Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а
| Вид материала | Диплом |
СодержаниеВИРУСНЫЕ И НЕВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА Николаенко С.Л., Зубаровская Л.С., Антонова |
- Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
- Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
- Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
- «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
- Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
- Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
- Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
- «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
- Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
- Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
ВИРУСНЫЕ И НЕВИРУСНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ КОСТНОГО МОЗГА
Николаенко С.Л., Зубаровская Л.С., Антонова Т.В.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (Россия)
Одной из групп высокого риска развития гемоконтактных вирусных гепатитов являются больные гематологическими и, особенно, онкогематологическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что при этой патологии поражение печени может быть связано с разными причинами, а нередко с их сочетанием. Это затрудняет распознавание этиологии поражения печени, а следовательно, ограничивает возможности адекватной помощи больным.
В первую очередь следует учитывать закономерное использование в гематологии современных схем цитостатической терапии, которые позволяют излечить или продлить жизнь многим пациентам. Вместе с тем хорошо известно выраженное токсическое действие этих медикаментозных средств, существенно влияющее на течение и исход заболевания. Среди побочных эффектов химиотерапии, требующих обязательной коррекции, важное место занимает токсический гепатит.
В терапии онкогематологических больных в последние годы стали широко использоваться новые технологии, а именно аллогенная и аутологичная трансплантация костного мозга (ТКМ), а также трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТСКПК).
У больных, которым проводится ТКМ, лекарственная нагрузка химиопрепаратами существенно выше, чем у остальных гематологических больных. Это связано с тем, что у них применяется высокодозная полихимиотерапия (ПХТ) в качестве режима кондиционирования в период подготовки к трансплантации, а для профилактики и терапии осложнений после нее используются препараты, обладающие гепатотоксичностью. В связи с этим значительно увеличивается опасность токсического поражения печени.
Не менее важной проблемой посттрансплантационного периода является возможность такого тяжелого осложнения, как «реакция трансплантант против хозяина» (РТПХ), которое развивается в результате иммунного конфликта между пересаженным донорским костным мозгом и организмом реципиента. Следует отметить, что РТПХ , наряду с другими клиническими проявлениями, нередко представлена поражением печени. При острой и хронической форме РТПХ закономерно обнаруживается синдром острого гепатита.
Особого внимания заслуживают инфекционные осложнения у онкогематологических больных. Высокий риск инфицирования больных HBV, HCV, HDV и CMV обусловлен эпидемиологическими условиями, а также иммунокомпрометированностью пациентов. Вирусные гепатиты В и С являются основной причиной гепатитов как в результате ТКМ, так и после заместительной терапии с трансфузией препаратов крови [2].
Диагностика вирусных гепатитов и интерпретация выявленных клинических и лабораторных изменений со стороны печени у больных онкологическими заболеваниями, получающих полихимиотерапию, связаны с большими трудностями.
Нарушение процессов антителообразования вследствие глубокой иммуносупрессии в результате опухолевого процесса и полихимиотерапии приводит к отсроченному выявлению противовирусных антител. Более того, пациенты, перенесшие ТКМ, часто не способны вырабатывать антитела в ответ на вирусную инфекцию, возникающую в течение первого года после трансплантации. Таким образом, широко применяемая в практике диагностика гепатита С путем определения анти-HCV может значительно занижать данные о распространенности HCV-инфекции среди этого контингента больных. В связи с этим в лабораторной диагностике вирусных гепатитов в этой популяции больных основным достоверным методом становится определение HBV DNA и HCV RNA в ПЦР [1].
Проанализированы истории заболевания 20 больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в отделении трансплантации костного мозга СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2000 году.
Наиболее частыми гематологическими диагнозами были лейкоз (3 – острый и 4 – хронический) и лимфогранулематоз (3 больных). Кроме того, лечение получали больные с миеломной болезнью (2), неходжинской лимфомой (2), рассеянным склерозом (1), множественной миеломой (1), центробластно-центроцитарной лимфомой (1), первичным амилоидозом (1), саркомой Юинга (1), миелодиспластическим синдромом (1). Возраст пациентов составил от 11 до 52 лет.
АТСКПК проводили в сроки от 2-х мес. до 9 лет после впервые установленного гематологического диагноза. Трем больным была проведена повторная трансплантация через 3-4 мес. после первой в связи с прогрессией основного заболевания или отторжением трансплантата. Полихимиотерапия и терапия в период режима кондиционирования включала общепринятые схемы и препараты.
Всем больным проводили многократное серологическое исследование на HBV, HCV и CMV и ежедневный мониторинг гематологических, биохимических и гемостатических показателей до и после АТСКПК, причем материалом для исследования на CMV-инфекцию были кровь, моча и слюна пациентов.
Прицельное внимание уделяли клиническим и биохимическим показателям, характеризующим функциональное состояние печени, а также серологическим исследованиям для выявления и верификации возможных гепатитов различной этиологии. Следует отметить, что в 9 случаях ни субъективных, ни объективных данных, свидетельствующих о поражении печени не было выявлено.
В то же время более чем у половины обследованных (13 больных) выявляли клинико-биохимические признаки поражения печени, причем в трех случаях до процедуры трансплантации, а в 11 – в различные сроки посттрансплантационного периода (с 1-го по 60-й день). Желтуха развилась лишь у 2-х больных. По данным УЗИ, у всех пациентов имелись диффузные изменения паренхимы печени и незначительная гепатоспленомегалия. При объективном обследовании гепатомегалия выявлена у 8 больных. Повышение уровня АлАТ (в 2-20 раз) наблюдали у 3-х больных до трансплантации и у 13 больных после АТСКПК. Уровень билирубина был повышен у одного больного до трансплантации (53,8 мкмоль/мл) и у 6 больных в посттрансплантационный период (максимально до 245,1 мкмоль/мл). Следовательно, более половины больных имели клинические и биохимические признаки поражения печени, что может быть связано как со специфическим поражением печени, так и с гепатотоксическим действием ПХТ.
Вирусный гепатит В был диагносцирован у двух больных, причем у одного из них через 4 мес. после трансплантации костного мозга. Один случай хронического гепатита С обнаружен спустя 1,5 года после манифестации гемобластоза.
У 5 больных незначительные отклонения биохимических показателей функции печени совпадали с выявлением у них маркеров СMV (положительная ПЦР–1, высокие титры специфических анти-IgG), что не исключало этиологическую роль CMV в развитии гепатита.
Для выявления других причин гепатитов проводили анализ АТСКПК, осложненных РТПХ, которая наблюдалась у 4-х больных. В двух случаях развилась РТПХ 1-2 степени с преимущественно кожными проявлениями, а в двух других – 4-й степени с поражением кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости и ЖКТ и нарушением функции печени – синдром гепатита.
Таким образом, проблема гепатитов у онкогематологических больных, перенесших ТКМ и ТСКПК, требует пристального внимания. Особенности поражения печени у этой группы больных определяются множеством этиологических факторов, среди которых существенное место занимают вирусные инфекции.
Очевидна необходимость разработки и внедрения доступных и информативных методов верификации вирусных и токсических поражений печени у больных гематологическими заболеваниями. Нуждается в разработке тактика ведения онкогематологических больных с признаками поражения печени, требуется создание адаптированных терапевтических программ при выявлении у них вирусных гепатитов.
ЛИТЕРАТУРА
Желудкова О.Г., Бухны А.Ф., Финогенова Н.А. и др. Диагностика и лечение хронического гепатита С у детей, больных злокачественными новообразованиями.// Педиатрия. — 1996.- № 4.- С. 42-45.
Рейзис А.Р., Дрондина А.Н., Никитина Т.С. Полимеразная цепная реакция в диагностике вирусных гепатитов В и С у детей. //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 1996 .- № 2.- С. 27-30.