В. В. Макарова Макаров В. Избранные лекции

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 31

часть этого огромного животного, которую ему удалось ощупать. У каждого было свое

мнение, в котором он был уверен и отстаивал его: слон - это веревка (считал тот, кто

потрогал слоновий хвост); слон - это столб (считал тот, кто потрогал слоновью ногу);

слон похож на большую змею (уверял ощупывающий хобот) и так далее.

Психотерапия принадлежит западному миру. А когда продвигаешься по пути

психотерапии достаточно далеко, все яснее начинаешь осознавать и понимать, что

психотерапия и восточные учения в конце пути ведут в одно место, к одним вершинам,

к одним результатам.

Психотерапия - процесс психологического упорядочения.

С нашей точки зрения психотерапия - это процесс психологического

упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижение гармонии с собой и

миром в настоящем.

Гармония с собой и миром в настоящем может быть получена в случае полной

самореализации, покоя, достижения счастья. Ее можно сформулировать и как

высвобождение потенциала человека, самоактуализации и позитивной самореализации,

достижения аутентичности, подлинной человечности. Такое краткое и вместе с тем

широкое понимание психотерапии может обеспечить ее развитие в различных

направлениях.

Психотерапия - система психического воздействия

Приведем и более традиционное, детализированное опре-теление.

Психотерапия - система психического (психологического) воздействия (словом,

мимикой, молчанием, при юмощи техник, изменяющих психические процессы и со-

чатическое состояние, воздействия группы, специально ) на психику, а через нее и весь

организм с целью лечения или профилактики состояний дезадаптации, развития

здоровья или достижения других сформулированных целей.

Это эклектичное определение, сконструированное с учетом представлений

ряда авторитетных исследователей, в частности В. Е. Рожнова и Б. Д. Карвасарского,

отражает различные аспекты предмета.

Эта область не определяется только как наука Психотерапия представляет

собой единство многих составляющих. Из них основных три: наука, искусство и

ремесло. Науку психотерапии можно познать, читая специальную литературу, слушая

лекции специалистов. Искусство осваивается, когда вы работаете рядом с учителем и

ваш наставник раскрывает перед вами секреты своей профессии. Ремесло усваивается и

его навыки сохраняются только при постоянном повторении.

Итак, психотерапия - это система, состоящая из трех основных элементов.

Система психического или психологического воздействия на психику, а через нее уже

на весь организм человека. Использование психофармакологических препаратов, как

известно, позволяет воздействовать на организм человека, а через него на психику.

Воздействие психотерапии идет противоположным путем.

В определении перечислены и средства воздействия психотерапии.

На первом месте стоит слово. Согласно традиционным представлениям,

именно слово лежит в основе психотерапии. Одно из популярных определений

психотерапии в медицинской модели - это лечение при помощи слова. Впрочем, в

нашей стране значение вербальной психотерапии традиционно переоценивается.

Особое значение в психотерапии имеет мимика как терапевта, так и клиента. В нашей

культуре смотреть собеседнику прямо в лицо принято только при особых условиях

Рассматривание лица собеседника свидетельствует о близости или о вызове и агрессии.

Поэтому мими ческие реакции с одной стороны важны в познании человека, с другой

- не приняты в изучении психики человека. На этом мы подробнее остановимся при

изложении основных технологий психотерапевтического интервью И посвятим этому

специальные лекции.

Следующим воздействующим началом психотерапии является молчание. В

условиях, когда терапевт и пациент присоединились, подстроились друг к другу,

молчание приобретает особо важное терапевтическое значение. Впрочем, об этом

подробнее при описании основных технологий интервью.

И, наконец, трудно переоценить психотерапевтическое воздействие

специально созданной окружающей среды. Среда постоянно воздействует на нас

Многие люди, зачастую бес сознательно, стремятся вернуться в самую комфортную

для них среду внутриутробной жизни.

Предметом воздействия психотерапии может быть как человек, так и группа.

Групповая психотерапия - это не психотерапия в группе, а психотерапия при помощи

воздействия группы. При этом создается групповая психотерапевтическая аура. И сама

группа становится инструментом, воздействующим на человека.

В данном определении цель психотерапии заявлена как лечение и

профилактика заболеваний и состояний дезадаптации. А это значит, что

психотерапевты работают как с больными, так и со здоровыми людьми. Более того, в

данном определении говорится, что у психотерапии могут быть и другие цели.

Психотерапия - процесс исправления.

Приведем еще одно короткое определение, принадлежащее Aivy Е , Aivy В ,

Saimak- Donning L. (1987). психотерапия - это процесс исправления, задача которого

сформировать более эффективное мировоззрение.

В данном определении удачно совмещаются различные модели психотерапии

О них мы будем говорить в лекции о классификации психотерапии. Психотерапия

сближается, в частности, с воспитанием.

Еще более краткое определение психотерапевту дал профессор Рожнов В Е,

назвав психотерапевта священником атеистического века.

Некоторые характеристики психотерапии: сходность методов с

хирургическими, занятость внутренним миром человека, изменения в психотерапии.

А теперь хочется обратить внимание на то, что психотерапия занята

субъективным аспектом человеческого страдания, проблем неуспешности. Достижения

результата и истины в психотерапии - это достижения целей терапии, которые опять

же носят субъективный, и все же наиболее значимый для человека характер

Тяжелобольной человек может совсем не испытывать страданий. Человек

может сильно страдать и не обнаруживать никаких объективных расстройств здоровья.

И тогда он будет нуждаться в психотерапии.

В этом смысле особенно показателен рост числа суицидов среди

благополучных людей. Заявление о благополучии опи рается на объективные критерии

материального и социального преуспевания. Вместе с тем здесь совсем не фигурирует

внутренний, субъективный мир человека, его чувства и переживания.

Многие современные методы психотерапии более сходны с лечением в

хирургической клинике, чем в терапевтической. Здесь больше действий, чем

назначений. Есть подготовка к генеральному вмешательству, само вмешательство,

последующее заживление. Сами пациенты участвуют в операции, которая проводится

без наркоза. И только специалисты, использующие измененные состояния сознания,

облегчают страдания пациентов во время лечения.

Изменения в терапии достигаются с трудом. Закрепить полученный успех еще

труднее. Кроме того, лечение, его успехи часто отрицательно оцениваются внешним

окружением пациента. В новом состоянии нужна новая адаптация И окружение либо

сможет привести пациента к прежнему состоянию, либо претерпит изменения само

Оно сопротивляется любым переменам.

Цели психотерапии

Цели терапии: лечение, предупреждение, развитие. Психотерапия больше

занята средствами достижения этих целей. чем самими целями. Поэтому для многих

психотерапия представляется набором техник и технологии для достижения

поставленных целей.

Конечно же, занимаясь терапией, мы стремимся изменить отношение человека

к этой реальности. Поэтому психотерапия может стать мировоззрением современного

развитого и успешного человека.

Подводя итог сказанному, важно обратить внимание на то, что в настоящее

время нет определения психотерапии, которое бы удовлетворяло всех или хотя бы

большинство специалистов. И все же теперь есть из чего выбирать: можно выбрать

удовлетворяющее вас определение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ Лекция № 4

К более полному пониманию психотерапии ведет ее классификация.

Психотерапию можно, как уже сообщено выше, подразделить на осознаваемую

и бессознательную. Это, с одной стороны, мировоззрение, с другой - сумма

технологий воздействия и взаимодействия людей.

В психотерапии можно выделить вербальный и невербальный аспекты, ее

можно подразделить на прямую и опосредованную. В свою очередь, опосредованную

психотерапию можно подразделять по способам опосредования. Это могут быть

плацебо, биологически активные добавки, деньги и многое другое.

Многоосевая классификация

На основании изучения литературы и исходя из результатов собственной

работы мы пришли к заключению о наибольшей эффективности и функциональности

многоосевой классификации. В ней психотерапия рассматривается по семи осям: ось

цели, ось объекта, ось модели, ось места терапии в лечебном, коррекционном или

воспитательном процессе, ось продолжительности терапии, ось основных технологий

психотерапии, описательная ось.

Ось цели

Терапия может преследовать цели лечения, предупреждения, развития,

диагностики, разрешения проблемы и т.д.

Ось объекта

У терапии может быть только три объекта: личность, семья или группа.

Ось модели

Можно выделить шесть моделей терапии: медицинскую, психологическую,

педагогическую, философскую, социальную и недифференцированную.

В медицинской модели психотерапия предназначена для лечения,

предупреждения или диагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и

распространенная модель психотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает

раздел, получивший название <клинической психотерапии>. Это такая врачебная

психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той

клинической дисциплины, где она применяется.

В психологической модели психотерапия предназначена для разрешения

проблем, не достигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие

психологических функций, личностный рост. В медицинской модели часто используют

синдромологический и нозологический подходы к пониманию расстройств и к их

диагностике. В психологической модели используют так называемый проблемный

подход. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На их характеристиках

мы остановимся ниже.

Педагогическая модель терапии предполагает ее направленность на процесс

обучения, воспитания и перевоспитания.

В философской модели психотерапия предназначена для достижения

понимания собственной личности, мира, своего места в мире. Она оказывает влияние

на формирование и изменение мировоззрения.

При социальной или политической модели технологии психотерапии

используются для манипулирования человеком или группой, которую может

составлять и все общество.

Ось места

Рассмотрим эту ось на примере медицинской модели. Здесь выделяются

четыре варианта. В первом из них психотерапия только сопровождает лечебный

процесс, занимая лишь второстепенное место. В другом варианте психотерапия

занимает одно из важных мест в лечении наряду с другими подходами. В третьем

варианте психотерапия является главным методом, тогда как другие оказываются

вспомогательными. В четвертом варианте она является единственным методом

лечения. Перечисленное относится также к коррекционному или воспитательному

процессам.

Ось продолжительности

Выделяются четыре варианта: терапия сверхкороткая (сверхбыстрая), короткая

(быстрая), длительная (медленная), сверхдлительная (сверхмедленная).

Сверхкороткая терапия длится минуты и часы, направлена на разрешение

актуальных, изолированных проблем и конфликтов; глубокими личностными

проблемами она не занимается. Ее эффект может отличаться нестойкостью. Примером

может служить нейролингвистическое программирование.

Короткая терапия длится в течение часов и дней. Личностным содержанием

занимается в пределах необходимого минимума для решения актуальной проблемы. Ее

эффективность часто более стойкая. Характерно, что она как бы запускает процесс

изменения, который продолжается и после завершения терапии. Примером может

служить метод кристаллизации проблем.

Медленная терапия длится месяцы. Она занимается личностным содержанием

проблем. Прорабатывает множество деталей. Ее эффект развивается медленно и носит

стойкий характер. Примером является трансактный анализ.

Сверхмедленная терапия длится годы. Она занимается сознательным и

бессознательным клиента или пациента. Много времени посвящает достижению

понимания сути переживаний. Обычно большую роль отводит раннему опыту

человека. Эффект сверхмедленной терапии развивается постепенно, носит длительный

характер. В ряде случаев он зависит от сохранения контакта между терапевтом и

пациентом. Примером является классический психоанализ.

Ось основных технологий

Здесь расположены базовые техники и приемы каждого подхода. Такие, как

суггестия, состояние транса, технологии интервью в вербальной психотерапии,

рефреминг и т.д.

Описательная ось

Исследователи называют от 500 до 700 зарегистрированных в мире методов

терапии. В нашей стране их, разумеется, значительно меньше. Так, в программе

<Зимнего декадника в Красноярске> в 1995 году было представлено всего 26 методов.

Это классический психоанализ, трансактный анализ, экзистенциально-гуманистическая

психотерапия, трансперсональная психотерапия, эриксоновская терапия и гипноз,

традиционный гипноз, интенсивная психотерапевтическая жизнь,

нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, рационально-эмотивная

терапия, музыкотерапия, голотропное дыхание, свободное дыхание, телесно-

ориентированная психотерапия, игровая психотерапия, метод кристаллизации проблем,

комплексная немедикаментозная терапия заболеваний внутренних органов,

библиотерапия, арт-терапия, семейная психотерапия, целенаправленное моделирование

эмоций, видеотерапия, позиционная психотерапия, ребефинг. Многие из названных

методов представляются достаточно новыми для нашей страны.

Методы, рекомендуемые Минздравом России

В 1998 году Министерство здравоохранения России рассмотрело список

рекомендуемых для Российской Федерации методов психотерапии. В этот список

вошли зарекомендовавшие себя и распространившиеся в России 26 методов: арт-

терапия, аутогенная тренировка, гештальт-психотерапия, гипносуггестивная

психотерапия, групповая динамическая психотерапия, динамическая краткосрочная

психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, личностно-ориен-тированная

реконструктивная психотерапия, логотерапия, недирективная психотерапия по К.

Роджерсу, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия,

психодрама, классический психоанализ, рациональная психотерапия, семейная

психотерапия системная, телесно-ориентированная психотерапия, терапия творческим

самовыражением, трансактный анализ, трансперсональная психотерапия,

эмоционально-стрессовая психотерапия, эриксоновс-кий гипноз, клинический

психоанализ, континуальная психотерапия, экзистенциальная психотерапия,

социально-психологический тренинг. Предусмотрен механизм введения и других

методов психотерапии.

Психотерапия и психологическое консультирование

Ближайшим родственником психотерапии является психологическое

консультирование. Где же кончается одно и начинается другое? На этот трудный

вопрос предлагается множество ответов. Часть зарубежных практикующих

специалистов попросту не разделяет эти понятия, а использует их как синонимы. Так,

Е. Айви и соавт. (1987) предлагают всех специалистов в области психотерапии и

консультирования называть терапевтами. Ведь и характер работы, и профессиональная

и личностная подготовка этих специалистов имеют много общего.

В нашей стране практически сложились следующие представления. Когда

больной человек приходит к врачу, то врач может проводить с ним психотерапию.

Когда здоровый человек или человек без выраженной патологии приходит к психологу,

то последний осуществляет консультирование. Исходя из такой крайней точки зрения,

предполагается, что больной не попадает к психологу, а здоровый - к врачу. В жизни

все значительно сложнее. С нашей точки зрения, уверенно разделить психологическое

консультирование и психотерапию можно только в особых, крайних случаях. Зачастую

же такое разделение представляется неубедительным, да и искусственным.

И все же в связи с тем что профессии консультанта и психотерапевта во

многих странах разделяются, важно стремиться учитывать их различия.

Хотя консультирование в разных школах отличается значительно, здесь все

большее распространение, как и в психотерапии, получает эклектический подход. Он

пытается интегрировать лучшие достижения различных школ.

Диагностика в психотерапии: за и против

В психотерапии есть две точки зрения на диагностику. Точки зрения

представителей различных школ, занимающихся психологическим консультированием,

обобщены в работе Р. Кочюнаса (1998).

Сторонники диагностики утверждают, что диагноз, основанный на оценке

поведения в настоящем и прошлом, позволяет правильно планировать оказание

помощи дает возможность прогнозировать дальнейшее развитие расстройств. Он

определяет стратегию терапии. Диагностика позволяет уточнить расстройства, более

объективно оценить эффективность терапии. Диагнозы помогают терапевтам

различной ориентации понимать друг друга и сотрудничать. Диагностика необходима

при научно-исследовательской работе.

Эти аргументы трудно не учитывать, хотя некоторые из них представляются

спорными.

Противники диагностики могут привести свои доказательства. Так, при

диагностике клиент оценивается с внешней точки зрения. Сам диагностический

процесс часто травматичен для пациента и закрепляет имеющиеся расстройства.

Диагноз игнорирует сложность человека, ориентируясь на сходства людей и не

принимая во внимание их различия. Когда пациент не может быть уверенно отнесен к

какой-то диагностической категории, его просто относят к наиболее близкой. А когда

недостаточно данных, диагноз просто неверен. Диагноз навязывает определенный

взгляд на пациента. Кроме того, диагноз навязывает определенное отношение к себе и

поведение самому пациенту, который начинает вести себя согласно диагностической

<этикетке>. Диагноз не только не разрешает проблему, но и обостряет ее. Ведь пациент

перекладывает ответственность с себя на имеющееся расстройство. Диагноз снижает

эффективность терапии, т. к. терапевт может снимать с себя ответственность, тоже

перекладывая ее на диагноз. Терапевт может слишком доверять диагнозу и не видеть за

ним неповторимую личность пациента. Диагноз формирует оценочное отношение к

пациенту. Он увеличивает дистанцию между терапевтом и клиентом. Диагностика

может занимать слишком много времени, не оставляя его на терапию.

Язык психиатрии и язык психотерапии.

Итак, мы привели значительно больше аргументов против диагноза. С нашей

точки зрения, увлечение диагностикой является опасным, т. к. оно создает иллюзию,

что именно это и есть основная работа терапевта. Вместе с тем диагноз нужен больше

терапевту, чем пациенту. Когда можно обойтись без диагноза, то лучше так и

поступить. Впрочем, специалисты с большим опытом работы начинают проводить

диагностический процесс непроизвольно и даже бессознательно. Диагноз может

являться условием для начала терапии. Диагностический процесс может быть

введением в терапию. У опытных профессионалов диагностические встречи уже

содержат в себе психотерапевтический процесс. А клиенты и пациенты после первой

же диагностической встречи чувствуют улучшение в своем состоянии.

Blog

В. В. Макарова Макаров В. Избранные лекции