индивидуальный подход к воспитанию делинквентных детей и подростков требует выявления у них способностей, реализация которых послужит способом самовыражения (рисование, лепка, музыкальные занятия, художественное рукоделие). В эту си­стему выработки положительной заинтересованности входит и трудотерапия. Нужно, однако, учесть, что у детей и подростков с патохарактерологическими реакциями и делинквентным пове­дением в силу дефектов воспитания изначально существует от­рицательное отношение к любому полезному труду. Неразви­тость чувства долга и ответственности делает невозможным на­вязать им занятие трудом, который лишен для них элементов привлекательности. Попытки заставить их выполнять однообраз­ные и неинтересные трудовые операции (например, сколачива­ние ящиков, выполнение механических швейных операций) не приводят к желаемым результатам. Привлекательным для маль­чиков может оказаться труд, связанный с использованием со­временного технического оборудования и элементами техниче­ского творчества, для девочек — приготовление нестандартных и эстетически оформленных кулинарных изделий, самостоятель­ная кройка и шитье. Но и в этих условиях нельзя рассчитывать на быстрый результат, а нужно проявить терпение, постоянно подмечая и поощряя даже незначительные успехи в труде. От­ношение к наказаниям за совершенные проступки должно быть сдержанным, но наиболее дерзкие из них не должны оставаться без внимания.

Большое значение имеет воздействие на делинквентного под­ростка со стороны коллектива. При этом нужно учитывать осо­бенности реагирования каждого члена коллектива на общест­венные воздействия, установленные социальной психологией: наиболее положительно член малой группы реагирует на пуб­личное поощрение и похвалу; порицание наиболее эффективно при беседе с глазу на глаз; систематические общественные по­рицания перестают давать желаемый эффект и вызывают оп­позиционное к ним отношение; крайне отрицательно член малой группы реагирует на публичное иронизирование; отрицательная реакция в виде апатии и безразличного ко всему отношения бывает у членов группы, которых не замечают и деятельность которых никак не оценивают.

Медикаментозное лечение имеет второстепенное значение. При резко выраженной эмоциональной возбудимости, агрессив­ности рекомендуется длительное применение небольших доз нейролептиков, обладающих преимущественно седативным эф­фектом: аминазина, меллерила (сонапакса). В случае возникновения невротических расстройств, реактивных состоя­ний используются соответствующие методы лечения, описанные в предыдущей главе, включая психотерапию.

Общие результаты лечения во многом зависят от личных качеств врача, педагога, воспитателя, спортивного тренера, ра­ботника милиции. Во всех случаях нельзя в отношении к делинквентным подросткам проявлять неискренность, нетерпели­вость, подменять действительные воспитательно-коррекционные и психотерапевтические воздействия формальными нравоучения­ми и скучной назидательностью, к которым делинквентные де­ти и подростки относятся скептически.


Шизофрения.


Актуальность темы.

Шизофрения занимает одно из центральных мест психиатрии. Многогранность и необычность ее проявлений, сложности лечения, большой процент инвалидизаций, частое общественно опасное поведение и многое друге привлекает к ее изучению различных исследователей и определяет высокую актуальность работ в этом направлении.

Аннотация

Шизофрения – хроническое психическое прогредиентное заболевание эндогенной природы, характеризующееся утратой единства психических процессов, аутизмом, снижением психической активности, различными продуктивными симптомами.

Клиника начальных проявлений шизофрении

Клиника начальных проявлений шизофрении многообразна. Различные рас­стройства выражаются неврозоподобными и психопатоподобными симптомами. Больные высказывают астеноневротические жа­лобы на повышенную утомляемость, распирающую головную боль, неприятные ощущения. Они говорят, что им трудно усваи­вать учебный материал, понимать прочитанное и высказывания окружающих. Без каких-либо причин они становятся раздражи­тельными, вспыльчивыми, неуравновешенными, грубыми, цинич­ными, настороженными и подозрительными. Обращает на себя внимание не только различная выраженность этой неспецифи­ческой симптоматики, но и ее полярность. Грубость, цинизм больных сочетаются с повышенной сенситивностью, ранимостью, слезливостью; тревожная мнительность сменяется стеничностью и назойливостью. Утверждения больных о полном равнодушии к окружающему сочетаются с активной защитой своих интере­сов и прав. Это свидетельствует о насту­пающем изменении психического склада личности и нередко сопровождается появлением типичных «шизофренических» жа­лоб: больные говорят о своей измененности, «расплывчивости мыслей», параллельно текущих мыслях, их «остановках» и «на­плывах».

В этой стадии заболевания патологическое поведение боль­ных может принять форму неожиданных и непонятных для окружающих, опасных, в том числе агрессивных, действий. Больные совершают такие поступки внезапно, на фоне внешне упорядоченного поведения. Эти проявления называют «поступ­ками вопреки ожиданиям». Вместе с тем у больных с таким поведением некоторое время может со­храняться формально правильная оценка ситуации.

Заболевание может начинаться с депрессивных и депрессив­но-параноидных состояний. Больные становятся тоскливыми, за­торможенными, высказывают мысли о своей неполноценности или недоброжелательном отношении к ним окружающих. Зна­чительно труднее поставить диагноз, если такие состояния воз­никают в связи с психическими травмами.

При подостром начале заболевания бывает растянутый пе­риод предвестников. Депрессия, тревога, навязчивости, ипохонд­рические жалобы часто нестойкие, иногда сопровождаются чув­ством необъяснимого витального страха. Синдром навязчивостей может постепенно смениться явлениями психического ав­томатизма. Подозрительность, ипохондрические идеи могут пе­реходить в бредовые постепенно или в виде «озарений», когда больному внезапно «все становится ясно».

При более острых формах болезни после кратковременных невротических проявлений или даже без предвестников у боль­ных может внезапно развиться возбуждение с неправильным поведением и дезориентировкой в окружающем или полный сту­пор. В состоянии возбуждения больные двигателыю беспокой­ны, импульсивны, их высказывания нередко разорваны. Иногда высказывания больных отражают бредовую оценку окружающе­го. Кроме того, в речи таких больных довольно часто отража­ются непосредственно окружающая их обстановка и происходя­щие события.

Ступорозные состояния в начальном периоде болезни сопро­вождаются фантастическими переживаниями (онейроидное со­стояние) с наплывом ярких и причудливых образов. По выходе из ступора больные довольно хорошо рассказывают о пережи­ваниях в этот период, а воспоминания об обстановке, в которой они находились и то время, и о реальных событиях сохраняются плохо. Эмоциональное состояние «острых» больных характеризуется беспорядочной сменой или сочетанием аффектов растерянности, тоски, трево­ги, страха, гнева, восторга, экстаза. Острое начало заболевания часто сопровождается и соматическими нарушениями. У боль­ных повышается температура тела, появляются признаки токси­коза, повышенной ломкости сосудов, отклонения в составе кро­ви, мочи и др.

В начальной стадии заболевания, когда клиническая карти­на определяется быстрой сменой одних симптомов другими (острое начало) или проявления нечеткие и неопределенные, иной раз трудно определить форму течения шизофрении. Одна­ко в большинстве случаев по психопатологической структуре и возрасту, в котором болезнь проявилась впервые, можно пред­положить дальнейшее течение болезненного процесса, что дает основание с известной долей вероятности говорить о прогности­ческом значении начального периода болезни. Установленная форма течения шизофрении не всегда сохраняется: возможно изменение степени и темпа прогредиентности, кроме того, встре­чаются больные с неотчетливым, промежуточным типом течения шизофренического процесса.

Формы течения шизофрении

Непрерывнотекущая шизофрения. Темп нарастания психопатологической симптоматики может быть здесь различным: вялопрогредиентным, умеренно-прогредиентным и злокачествен­ным.

Вялопрогредиентная шизофрения сопровождается медленно развивающейся симптоматикой на всем протяжении. В клинической картине независимо от этапа отсутствуют острые психотические состояния, долго не бывает отчетливой негативной симптоматики, что обусловливает сохранение некоторых сторон психической деятельности, несмотря на давность болезненного процесса.

На всем протяжении болезни могут сохраняться внешне пра­вильное поведение больных и социальная адаптированность. На отдаленных этапах не наблюдается состояний с чертами «рег­ресса», которые свойственны формам с более быстрым течением болезни. В клинической картине преобладает симптоматика, свидетельствующая о сравнительно неглубоком расстройстве психическом деятельности. Сюда относятся такие клинические картины болезни, которые ранее описывали как самостоятельные формы: неврозоподобные состояния с навязчивыми и ипо­хондрическими явлениями; паранойяльные (со сверхценными идеями, бредом реформаторства, изобретательства, сутяжным н любовным бредом), а также более благоприятно протекающие формы простой шизофрении.

После инициального периода болезни, который далеко не специфичен и выражается неглубокими аффективными рас­стройствами, явлениями астении, нередко возникают полиморф­ные неврозоподобные симптомы. Неврозоподобная симптомати­ка не имеет каких-либо отличий от невротических состояний иного происхождения. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что сами больные, говоря о появившейся у них «нервно­сти», нередко связывают ее то с различными объективными со­матическими расстройствами, то с реальной неблагоприятной ситуацией. Однако обращает на себя внимание неадекватность реакций больного и постепенное расширение круга переживаний, при которых выявляются элементы болезненного толкова­ния ряда фактов, не имеющих отношения ни к реальным сома­тическим симптомам, ни к ситуации, которая воспринимается больными как угрожающая. Постепенно высказывания больных утрачивают живой эмоциональный фон, поведение становится аутичным, появляются элементы расстройства мышления.

При вялотекущей шизофрении с ипохондрическим синдро­мом в клинической картине преобладают жалобы, которые ка­саются мнимых заболеваний внутренних органов или физиоло­гических отправлений. Такие высказывания на протяжении ря­да лет сопровождаются пониженным настроением и тревогой по поводу воображаемого соматического неблагополучия. Клиническая картина болезни малодинамична. Однако изу­чение состояния больного на определенном отрезке времени вы­являет постепенное эмоциональное оскудение, что сказывается в безразличии к близким, резонерстве в мышлении, ограничен­ном обычно кругом ипохондрических переживаний.

Медленное развитие болезни, растянутое во времени фор­мирование позитивной и негативной симптоматики наблюдают­ся и при шизофрении с паранойяльным бредом различного со­держания: реформаторства, изобретательства, сутяжным, лю­бовным, ипохондрическим бредом, бредом ревности.

В основе распознавания паранойяльного бреда лежит не со­держание высказываний больных, взятое изолированно, а ди­намика болезни — не только постепенное нарастание негатив­ной симптоматики, но и колебания интенсивности позитивных расстройств. Это периоды нерезких обострений, которые огра­ничиваются большей аффективной насыщенностью болезненных расстройств, что изменяет поведение больных (интенсивно ра­ботают над изобретениями, проводят бессонные ночи над соот­ветствующей литературой, пишут множество жалоб и др.).

На отдаленных этапах болезни появляются идеи преследова­ния, что сочетается с эмоциональной измененностью, паралогичностью мышления, неспособностью критически оценивать ситуа­цию. Больные с паранойяльным бредом стоят между вялопрогредиентной шизофренией и непрерывной параноидной шизо­френией с умеренно-прогредиентным течением.

Умеренно - npoгpедиентная (параноидная) ши­зофрения. Параноидная шизофрения начинается обычно в возрасте старше 25 лет. Она характеризуется последовательной сменой паранойяльного, галлюцинаторно-параноидного и парафренного (нелепые идеи величия) синдромов. Протяженность указанных этапов (синд­ромов) болезни различна. Возможна стабилизация шизофрени­ческого процесса на любом из этих этапов. Естественно, бывают отклонения и в сторону замедления, и в сторону ускорения раз­вития болезни, вплоть до злокачественного. Такой полиморфизм прогредиентности параноидной шизофрении, по данным Инсти­тута клинической психиатрии Всесоюзного научного центра пси­хического здоровья АМН СССР, в значительной мере обуслов­лен возрастом больного к началу заболевания.

Злокачественно текущая шизофрения. Злокаче­ственное течение шизофрении с глубоким поражением психиче­ской деятельности наблюдается обычно тогда, когда процесс начинается в препубертатном и юношеском возрасте, хотя и здесь могут быть различия в прогредиентности. Вариабельность клинических картин болезни позволила выделить такие само­стоятельные формы, как простая и гебефреническая шизофре­ния, люцидная кататония, параноидная гебефрения и др.

Имеется ряд об­щих признаков для этой группы больных: раннее начало болез­ни, начало болезни с негативных симптомов, быстрое течение болезни, полиморфизм продуктивной симптоматики при отсут­ствии ее снндромальной завершенности, резистентность к тера­пии, тяжесть конечных состояний. Характеристику злокачест­венной шизофрении можно дополнить еще двумя признаками, сформулированными В. П. Сербским (1901): 1) симптомы сла­боумия (симптомы дефекта по современной терминологии) по­являются до того, как завершается формирование личности; 2) после начала болезни наблюдается не только остановка раз­вития личности, но и ее регресс по сравнению с тем, что было до заболевания.

Уже в начале заболевания больные становятся вялыми, без­участными, пассивными (падение «энергетического потенциала»), утрачивают интерес к знакомым, работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, пере­стают следить за своей внешностью, нередко враждебно отно­сятся к близким родственникам. Больные испытывают затруд­нения при незначительном умственном напряжении, по несколько раз прочитывают одну и ту же фразу, с тем, чтобы вникнуть в ее смысл, часто жалуются «на пустоту в голове», «отсутствие мыслей».

На фоне общей пассивности и вялости у больных нередко появляется не свойственный им ранее интерес к отвлеченным вопросам философии, эстетики, истории («философская инто­ксикация»), причем их высказывания об этом бывают вычур­ными, паралогичными, резонерскими. Манифестной стадии зло­качественно текущей шизофрении свойственна выраженная полиморфная симптоматика, представляющая собой сочетание бредовых идей, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, элементов психического автоматизма, кататоно-гебефренных расстройств. Возникает «большой психоз» с синдромально незавершенной картиной. Полиморфизм, изменчивость, незавершенность и бы­строта развития психопатологических расстройств обычно очень затрудняют выделение очерченных вариантов этой формы те­чения шизофрении. Тем не менее, существуют случаи с явным преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств и рас­стройств, свойственных люцидной кататонии — наиболее тяже­лому варианту злокачественной шизофрении. Конечные состоя­ния с глубокими нарушениями психики наступают в сроки от 1 года до 4 лет, это «дурашливое», или негативистическое, сла­боумие. В тех редких случаях, когда инициальный этап болезни не усложняется манифестным психозом, можно говорить о про­стой шизофрении. Здесь происходит стабилизация процесса на начальной стадии.

Глубокое поражение психической деятельности, эмоциональ­ная тупость, враждебное отношение к окружающим, отсутствие осмысления обстановки нередко толкают больных к жестоким, опасным действиям.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения. Вопрос о нозо­логической принадлежности рекуррентной шизофрении связан с проблемой «шизоаффективных расстройств», которые в МКБ-10 классифицируются в разделе "Шизофрения". Тем не менее, не опре­делено, являются ли шизоаффективные психозы особым вариан­том шизофрении, маниакально-депрессивного психоза или са­мостоятельной нозологической формой. Полиморфизм шизоаффективных психозов, усложнение пси­хопатологической симптоматики приступов, возникновение у больных в межприступных промежутках шизоидных изменений личности, хотя и неглубоких, свидетельствуют об их прогредиентности. Это позволяет рассматривать шизоаффективные за­болевания в рамках шизофрении.

Психотические состояния (приступы) при рекуррентной ши­зофрении, в начале заболевания с преобладанием аффективных расстройств, нередко сочетаются в дальнейшем с бредовыми и кататоническими симптомами. Установлена такая последова­тельность развития приступов: этап общесоматических рас­стройств и колебаний аффекта (неприятные ощущения в обла­сти сердца, парестезии, расстройства сна, колебания настрое­ния); этап бредового аффекта (страх, тревога, острый параноид с чувственным бредом и бредовым поведением); этап аффектив­но-бредовой дереализации и деперсонализации (бред инсцени­ровки); этап фантастически-аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (фантастическое видоизмене­ние бреда). Последующие этапы сопровождаются нарастанием онейроидно-кататонических явлений.

Такова картина полного развития приступа, но болезненный процесс может приостанавливаться на одном из ранних этапов. Периодической шизофрении в ряде случаев свойственна тенден­ция и к редуцированию картины приступов. Так, онейроидно-кататонические расстройства в дальнейшем могут редуциро­ваться, последующие приступы становятся все более незавер­шенными и картина отдаленных приступов приближается к «чи­сто» аффективной. В этих случаях изменения личности выража­ются в психической слабости: снижении инициативы, активно­сти, ограничении контактов, утрате самостоятельности. Часто появляется психическая ригидность.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофре­ния сочетает в себе признаки непрерывно-прогредиентного про­цесса с очерченными приступами, во многом напоминающими те, что встречаются при рекуррентной (периодической) шизо­френии, относящейся к приступообразным формам.

Приступы болезни отличаются от обострений непрерывно-текущей шизофрении тем, что в их структуре появляются но­вые расстройства, иной регистр симптомов, а не обострение имевшихся ранее нарушений.

Прогредиентность при шубообразной шизофрении может быть различной. Так, на фоне инициального периода болезни, который по своим клиническим проявлениям мало, чем отлича­ется от такового при вялотекущей шизофрении (неврозоподобные, паранойяльные нарушения и др.), спустя 3—6 лет появля­ются аффективные приступы — от циклотимических колебаний до длительных (до 2 лет) депрессивных или маниакальных со­стояний.

Последующие приступы отличаются большей «эндогенизацией» и сопровождаются тоской, моторной заторможенностью, идеями виновности. Наряду с углублением депрессии появляют­ся идеи отношения, вербальные иллюзии. В структуре мани­акальных состояний ведущим оказывается экспансивный бред (изобретательства, реформаторства, величия). Такие приступы нередко бывают затяжными (до 3 лет), что не характерно для периодической (рекуррентной) шизофрении.

От приступа к приступу негативная симптоматика усугубля­ется (аутизм, эмоциональное снижение), но грубого дефекта не возникает. Более прогредиентное течение наблюдается там, где на фоне паранойяльных расстройств инициального периода (бре­довые идеи отношения, ревности, изобретательства, сутяжный и любовный бред) возникают аффективно-бредовые приступы. В этих случаях приступу предшествуют аутохтонные аффектив­ные расстройства. У больных бывают депрессия с ипохондрией или бредом преследования, острый паранойяльный синдром с тревогой, бредом отравления, преследования, галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского — Клерамбо.

В межприступных промежутках могут оставаться в редуци­рованном виде продуктивные расстройства (бред, галлюцина­ции), нарастают изменения личности, на отдаленных этапах те­чение болезни приближается к непрерывному.

При наиболее злокачественном течении шубообразной шизо­френии, приближающемся к юношеской непрерывнотекущей (начинающейся в возрасте 11—12 лет), инициальные проявле­ния болезни складываются из падения психической активности, бездеятельности, отчуждения, отдельных кататонических явле­ний, атипичных аффективных расстройств и психопатоподобного поведения с оппозицией к окружающим, вспышками раздра­жительности, садистскими актами, алкогольными эксцессами. На этом фоне может возникнуть дурашливое возбуждение, а иногда бывают депрессивные расстройства с импульсивной агрессией.

Приступы начинаются с дурашливости, назойливости, стерео­типных действий, двигательного возбуждения. Манифестные проявления состоят из аффективных, бредовых, кататонических нарушений. Кататоническое возбуждение обусловливает неце­ленаправленные, хаотичные, вычурные движения, нередко им­пульсивные. Часто отмечается стереотипия движения и речи. При речевом возбуждении, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают от­дельные слова, фразы, не имеющие между собой никакой связи; понять речь такого больного невозможно. Больные иногда по­вторяют слова и действия окружающих (эхолалия, эхопраксия). Возбуждение может быть очень кратковременным (несколько минут) или затягиваться на многие дни и недели; оно может смениться двигательной заторможенностью от неко­торой замедленности и скованности движений до полной обездвиженности с различными формами ступорозных состояний.

При кататоническом ступоре больные неподвижны. Положе­ние в постели может быть различным: они то принимают эм­бриональную позу, то лежат с разогнутыми конечностями. Из­менить их положение обычно не удается. У больных отмечается мутизм, иногда возникает явление, известное под названием каталепсии, или восковидной гибкости, когда поднятая рука или нога надолго застывает в приданном положении. Подобные больные в постели могут подолгу держать голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). При прикосновении к губам больной иногда складывает их в трубочку и вытягива­ет вперед (симптом «хоботка»).

Выраженность двигательной заторможенности в течение су­ток может меняться. Она меньше ночью, а также после сна. До­полнительные сильные и резкие раздражения, как правило, углубляют заторможенность больных, но изредка могут вывести их из ступора. В спокойной обстановке, при обращении тихим голосом иногда удается получить адекватный ответ.

Одним из ярких признаков этого синдрома является негати­визм, когда больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Негативизм ча­сто становится причиной отказа от пищи.

Понятие ремиссии и дефекта

Мнения о возможности благоприятных исходов при шизофре­нии весьма разноречивы. Е. Kraepelin (1913) крайне пессими­стически смотрел на прогноз шизофрении. Выздоровление, по его данным, наблюдалось лишь в 2,6—9,1% случаев, больных с благоприятным исходом было несколько больше—14—17%. В эту группу Е. Kraepelin включил также больных, которые, не­смотря на признаки болезни, могли жить дома и обслуживать себя. Какой-либо определенной зависимости между формой за­болевания и исходом Е. Kraepelin не устанавливал. Он выделял следующие варианты конечных стадий: простое слабоумие с де­фектом эмоциональной сферы при сохранении некоторой трудо­способности; галлюцинаторное слабоумие; параноидное слабо­умие; слабоумие с разорванностью мышления; тупое слабоумие; слабоумие дурашливое, манерное и негативисгическое.

Е. Bleuler (1911) отрицал возможность полного выздоров­ления и считал, что улучшения бывают лишь в результате ре­дукции добавочных симптомов. Вместе с тем он указывал, что у 60% больных в конце концов возникает нетяжелый дефект и они могут приспосабливаться к жизни.

Изучая всех больных шизофренией старше 65 лет, которые помещались в психиатрические больницы Швейцарии с 1900 по 1962 г., L. Ciompi (1980) нашел благоприятный исход у 49%; из них у 27% отмечалась полная ремиссия с минимальными резидуальными явлениями. В 42% случаев был среднетяжелый или тяжелый неблагоприятный исход, в 9% —неустойчивые со­стояния, при которых точная оценка оказалась невозможной. С. A. Watts (1985) при длительном катамнестическом наблю­дении шизофрении выявил практическое выздоровление у 28%, минимальную инвалидизацию — у 27%, тяжелую и полную ин-валидизацию — у 45% больных.

Проблема дефектных состояний при- шизофрении наиболее полно разработана Д. Е. Мелеховым (1965). Он отмечал, что нет ни одного патогенетического и клинико-психопатологическо-го критерия, который можно было бы рассматривать как основ­ной для отграничения стадии дефекта от стадии активного про­цесса. Многие типичные проявления активного процесса, по мнению автора, надолго фиксируясь, могут становиться частью дефектного состояния. Напротив, нарастание симптомов дефек­та может доказывать существование активного процесса. Говоря о том, что дефектные состояния далеко не стабильны, изменчи­вы, Д. Е. Мелехов (1965) подчеркивал их постоянную готовность к сдвигу. При этом динамика дефекта может проявляться в не адекватных ситуации колебаниях настроения, реактивных со­стояниях, патологическом развитии постпсихотической лич­ности.

Под словом «ремиссия» принято понимать частичное или полное исчезновение признаков заболевания. Такое состояние может наступить в силу особых закономерностей течения забо­левания (спонтанная ремиссия) или в связи с терапев­тическими воздействиями (терапевтическая ремиссия). Интересна классификация типов ремиссий, предложенная В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым (1951): гиперстенический — с педантизмом, аккуратностью, повышенной работоспособностью при однообразных условиях; астенический — с повышенной утомляемостью и потребностью в частом отдыхе; параноид­ный — с подозрительностью, недоверчивостью, возникновением бредовых идей при утомлении; ипохондрический.