Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а
| Вид материала | Диплом |
- Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
- Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
- Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
- «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
- Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
- Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
- Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
- «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
- Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
- Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ФУЛЬМИНАНТНЫХ ГЕПАТИТОВ.
Шкляр Г.М., Невзоров А.В., Петухова С.А., Маковкина М.В.
Владивостокский государственный медицинский университет, Городская клиническая инфекционная больница № 1 г. Владивостока (Россия)
Рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в России составляет серьезную экономическую проблему. Несмотря на широкое внедрение профилактической вакцинации, распространение вирусного гепатита В в Дальневосточном регионе и , в частности, в Приморском крае достигает высокого уровня в течение последних лет. Именно вирус гепатита В является наиболее частой причиной развития фульминантных форм , часто сочетаясь с вирусами Д и С.
Фульминантная форма вирусного гепатита характеризуется острейшим злокачественным течением с развитием выраженной печеночной недостаточности вследствие массивного некроза гепатоцитов и бурным прогрессированием печеночной энцефалопатии. Летальность в этих случаях при отсутствии трансплантации печени достигает 80 – 100%.
В связи с этим является особенно актуальным изучение наиболее рациональных методов терапии фульминантных гепатитов.
В 1998 – 2002гг. в гепатологическом отделении Городской клинической инфекционной больнице № 1 г. Владивостока находились 2218 больных острым вирусным гепатитом В. Из них 124 человека имели микст- гепатит В + Д. Диагноз был верифицирован методами ИФА и ПЦР. Фульминантная печеночная недостаточность развидась у 32 больных (1,4 %). Среди них у 16 был диагностирован микст – гепатит ( у 6 – В + С + Д, у 4 – В + Д, у 6 – В + С ). В 16 случаях зафиксировали только вирусный гепатит В. В эпидемиологическом анамнезе в подавляющем большинстве – у 30 больных имели место указания на внутривенное введение наркотических веществ.
С целью назначения эффективной терапии осуществлялся дифференцированный подход к диагностике варианта течения фульминантной печеночной недостаточности. Первый вариант, условно обозначенный как гипериммунный, был диагностирован у 14 из 32 больных. Для него характерно развитие острой печеночной недостаточности в течение первых двух недель желтушного периода. При этом варианте назначались глюкокортикостероиды по 240 – 360 мг/ сут. преднизолона паретерально. При этом летальный исход имел место в 6 из 14 случаев. Второй вариант – иммунотолерантный ( репликативный ) характеризовался подострым течением с нарастанием печеночной недостаточности к 3 – 4 неделе желтушного периода и был диагностирован у 18 больных. В лечении этой категории пациентов применялись противовирусные препараты – альфа – интерфероны ( по 3 млн. ЕД в сутки ежедневно ) и ламивудин ( по 100 – 150 мг. в сутки ) ,начиная со второй недели желтушного периода. Летальность в этой группе больных составила 50 %.
При угрозе развития фульминантной печеночной недостаточности у 22 больных с отягощенным анамнезом (злоупотребление алкоголем, употребление церебротоксичных наркотических веществ) назначалось лечение ламивудином в той же дозе с первых дней госпитализации . В данной группе эффект противовирусной терапии был максимальным. Только у 4 больных прогрессировала печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, у остальных 18 пациентов развития фульминантной печеночной недостаточности не наблюдалось.
Таким образом, прогнозирование и правильная дифференциальная диагностика фульминантного гепатита имеют принципиально важное значение для выбора программы неотложной терапии с использованием противовирусных препаратов. При этом особенно важным является своевременное назначение ламивудина , так как для подавления репликативной активности вируса В необходим определенный промежуток времени.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ РЕБЕНКА ГЕРПЕСВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР С ПОСЛЕДУЮЩИМ ФОРМИРОВАНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА
Шостакович-Корецкая Л.Р., Маврутенков В.В., Заболотная Л.Б., Маврутенкова Т.В., Якунина О.М.
Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница, Днепропетровск (Украина)
Герпесвирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - убиквитарная инфекция, что подтверждено эпидемиологическими исследованиями, проведенными в разных странах, результаты которых свидетельствуют, что у 90% взрослого населения (старше 25 лет) в крови циркулируют специфические противовирусные антитела [1, 2]. Наличие обширной «серологической прослойки населения» по отношению к рассматриваемой инфекции объективно создает диагностическую дилемму для врача: действительно ли вирус ЭБ является причиной конкретно возникшего заболевания у этого пациента? В связи с этим наиболее трудной проблемой в данном аспекте является верификация ВЭБ-инфекции у новорожденных и детей первого года жизни, т.к. выявляемые специфические противовирусные антитела в крови у ребенка могут иметь трансплацентарное происхождение. Учитывая выше сказанное, на наш взгляд, представляется интересным к описанию случай развития хронического гепатита вследствие перинатального инфицирования ВЭБ.
История болезни. С-к Денис, мальчик, 2 месяца (08.03.02 года рождения), проживает с родителями в одном из городов Днепропетровской области. Ребенок направлен на госпитализацию в областной центр из ЦРБ 11.05.02 г. с диагнозом: “Желтуха неясного генеза“.
При поступлении мама ребенка предъявляла жалобы на наличие желтухи кожи и склер, а также холурию, и ахолию кала у мальчика.
Из анамнеза болезни известно, что заболевание началось 08.05.02 г. с возникновения иктеричности кожных покровов и слизистых, потемнения окраски мочи, обесцвечивания кала на фоне удовлетворительного самочувствия малыша. В этот же день родители обратились к участковому врачу, который госпитализировал ребенка в педиатрическое отделение ЦРБ по месту жительства. В последующем, несмотря на проводимую терапию, интенсивность желтухи нарастала при сохраняющемся удовлетворительном самочувствии, что явилось причиной перевода ребенка в областной центр.
Анамнез жизни: от первой беременности, протекавшей с угрозой “срыва”. Родился недоношенным (34 недели) с массой тела 2340 г., рост при рождении 52 см. После рождения был переведен областной центр на 2-й этап выхаживания новорожденных в специализированное отделение, где находился с 12.03 по 23.03.02. Мальчик был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии с диагнозом: “Перинатальная гипоксия смешанного генеза. Затянувшаяся желтуха новорожденных. Порок сердца ?”
Акушерский анамнез: Возраст женщины на момент беременности 20 лет, мужа 23 года. Употребление наркотиков, алкоголя и табака во время беременности мама отрицает. В последнем триместре беременности женщина перенесла острое лихорадочное заболевание по типу респираторной инфекции. До родов на участке беременная была обследована на ВИЧ-инфекцию, сифилис и вирусный гепатит В – анализы дали “отрицательные” результаты. Женщина страдает сложным пороком сердца (тетрада Фалло) по поводу которого оперирована в одиннадцатилетнем возрасте.
Объективный статус при поступлении: состояние средней степени тяжести, обусловленное синдромом желтухи. Ребенок в сознании, адекватно реагирует на внешние раздражители. Вместе с тем, отмечается некоторая лабильность эмоционального тонуса в виде капризности. Сон и аппетит у мальчика сохранен. Менингиальных и очаговых симптомов поражения нервной системы не отмечается. Большой родничок 2х2 см, на уровне костей черепа. Ребенок находится на искусственном вскармливании. Эйтрофик (масса тела при поступлении 3800), правильного телосложения. Визуально определяется умеренной интенсивности желтуха кожи и склер. Экстрагепатитных признаков поражения печени не обнаружено. Сыпи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре слизистой глаз и ротоглотки, кроме симптомов желтухи, патологии не выявлено. Функциональные признаки расстройств дыхания у ребенка отсутствуют. При физикальном обследовании легких патологии не выявлено. Границы сердца смещены влево на 1 см от линии мамиллярис. При аускультации тоны сердца громкие, ритм правильный, прослушивается систолический шум над всей поверхностью сердца. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, доступный всем видам пальпации. Рвоты и срыгиваний нет. Нижняя граница печени выступает до 3 см по трем линиям, край органа острый, плотноватой консистенции. Верхняя граница печени на V ребре. Селезенка выступает на 1,5 см ниже реберной дуги, орган плотно-эластичной консистенции. В пахово-анальной области опрелости I степени. Стул до 3 раз в сутки, кал ахоличный, оформленной консистенции. Диурез в физиологических объемах, моча насыщенная.
Результаты инструментального обследования и осмотры консультантов:
Осмотр педиатра-кардиолога (12.05.02): у ребенка имеет место врожденный порок сердца с обеднением малого круга кровообращения (изолированный стеноз легочной артерии). Недостаточность кровообращения 0 ст. Специфическая медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство не показано.
УЗИ брюшной полости (14.05.02): Печень – структурна, эхооднородна, зернистая; правая доля 55 мм, левая доля 37мм. Печеночные сосуды не расширены. Холедох не прослеживается, капсула печени не утолщена. Желчный пузырь – в сокращенном состоянии (после приема пищи). Поджелудочная железа – размеры в пределах физиологической нормы и составляют 10 х 6 х 11 см., структура зернистая, обычной эхоплотности. Селезёнка - несколько увеличена в размерах 6,3 х 3,9 см. Структура сохранена. Селезёночная вена не расширена, диаметр сосуда 2 мм капсула органа не утолщена. Почки – расположены физиологично, размеры левой почки 53х24 мм, правой почки 54х25 мм, соотношение между паренхимой и стромой сохранено, Структура чашечно-лоханочной системы не нарушена.
Обзорная рентгенограмма (14.05.02): Легкие – легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных изменений, справа в нижней доле участок усиления легочного рисунка. Корни легких усилены, синусы свободные, Сердце – несколько расширено влево за счет левого желудочка.
Терапия: катетеризация центральной вены; инфузионная терапия в объеме до 130 мл/сутки, включающая глюкозо-солевые растворы, 10% альбумин; преднизолон ультракоротким курсом (7 дней) внутрь из расчета 1мг/кг/сут.; 20 мг/кг×4 раза в сутки внутрь; гропринозин 50мг/кг/сут на 4 приема внутрь; урсофальк 15 мг/кг однократно на ночь внутрь; ампиокс 150 мг × 4 раза в сутки в/венно; эссенциале 0,2 мл/кг разово в/венно; кокарбоксилаза, витамин С в/венно в возрастных дозировках.
Проведенное лечение произвело эффект, выразившийся в улучшении эмоционального тонуса, нормализации окраски мочи и кала, значительном сокращении размеров селезенки (до 0,5 см), тенденции уменьшению размеров печени до 4 см по трем основным линиям. Положительная динамика заболевания позволила выписать (через два месяца после госпитализации) ребенка на амбулаторное лечение.
Находясь на поликлиническом наблюдении, ребенок достаточно хорошо набирал в весе и психомоторном развитии. Однако родители ребенка отмечали, что у мальчика эпизодически возникали кишечные дисфункции в виде появлении большого количества слизи в кале.
В середине декабря (17.12.02) у ребенка на фоне относительно удовлетворительного самочувствия возникли явления катарального ринита. С 21.12.02 состояние резко ухудшилось за счет возникновения симптомов интоксикации и фебрильной лихорадки, в связи, с чем ребенок вновь был госпитализирован Областную детскую клиническую больницу. При поступлении состояние средней степени тяжести, обусловленное сочетанием признаков общей интоксикации и катаральными явлениями. Носовое дыхание затруднённо из-за слизистых отделяемых, отмечается гиперемия слизистой ротоглотки и десен (за счет дентализации), налеты на миндалинах отсутствуют. В легких при аускультации диффузные сухие хрипы “орального” генеза. При аускультации сердца явления тахикардии, грубый систолический шум. Живот обычной формы, доступный всем видам пальпации. Край печени при пальпации вступает до 5- 6 см по трем основным линиям, селезенка до 4 см. Органы плотновато-эластичной консистенции гладкие на ощупь. На вторые сутки стационарного лечения на фоне лечения амоксициллином (!) на коже туловища и конечностей появилась пятнистая сыпь и двухстороння цервикальная аденопатия (размером до 1,5 см). В связи, с чем было назначено следующее лечение: отменен амоксициллин, введен ровамицин внутрь в дозе 100 тыс. МЕ/кг/сут в два приема, гропринозин из расчета 50 мг/кг/сут на 4 приема, парацетамол и гистаминолитики в возрастных дозировках. Проведенная терапия быстро произвела лечебный эффект, выразившейся в нормализации размеров шейных лимфоузловь и температуры тела, купирования экзантемы и катара верхних дыхательных путей. Вместе с тем, размеры и консистенция печени и селезенки остались прежними. Учитывая длительность гепатита, была предложена пункционная биопсия печени, от которой родители отказались, и по их настоянию, ребенок был выписан домой (27.12.02) под наблюдение участкового педиатра. Клинический диагноз при выписке: Хронический врожденный гепатит ВЭБ-этиологии, умеренная степень активности. ВПС: стеноз легочной артерии; Железодефицитная анемия I ст.; Рахит I ст.; ОРВИ.
Результаты инструментального обследования и осмотры консультантов:
Нейросонография головного мозга (25.12.02)- Структуры мозга не изменены, симметричны. Боковые желудочки – 1,9 мм; третий желудочек – 1,6 мм; межполушарная щель составляет 4,1 мм.
УЗИ шеи (25.12.02)- в подчелюстной области справа и слева видны увеличенные до 10-15 мм лимфоузлы, однородной структуры без признаков гнойно-септического расплавления.
УЗИ брюшной полости (25.12.02): Печень правая доля - 48 мм, левая доля - 32 мм; селезенка размером 88×40 мм, органы увеличены, однородной структуры, изоэхогенны, сосудистый рисунок не изменен. Диаметр печеночной вены – 5,7 мм, диаметр селезеночной вены – 3 мм. Желчный пузырь обычной формы размер 51×6 мм с однородным содержимым, толщина стенок 1 мм. Поджелудочная железа не визуализируется. Почки типично расположены, размеры (правая 62×28 мм, левая 61×28 мм) и структура не изменены. Мочевой пузырь без особенностей.
ЛОР-врач (24.12.02): явления острой респираторной вирусной инфекции, катаральный ринит.
Стоматолог (25.12.02): дентализиция верхних резцов; десквамативный глоссит.
Динамика лабораторных показателей
1. Биохимический анализ крови:
Показатели: | 13.05 | 15.05 | 17.05 | 25.05 | 07.06 | 28.11 | 25.12 |
АлАТ (N – до 18,8 ммоль/л;N- до 37 ME/л ) | 2.14 | 1.57 | 2.0 | 1.7 | 2.2 | 114,3 | 160,1 |
Билирубин общий (ммоль/л) | 148 | 115 | 103 | 73 | 23 | - | - |
Билирубин прямой | 117 | 108 | 77 | 53 | 10 | - | - |
Билирубин непрямой | 31 | 27 | 26 | 20 | 13 | - | - |
Тимоловая проба (ед.) | 1.8 | 1.7 | 1.5 | 1.5 | - | - | |
Протромбиновый индекс (%) | 85 | 81 | 85 | - | - | - | - |
Щелочная фосфатаза (Е/л) | - | - | - | 535 | 309 | - | - |
Фибриноген (г/л) | 3.1 | 2.2 | 2.4 | - | - | - | - |
С-реактивный белок (N-до 10 мг/л) | - | - | - | - | - | - | 10 |
2. Общий анализ крови:
Показатели: | 13.05 | 15.05 | 17.05 | 21.05 | 07.06 | 28.11 | 26.12 |
Hb (г/л) | 120 | 96 | 100 | 108 | 100 | 123 | 98 |
Ht | 0.35 | 0.31 | 0.29 | 0.32 | 0.3 | 40 | - |
Эритроциты (Т/л) | 3.6 | 3.2 | 3.2 | 3.4 | 3.3 | 3.9 | 3.4 |
Лейкоциты, Г/л | 12.1 | 11.2 | - | 8.0 | - | 19.0 | 15.4 |
Эозинофилы, % | 2 | - | - | - | - | 3 | 3 |
Юные, (%) | 1 | - | - | - | - | - | - |
Палочкоядерные, (%) | 15 | 7 | - | 7 | 4 | 2 | - |
Сегментоядерные, (%) | 14 | 44 | - | 45 | 29 | 24 | 18 |
Лимфоциты, (%) | 56 | 45 | - | 38 | 54 | 65 | 68 |
Моноциты, (%) | 6 | 3 | - | 10 | 13 | 6 | 3 |
Атипичные мононуклеары, (%) | 6 | 1 | - | - | - | - | 8 |
Тромбоциты, (тыс. в мм³) | 234 | - | - | - | - | 269,3 | 210 |
СОЭ, (мм/ч) | 5 | 19 | - | - | 4 | 3 | 3 |
Токсич. зернистость | ++ | ++ | - | - | - | - | - |
Анизоцитоз | + | - | - | - | - | - | - |
Пойкилоцитоз | + | - | - | - | - | - | - |
Общий анализ мочи:
Показатели: | 13.05 | 20.05 | 07.06 | 26.12 |
Количество, (мл) | 14 | 20 | 50 | 50 |
Цвет | С.жел | С.жел | С.жел | С.жел |
Прозрачность | Прозр | Прозр | Прозр | Прозр |
Плотность | - | 1012 | 1010 | 1009 |
рН мочи | 6.0 | 7.2 | 6.6 | 6.4 |
Белок (г/л) | нет | нет | нет | нет |
Глюкоза (г/л) | нет | нет | нет | нет |
Желчные пигменты | нет | нет | нет | нет |
Эпителий (кол-во в поле зрения) | 3-5 | 2-3 | 2-3 | 3-6 |
Лейкоциты (кол-во в поле зрения) | 2-6 | 2-3 | 1-2 | 3-4 |
Эритроциты (кол-во в поле зрения) | 1-2 | нет | нет | 1 |
Осадок | - | - | - | ураты |
4. Серологические обследования:
Маркеры вирусных гепатитов: HAV- Ig M – не обнаружены
(от 16.05.02) HBsAg – не обнаружены
HBcor-Ig M – не обнаружены
HCV-Ig (суммарные) – не обнаружены
Токсоплазмоз (от 24.05.02): Tox- Ig M – не обнаружены
Tox- Ig G – не обнаружены
Краснуха (от 23.05.02): Rub-Ig M – не обнаружены
Цитомегаловирус (от 16.05.02): CMV-Ig M – не обнаружены
CMV-Ig G - 1: 640
Обследование крови на аутоантитела методом непрямой иммунофлюорисценции (проведено в НИИ гастроентерологии АМН Украины д.м. н Ю.А. Гайдаром) от 25.12.02
антинуклеарные не обнаружены;
антимитохондриальные не обнаружены;
к почечно-печеночному антигену не обнаружены
Герпесвирус Эпштейна-Барр:
Ребенок | Мать | |||
22.05 | 19.07 | 27.11 | 24.05 | |
ГТ | - | - | н/о | - |
IgM – VCA | - | - | н/о | - |
IgG - EA | + | + | - | + |
IgG-EBNA | - | - | - | + |
ДНК | + | - | - | - |
Анализируя данный случай необходимо отметить, что главными аргументами в пользу ВЭБ-инфекции, как причины заболевания явились: обнаружение ДНК ВЭБ методом ПЦР-анализа в крови ребенка, наличие серологических маркеров текущей ВЭБ-инфекции у матери, отсутствие аутоантител и “остро фазовых” иммуноглобулинов в крови у ребенка к возбудителям способным вызвать поражение печени. В клинической картине заболевания необходимо отметить ряд важных особенностей. Во-первых, отсутствие “мононуклеозного синдрома”, что указывает, что на перинатальное заражение. Во-вторых, отсутствием у ребенка сероконверсии в отношении специфических противовирусных антител. Одной из возможных причин, объясняющей торможение формирования специфического гуморального иммунитета у ребенка является наличие “материнских” противовирусных антител, которые привели к ингибиции собственного антителогенеза. Вероятно, это один из вариантов “феномена естественной толерантности” (отсутствие синтеза антител) к ВЭБ, который отмечен у лиц после перенесенного инфекционного мононуклеоза [3, 4]. В-третьих, нельзя исключить, что именно “феномен естественной толерантности” привел к реактивации ВЭБ-инфекции через полгода, проявившейся в виде острой респираторной инфекции с явлениями цервикальной аденопатии, эритродермии на амоксициллин, увеличением печени и селезенки.
Таким образом, данный клинический случай показывает, что ВЭБ является потенциально опасной внутриутробной инфекцией.
ЛИТЕТРАТУРА
-
Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. В 3 томах.-К.: Здоров’я, 2000.- Т.1, 903 с.
Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases.- Vol. 2- 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc.;1995.- p.1364-1377.
-
Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза (сборник статей).-К.: « АртЭк », 2002.- 191 с.
Мирошникова М.И., Казимирчук В.Е. Выявление осложнений Эпштейн-Барр вирусной инфекции // Перинаталогія та педіатрія.- 2002.- № 4.- С. 51-58.