В. В. Макарова Макаров В. Избранные лекции

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 31

Приведем в пример клиническую конференцию нашей кафедры. Это большая

кафедра, занимающаяся психиатрией, наркологией, психотерапией, медицинской

психологией.

Пациент, назовем его Игорь: 26 лет, врач, аспирант кафедры психотерапии

одного из институтов усовершенствования врачей. Включен в психотерапевтическую

группу, состоящую из врачей и психологов, проходящих двухмесячный цикл

повышения квалификации по психотерапии.

Группа работает первый день, и Игорь сразу же заявляет свою проблему. Во

втором кругу сидят сотрудники кафедры и врачи, повышающие квалификацию. К

содержательной стороне этой конференции и групповой терапии мы вернемся позже, а

пока обратимся к формальной стороне.

Вслед за заявлением проблемы у первого и второго круга к Игорю появилось

множество вопросов. Причем вопросы задавались в спешке. Многие, не дослушав ответ

пациента, задавали свой вопрос. У Игоря сложилось мнение, что присутствующие

стремятся показать себя, свою незаурядность и мало интересуются им. Впрочем,

вопросы, задаваемые психиатрами и психотерапевтами, значительно отличались.

Психиатры дотошно уточняли все новые детали расстройства, будучи озабочены тем,

сообщает ли пациент истину, и совсем не интересуясь его внутренним состоянием.

Психотерапевты щадяще относились к пациенту. Их вопросы были менее болезненны.

Расспрос пациента длился более часа. После этого желающие высказывались.

Психиатры подробно обсуждали симптомы и синдромы расстройств на протяжении

всей жизни пациента. Представители Московской школы спорили со сторонниками

Ленинградской школы. Они дифференцировали пограничные психические

расстройства акцентуации характера. Их высказывания были логичны и убедительны

Вот только они как-то забывали говорить о лечении. А когда им напоминали, то

говорили: <Можно назначить один из транквилизаторов>, - и это все. Психиатры

много и с увлечением говорили о диагнозе, и это никак не было связано с лечением. О

лечении они говорили скупо, и оно мало было связано с диагнозом.

Психотерапевты задавали меньше вопросов. Во время обсуждения они

значительно меньше уделяли внимания диагностике. Их диагнозы звучали менее

убедительно и были подкреплены меньшим количеством фактов из рассказа пациента.

Каждый психотерапевт предлагал свою схему помощи Игорю. Специалист по

нейролингвистическому программированию брался справиться с проблемами пациента

за несколько сеансов. Свои подходы предложил практикующий гештальт-терапевт,

классический психоаналитик, трансакт-ный аналитик.

Игорь отметил, что именно психотерапевты во время беседы вселяли в него

надежду. Именно они стремились понять его внутреннее состояние. Кстати, психиатры

расстройства данного пациента рассматривали как легкие, тогда как психотерапевты

считали их выраженными. Психиатры считали, что здесь нет необходимости в

серьезном лечении. Психотерапевты придерживались точки зрения о необходимости

серьезного психотерапевтического вмешательства.

Различия профессиональных подходов так бросались в глаза, что созданный во

время данной конференции учебно-методический видеофильм получил название <Язык

понимания - язык терапии>. Вернее, такое название получила первая трехчасовая

серия этого фильма.

Подход к пациенту и сам язык психиатрии оказались наиболее подходящими

для того, чтобы профессионалы понимали друг друга, могли объективно оценить

состояние пациента. Субъективное состояние пациента интереса не вызывает.

Языки психотерапии менее объективны и более направлены на помощь, на

терапию. Психотерапевты больше интересуются внутренним, субъективным миром

пациентов. Хочется отметить, что и сами пациенты психотерапевтов больше

интересуются своим внутренним миром, чем пациенты психиатров.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ Лекция № 5

Своеобразие российского менталитета

Менталитет людей в нашей стране отличается значительным своеобразием

Обратимся к работам психологов, которые пишут о философском характере

русского склада ума, настроенного не на рефлексию, а на верование. Эта вера

основывалась на развитом воображении, мифологичности, сказочности россий ского

сознания. Именно вера в идеал позволяла человеку вырваться за пределы обыденности,

вынести всю тяжесть реальности. Эту веру нельзя бьыо назвать оптимистической, но

она стала основой особой черты исторического русского характера - долготерпения.

Коммунистическая эпоха принесла не только прямое насилие, но превращение

лжи в социальный институт, причем лжи, искусно привитой на веру в идеал. Это

разрушило естественную цельность индивидуального сознания, его способность к

адекватному отражению реальности.

Бог явил миру Христа как образец страдания, как образец состояния души и

духа страдающего и показал Воскресение как исход этого страдания через постижение

человечности. Так Бог учил людей страданию, приблизив идеал к человеку и показав

путь от человека к идеалу.

Но не все противоречия приводят к страданию и возвышению духа. Другой

формой их воспроизведения является ожесточение и опустошение, зло, овладевающее

пустой душой, не способной страдать.

Специфика российской ментальности, состоящая в цементирующей роли

морального начала, которая была всегда присуща русскому обществу и составляла его

цельность, соборность, разрушается дифференциацией разных слоев. Фактически целое

состоит из большинства социально неадаптированных слоев, для которых задачи

выживания сводятся только к сохранению жизни и здоровья, для интеллигенции еще

возможности профессиональной работы, что не приводит к развитию социального

мышления и расширению социальной жизни.

Только осознание себя в роли субъекта, только преодоление <рабского>,

доставшегося от тоталитаризма, способно вернуть жизненную активность и

уверенность огромному количеству людей. Их жизненно-практическую позицию

нельзя изменить даже повышением материального благосостояния (что и не реально).

Она может быть изменена только у тех и только в той мере, в которой может быть

позитивно настроено, расширено их сознание. Этот путь, в принципе отвергнутый

марксизмом, провозгласившим примат бытия над сознанием, является еще не

исчерпанным источником возрождения российского духа.

Психолог И.А Джидарьян (1987) пишет, что на протяжении тысячелетней

российской истории православная идеология настолько органично переплелась с

традициями, верованиями, умонастроением и мировосприятием народа, что дает

основание говорить многим авторам не просто о русском, а о русско-православном

менталитете. Счастье воспринимается не само по себе, не как отдельный и

самодостаточный факт или сторона жизни, а в соотношении и через призму своих

противоположностей - страдания и несчастья. Более того, все возможные радостно-

счастливые состояния земной человеческой жизни как бы отодвигаются на вторые

позиции, уступая первенство несчастью и связанным с ним переживаниям. Именно

такие причинно-следственные отношения между счастьем и несчастьем

просматриваются в большинстве русских народных пословиц и поговорок. Например

<Горя бояться - счастья не видать>, <Не было бы счастья, да несчастье помогло>,

<Кто нужды не видал, тот и счастья не знавал>, <Где горе, там и радость> и др.

В контексте нашей темы важным представляется сам факт того, что

объективно складывавшиеся для русского народа на протяжении столетий условия

существования - исторические, территориально-географические, природные,

хозяйственно-экономические и др - не давали ему никаких оснований для довольства

и безбедной жизни. Они лишь способствовали формированию таких особенностей

характера, системы ценностей и мироощущения, которые определяли и его понимание

и восприятия счастья - несчастья.

В частности, в свете этого факта объяснимо и то, почему <земля Русская>

оказалась столь благодатной для восприятия и укоренения христианской идеологии,

для которой центр тяжести в земном существовании человека представляется

смещенным в сторону несчастья и, по образному выражению В.Татаркевича, является

скорее <долиной плача>, чем <садом радости> (<О счастье и совершенстве человека>.

М., 1981).

В свою очередь, в русском православии усиливается внимание к духовно-

нравственным основаниям этого сдвига. Развивается и обогащается христианская идея

связи души и страдания: страдание наполняется глубоким духовным смыслом,

начинает олицетворять подлинность человеческого бытия, истинность человеческой

личности. И на протяжении веков разными путями и в разных формах развивается и

укрепляется одна из основополагающих для русского сознания формул, которую

гениально просто выразили по отношению к себе наши самые великие поэты - А. С.

Пушкин: <Я жить хочу, чтоб мыслить и страдать>; М.Ю. Лермонтов: <Я жить хочу!

Хочу печали любви и счастию назло>.

В системе жизненных ценностей русского народа страданию придается

благостный, нравственно очищающий и духовно-возвышающий смысл: им

определяется общая душевная отзывчивость человека.

Обостренное и повышенное внимание к печальным сторонам жизни в сознании

и мировосприятии русского народа определили, в свою очередь, и весьма скромные

позиции в них счастья и его составляющих. Счастье чаще всего воспринимается как

мечта, как идеал - <счастья искали, счастья не нашли> (К.Бальмонт) или, в лучшем

случае, как отдельные мгновения и быстротечные эпизоды жизни - <радость

короткая> (С. Есенин) - которые трудно и невозможно удержать. Сознание как бы

противится иллюзорности и мимолетности состояний мирского благополучия и

переживаний радости. <Счастью не верь, а беды не пугайся> - по-житейски мудро и

по-доброму наставляет русская народная пословица.

К числу наиболее удивительных особенностей русского менталитета, которая

отразилась и в представлении русских людей о счастье, относится, как известно,

способность объединять самое противоположное, взаимоисключающее,

<устремленность к крайнему и предельному> (Н. Бердяев), когда <бездонная глубь и

необъятная высь сочетаются с какой-то низостью, неблагородством, отсутствием

достоинства, рабством>.

Сведения, важные для стратегии развития и построения психотерапии,

приводит И.А. Джидарьян.

Итак, психологи выделяют типичные, сложившиеся в течение веков

характеристики российского менталитета в форме утверждений и диад преобладания

одного над другим. К утверждениям относится развитое воображение, мифологичность

и сказочность российского сознания. Здесь можно добавить - еще и мышления. Это

приводит к поискам идеала и к вере в идеал. Это приводит к долготерпению, к

способности долго переносить плохие условия жизни. Мифологичность сознания и

мышления обеспечивает абстрагирование от внешнего мира. А развитость воображения

усиливает возможности жить в воображаемом пространстве. Это создает все

предпосылки для долготерпения. И, как будет сказано ниже, это создает совершенно

особые условия для технологичного сознания и мышления.

Люди с российским менталитетом часто обладают повышенными творческими

способностями. Поэтому мы можем быть отличными творцами идей. А вот

воплощение технологий, требующее конкретного, четкого мышления, отработки всех

деталей, ежедневного кропотливого труда, - это часто не наша стихия. Поэтому

развитие технологичного мышления для нас крайне важно. И, конечно же, просто

необходимо расширение сознания.

Российский человек склонен к крайностям. Или все - или ничего. Или

работать, отдавшись полностью делу или бездельничать. Эта черта, возможно, связана

с суровым климатом нашей страны. Достаточно короткое лето - период заготовок

впрок и весьма длинная зима - период ленивого потребления заготовленного.

Для человека с российским менталитетом важнее верование, чем рефлексия.

Важнее правила морали, чем установки закона. Важнее страдание, чем радость. Важнее

переживание грусти, чем счастья. Важнее коллективизм, чем индивидуализм.

Приверженность одной теории, эклектизм и общетеоретическая ориентация

Возможны три главных подхода к профессии:

1) приверженность одной теории, одному подходу;

2) эклектизм - приверженность многим подходам;

3) общетеоретическая ориентация.

Приверженность одному подходу дает, с одной стороны, глубокое

проникновение в предмет, исчерпывающие знания теории и практики, а с другой

стороны - ограничения, связанные как раз с возможностями одного подхода, одного

метода.

Эклектизм приводит к тому, что специалист знает кое-что выборочное из

различных теорий и практик. Он может достигать эффективности, особенно на

начальных этапах работы. И все же этот специалист достаточно скоро столкнется с

недостатками своей поверхностной подготовки, с отсутствием основных, стержневых,

базовых представлений.

Общетеоретическая ориентация, или общий континуальный подход, или

систематический эклектизм, - это такой профессиональный подход, где вначале

специалист является последователем одной теории. Изучает все, что известно в данной

области. А уже затем, приобретя профессиональный фундамент, начинает выходить за

пределы данной, базовой для него теории. Такой профессионал может использовать

концептуальные представления одних теорий, а техники и практические подходы

других. В своем профессиональном развитии он стремится к созданию метатеории

психотерапии.

Своеобразие личности в разные возрастные периоды

Согласно распространенной точке зрения, терапевт помогает человеку

изменить взгляд на мир, жизненную ситуацию, жизнь в целом. Когда человек изменит

свой взгляд, при необходимости он изменит реальность. Если это не удается, изменит

отношения к этой реальности. А значит, научится по-новому воспринимать ее и жить в

этом мире.

Чем дольше мы живем, тем больше обучаемся переносить трудности и тем

меньше радуемся жизни. Страсти, кипевшие внутри нас, утихают. Прекращается и

состояние <гражданской войны>, в котором находились мы сами с собой. Жизнь как бы

остывает. Есть ли выход?

Чем дольше мы живем, тем большее значение приобретает для нас наш

внутренний мир. На более ранних этапах жизни особенно важно правильное

заполнение нашего внутреннего мира. А на более поздних важна его гармония. Или, по

К. Юнгу: <Первая половина жизни - это достижения: учеба, поиски работы, женитьба.

Зато во второй половине жизни наступает время, когда может развиться собственное,

неповторимое <Я>. Если этого не происходит, если человек, как в молодости, настроен

на приобретения и стремления кого-то догнать, он заболевает. Непременно заболевает.

Ибо правила послеполуденной жизни кардинально отличаются от правил жизни

утренней>.

В разные возрастные периоды у человека разные экзистенциальные задачи.

Правильное выявление и активность по их реализации позволяют сохранять и

развивать здоровье. Впрочем, согласно китайской пословице, <нужно быть больным,

чтобы дожить до старости>. Эту мудрость можно понимать и так: только больной

заботится о своем здоровье и живет долго.

Показания и противопоказания для психотерапии

Показания для терапии очень широки. Применяя медицинскую,

психологическую и педагогическую модели психотерапии, можно сказать, что

психотерапия показана во всех тех случаях, когда для нее отсутствуют

противопоказания. Поэтому важнее ответить на вопросы: какие социальные и

возрастные группы больше других нуждаются в психотерапии? Где наши усилия

окажутся эффективнее? Какой должна быть эффективная психотерапия? А вот

проводиться терапия может только в тех случаях, когда клиент или пациент

мотивирован и от него получено информированное согласие на участие в

психотерапии. Думая о показаниях к лечению, уместно знать аксиому Пола Гордона

(1969): <Какое лечение, кем проводимое наиболее эффективно для данного человека и

с какой целью, при каких обстоятельствах оно проводится>.

Итак, психотерапия показана в тех случаях, когда отсутствуют

противопоказания для ее проведения. Можно назвать три таких главных

противопоказания:

- по жизненным показаниям необходимо иное, непсихотерапевтическое

воздействие;

- психотерапия не эффективна;

- психотерапия противопоказана в связи с морально-этическими

ограничениями.

Теперь разъясним противопоказания на примерах.

У человека высокая температура. Мы можем снизить ее, погрузив пациента в

гипноз. А можем, диагностировав опасное и бурно развивающееся инфекционное

заболевание, провести лечение антибиотиками и сульфаниламидами и снизить

температуру, таким образом вылечив пациента. В этом случае по биологическим

показаниям необходимо лекарственное, а не психотерапевтическое воздействие.

Или еще один пример. У человека, проживающего в так называемой <горячей

точке страны>, - страх нападения, страх за свою жизнь. При помощи

индивидуального и группового психотерапевтического воздействия можно уменьшить

этот страх. И человек с пониженным чувством опасности может стать жертвой

нападения. Поэтому здесь нужны не психотерапевтические, а социальные меры защиты

данного человека.

Переходим ко второму противопоказанию. Психотерапия не эффективна,

например, тогда, когда у тяжело больного человека не образуются условные рефлексы.

Возможно, вас просят работать с тяжело слабоумным человеком. И вы понимаете, что

уровень его психического развития настолько низок, что ваши усилия попросту не

будут оставлять никаких следов в его мозгу.

В других случаях терапия не эффективна в исполнении конкретных

специалистов с конкретными клиентами или пациентами. Одни специалисты

чувствуют себя не эффективными с детьми, другие - с пожилыми людьми. У кого-то

хуже результат при работе с определенными расстройствами. Например специалист

эффективно работает с истерическими нарушениями и не эффективно с

навязчивостями, и т.д.

Противопоказания в связи с морально-этическими ограничениями очень

зависят от конкретной школы психотерапии.

Известно, что совершенно недопустимое в одной школе приветствуется и

одобряется в другой школе как наиболее правильный стиль поведения. Традиционный

психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как

специалист в области гештальт-терапии, и особенно поведенческой терапии, во время

сеанса активен, эмоционален, стимулирует пациента.

Во многих школах запрещена психотерапия без обратной связи, когда терапевт

выступает перед аудиторией клиентов и пациентов, и каждый из них лишен

возможности диалога с терапевтом.

Во многих школах запрещены интимные отношения с клиентами и

пациентами.

Соблюдение морально-этических правил является гарантией того, что терапевт

будет принят своим профессиональным сообществом, что его работа будет

эффективной.

Факторы, определяющие эффективность психотерапии

Таких факторов семь:

1) ожидания пациента;

2) значение для пациента лечения и излечения;

3) характер проблем или заболевания пациента;

4) то, насколько клиент готов к сотрудничеству;

5) ожидания терапевта;

6) опыт терапевта;

7) специфическое воздействие конкретных методов психотерапии.

Эффективность психотерапии связана с ожиданиями пациента: насколько он

мотивирован на психотерапию; насколько он считает, что именно этот терапевт ему

поможет. Приведем пример.

К нам обратился пациент. Он был злостным курильщиком, но осознавал, что

надо прекращать курение, что оно вредно отражается на здоровье. Будучи вместе с тем

врачом-психотерапевтом, он на конференциях, на курсах повышения квалификации как

бы попутно обращался за помощью от курения.

Blog

В. В. Макарова Макаров В. Избранные лекции