Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін’єкційних наркотиків

Вид материала

Документы

Содержание Симптоми та препарати Профілактика рецидивів Інші заходи Первинна профілактика ко-тримоксазолом Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ) Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

Подобный материал:

• Тендер проводиться в рамках програми „Подолання епідемії віл/снід в Україні, яка фінансується, 240.31kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 518.12kb.
• Про виконання програми гф 6 раунду за 2-е півріччя 2010р звіти основних спів-реципієнтів:, 25.33kb.
• Порядок добровільного консультування І тестування, 1313.02kb.
• Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 2151.32kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 85.64kb.
• Виконання обласної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 347.56kb.
• Районна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду та підтримки, 219.12kb.
• Загальнодержавна програма забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 60.31kb.
• Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 1928.39kb.

Симптоми та препарати

• Після припинення прийому кокаїну та амфетамінів часто розвиваються збудження та гостра депресія, що потребує призначення на короткий термін антидепресантів та «малих» транквілізаторів, наприклад діазепаму (рівень доказовості – C).
  
• Психотичні симптоми, наприклад паранойя, потребують призначення нейролептиків (рівень доказовості – C).
  
• У разі виникнення тахікардії або тривожності показано призначення пропранололу (бета-адреноблокатор), який сприяє утриманню пацієнта у лікувальній програмі та зменшенню вживання кокаїну пацієнтами з важкими симптомами ГАС (рівень доказовості – C).
  
• Препарати, які стимулюють дофамінові рецептори головного мозку, зменшують депресію та потяг до кокаїну. Трициклічний антидепресант дезипрамін підвищує біодоступність дофаміну. Прийом дезіпраміну асоціюється з ризиком розвитку аритмій, тому повинен призначатися з обережністю для пацієнтів, які отримують метадон (рівень доказовості – C).
  

2. Профілактика рецидивів

Після детоксикації рекомендовано призначити препарати для профілактики рецидиву (рівень доказовості – C щодо інформації, яка наведено далі).

Це можуть бути препарати, що зменшують ейфорію та потяг до наркотика (наприклад протисудомний препарат топірамат) або знижують ефект від наркотика через наростання тривоги (дисульфірам). У випадку прийому вказаних препаратів разом з АРТ, показаний ретельний моніторинг для своєчасного виявлення токсичних реакцій, спричинених наслідком потенційної взаємодії препаратів:

• топірамат виводиться нирками, тому пацієнтам з нирковою недостатністю призначають з обережністю;
  
• незважаючи на відсутність даних про взаємодію топірамата з АРВ-препаратами, теоретично вони можливі у зв’язку з прискоренням метаболізму топірамата;
  
• дисульфірам може взаємодіяти з препаратами, які активуються системою цитохрому Р450;
  
• описана взаємодія дисульфіраму з рідкими формами лопінавіру/ритонавіру, що містять етанол, який провокує розвиток антабусної реакції, тому рекомендовано призначати Лопінавір/ритонавір в таблетках.
  

3. Інші заходи

Наркологічні заклади повинні підтримувати постійний контакт з цією групою пацієнтів, що сприяє суттєвому покращенню дотримання режиму лікування (часто за допомогою психологічної підтримки та психотерапії). Зазначені вище психотерапевтичні методи довели ефективність для лікування кокаїнової та амфетамінової залежності (рівень доказовості – C). Окрім того ефективними виявилися когнітивно-поведінкова психотерапія, методи підтримки оточення, ситуаційне управління та програма «12 кроків» (рівень доказовості – C).

1. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Первинна профілактика пневмоцистної пневмонії (ПП) за допомогою ко-тримоксазолу [триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК)] є невідкладним та обов’язковим заходом лікування ВІЛ_інфікованих СІН, якщо CD4<200/мкл або при наявності клінічних проявів ІІІ або ІV стадій ВІЛ-інфекції. Досить часто смерть ВІЛ-інфікованого хворого, який є СІН, може бути пов’язана як з прогресуванням туберкульозу, так і з розвитком опортуністичних інфекцій, перш за все пневмоцистної пневмонії (ПП) або токсоплазмового енцефаліту (ТЕ).

Пацієнтам з CD4<200/мкл або при наявності III та IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції призначають ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)] поки рівень CD4 клітин не стабілізується вище 200/мкл щонайменше протягом 3 міс (краще 4-6 міс).

Рекомендується прийом 2 таблеток ТМП/СМК - 480 (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметаксазолу) один раз на день.

Дотримання режиму лікування ко-тримоксазолом дуже важливе, тому під час проведення ЗПТ ко-тримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом препаратів ЗПТ.

1. Лікування болю (включно для пацієнтів, які отримують ЗПТ)

Опіоїдна залежність не є фактором, який перешкоджає лікуванню болю у ВІЛ-інфікованих СІН. Проте лікарі неохоче призначають знеболюючі споживачам наркотиків, тому що:

• підозрюють, що пацієнт просто намагається отримати препарат і тому перебільшує інтенсивність болю;
  
• помилково вважають, що для СІН метадон (бупренорфін) у підтримуючих дозах є адекватними анальгетиками;
  
• побоюються, що знеболюючі препарати вплинуть на результати тестування в клініках, де проводиться замісна терапія;
  
• взаємодія з АРВ-препаратами викликає зменшення знеболюючого ефекту;
  
• необхідні анальгетики відсутні у лікарні.
  

У результаті пацієнт не отримує достатнього знеболення, починає самостійний пошук анальгетика і часто робить це підпільно.

1. Лікування болю у пацієнтів, які отримують метадон

Як правило добової дози метадону недостатньо для адекватного знеболення, оскільки у пацієнта розвивається толерантність до його анальгетичного ефекта. Це свідчить на користь того, що:

• необхідно призначати додаткові анальгетики для лікування гострого та хронічного болю ВІЛ-інфікованим СІН, які отримують ЗПТ метадоном, починаючи з низької дози, поступово підвищуючи її для досягнення ефекту;
  
• не варто призначати петидин і піроксикам разом з ритонавіром або лопінавіром/ритонавіром;
  
• необхідно використовувати альтернативні методи знеболення (акупунктура, масаж), особливо за наявності хронічного болю;
  
• показаний ретельний клінічний моніторинг СІН, які отримують АРТ та анальгетики для своєчасного коригування дози або режиму прийому препаратів: ІП та ННІЗТ впливають на метаболізм анальгетиків на основі опіоїдів. Пацієнти, яким необхідне тривале знеболення, можливо потребуватимуть підвищення дози опіоїдних анальгетиків.
  
• лікарі повинні застосовувати для лікування болю у СІН, які отримують метадон, ті ж самі засоби, що й для СІН, які не отримують метадон. Наприклад, жінка, яка отримує метадон, під час пологів потребує такого ж знеболення як і звичайна роділля.