Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание Сравнительная эффективность и безопасность применения гипотензивных препаратов при гипертонической болезни у больных вирусным ге Харьковская медицинская академия последипломного образования (Украина) Материалы и методы. Результаты исследования и их обсуждение.

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Шустваль Н.Ф., Малый В.П.

Харьковская медицинская академия последипломного образования (Украина)

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) определяется ее высокой частотой в популяции, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения. У пациентов с АГ общая смертность повышается в 2-5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - в 2-3 раза [1], поэтому выработка тактики лечения АГ является одной из наиболее важных проблем современной медицины. Необходимость длительной, по существу пожизненной, терапии АГ не зависимо от ее степени тяжести и стадии развития в настоящее время не вызывают сомнения, так как даже при небольшом снижении артериального давления (АД) можно достигнуть весьма значительного снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Большое количество гипотензивных препаратов различных групп создает определенные трудности при выборе оптимального медикамента для коррекции АД. Особенно сложен выбор гипотензивных препаратов у больных, страдающих заболеваниями печени, поскольку большинство из них (бета-адреноблокаторы, селективные антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента и др.) метаболизируются в печени. Поэтому терапевтическая эффективность гипотензивных препаратов в значительной мере зависит от функционального состояния печени. Однако в доступной литературе проблема лечения гипертонической болезни у больных с заболеваниями печени освещена недостаточно, хотя, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, количество больных с заболеваниями печени постоянно увеличивается [2], что связанно с увеличением заболеваемости вирусным гепатитом, а также воздействием на печень факторов внешней среды (алкоголь, медикаменты, загрязнение окружающей среды).

Целью нашего исследования было изучение антигипертензивной эффективности и переносимости лизиноприла, метопролола, эналаприла, диакордина, нормодипина, доксазозина и лозартана при лечении гипертонической болезни у больных вирусным гепатитом.

Материалы и методы. За период с 1993г по 2002 г в Харьковской областной клинической инфекционной больнице находились на лечении 18 765 больных острым вирусным гепатитом, из них у 1976 была диагностирована гипертоническая болезнь ІІ-ІІІ стадии (по классификации ВОЗ). В исследование были включены 1105 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, ассоциированной с острым вирусным гепатитом в стадии реконвалесценции. Среди наблюдаемых больных женщин было 623, мужчин - 482. Возраст больных варьировал от 32 до 65 лет. Длительность заболевания гипертонической болезнью была от 3 до 20 лет. Диагноз ГБ устанавливался на основании данных анамнеза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований. У 367 больных диагностирована стабильная стенокардия напряжения ІІ и ІІІ функциональных классов. Критериями включения больных в исследование были исходное систолическое артериальное давление (САД) 150-190 мм рт ст, диастолическое артериальное давление (ДАД) - 95-110 мм рт ст.

Вирусная этиология поражения печени подтверждалась при помощи маркеров вирусного гепатита методом иммуноферментного анализа. При этом гепатит А был диагностирован у 236, гепатит В - у 476, гепатит С - у 264, сочетание гепатита В и С - у 129 больных. У большинства больных гепатит протекал в легкой и среднетяжелой форме. Период реконвалесценции продолжался 1,5-3 месяца.

Основными субъективными симптомами периода реконвалесценции вирусного гепатита являлись быстрая утомляемость, вегетативно-сосудистая дистония, тошнота, горечь во рту, непереносимость жирной пищи, боли в области печени, а объективными - гепатоспленомегалия и остаточные нарушения функции печени (положительная тимоловая проба, умеренное повышение активности аланиновой (АлАт) и аспаргиновой (АсАт) аминотрансфераз, снижение содержания в крови протромбина, фибриногена, альбуминов и др.). С увеличением срока наблюдения процент переболевших, предъявляющих жалобы или имеющих объективные признаки нарушения функций печени, уменьшается, постепенно нормализуется и функциональное состояние печени.

Субъективные и объективные нарушения и их различное сочетание в период реконвалесценции могут исчезать и появляться вновь, что свидетельствует о волнообразности течения восстановительного периода и требует дифференцированного подхода к назначению различных лекарственных препаратов, которые могут оказывать влияние на течение заболевания.

К особенностям течения гипертонической болезни у больных острым гепатитом следует отнести то, что в период нарастания желтухи и на высоте ее развития у большинства больных артериальное давление понижалось, а в период реконвалесценции снова повышалось до исходных цифр, в связи с чем назначалась гипотензивная терапия с включением лизиноприла (диротон, "Гедеон Рихтер", Венгрия), энапа (инворил, "Ранбакси", Индия), метопролола ("Берлин-Хеми АГ", Германия), доксазозина (кардюра, "Пфайзер Интернейшл", США), диакордина ("Лечива", Чехия), нормодипина ("Гедеон Рихтер", Венгрия), лозартана (козаар, "Пфайзер Интернейшл", США).

Для оценки метаболических эффектов гипотензивных препаратов биохимические исследования включали определение в крови содержания общего белка и белковых фракций, общего, связанного и свободного билирубина, глюкозы, калия, натрия, креатинина, мочевой кислоты, активности ферментов (АлАт, АсАТ, ЩФ)[3].

У всех больных регистрировали электрокардиограммы в 12-ти стандартных отведениях и проводили ультразвуковое исследование печени и почек.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: отличный эффект-достижение САД 140/85 мм рт ст и ниже; хороший эффект - если ДАД снижалось на 10 мм рт ст и более; удовлетворительный эффект - если ДАД снижалось на 6-9 мм рт ст по сравнению с исходным, неудовлетворительный эффект - при снижение ДАД на 5 мм рт ст.

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета SPSS/PC+ на персональном компьютере. Рассчитывали средние значения, величины их ошибок, критерий достоверности различий t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Лизиноприл (диротон) получали 126 больных гипертонической болезнью, которые находились в стадии реконвалесценции после острого вирусного гепатита (ОВГ). Другие антигипертензивные препараты отменяли не менее чем за неделю до назначения диротона. Начальная доза диротона составляла 10 мг/сут на 1 прием утром. При недостаточной антигипертензивной эффективности лизиноприла (диротона) через 2 недели его дозу повышали до 15-20 мг/сут на 1 прием.

Установлено, что после приема 10 мг лизиноприла АД достоверно снижается на протяжении 4-6 часов и держится на этом уровне от 12 до 15 часов, а затем постепенно повышается, но не достигает исходного уровня. При приеме лизиноприла в течение 3-6 дней происходит стабильное снижение САС и ДАД на протяжении 24 часов и резких колебаний между утренним и вечерним АД не наблюдается, поэтому препарат можно применять 1 раз в день.

Лизиноприл (диротон) хорошо растворяется в воде, легко всасывается в кишечнике без участия желчных кислот, не связывается с белками и в крови циркулирует в свободной форме. Он не метаболизируется в печени и выделяется в неизмененном виде почками. Лизиноприл является активным лекарственным препаратом, а не пролекарством как эналаприл, ингибирует активность АПФ, тормозит превращение ангиотензина-І в ангиотензин-ІІ, что сопровождается снижением тонуса резистентности сосудов и артериального давления. Поэтому выраженность гипотензивного эффекта лизиноприла не зависит от функционального состояния печени у больных гепатитом.

Достоверное снижение как САД, так и ДАД в среднем на (15,6±1,3/ 8,6±0,7) мм рт ст наблюдалось уже через 2 недели лечения лизиноприлом. К концу 6-й недели САД снизилось с 176,9±7,8 мм рт ст до 136,5±4,8 мм рт ст (р<0,001), а ДАД снизилось с 106,8±3,2 мм рт ст до 86,4±2,5 мм рт ст (р<0,05). У 74,7% больных достигнут отличный и хороший гипотензивный эффект, у 12% - удовлетворительный и у 7,5% больных - неудовлетворительный. Из-за побочных эффектов (сухой кашель - у 2,4%, преходящая гипотония - у 2,5%, головокружение - у 2,6%) лизиноприл был отменен у 6,8% больных. Наряду с нормализацией АД у больных прекращались головные боли, шум в ушах, урежались и исчезали приступы стенокардии, улучшался сон и настроение, уменьшалась отрицательная инверсия зубцов Т, сегмент ST приближался к изоэлектрической линии, укорачивался интервал Q-T, что свидетельствовало об улучшении коронарного кровообращения.

У 40,3% больных отличный и хороший гипотензивный эффект был получен при назначении 10 мг лизиноприла, у 17,0% - 15 мг и у 20,4% потребовалось назначить 20 мг препарата.

Эналаприл получали 220 больных с артериальной гипертонией, ассоциированной с вирусным гепатитом. К концу 6-й недели отличный и хороший гипотензивный эффект был достигнут у 52,1%, удовлетворительный - у 10,5% и неудовлетворительный - у 19,0% больных. У 23,4% больных эналаприл был отменен из-за развившихся побочных эффектов (ортостатическая гипотония - у 6,8%, головокружение - у 6,0%, головные боли - у 19,6%, повышение активности АлАт и АсАт - у 20,5%, тошнота - у 10,8%, гиперкалиемия больше 5,6 ммоль/л - у 3,6% больных).

Таким образом, у больных, получавших эналаприл, количество побочных эффектов было больше, а гипотензивный эффект был ниже, чем у больных Г.Б., леченных лизиноприлом. По-видимому, это различие обусловлено тем, что эналаприл является липофильным пролекарством, которое после абсорбции в кишечнике в результате деэстерификации при гидролизе в печени превращается в фармакологически активное соединение эналаприлат (собственно лекарство). У реконвалесцентов после острого вирусного гепатита восстановление функции печени происходит медленно, что ведет к нарушению всасывания эналаприла в кишечнике и превращения в печени в эналаприлат, который ингибирует активность ангиотензинконвертирующего фермента. Более того, повышение активности АсАт, АлАт и содержания в крови свободного билирубина указывает на то, что эналаприл обладает гепатотоксическими свойствами и поэтому назначать его этим больным нежелательно.

У больных гипертонической болезнью, получавших метопролол в дозе 100 мг/сут, к концу 6-й недели лечения отличный и хороший терапевтический эффект получен у 56,2% больных, удовлетворительный - у 15,7%, неудовлетворительный - у 13,8%, из-за побочных эффектов (брадикардия - у 22,6%, ортостатическая гипотония - у 9,6%, головокружение - у 12,5%, головная боль - у 3,4%, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина - у 12,8%, повышение активности АлАт - у 10,5% больных (препарат был отменен у 26,3% больных).

Метопролол обладает липофильностью, всасывается в кишечнике при участии желчных кислот и метаболизируется в печени. При функциональной недостаточности печени метопролол может кумулироваться в организме и оказывать гепатотоксическое действие [4]. О чем свидетельствует повышение в крови активности АлАт и связанного билирубина.

Блокатор альфа-1-адренергических рецепторов доксазозин назначали 152 больным гипертонической болезнью в дозе 1-2 мг/сут с постепенным повышением дозы до 4 мг/сут. Доксазозин хорошо всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени.

К концу 6-й недели лечения отличный и хороший гипотензивный эффект получен у 64,3% больных, удовлетворительный - у 8,4%, неудовлетворительный - у 10,6%. Из-за побочных эффектов (ортостатическая гипотония - у 16,5%, головокружение - у 13,5%, головные боли - у 9,6%, тахикардия - у 14,9%, кардиалгия - у 12,7%, отеки - у 10,6%) доксазозин был отменен у 18,4% больных. Под влиянием доксазозина в более короткий срок нормализовались уровень билирубина в крови и активность АлАт и АсАт, что свидетельствует в пользу гепатопротекторных свойств препарата. Однако доксазозин сравнительно часто вызывал ортостатическую гипотонию, тахикардию, боли в области сердца, что требует соблюдения осторожности при назначении его больным, страдающим стенокардией.

По сравнению с диротоном и эналаприлом при применении доксазозина гипотензивный эффект развивается в более короткий срок, но при длительном применении к нему развивается тахифилаксия, что требует повышения дозы препарата.

Диакордин был применен для лечения гипертонической болезни у 246 больных, суточная доза препарата составляла 180 мг. Диакордин хорошо всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени путем деацетилирования с последующим диметилированием и связыванием с производным фенола [4].

В процессе лечения диакордином на 6-й неделе отличный и хороший терапевтический эффект был получен у 58,7% больных, удовлетворительный - у 12,0%, неудовлетворительный - у 12,9%, из-за побочных эффектов (брадикардия - у 18,4%, гипотония - у 13,4%, головокружение - у 13,0%, головная боль - у 10,5%, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина преимущественно за счет связанного билирубина - у 11,6%, повышение активности АлАт и АсАт - у 13,3%, отеки - у 12,8%) диакордин был отменен у 19,6% больных. Следовательно, у реконвалесцентов после вирусного гепатита диакордин может ухудшать функциональное состояние печени и замедлять процесс выздоровления.

Нормодипин (амлодипин) был использован для лечения гипертонической болезни у 112 больных. Он хорошо всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени в неактивные метаболиты, которые выделяются почками с мочой и частично с желчью. При нарушении функции печени период полувыведения его удлиняется. Нормодипин - селективный антагонист кальция, антиангинальный и антигипертензивный эффекты которого сохраняются до 24 часов. Нормодипин назначали в дозе 10 мг/сут однократно на протяжении 6-ти недель.

При лечении нормодипином отличный и хороший гипотензивный эффект был получен у 73,7% больных, удовлетворительный - у 9,9%, неудовлетворительный - у 9,4% больных. В процессе лечения нормодипином у 6,4% больных появилась головная боль, у 2,2% - периферические отеки, у 10,4% - гипербилирубинемия за счет связанного билирубина, у 10,8% - повысилась активность АлАт и АсАт, что свидетельствовало о том, что нормодипин у части больных с вирусным гепатитом может оказывать гепатотоксический эффект, поэтому у 7,9% больных препарат был отменен.

Лозартан использован для лечения 96 больных гипертонической болезнью. Препарат назначали по 50 мг/сут, при необходимости дозу повышали до 100 мг/сут. Длительность лечения составляла 6 недель. Лозартан быстро всасывается в кишечнике и подвергается в печени карбоксилированию с образованием основного фармакологически активного метаболита, который блокирует ангиотензин-І рецепторы, что способствует уменьшению гипертензивного эффекта ангиотензина-ІІ и снижению артериального давления.

Важно отметить, что при регулярном приеме лозартана по 50 мг/сут гипотензивный эффект развивался медленно на протяжении недели с достоверным снижением систолического и диастолического АД на второй неделе. К концу 6-й недели отличный и хороший гипотензивный эффект был получен у 72,5% больных, удовлетворительный - у 13%, неудовлетворительный у 8%, из-за развития побочных эффектов (головная боль - у 4,5%, повышение активности АлАт, АсАт, свободного билирубина - у 9,4% больных) препарат был отменен у 9,5% больных.

Следовательно лозартан обладает высокой антигипертензионной активностью и реже вызывает развитие побочных эффектов, чем другие гипотензивные препараты (эналаприл, метопролол, доксазозин, диакордин, нормодипин). И все же у части больных вирусным гепатитом он оказывал гепатотоксическое действие, что сопровождалось повышением активности АсАт, АлАт и содержания в крови свободного билирубина и, возможно, связано с недостаточностью захвата билирубина печенью и понижении ее конъюгационной функции. При применении метопролола, диакордина и нормодипина преимущественное повышение концентрации связанного билирубина в сыворотке крови происходит преимущественно за счет нарушения экскреции билирубина из гепатоцита и выделения его через желчные протоки. Поэтому при лечении гипертонической болезни у больных с вирусным гепатитом с использованием лизиноприла, эналаприла, метопролола, диакордина, доксазозина, нормодипина и лозартана необходимо регулярно определять содержание в крови общего свободного и связанного билирубина, активности АлАт и АсАт.

Для лечения гипертонической болезни у больных вирусным гепатитом можно рекомендовать лизиноприл (диротон), лозартан и нормодипин, которые обладают высокой антигипертензионной активностью и хорошо переносятся больными.

Литература

1. Шулутко Б.И. Гипертоническая болезнь. Санкт-Петербург. Изд."Ренкор"-1998 - 198 с.
   
2. Бабак О.Я. Хронические гепатиты Киев. Изд."Блиц-информ"-1999.-209 с.
   
3. Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. Минск. Изд."Беларусь"-1982.-395 с.
   
4. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.:Изд"Медпрактика".-1996.-784 с.