Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін’єкційних наркотиків
| Вид материала | Документы |
СодержаниеВибір схеми ВААРТ Таблиця 4. Схеми ВААРТ, які рекомендовані для СІН Особливості призначення режиму 1 лінії (ряду) Особливості призначення режиму |
- Тендер проводиться в рамках програми „Подолання епідемії віл/снід в Україні, яка фінансується, 240.31kb.
- Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
- Про виконання програми гф 6 раунду за 2-е півріччя 2010р звіти основних спів-реципієнтів:, 25.33kb.
- Порядок добровільного консультування І тестування, 1313.02kb.
- Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 2151.32kb.
- Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
- Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
- Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
- Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.
- Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.
Вибір схеми ВААРТ
ВААРТ є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Перелік антиретровірусних (АРВ) препаратів, їх дози та форми випуску наведено у додатку 12. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів є:
- активність препаратів;
- наявність побічних реакцій та токсичності;
- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.
Під час вибору схеми АРТ необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші стани.
У випадку з СІН варто пам’ятати про наступне:
- СІН можуть продовжувати вживати нелегальні наркотики після призначення ВААРТ, іноді на тлі прийому препаратів ЗПТ;
- СІН мають часті супутні захворювання, передусім психічні розлади, зокрема депресію та алкогольну залежність;
- взаємодія ліків набагато складніша; зокрема, АРВ-препарати можуть взаємодіяти між собою, з препаратом замісної терапії та нелегальним наркотиком;
- у зв’язку з рядом соціальних проблем (відсутність житла, роботи тощо) контакт з СІН зазвичай утруднений;
- часто зустрічається ко-інфекція з вірусними гепатитами C та В і туберкульозом;
- проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів, необхідність прийому великої кількості таблеток, наявність токсичної дії препаратів, ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.
- у СІН можливо, але значно важче досягти високого рівня прихильності, особливо при необхідності призначення одночасного лікування туберкульозу або гепатиту.
Наведені вище фактори варто враховувати під час вибору схеми лікування. Окрім того, під час вибору схем ВААРТ для СІН необхідно брати до уваги, що:
- жінкам, які планують або не виключають можливу вагітність, не рекомендують призначати ефавіренз, внаслідок можливості його тератогенного ефекту;
- невірапін здатний активізувати перебіг хронічного гепатиту частіше, ніж інші АРВ-препарати;
- пошкодження печінки може бути пов’язане як з гепатотоксичністю препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи у пацієнтів з вірусними гепатитами;
- ламівудин та тенофовір активні проти ВІЛ та вірусу гепатиту B;
- диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
- ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;
- за наявності ко-інфекції з туберкульозом препаратом вибору є ефавіренз;
- пацієнтам, які отримують інгібітори протеази (ІП), рифампіцин призначають під ретельним наглядом (у зв’язку з високою ймовірністю розвитку токсичного гепатиту), перевагу слід надати призначенню рифабутину;
- непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіра у першій лінії терапії.
Таблиця 4. Схеми ВААРТ, які рекомендовані для СІН
(рівень переконливості доказів – А)
| Клінічна ситуація | Основна схема 1 лінії терапії | Альтернативна схема 1 лінії | Основна схема 2 лінії терапії | Альтернативна схема 2 лінії |
| Споживання ін’єкційних наркотиків, відсутність серйозних супутніх захворювань | AZT4+3TC+EFV5 TDF1+FTC2+EFV5 | Зидовудин можна замінити на ставудин. Ефавіренз можна замінити на невірапін6, абакавір11, або підсилений ритонавіром ІП. | ABC10+ddI+LPV/r7 | Абакавір можна замінити на ставудин або тенофовір3, якщо вони не використовувалися в схемі 1 лінії. Абакавір можна замінити на ламівудин. Лопінавір/ритонавір можна замінити на інший, підсилений ритонавіром, ІП. |
| Споживання ін’єкційних наркотиків, ко-інфекція з ВГВ, показання до лікування ВГВ | TDF1+FTC2+EFV5 TDF1+3TC+EFV5 | Тенофовір можна замінити на зидовудин, ставудин. Ефавіренз можна замінити на невірапін6, абакавір11 або підсилений ритонавіром ІП. | ABC10+ddI+LPV/r7 + підтримувальна терапія ламівудином та/або тенофовіром для попередження активації ВГВ | Абакавір можна замінити на ставудин або тенофовір3, якщо вони не використовувалися в схемі 1 лінії. Абакавір можна замінити на ламівудин. Лопінавір/ритонавір можна замінити на інший, підсилений ритонавіром ІП. |
| Споживання ін’єкційних наркотиків, ко-інфекція з туберкульозом | AZT4+3TC+EFV5 TDF1+FTC2+EFV5 | Зидовудин можна замінити на ставудин. Ефавіренз можна замінити на невірапін6, абакавір11 | ABC10+ddI+LPV/r+RTV8 | Абакавір можна замінити на ставудин або тенофовір3, якщо вони не використовувалися в схемі 1 лінії. Абакавір можна замінити на ламівудин. Лопінавір/ритонавір можна замінити на інший, підсилений ритонавіром ІП, за необхідності скорегувати дозу ІП. |
| Споживання ін’єкційних наркотиків, ко-інфекція з ВГС, показання до лікування ВГС | TDF1+FTC(3TC)+EFV5 AZT(TDF)+3TC+LPV/r | Зидовудин можна замінити на ставу-дин. LPV/r можна замінити на інший підсилений ритонавіром ІП, або абакавір9. | ABC9, 10+ddI+LPV/r7 | Абакавір можна замінити на тенофовір3, якщо він не використовувався в схемі 1 лінії. Абакавір можна замінити на ламівудин. Лопінавір/ритонавір можна замінити на інший, підсилений ритонавіром ІП. |
1 Тенофовір є найменш гепатотоксичним препаратом класу нуклеозидних (нуклеотидних) інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ), є активним проти ВІЛ та вірусу гепатиту В.
2 Ефективність емтрицитабіну та ламівудину однакова. Існує комбінований препарат, що включає тенофовір та емтрицитабін, обидва препарати є активними проти ВІЛ та вірусу гепатиту В.
3 Якщо диданозин призначаеться одночасно з тенофовіром, доза першого повинна бути скорегована у зв’язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь: 250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою понад 60 кг та 125-250 мг ddI 1 раз на добу для пацієнтів з вагою менше 60 кг.
4 Метадон може істотно підвищити концентрацію зидовудину. Клінічна значимість такої взаємодії недостатньо вивчена, необхідний ретельний моніторинг побічних ефектів.
5 Ефавіренз істотно знижує концентрацію метадону (на 60%), тому нерідко виникає метадонова абстиненція. Зазвичай необхідно значно підвищити дозу метадону (в середньому на 50%).
6 За неможливості інших варіантів, ефавіренз можна замінити невірапіном, за умови ретельного спостереження за пацієнтом, у зв’язку з гепатотоксичністю невіра піну.
7 Наявні дані, що лопінавір/ритонавір знижує концентрацію метадону, викликаючи метадонову абстиненцію, тому можлива необхідність збільшення дози метадону.
8 Лопінавір/ритонавір з додатковою дозою ритонавіру (LPV/r+RTV) для лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, які отримують рифампіцин для лікування ТБ: додатково 300 мг ритонавіру двічі на добу, альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустеру (підсилювачу) в сполученні з рифампіцином (наприклад, збільшення дози LPV/r до 600 мг/150 мг (3 таблетки) кожні 12 годин).
9 Абакавір може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв’язку з спільними шляхами метаболізму. Застосування АВС пов’язують з меншою вірогідністю стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) при одночасному лікуванні ВГС.
10 Абакавір може помірно знижувати концентрацію метадону. Хоча ризик опіоїдної абстиненції низький, а необхідність корекції доз малоймовірна, для деяких пацієнтів необхідно передбачити збільшення доз метадону.
11 Можна застосувати спрощену стратегію [схему з трьома НІЗТ після досягнення імунологічної та вірусологічної відповіді за допомогою схем з ННІЗТ].
Особливості призначення режиму 1 лінії (ряду) EFV + AZT(TDF) + 3TC(FTC) (таблиця 4):
- EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам’ятати при лікуванні споживачів ін’єкційних наркотиків, які отримують ЗПТ, та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ.
- EFV протипоказан вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту
- не потребує зміни дози рифампіцину;
- необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);
Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 4):
– не потребує зміни дози рифампіцину;
– може призначатися вагітним жінкам;
– у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому АВС на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC.
У випадку вибору „генеричних” препаратів необхідним є застосування антиретровірусних препаратів, які прекваліфіковані ВООЗ, біоеквівалентність яких є доведеною у порівнянні з оригінальними патентованими препаратами для сприяння контролю якості препаратів та забезпечення ефективності лікування.
Схеми ВААРТ другої лінії (ряду) призначають у випадку клінічної, імунологічної або вірусологічної неефективності схеми першої лінії (ряду)